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Hämorrhagischer Schock - AMBOSS-SOP

Grundlagen

Ziele der AMBOSS-SOP Hämorrhagischer Schock

  1. Finden und Beheben der Blutungsquelle
  2. Parallel: Kreislaufstabilisierung, Sicherung der Hämostase und Oxygenierung
  3. Wiederherstellung des Blutvolumens

Ein hämorrhagischer Schock hat eine hohe Letalität. Die Hälfte der Todesfälle tritt dabei in den ersten 2 Stunden auf!

Definition und Abgrenzung

Stabilisierung und Akutdiagnostik

Sofortmaßnahmen

Akutdiagnostik

Aufrechterhaltung des Kreislaufes und der Blutgerinnung

Parallel zur Kreislaufstabilisierung hat die Stillung einer anhaltenden Blutung oberste Priorität und sollte durch andere Maßnahmen nicht verzögert werden!

Diagnostisches Vorgehen bei unklarer Blutungsquelle

Grundlagen

  • Prinzipien: Abhängig von Anamnese, vermutetem Ort der Blutung und Stabilität
  • Optionen
    • Radiologie: Sonographie, CT, Angiographie
    • Endoskopie: ÖGD, Koloskopie
    • Gynäkologische Diagnostik: Vaginale Untersuchung, Sonographie
    • Explorative Chirurgie: Offen oder minimalinvasiv
Verfahren Vorteile/Indikationen Nachteile/Kontraindikationen
Sonographie
  • Schnell durchführbar
  • Auch für instabile Patienten geeignet
  • Generell als erste Bildgebung geeignet, insb. bei V.a.
  • Genaue Blutungsquelle nicht immer identifizierbar
  • Lungeneinblutungen, intraluminale Blutungen des GIT nur schlecht sichtbar
CT
  • Exakte Identifikation der Blutungsquelle möglich
  • Identifikation von Begleitverletzungen, weiteren Blutungsquellen oder anderen Komplikationen
  • Bei stabilen Patienten mit unklarer Blutungsquelle nach Sonographie
  • Bei instabilen Patienten schwer bis gar nicht durchführbar
  • Im Gegensatz zur explorativen Chirurgie keine gleichzeitige Therapieoption
Angiographie
  • Gezielte Suche nach blutendem Gefäß möglich
  • Gleichzeitige Option zur Therapie
  • Atraumatisch im Vergleich zur OP
  • Therapeutische Eingriffe über Angiographie möglich
  • Aufwendige Untersuchung (!)
  • Bis auf Gefäßverschlüsse keine weiteren Therapiemöglichkeiten
ÖGD
  • Bei instabilen Patienten schwer bis gar nicht durchführbar
Koloskopie
  • Bei peranalem Blutabgang nach Ausschluss einer Blutungsquelle in der ÖGD
  • Identifikation und Therapie unterer GI-Blutungen möglich
  • Bei instabilen Patienten schwer bis gar nicht durchführbar
  • Stark eingeschränkte Sicht bei nicht vorbereiteten Patienten
Gynäkologische Diagnostik
  • Aufgrund mangelnder Expertise nicht überall durchführbar
Offene Chirurgie
  • Bei unklarer Blutungssituation zur Erweiterung der Diagnostik und Ergreifung notwendiger Maßnahmen
  • Gleichzeitige Therapiemöglichkeit
    • Bei nachgewiesener Blutung zur Blutungskontrolle und definitiver Versorgung häufig einzige Möglichkeit
    • Bei Versagen anderer Konzepte wie bspw. Koloskopie oder ÖGD
Minimalinvasive Chirurgie
  • Zum Ausschluss einer intraabdominellen Blutung, wenn andere Diagnostik einen unklaren Befund ergeben hat
  • Gleichzeitige Therapiemöglichkeit
    • Zur Blutungstherapie bei überschaubarem Verletzungsmuster
  • Vermeidung einer offenen OP möglich
  • Bei hämodynamisch instabilen Patienten nicht durchführbar
  • Hoher technischer Aufwand
  • Hohe Expertise notwendig

