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Hämorrhoiden und Hämorrhoidalleiden

Abstract

Bei Hämorrhoiden handelt es sich um eine Erweiterung des Plexus hämorrhoidalis superior (Corpus cavernosum recti), einem der Kontinenz dienenden arteriovenösen Gefäßpolster oral der Linea dentata des Analkanals. Werden Hämorrhoiden klinisch auffällig, spricht man von einem Hämorrhoidalleiden. Es handelt sich um ein häufiges Krankheitsbild, dessen Symptomatik sich durch anale Blutungen (DD: Kolonkarzinom!), Schmerzen und Pruritus äußern kann. Diagnostisch kommen neben Anamnese und Inspektion die Palpation sowie die Prokto- und Rektoskopie zum Einsatz. Dadurch lassen sich vier Schweregrade differenzieren, die durch das Ausmaß des Prolaps beim Pressen und durch die Reponierbarkeit gekennzeichnet sind und die Therapie bestimmen. Neben Basismaßnahmen wie der Optimierung des Defäkationsverhaltens kommen bei I.- oder II.-gradigen symptomatischen Hämorrhoiden interventionelle Maßnahmen wie eine Sklerosierung oder Gummibandligatur zum Einsatz, während beim III.- oder IV.-gradigen Hämorrhoidalleiden ein operatives Vorgehen indiziert ist.

Definition

Ätiologie

Die Ätiologie des Hämorrhoidalleidens ist nicht ausreichend gesichert. Prädisponierend sind vermutlich: [1]

  • Familiäre Veranlagung
  • Fehlerhafte Ernährung
  • Erhöhter intraabdomineller Druck
  • Gestörtes Defäkationsverhalten [2]
  • Langes Sitzen
  • Möglicherweise Antikoagulation [3]

Pathophysiologie

Die Pathophysiologie zur Entstehung von Hämorrhoiden ist nicht eindeutig. Folgende Hypothesen werden diskutiert: [2]

  • Intraabdominelle Druckerhöhung/chronische Obstipation (starkes Pressen bei der Defäkation) → Druckerhöhung im Corpus cavernosum recti (arterio-venöses Gefäßpolster) → Aussackung des Gefäßpolsters → Vergrößerung und Dislokation des Hämorrhoidalgewebes
  • Chronisch durchfallartiger Stuhlgang: Entleerung gegen einen nicht ausreichend erschlafften Analsphinkter → Traumatische Veränderung mit Aussackung des Gefäßpolsters → Vergrößerung und Dislokation des Hämorrhoidalgewebes

Hämorrhoiden sind Aussackungen des arteriell gespeisten Gefäßpolsters, keine Varizen (= Erweiterung einer Vene)! Anorektale Varizen können z.B. bei portaler Hypertension durch Flussumkehr in der V. portae entstehen.

Symptome/Klinik

Lokalisation

Symptome (stadienabhängig) [3]

Die Beschwerden des Hämorrhoidalleidens sind nicht von der Größe der Hämorrhoiden abhängig, korrelieren jedoch mit den unterschiedlichen Stadien. Sie sind uncharakteristisch und können auch bei anderen proktologischen Erkrankungen auftreten.

  • Transanale Blutung (häufigstes Symptom)
  • Schleimige Sekretion, einhergehend mit Pruritus, Brennen und Nässen
  • Seltener: Schmerz
  • Bei fortgeschrittenem Befund: Fremdkörpergefühl
  • Ulzeration (bei Grad IV)

Stadien

Schweregrad-Einteilung nach Goligher

Die hier genannte und häufig verwendete Einteilung der Hämorrhoiden erfolgt anhand des Ausmaßes des Prolaps in den Analkanal oder vor den Anus und dessen Reponierbarkeit.

Grad Befund
I

Nur proktoskopisch sichtbare Knoten, die nicht prolabieren (Verbleib oberhalb der Linea dentata); reversibel

II Beim Pressen spontan prolabierend, Selbstreposition
III Beim Pressen spontan prolabierend, Prolaps nur manuell reponierbar
IV Fixierter Prolaps; nicht reponierbar

Diagnostik

Anamnese

  • Blutabgang
  • Stuhlschmieren, Juckreiz, Schmerzen
  • Prolaps/Fremdkörpergefühl bei Defäkation
  • Koloskopische Untersuchung in der Vergangenheit
  • Proktologische Voroperationen

Untersuchung [2]

Differentialdiagnosen

  • Analvenenthrombose
  • Analfissur
  • Anal- und Rektumkarzinom
  • Mariske [4]
    • Definition: Nicht schmerzhaftes, hautfarbenes Hautläppchen am Analrand
    • Lokalisation: Meist bei 12 Uhr in Steinschnittlage, seltener bei 6 Uhr (bzw. in anderen Lokalisationen)
    • Klinik: I.d.R. keine Beschwerden, selten mechanische Reizung
    • Therapie: Behandlungsbedarf (Analhygiene, ggf. Resektion) nur bei symptomatischem Befund
  • Hypertrophe Analpapille [5]
    • Definition: Vergrößerung natürlich vorhandener Analpapillen, häufig infolge chronischer oder rezidivierender Entzündungen
    • Ursachen
      • Entzündungen des Enddarms
      • Analfissur
      • Postoperativ nach proktologischen Eingriffen
    • Lokalisation: Im Bereich der Columnae anales der Linea dentata
    • Klinik: Von asymptomatischem Befund bis zu Fremdkörpergefühl, Schmerzen, Blutung
    • Therapie: Behandlungsbedarf (Resektion) nur bei Symptomatik

Insbesondere bei peranalem Blutabgang immer auch die Möglichkeit eines zusätzlich bestehenden kolorektalen Karzinoms bedenken!

