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Hämorrhagischer Schock - AMBOSS-SOP

Letzte Aktualisierung: 26.9.2022

Grundlagentoggle arrow icon

Ziele der AMBOSS-SOP Hämorrhagischer Schock

  1. Finden und Beheben der Blutungsquelle
  2. Parallel: Kreislaufstabilisierung, Sicherung der Hämostase und Oxygenierung
  3. Wiederherstellung des Blutvolumens

Ein hämorrhagischer Schock hat eine hohe Letalität. Die Hälfte der Todesfälle tritt dabei in den ersten 2 Stunden auf!

Definition und Abgrenzung [1][2]

Sofortmaßnahmen

Akutdiagnostik

Aufrechterhaltung des Kreislaufes und der Blutgerinnung

Parallel zur Kreislaufstabilisierung hat die Stillung einer anhaltenden Blutung oberste Priorität und sollte durch andere Maßnahmen nicht verzögert werden!

Grundlagen

  • Prinzipien: Abhängig von Anamnese, vermutetem Ort der Blutung und Stabilität
  • Optionen
Verfahren Vorteile/Indikationen Nachteile/Kontraindikationen
Sonografie
  • Schnell durchführbar
  • Auch für instabile Patienten geeignet
  • Generell als erste Bildgebung geeignet, insb. bei V.a.
  • Genaue Blutungsquelle nicht immer identifizierbar
  • Lungeneinblutungen, intraluminale Blutungen des GIT nur schlecht sichtbar
CT
  • Exakte Identifikation der Blutungsquelle möglich
  • Identifikation von Begleitverletzungen, weiteren Blutungsquellen oder anderen Komplikationen
  • Bei stabilen Patienten mit unklarer Blutungsquelle nach Sonografie
  • Bei instabilen Patienten schwer bis gar nicht durchführbar
  • Im Gegensatz zur explorativen Chirurgie keine gleichzeitige Therapieoption
Angiografie
  • Gezielte Suche nach blutendem Gefäß möglich
  • Gleichzeitige Option zur Therapie
  • Atraumatisch im Vergleich zur OP
  • Therapeutische Eingriffe über Angiografie möglich
  • Aufwendige Untersuchung (!)
  • Bis auf Gefäßverschlüsse keine weiteren Therapiemöglichkeiten
ÖGD
  • Bei instabilen Patienten schwer bis gar nicht durchführbar
Koloskopie
  • Bei peranalem Blutabgang nach Ausschluss einer Blutungsquelle in der ÖGD
  • Identifikation und Therapie unterer GI-Blutungen möglich
  • Bei instabilen Patienten schwer bis gar nicht durchführbar
  • Stark eingeschränkte Sicht bei nicht vorbereiteten Patienten
Gynäkologische Diagnostik
  • Aufgrund mangelnder Expertise nicht überall durchführbar
Offene Chirurgie
  • Bei unklarer Blutungssituation zur Erweiterung der Diagnostik und Ergreifung notwendiger Maßnahmen
  • Gleichzeitige Therapiemöglichkeit
    • Bei nachgewiesener Blutung zur Blutungskontrolle und definitiver Versorgung häufig einzige Möglichkeit
    • Bei Versagen anderer Konzepte wie bspw. Koloskopie oder ÖGD
Minimalinvasive Chirurgie
  • Zum Ausschluss einer intraabdominellen Blutung, wenn andere Diagnostik einen unklaren Befund ergeben hat
  • Gleichzeitige Therapiemöglichkeit
    • Zur Blutungstherapie bei überschaubarem Verletzungsmuster
  • Vermeidung einer offenen OP möglich
  • Bei hämodynamisch instabilen Patienten nicht durchführbar
  • Hoher technischer Aufwand
  • Hohe Expertise notwendig

Prinzipien

Permissive Hypotonie

Rahmenbedingungen der Gerinnung aufrechterhalten bzw. wiederherstellen

Nicht nur die Gabe kristalloider Lösungen zum Volumenersatz, sondern auch die Gabe von Erythrozyten- und Plasmakonzentraten (ohne Gabe von Thrombozytenkonzentraten) führt zu einer Verdünnung des Blutes hinsichtlich der Blutgerinnungsfaktoren (Verdünnungskoagulopathie)!

Sobald die Blutungsquelle identifiziert ist, sollte die Blutung schnellstmöglich gestoppt werden. Die dazu geeigneten Maßnahmen hängen von der Art der Blutung ab.

Der Ersatz von Blutvolumen soll als balancierte Transfusion mit einer Kombination aus Erythrozytenkonzentrat (EK) + Fresh Frozen Plasma (FFP) + Thrombozytenkonzentrat erfolgen (sog. „Haemostatic Resuscitation Bundles“)!

Übersicht Blutprodukte bei hämorrhagischem Schock

Indikation Therapiehinweise
Erythrozyten-Transfusion
  • Hb-Wert allein nicht ausreichend für Indikationsstellung
    • Zusätzlich Beurteilung hämodynamischer und metabolischer Parameter sowie
    • Berücksichtigung des stattgehabten und noch zu erwartenden Blutverlustes erforderlich
  • Siehe auch: Indikationsstellung zur EK-Transfusion
Plasmakonzentrat-Transfusion (FFP, GFP)
  • AB0-gleiche Transfusion
  • Gabe mit hohem Fluss von ca. 50 mL/min
Thrombozyten-Transfusion
  • Möglichst AB0-gleiche Transfusion
  • Zielwert: >100.000/μL
Fibrinogen und Antifibrinolytika
  • Gabe von Tranexamsäure frühestmöglich, aber immer vor Fibrinogengabe!
  • Fibrinogengabe kann mit FFP-Gabe kombiniert werden
Gerinnungsfaktoren
  • Ggf. zusätzlich zur FFP-Gabe
    • PPSB: Bei traumatischer Blutung schwächere Empfehlung als für Blutungstherapie unter Vitamin-K-Antagonisten
    • Schwache Evidenz für Desmopressin/DDAVP-Gabe bei Thrombozytenfunktionsstörung
    • Schwache Evidenz für Faktor-XIII-Substitution bei Konzentrationen <60%
  • PPSB-Gaben erhöhen das Thromboserisiko signifikant

