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Harnwegsinfektionen im Kindesalter

Abstract

Harnwegsinfektionen gehören zu den häufigsten bakteriellen Infektionen im Kindesalter und können vom Neugeborenen bis zum Teenageralter mit unterschiedlichen Symptomen und Komplikationen einhergehen [1].

Die Einteilung der Harnwegsinfektionen kann nach Lokalisation, Symptomen, der zeitlichen Abfolge und dem Vorliegen oder Fehlen komplizierender Faktoren erfolgen.Diagnostisch sollten neben einer ausführlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung eine Urinkultur angelegt sowie mögliche Anomalien des Harntrakts und komplizierende Faktoren abgeklärt werden. Bei Säuglingen und Kleinkindern ist eine Unterscheidung zwischen einer Pyelonephritis und Zystitis nicht immer möglich. Die Therapie der Harnwegsinfekte orientiert sich am Alter und Allgemeinzustand des Kindes, an dem Schweregrad der Infektion sowie an möglichen komplizierenden Faktoren. [2]

Klassifikation

Klassifikation nach Lokalisation [2] [3]

Im Säuglings- und Kleinkindalter kann kaum zwischen unteren und oberen Harnwegsinfekten differenziert werden, der Verlauf entspricht im Allgemeinen einer Pyelonephritis!

Klassifikation nach komplizierenden Faktoren [3]

Klassifikation nach zeitlicher Abfolge [3]

Klassifikation nach Symptomen [3]

Epidemiologie

  • Häufigste bakterielle Infektion im Kindesalter bei Fieber unklarer Genese [3]
  • Mädchen mit 3–8% insgesamt häufiger betroffen als Jungen (1–2%) [1]
  • Jungen im 1. Lebensjahr häufiger betroffen als Mädchen, dann Mädchen 10- bis 20-fach häufiger betroffen als Jungen [2]
  • Bis zum 7. Lebensjahr erkranken ca. 8,5% der Mädchen einmal an einer Harnwegsinfektion

Ätiologie

Keimspektrum [2][1]

Infektionsweg [1]

  • Aszendierende Infektion durch periurethrale und perineale Besiedelung von uropathogenen Keimen
  • Hämatogener Infektionsweg bei Pyelonephritis sehr selten, betrifft eher Früh- und Neugeborene

Symptome/Klinik

Diagnostik

Anamnese

  • Vorausgegangene Harnwegsinfektionen
  • Lokalisation
  • Anomalien des Harntrakts
  • Auffällige Ultraschallbefunde
  • Operationen, Obstipationsneigung
  • Bei Jugendlichen: Sexualanamnese

Körperliche Untersuchung

Uringewinnung

Urindiagnostik

Klinische Chemie

Zur Initialdiagnostik einer Harnwegsinfektion bei Säuglingen und Kleinkindern eignet sich der Beutelurin. Bei kontinenten Kindern kann Mittelstrahlurin verwendet werden. Vor Einleitung der antibiotischen Therapie empfiehlt die DGPI bei Säuglingen und Kleinkindern immer eine Katheterisierung oder Blasenpunktion zur mikrobiologischen Untersuchung!

Weitere Diagnostik

Hinweise für eine Pyelonephritis

Refluxdiagnostik

Grundlagen

Diagnostische Strategien zur Refluxprüfung [2]

Ziel der weiterführenden Diagnostik ist die Erfassung des Risikos für Parenchymnarben, da dies unmittelbare Konsequenzen für die Therapie hat. Daher gibt es statt einer Standarddiagnostik ein risikoorientiertes Vorgehen.

Refluxprüfung als primäre Diagnostik

  • Aktuell Methode der Wahl zur Früherkennung eines vesikoureteralen Refluxes im deutschsprachigen Raum
  • Zunächst Ultraschall und dann Miktionszysturethrographie
  • Bei ca. jedem dritten Kind nach Pyelonephritis kann ein vesikoureteraler Reflux diagnostiziert werden
  • Problem: Positiver Refluxnachweis hat nur geringen prädiktiven Wert für einen Parenchymschaden

DSMA-Szintigraphie als primäre Diagnostik

  • Methode der Wahl in Schweden und Großbritannien
  • Herausfiltern aller Kinder mit vorhandenen Nierenparenchymschäden
  • Erst DSMA-Szintigraphie dann Miktionszysturethrographie
  • Ziel: Relevanten Reflux entdecken und Einsparen des Miktionszysturethrogramms bei Kindern ohne relevanten Reflux

Therapie der kindlichen Harnwegsinfektionen

Da im Säuglingsalter eine Harnwegsinfektion nahezu immer eine Pyelonephritis bedeutet, ist die Differenzierung zwischen Urozystitis und Pyelonephritis schwierig bzw. irrelevant. Daher wird hier die Therapie beider Krankheitsbilder dargestellt.

Prinzipien

  • Antibiotische Therapie an lokaler Resistenzlage orientiert und altersadaptiert
  • Antibiogrammgerechte Monotherapie nach Erhalt der mikrobiologischen Diagnostik
  • Applikationsform je nach Praktikabilität (Compliance, Möglichkeit der ärztlichen Therapieüberwachung, Nahrungsverweigerung, Erbrechen)
  • Insb. bei komplizierter Pyelonephritis Vorbefunde berücksichtigen
  • Temporäre Harnableitung bei Obstruktion des Harntrakts abhänging vom Ansprechen der parenteralen Antibiotikagabe und klinischem Zustand
  • Dosierung der Antibiotika siehe: Antibiotika und Virustatika im Kindes- und Jugendalter

Vor Beginn der antibiotischen Therapie muss immer eine Urinkultur abgenommen werden!