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Eine Therapie ist nur bei Beschwerden verursachenden Hämorrhoiden (Hämorrhoidalleiden) erforderlich und erfolgt stadienabhängig. In Stadium I und II stehen konservative und interventionelle Verfahren im Vordergrund, ab Stadium III eine operative Therapie. Eine Ausnahme stellt die akute Thrombosierung oder Inkarzeration dar. Hier ist häufig ein (zunächst) konservativer Ansatz dem unmittelbaren operativen Vorgehen vorzuziehen. Die Entscheidung über die Notwendigkeit einer Operation wird dann im Verlauf gestellt.

Konservativ

Ein rein symptomatisches Vorgehen ist meist nicht zielführend , kann jedoch eine sinnvolle Ergänzung zu einer kausalen Therapie wie der Optimierung des Defäkationsverhaltens sein.

  • Kausal
    • Stuhlregulierung
      • Ballaststoffreiche Ernährung
      • Ggf. Stuhlregulierung: Z.B. mit Macrogol
    • Gewichtsreduktion, Sport
  • Symptomatisch
    • Salben/Suppositorien (Analzäpfchen)
      • Z.B. auf Lidocain-Basis oder Cinchocain-Basis
      • Auf Corticosteroid-Basis (kurzfristige Anwendung zur Abschwellung entzündlicher Läsionen)
    • Analtampons
  • Sonderfall: Akute Inkarzeration/Thrombosierung [2]
    • Antiphlogistika/Analgetika, z.B. Ibuprofen bei gegebenen Risikofaktoren in Verbindung mit einem Protonenpumpenhemmer , z.B. Pantoprazol
    • Lokale Kühlung
    • Stuhlregulierung (s. oben)
    • Ggf. Operation im Verlauf (nach einigen Wochen)

Interventionell

  • Sklerosierung (insb. Stadium I)
    • Ziel: Fixierung des aufgeweiteten Corpus cavernosum recti oberhalb der Linea dentata
      • Methode nach Blond: Injektion von Sklerosierungslösung in die Hämorrhoidalknoten (submukös, oberhalb der Linea dentata)
      • Methode nach Blanchard/Bensaude: Injektion der Sklerosierungslösung in die Region der zuführenden Hämorrhoidalarterien
  • Gummibandligatur (insb. Stadium II )
    • Ziel: Unterbrechung der hämorrhoidalen Blutversorgung, sodass die ligierten Hämorrhoiden im Verlauf nekrotisieren und abfallen
      • Abschnüren von Hämorrhoiden mittels Gummibändern in mehreren Sitzungen
      • Vorteil gegenüber der Sklerosierung: Geringere Rezidivrate [2]

Operativ (ab Stadium III - IV)

Bei konservativ nicht zu behandelnden symptomatischen Hämorrhoiden ist ab Stadium III eine operative Versorgung indiziert. Dabei wird zwischen segmentären und zirkulären Verfahren unterschieden. Im Folgenden werden nur einige Verfahren weitergehend ausgeführt. Entzündungen wie Abszesse oder Fisteln gelten als Kontraindikation der Hämorrhoidektomie.

Segmentäre Verfahren Zirkuläre Verfahren
Offene Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan Stapler-Hämorrhoidopexie (z.B. nach Longo)
Geschlossene Hämorrhoidektomie nach Ferguson Rekonstruktive Hämorrhoidektomie nach Fansler-Arnold
Subkmuköse Hämorrhoidektomie nach Parks Hämorrhoidektomie nach Whitehead

Präoperatives Management

Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan

  • Segmentäres Operationsverfahren
  • Operatives Vorgehen
    • Anästhesie: Vollnarkose oder Spinalanästhesie
    • Lagerung: Steinschnittlage
    • Rektoskopie
    • Segmentäre Resektion des/der betroffenen Hämorrhoidalknoten(s) unter Belassen eines Drainagedreiecks (offene sekundäre Wundheilung)
    • Einlage einer Tamponade in den Analkanal, Vorlage von Kompressen

Stapler-Hämorrhoidopexie nach Longo

  • Zirkuläres Operationsverfahren
  • Operatives Vorgehen
    • Anästhesie: Vollnarkose oder Spinalanästhesie
    • Lagerung: Steinschnittlage
    • Rektoskopie
    • Intraanale Resektion des proximalen Hämorrhoidalgewebes mittels Stapler
    • Einlage einer Tamponade in den Analkanal, Vorlage von Kompressen
  • Vorteil gegenüber der Technik nach Milligan-Morgan: Geringere postoperative Schmerzen

Postoperatives Management

  • Kontrolluntersuchungen
    • Entfernen der intraanal eingelegten Tamponade
    • Inspektion: Augenmerk auf Infekt (putride Sekretion, belegte Wunde), mögliche Nachblutung (reichlich Blut in der Vorlage), Hämatom (→ Lokale Kühlung erwägen) richten
  • Bedarfsorientierte Medikation
  • Entlassmangement / Hinweise für die Patienten
    • Mehrfach tägliches Ausduschen des Wundgebietes (insb. bei offenem Operationsverfahren), v.a. nach erfolgter Defäkation
    • Ggf. Stuhlregulation mit bspw. Macrogol für etwa 7–10 Tage
    • Verweis auf möglichen Abgang von (wenig) Blut
    • Arbeitsfähigkeit: Etwa nach ein bis zwei Wochen wieder möglich

Komplikationen

Komplikationen des Hämorrhoidalleidens

Komplikationen der Hämorrhoidektomie

  • Harnverhalt
  • Nachblutung
  • Rezidiv
  • Wundinfektionen, Abszesse
  • Verletzungen des Sphinkterapparats, Kontinenzstörungen
  • Rektumstenose

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Patienteninformationen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.