Blutdruckmanagement

Prinzipien

Permissive Hypotension

  • Definition: Geduldete bzw. induzierter Hypotonie bis zur operativen Versorgung einer Blutung
  • Indikation: Massive, nicht-komprimierbare Blutung
  • Zielwerte: Systolischer arterieller Blutdruck (SAP) um ca. 85–90 mmHg bzw. MAP ca. 65 mmHg
  • Ziele
    • Blutverlust nicht unnötig steigern
    • Volumenüberladung und deren potentielle Folgen vermeiden
    • Dabei kritische Organperfusion gewährleisten

Gerinnungsmanagement

Rahmenbedingungen der Gerinnung aufrechterhalten bzw. wiederherstellen

Nicht nur die Gabe kristalloider Lösungen zum Volumenersatz, sondern auch die Gabe von Erythrozyten- und Plasmakonzentraten (ohne Gabe von Thrombozytenkonzentraten) führt zu einer Verdünnung des Blutes hinsichtlich der Blutgerinnungsfaktoren (Verdünnungskoagulopathie)!

Blutstillung

Sobald die Blutungsquelle identifiziert ist, sollte die Blutung schnellstmöglich gestoppt werden. Die dazu geeigneten Maßnahmen hängen von der Art der Blutung ab.

Wiederherstellung des Blutvolumens

Der Ersatz von Blutvolumen soll als balancierte Transfusion mit einer Kombination aus Erythrozytenkonzentrat (EK) + Fresh Frozen Plasma (FFP) + Thrombozytenkonzentrat erfolgen (sog. „Haemostatic Resuscitation Bundles“)!

Übersicht Blutprodukte bei hämorrhagischem Schock

Indikation Therapiehinweise
Erythrozyten-Transfusion
  • AB0-gleiche Transfusion
  • Restriktive Transfusionsstrategie mit Zielwerten um 7–9 g/dL (4,4–5,6 mmol/L)
  • Durchführen eines klinikinternen Protokolls zur Massivtransfusion
Plasmakonzentrat-Transfusion (FFP, GFP)
  • AB0-gleiche Transfusion
  • Gabe mit hohem Fluss von ca. 50 mL/min
Thrombozyten-Transfusion
  • Möglichst AB0-gleiche Transfusion
  • Zielwert: >100.000/μL
Fibrinogen und Antifibrinolytika
  • Gabe von Tranexamsäure frühestmöglich, aber immer vor Fibrinogengabe!
  • Fibrinogengabe kann mit FFP-Gabe kombiniert werden
Gerinnungsfaktoren
  • Ggf. zusätzlich zur FFP-Gabe
    • PPSB: Bei traumatischer Blutung schwächere Empfehlung als für Blutungstherapie unter Vit.-K-Antagonisten
    • Schwache Evidenz für Desmopressin/DDAVP-Gabe bei Thrombozytenfunktionsstörung
    • Schwache Evidenz für Faktor-XIII-Substitution bei Konzentrationen unter 60%

Differentialdiagnostik atraumatischer Blutungen

Differentialdiagnostik bei atraumatischem hämorrhagischen Schock
Ort der Blutung Diagnostische Hinweise

Blutungen aus Mund oder Nase

Ösophagusvarizenblutung

Blutendes Ulcus ventriculi

  • Bekannte GERD
  • Magenschleimhautschädigende Medikamente
  • Kaffeesatzerbrechen
  • Teerstuhl
  • Epigastrische Beschwerden im Vorfeld nicht obligat
Epistaxis
  • Blutung aus der Nase
  • Bekannte Disposition, bspw. M. Osler
  • Eher geringe Blutmengen, langsamere Entwicklung einer kritischen Situation

Ösophagus-Einrisse (Mallory-Weiss-Syndrom, Boerhaave-Syndrom)

  • Epigastrische oder thorakale Schmerzen bis hin zu Vernichtungsschmerz, Auftreten im Zusammenhang mit Erbrechen
  • Knistern bei Palpation durch Mediastinalemphysem
  • Hämatemesis
Bösartige Tumoren
  • Bekanntes Tumorleiden, Risikofaktoren

Rektale Blutung

Obere(!) GI-Blutung
  • Siehe oben
Blutender Tumor
Angiodysplasien
  • Bekannte Disposition, bspw. M. Osler
  • Dünndarmblutungen
Entzündliche Darmerkrankungen
  • Systemische Entzündungszeichen
  • Blutige Diarrhö
Weibliche Geschlechtsorgane

Schwangerschafts-/Geburtskomplikationen