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Hämorrhoiden und Hämorrhoidalleiden

Abstract

Bei Hämorrhoiden handelt es sich um eine Erweiterung des Plexus haemorrhoidalis superior (Corpus cavernosum recti), einem der Kontinenz dienenden, arteriovenösen Gefäßpolster oral der Linea dentata des Analkanals. Werden Hämorrhoiden klinisch auffällig, spricht man von einem Hämorrhoidalleiden. Es handelt sich um ein häufiges Krankheitsbild, dessen Symptomatik sich durch anale Blutungen (Differentialdiagnose: Kolonkarzinom!), Schmerzen und Pruritus äußern kann. Zur Diagnosestellung ist eine proktologische Basisuntersuchung im Sinne einer Anamnese, Inspektion, digital-rektalen Untersuchung und Proktoskopie ausreichend. Eine Rektoskopie und evtl. Koloskopie dienen dem Ausschluss weiterer Pathologien.

Es lassen sich 4 Schweregrade differenzieren, die durch das Ausmaß des Prolaps beim Pressen und durch die Reponierbarkeit gekennzeichnet sind und die Therapie bestimmen. Neben Basismaßnahmen wie der Optimierung des Defäkationsverhaltens kommen bei I.- oder II.-gradigen symptomatischen Hämorrhoiden interventionelle Maßnahmen wie eine Sklerosierung oder Gummibandligatur zum Einsatz, während beim III.- oder IV.-gradigen Hämorrhoidalleiden ein operatives Vorgehen indiziert ist.

Definition

Epidemiologie

Hämorrhoidalleiden[1]

  • Sehr häufiges Krankheitsbild, vermutlich hohe Dunkelziffer
  • Inzidenz: Häufigkeitsgipfel zwischen dem 45. und 65. Lebensjahr, = [1]
  • Lebenszeitprävalenz: Mutmaßlich 70% aller Erwachsenen leiden im Laufe ihres Lebens unter symptomatischen Hämorrhoiden[1]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Die Ätiologie der Entstehung von Hämorrhoiden und Hämorrhoidalleiden ist nicht ausreichend geklärt. Prädisponierend könnten u.a. sein:[1]

  • Fehlerhafte Ernährung
  • Erhöhter BMI
  • Gestörtes Defäkationsverhalten

Pathophysiologie

  • Nicht eindeutig geklärt
  • Möglicherweise „Heruntersacken“ des Hämorrhoidalplexus aufgrund einer Zerstörung fixierender Strukturen [1]
  • Veraltete Hypothese: Pathogenese entspricht der von Varizen.[1]

Der Begriff Hämorrhoiden bezeichnet ein arteriell gespeistes Gefäßpolster, keine anorektalen Varizen (=erweiterte Venen!).

Symptome/Klinik

Symptome[1]

Die Beschwerden des Hämorrhoidalleidens sind nicht von der Größe der Hämorrhoiden abhängig. Sie sind unspezifisch und können auch bei anderen proktologischen Erkrankungen auftreten.

  • Häufigstes Symptom: Transanale Blutung
  • Häufig: Schleimige Sekretion, einhergehend mit Pruritus, Brennen und Nässen
  • Schmerzen aufgrund von Begleitpathologien wie z.B. Fissuren oder Fisteln
  • Bei inkarzeriert-thrombosiertem Hämorrhoidalprolaps: Schmerzen
  • Bei fortgeschrittenem Befund: Fremdkörpergefühl
  • Ulzeration (bei Grad IV)

Stadien

Schweregrad-Einteilung nach Goligher

Die hier genannte und häufig verwendete Einteilung der Hämorrhoiden erfolgt anhand des Ausmaßes des Prolaps in den Analkanal oder vor den Anus sowie dessen Reponierbarkeit.

Grad Befund
I

Nur proktoskopisch sichtbare Knoten, die nicht prolabieren (Verbleib oberhalb der Linea dentata); reversibel

II Beim Pressen spontan prolabierend; Selbstreposition
III Beim Pressen spontan prolabierend; Prolaps nur manuell reponierbar
IV Fixierter Prolaps; nicht reponierbar

Diagnostik

Anamnese

Untersuchung[2]

  • Differentialdiagnostik
    • Rektoskopie: Zum Ausschluss anderer proktologischer Erkrankungen
  • Ergänzende Diagnostik[1]
    • Koloskopie, um andere Ursachen einer peranalen Blutung auszuschließen
      • Insb. zum Tumorausschluss

Insb. bei peranalem Blutabgang sollte immer auch die Möglichkeit eines zusätzlich bestehenden kolorektalen Karzinoms bedacht werden!

Differentialdiagnosen

  • Für Differentialdiagnosen einer transanalen Blutung siehe auch: Untere GI-Blutung
  • Analvenenthrombose
  • Analfissur
  • Anal- und Rektumkarzinom
  • Mariske [3]
    • Definition: Schmerzloses, hautfarbenes Hautläppchen am Analrand
    • Lokalisation: Meist bei 12 Uhr in Steinschnittlage, seltener bei 6 Uhr (bzw. in anderen Lokalisationen)
    • Klinik: I.d.R. keine Beschwerden, selten mechanische Reizung
    • Therapie: Behandlungsbedarf (Analhygiene, ggf. Resektion) nur bei symptomatischem Befund
  • Hypertrophe Analpapille [4]
    • Definition: Vergrößerung natürlich vorhandener Analpapillen, häufig infolge chronischer oder rezidivierender Entzündungen
    • Ursachen
      • Entzündungen des Enddarms
      • Analfissur
      • Postoperativ nach proktologischen Eingriffen
    • Lokalisation: Im Bereich der Columnae anales der Linea dentata
    • Klinik: Von asymptomatischem Befund bis hin zu Fremdkörpergefühl, Schmerzen, Blutung
    • Therapie: Behandlungsbedarf (Resektion) nur bei Symptomatik

