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Grundlagen der Psychosomatik

Abstract

Die Psychosomatik (von griech. psychḗ = "Atem", "Hauch" und sṓma = "Körper") beschäftigt sich mit dem Einfluss der Psyche bzw. psychosozialer Belastungen auf den Körper. Klassischerweise zeigen Patienten der Psychosomatik körperliche Beschwerden, ohne dass sich eine körperliche Ursache feststellen lässt. Die Herkunft der Beschwerden findet sich häufig in außergewöhnlichen Stressoren, die bei dem Patienten zu einem psychischen Konflikt führen, der dann auf die körperliche Ebene verschoben wird und dort Symptome auslöst. Zur Erklärung der Einflüsse von Stressoren und individuellen Risikofaktoren kommen verschiedene Modelle wie z.B. das Anforderungs-Kontroll-Modell zum Einsatz. Um Patienten mit psychosomatischen Krankheitskomponenten frühzeitig zu identifizieren, ist es wichtig, bei jedem Patienten von Beginn des ersten Arztkontaktes eine Paralleldiagnostik durchzuführen, bei der sowohl eine somatische als auch eine psychosoziale Anamnese zur Anwendung kommen. Die Therapie muss in den meisten Fällen interdisziplinär erfolgen, je nach Krankheitsbild werden dabei unterschiedliche Schwerpunkte zwischen medikamentös psychiatrischer Therapie, Psychotherapie und/oder rein somatischer Therapie gesetzt.

Pathophysiologie psychosomatischer Erkrankungen

Zum Verständnis der Pathophysiologie von psychosomatischen Erkrankungen können verschiedene Erklärungsmodelle angewendet werden, die alle die Zusammenhänge zwischen Stressoren und körperlichen Symptomen aufzeigen. Im Folgenden werden drei davon beispielhaft erläutert, wobei jedoch keines der Modelle eine vollständige Erklärung bietet.

  • Vulnerabilitäts-Stress-Modell nach Zubin und Spring
    • Vulnerabilität beschreibt die Empfänglichkeit eines Patienten für Stress → Beeinflusst wird die Vulnerabilität von persönlichen Ressourcen (z.B. familiäre Unterstützung), aber auch vom persönlichen Risiko (z.B. genetische Disposition)
    • Stress kann durch unterschiedliche "Stressoren" ausgelöst werden (Stressoren können z.B. Erkrankungen oder besonders belastende Lebensereignisse sein) → Überschreitet der Stress die individuelle Belastungsschwelle des Patienten, kommt es zur Ausbildung von körperlichen Symptomen
  • Konversions-Modell nach Freud
    • Ein unbewusster Konflikt, der nicht gelöst werden kann, wird vom Patienten auf die körperliche Ebene übertragen → Es manifestieren sich körperliche Symptome als Ausdruck des (ursprünglich) psychischen Konflikts.
  • Anforderungs-Kontroll-Modell nach Karasek
    • Das Anforderungs-Kontroll-Modell befasst sich vorwiegend mit Belastungen im Arbeitsumfeld des Patienten
      • Job Strain: Je höher die Anforderungen und je geringer die Möglichkeit zur Beeinflussung (Kontrolle) dieser Anforderungen, desto größer ist der Stress für den Betroffenen.
      • Patienten mit einem hohen Job Strain haben ein um 2- bis 4-fach erhöhtes Risiko einen Myokardinfarkt zu erleiden → Zuletzt konnte die sogenannte INTERHEART Studie zeigen, dass bei circa einem Drittel der Myokardinfarkte psychosoziale Faktoren beteiligt sind

Diagnostik psychosomatischer Erkrankungen

Psychosomatische Störungen sind nach wie vor unterdiagnostiziert. Die Patienten haben häufig eine lange "Odyssee" durch die verschiedenen Fachdisziplinen der somatischen Medizin hinter sich, bevor eine ausführliche Exploration in psychosomatischer Richtung erfolgt.

Bei jedem Patienten sollte eine somatische und psychosoziale Paralleldiagnostik erfolgen, um eine etwaige psychosomatische Komponente der Erkrankung frühzeitig zu erkennen. Ist bereits eine ausgiebige Diagnostik erfolgt, muss diese unbedingt beurteilt werden, um weitere (evtl. invasive) Diagnostik zu vermeiden und einer zusätzlichen Somatisierung vorzubeugen!

Form der psychosomatischen Anamnese

In der psychosomatischen Anamnese kommt den grundsätzlichen Aspekten der Gesprächsführung ein besonderer Stellenwert zu.