Harnwegsinfektion in den ersten 3 Lebensmonaten

Unkomplizierte Harnwegsinfektion (Pyelonephritis) >3. Lebensmonat

Komplizierte Harnwegsinfektion (Pyelonephritis) >3. Lebensmonat

Unkomplizierte Urozystitis im Kindes- und Jugendalter

  • Wirkstoffe [1]
    • Trimethoprim mit/ohne Sulfamethoxazol (mit = Cotrimoxazol): Nur wenn die regionale E.-coli-Resistenzrate <20% liegt
    • Nitrofurantoin bei Mädchen im Schulalter mit (rezidivierenden) Zystitiden
    • Amoxicillin/Clavulansäure
    • Oralcephalosporin der Gruppe 2 oder 3, Gruppe 1 abhängig von lokalen Resistenzraten
    • Fosfomycin
      • Ab 12 Jahren zugelassen
      • Einmalige orale Einzeldosis (Granulat in Wasser aufgelöst, langen Verbleib in der Harnblase anstreben durch Herauszögern der Miktion), i.v. als Reserveantibiotikum bei ESBL-Bildnern
    • Nitroxolin ab 3 Jahren zugelassen, bei Pyelonephritis wegen niedriger Gewebsspiegel im Parenchym nicht zugelassen
  • Therapiedauer: 3–5 Tage
  • Applikationsform: p.o.

Übersicht der antimikrobiellen Therapie

Für die alters- und gewichtsabhängige Dosierung der Antibiotika siehe: Antibiotika und Virustatika im Kindes- und Jugendalter

Therapieschemata bei kindlichen Harnwegsinfekten [1]
Erkrankung Therapievorschlag Applikationsform Gesamte Therapiedauer
Pyelonephritis in den ersten 3 Lebensmonaten

Aminoglycosid + Ampicillin1 oder

Initial parenteral, dann orale Weiterbehandlung

Bei Neugeborenen 14–21 Tage, bei jungen Säuglingen 10–14 Tage

Ceftazidim + Ampicillin1

Unkomplizierte Pyelonephritis/Zystitis ab 3 Lebensmonaten

Cephalosporin (3. Generation) oder

Orale Therapie, ggf. initial parenteral, insb. bei <6 Lebensmonaten 7–10 Tage

Amoxicillin + Clavulansäure oder

Aminoglykosid + Ampicillin1 Parenterale Therapie1
Komplizierte Pyelonephritis/Urosepsis (jedes Alter)

Aminoglycosid + Ampicillin1 oder

Parenterale Therapie bis mind. 2 Tage nach Entfieberung, dann orale Therapie 10–14 Tage

Ceftazidim + Ampicillin1 oder

Piperacillin + Tazobactam2

Unkomplizierte Zystitis im Kindes- und Jugendalter

Trimethoprim +/-Sulfamethoxazol oder

Orale Therapie 3–5 Tage

Nitrofurantoin3 oder

Amoxicillin + Clavulansäure oder

Cephalosporin (2. oder 3. Generation) oder

Fosfomycin4 oder

Nitroxolin5

1Nach Ergebnis der Resistenztestung ggf. Anpassung der Therapie

2Zugelassen ab 2 Jahren

3Betrifft Mädchen im Schulalter mit rez. Zystitiden

4Zugelassen ab 12 Jahren

5Zugelassen ab 3 Jahren

Antibakterielle Prophylaxe bei vesikoureteralem Reflux (VUR)

  • Indikation [2]
    • Säuglinge und Kleinkinder mit VUR (III–IV) oder rezidivierenden Pyelonephritiden [1]
    • Mädchen mit höhergradigem Reflux (III–IV)
    • Kontrovers!
  • Wirkstoffe [2]
    • Nitrofurantoin: Dosis 1 mg/kgKG, nicht zugelassen <3 Lebensmonaten
    • Trimethoprim: Dosis 1(–2) mg/kgKG, nicht zugelassen <6 Lebenswochen, vielerorts Resistenzraten von E. coli >20%
    • Nitroxolin: Dosis 3–7 mg/kgKG, nicht zugelassen <3 Jahren
    • Oral-Cephalosporine: Risiko der Selektion von ESBL-Bildnern
      • Cefaclor: Dosis 10 mg/kgKG, für jedes Alter
      • Cefixim: Dosis 2 mg/kgKG, nicht zugelassen bei Früh- und Neugeborenen
      • Ceftibuten: Dosis 2 mg/kgKG, nicht zugelassen <3 Lebensmonaten
      • Cefuroximaxetil: Dosis 5 mg/kgKG, nicht zugelassen <3 Lebensmonaten
    • Andere Substanzen: L-Methionin , Preiselbeerkonzentrat (Cranberry)
  • Orale Vakzinierung
  • Durchführung
    • Dauer: Unklar
    • Beendigung: Individuelle Entscheidung
  • Probleme
    • Effektivität der Langzeitprophylaxe zweifelhaft
    • Durchbruchsinfektion
    • Unregelmäßige Einnahme der Medikation
    • Abbruch der Therapie wegen Nebenwirkungen, Resistenzbildung