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Eine Therapie ist nur bei Beschwerden verursachenden Hämorrhoiden (Hämorrhoidalleiden) erforderlich und erfolgt stadienabhängig. Bei Grad I und II stehen konservative und interventionelle Verfahren im Vordergrund, ab Grad III eine operative Therapie. Eine Ausnahme stellt die akute Thrombosierung oder Inkarzeration dar. Hier ist häufig ein (zunächst) konservativer Ansatz dem unmittelbaren operativen Vorgehen vorzuziehen. Die Entscheidung über die Notwendigkeit einer Operation wird dann im Verlauf gestellt.

Konservative Therapie

Basistherapie[1]

Interventionelle Therapie

  • Sklerosierung
    • Indikation: Hämorrhoidalleiden Grad I(–II)
    • Ziel: Fixierung des aufgeweiteten Corpus cavernosum recti oberhalb der Linea dentata
    • Durchführung: (Ggf. wiederholende) Infiltration einer Sklerosierungslösung
      • Methode nach Blond: Injektion von Sklerosierungslösung in die Hämorrhoidalknoten (submukös, oberhalb der Linea dentata)
      • Methode nach Blanchard/Bensaude: Injektion der Sklerosierungslösung in die Region der zuführenden Hämorrhoidalarterien
      • Pausieren von Thrombozytenaggregationshemmern oder Antikoagulantien nicht notwendig
  • Gummibandligatur
    • Indikation[1]
      • Therapie der Wahl bei Hämorrhoidalleiden bei Grad II
      • Alternativ zur operativen Versorgung bei Grad III [1]
    • Ziel: Unterbrechung der hämorrhoidalen Blutversorgung, sodass die ligierten Hämorrhoiden im Verlauf nekrotisieren und abfallen
    • Vorteil gegenüber der Sklerosierung: Geringere Rezidivrate[2]
    • Durchführung: Abschnüren von Hämorrhoiden mittels Gummibändern in mehreren Sitzungen , ggf. mit Infiltration von Lokalanästhetika

Operative Therapie

Indikation[1]

Operative Therapieoptionen[1]

Bei den resezierenden Verfahren wird zwischen segmentären und zirkulären Verfahren unterschieden. Weiterhin gibt es nicht-resezierende Verfahren wie bspw. die Hämorrhoidenarterienligatur. Im Folgenden werden nur einige Verfahren weitergehend ausgeführt. Entzündungen wie Abszesse oder Fisteln gelten als Kontraindikation der Hämorrhoidektomie.

Segmentäre Verfahren Zirkuläre Verfahren Weitere operative Therapieoptionen
Offene Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan Stapler-Hämorrhoidopexie (z.B. nach Longo) Hämorrhoidalarterienligatur
Geschlossene Hämorrhoidektomie nach Ferguson Rekonstruktive Hämorrhoidektomie nach Fansler-Arnold Recto-Anal-Repair (RAR)
Subkmuköse Hämorrhoidektomie nach Parks Hämorrhoidektomie nach Whitehead [1] „Ligation under vision“

Wahl des Verfahrens

Präoperatives Management

Durchführung ausgewählter Verfahren

Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan

Stapler-Hämorrhoidopexie nach Longo

  • Zirkuläres Operationsverfahren
  • Indikation: Zirkuläres Hämorrhoidalleiden Grad III
  • Operatives Vorgehen
    • Anästhesie: Vollnarkose oder Spinalanästhesie
    • Lagerung: Steinschnittlage
    • Rektoskopie
    • Intraanale Resektion des proximalen Hämorrhoidalgewebes mittels Stapler
    • Einlage einer Tamponade in den Analkanal, Vorlage von Kompressen
  • Vorteil gegenüber der Technik nach Milligan-Morgan: Geringere postoperative Schmerzen

Postoperatives Management[1]

  • Kontrolluntersuchungen
    • Entfernen der intraanal eingelegten Tamponade
    • Inspektion: Augenmerk auf Infekt (putride Sekretion, belegte Wunde), mögliche Nachblutung (reichlich Blut in der Vorlage) bzw. Hämatom richten (lokale Kühlung erwägen)
  • Bedarfsorientierte Medikation
  • Entlassmanagement / Hinweise für die Patienten
    • Mehrfach tägliches Ausduschen des Wundgebietes (insb. bei offenem Operationsverfahren), v.a. nach erfolgter Defäkation
    • Ggf. Stuhlregulation mit bspw. Macrogol für etwa 7–10 Tage
    • Verweis auf möglichen Abgang von (wenig) Blut
    • Arbeitsfähigkeit: Etwa nach 1–2 Wochen

Komplikationen

Komplikationen des Hämorrhoidalleidens

Komplikationen der Hämorrhoidektomie

  • Harnverhalt
  • Nachblutung
  • Rezidiv
  • Wundinfektionen, Abszesse
  • Verletzungen des Sphinkterapparats, Kontinenzstörungen
  • Rektumstenose

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Patienteninformationen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2019

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2019, DIMDI.