Inhalte der psychosomatischen Anamnese

In der psychosomatischen Anamnese müssen gewisse Punkte erörtert werden, um das Beschwerdebild richtig einstufen zu können. Diese Punkte können in yellow, red und green flags eingeteilt werden.

Die Einführung der psychosozialen Komponente in die Anamnese sollte behutsam erfolgen. Die meisten Patienten zeigen keine (bewusste) Einsicht der psychischen Komponente ihres Leidens und stehen entsprechenden Andeutungen oft ablehnend gegenüber!

  • Yellow flags
    • Definition: Yellow flags sind Warnzeichen eines schweren Verlaufs. Diese Warnzeichen umfassen:
      • Polysymptomatisches Krankheitsbild
      • Deutlich reduzierte Funktionsfähigkeit (z.B. andauernde Arbeitsunfähigkeit)
      • Geringe Ressourcen (z.B. wenige Sozialkontakte)
      • Aktuelle und zurückliegende problematische Arzt-Patienten-Beziehungen
  • Red flags
    • Definition: Red flags sind Warnsignale für (lebens‑)gefährliche Verläufe. Diese Warnsignale umfassen:
      • Schwerste körperliche Symptome (z.B. mit körperlichen Folgeschäden durch Schonhaltungen)
      • Suizidalität
      • Schwerste depressive Symptomatik (→ Schwere Depression)

Liegen bei einem Patienten "red flags" vor, muss eine sofortige (meist stationäre) Intervention erfolgen, um einen schweren Verlauf abzuwenden!

  • Green Flags
    • Definition: Green Flags sind Faktoren, die die Prognose des Patienten günstig beeinflussen können, Beispiele sind:
      • Aktive Bewältigungsstrategien (z.B. sportliche Betätigung oder positive Lebenseinstellung)
      • Viele Ressourcen (z.B. sichere Bindungen und soziale Unterstützung)
      • Gesunde Lebensführung (z.B. ausreichend Schlaf und Entspannung)

Häufige Krankheitsbilder der Psychosomatik

Das Aufgabengebiet der Psychosomatik einzugrenzen ist nicht einfach, da jede Störung einer Gesundheitsfunktion auch mit einer Beeinflussung der Psyche (und umgekehrt) einhergeht. Grob können die wichtigsten Krankheitsbilder, mit denen sich die Psychosomatik beschäftigt, in drei Gruppen eingeteilt werden. Die einzelnen Erkrankungen werden in separaten Kapiteln abgehandelt.

Generelle Therapieprinzipien

Die Therapie psychosomatischer Erkrankungen ist zumeist eine interdisziplinäre Herausforderung, bei der zumeist Klinikärzte, Allgemeinmediziner, Psychiater und Psychosomatiker eng zusammenarbeiten müssen. Je nach Erkrankung stehen dabei die medikamentöse psychiatrische Therapie, die Psychotherapie und/oder die rein somatische Therapie im Vordergrund.

Die aktuellen Leitlinien zum Umgang mit nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden fassen zudem zusammen, inwieweit alle(!) Ärzte durch einen professionellen Umgang den Heilungserfolg psychosomatischer Erkrankungen verbessern können. Einige von den Empfehlungen wirken auf den ersten Blick banal, nichtsdestotrotz ist das konsequente Einhalten der Empfehlungen sehr hilfreich.

  • Die hausärztliche Behandlung ist bei leichteren psychosomatischen Beschwerden der zentrale Behandlungsansatz und sollte bei Progredienz um eine fachärztliche Betreuung erweitert werden.
  • Nach einer Behandlungsdauer von maximal 3 Monaten sollte der Erfolg überprüft und die Behandlung ggf. verändert werden.
  • Eine adäquate Gesprächsführung (z.B. mit offenen Fragen beginnen, aktives Zuhören) hat eine therapeutische Wirkung und sollte deswegen unbedingt eingehalten werden.
  • Therapieziele und -maßnahmen sollten zusammen mit dem Patienten erarbeitet werden (→ siehe: Shared Decision Making)
  • Eine Psychoedukation sollte erfolgen
  • Medikamente sollten immer nach kritischer Nutzen-Risiko-Abwägung und nur zeitlich begrenzt eingesetzt werden.
  • Arbeitsunfähigkeit sollte zunächst nur kritisch zurückhaltend und zudem befristet ausgesprochen werden (CAVE: sekundärer Krankheitsgewinn)
  • Beschwerden, Ängste und Vermeidungsverhalten sollten offen thematisiert werden!
  • Körperliche Aktivität bzw. Sport verbessern bei den meisten Erkrankungen den Therapieerfolg