Die rechtzeitige Erythrozyten-Transfusion ist im hämorrhagischen Schock lebenserhaltend! [9]

Differenzialdiagnostik bei atraumatischem hämorrhagischen Schock
Ort der Blutung Diagnostische Hinweise

Blutungen aus Mund oder Nase

 Ösophagusvarizenblutung

Blutendes Ulcus ventriculi
  • Bekannte GERD
  • Magenschleimhautschädigende Medikamente
  • Kaffeesatzerbrechen
  • Teerstuhl
  • Epigastrische Beschwerden im Vorfeld nicht obligat
Epistaxis
  • Blutung aus der Nase
  • Bekannte Disposition, bspw. Morbus Osler
  • Eher geringe Blutmengen, langsamere Entwicklung einer kritischen Situation

Ösophagus-Einrisse (Mallory-Weiss-Syndrom, Boerhaave-Syndrom)
Bösartige Tumoren
  • Bekanntes Tumorleiden, Risikofaktoren

Rektale Blutung

 Obere(!) GI-Blutung
  • Siehe oben
Blutender Tumor
Angiodysplasien
  • Bekannte Disposition, bspw. M. Osler
  • Dünndarmblutungen
Entzündliche Darmerkrankungen
Weibliche Geschlechtsorgane

Schwangerschafts-/Geburtskomplikationen

  1. Standl et al.: The nomenclature, definition and distinction of types of shock In: Deutsches Aerzteblatt Online. 2018, doi: 10.3238/arztebl.2018.0757 . | Open in Read by QxMD .
  2. Intravenous fluid therapy in adults in hospital. Stand: 1. Mai 2017. Abgerufen am: 4. Juni 2020.
  3. Cannon, Longo: Hemorrhagic Shock In: New England Journal of Medicine. Band: 378, Nummer: 4, 2018, doi: 10.1056/nejmra1705649 . | Open in Read by QxMD p. 370-379.
  4. Spahn et al.: The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition In: Critical Care. Band: 23, Nummer: 1, 2019, doi: 10.1186/s13054-019-2347-3 . | Open in Read by QxMD .
  5. Eiben et al.: Hämorrhagischer Schock In: Der Internist. Band: 58, Nummer: 3, 2017, doi: 10.1007/s00108-017-0192-5 . | Open in Read by QxMD p. 207-217.
  6. Ramesh et al.: Fluid resuscitation in trauma: what are the best strategies and fluids? In: International Journal of Emergency Medicine. Band: 12, Nummer: 1, 2019, doi: 10.1186/s12245-019-0253-8 . | Open in Read by QxMD .
  7. Jabaley, Dudaryk: Fluid Resuscitation for Trauma Patients: Crystalloids Versus Colloids In: Current Anesthesiology Reports. Band: 4, Nummer: 3, 2014, doi: 10.1007/s40140-014-0067-4 . | Open in Read by QxMD p. 216-224.
  8. TASH Score (Trauma Associated Severe Hemorrhage). . Abgerufen am: 14. April 2020.
  9. Querschnitts-Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten - Gesamtnovelle 2020. Stand: 21. August 2020. Abgerufen am: 12. März 2021.
  10. S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung. Stand: 1. Juli 2016. Abgerufen am: 6. November 2017.
  11. Strobel et al.: Konzept zur Massivtransfusion im Schockraum In: Notfall + Rettungsmedizin. Band: 16, Nummer: 6, 2013, doi: 10.1007/s10049-013-1755-1 . | Open in Read by QxMD p. 462-468.
  12. Patel et al.: Blood Product Utilization Among Trauma and Nontrauma Massive Transfusion Protocols at an Urban Academic Medical Center In: Anesthesia & Analgesia. Band: 125, Nummer: 3, 2017, doi: 10.1213/ane.0000000000002253 . | Open in Read by QxMD p. 967-974.
  13. Lier et al.: Hypovolämisch-hämorrhagischer Schock In: Der Anaesthesist. Band: 67, Nummer: 3, 2018, doi: 10.1007/s00101-018-0411-z . | Open in Read by QxMD p. 225-244.
  14. Holcomb et al.: Transfusion of Plasma, Platelets, and Red Blood Cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 Ratio and Mortality in Patients With Severe Trauma In: JAMA. Band: 313, Nummer: 5, 2015, doi: 10.1001/jama.2015.12 . | Open in Read by QxMD p. 471.
  15. Holcomb et al.: The Prospective, Observational, Multicenter, Major Trauma Transfusion (PROMMTT) Study In: JAMA Surgery. Band: 148, Nummer: 2, 2013, doi: 10.1001/2013.jamasurg.387 . | Open in Read by QxMD p. 127.
  16. Bouglé et al.: Resuscitative strategies in traumatic hemorrhagic shock In: Annals of Intensive Care. Band: 3, Nummer: 1, 2013, doi: 10.1186/2110-5820-3-1 . | Open in Read by QxMD p. 1.
  17. Ittrich et al.: The Diagnosis and Treatment of Hemoptysis In: Deutsches Aerzteblatt Online. 2017, doi: 10.3238/arztebl.2017.0371 . | Open in Read by QxMD .