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Gesetzliche Grundlagen der Psychiatrie und Betreuung

Abstract

Jeder im psychiatrischen Bereich tätige Mediziner muss sich mit den dort geltenden, gesetzlichen Grundlagen auseinandersetzen, da bestimmte, erforderliche Anordnungen die persönliche Freiheit des Betroffenen erheblich einschränken können. Insbesondere in Akutsituationen kann es notwendig werden, Zwangsmaßnahmen zu ergreifen. Eine freiheitsentziehende Maßnahme aufgrund psychiatrischer Indikation ist in Deutschland u.a. nach öffentlich-rechtlichen Landesgesetzen und nach dem Betreuungsgesetz möglich. Voraussetzung ist jedoch in diesen Fällen das Vorliegen einer akuten Fremd- und/oder Selbstgefährdung. Eine Einweisung/Unterbringung gegen den Willen des Patienten (sog. Zwangseinweisung) dient vor allem der akuten Aufnahme auf eine geschützte/schützende Station (z.B. bei Fremdgefährdung oder suizidaler Absicht) für einen sehr kurzen Zeitraum.

Werden einzelne Entscheidungskompetenzen eines Patienten über längere Zeit auf eine andere Person übertragen, so wird von "Betreuung" gesprochen. Das hierbei geltende Betreuungsrecht regelt vor allem die Übergabe von Selbstbestimmungsrechten, wenn ein Bürger voraussichtlich über längere Zeit definierte Angelegenheiten nicht mehr selbstständig regeln kann.

Für psychisch erkrankte Straftäter gibt es als Unterbringungsmöglichkeit zudem den Maßregelvollzug (forensische Psychiatrie). Es handelt sich dabei ebenfalls um eine freiheitsentziehende Maßnahme, die durch § 63 und § 64 StGB geregelt wird. Diese Maßnahme ist jedoch nur nach einem ordentlichen Strafprozess anwendbar und hat im klinischen Alltag auf Station wenig Bedeutung. Die entscheidende Frage ist dabei die nach der Schuldfähigkeit, nämlich ob der Täter nach § 20 StGB für schuldunfähig oder nach § 21 StGB als vermindert schuldfähig erachtet wird und demnach nicht oder nur gemildert bestraft werden darf. Eine weitere Frage psychiatrischer Begutachtung ist, inwieweit von einem Täter nach einer gravierenden Straftat weiterhin eine erhebliche Gefahr für die Allgemeinheit ausgehen kann und dann auch eine Sicherungsverwahrung evaluiert werden muss, die einer präventiven Unterbringung zum Schutze der Allgemeinheit dient. Psychiatrische Grunderkrankungen können also einen starken Einfluss auf die Art und Weise sowie die Dauer einer etwaigen Unterbringung haben.

Einrichtung einer Betreuung

Die Betreuung kommt für Patienten in Frage, die voraussichtlich über längere Zeit definierte Angelegenheiten nicht mehr selbstständig werden regeln können. Dabei ist im bürgerlichen Gesetzbuch sowohl die Betreuung für einzelne medizinische Maßnahmen als auch die gesetzliche Unterbringung geregelt. Antragsteller sind meist Angehörige oder Ärzte (auch Amtsärzte), der Betroffene kann aber auch persönlich den Antrag stellen. Dabei gilt:

  • Einrichtung einer Betreuung nach § 1896 BGB
    • Häufigste Indikation: Patient ist nicht mehr in der Lage, anstehende medizinische Maßnahmen zu beurteilen
    • Aufgabenfelder: Die Betreuung bezieht sich nur auf den als erforderlich definierten Aufgabenbereich
      • Heilbehandlungen und medizinische Angelegenheiten
      • Vermögensrechtliche Angelegenheiten
      • Unterbringungsmaßnahmen
      • Sterilisation eines Betreuten
        • Sterilisationsbetreuer (§ 1899 (2)): Für die Entscheidung über die Einwilligung in eine Sterilisation des Betreuten ist stets ein besonderer Betreuer zu bestellen.
        • Voraussetzungen (§1905 BGB)
          • Wille: Die Sterilisation darf dem Willen des Betreuten nicht widersprechen
          • Einwilligungsfähigkeit: Der Betreute wird auf Dauer einwilligungsunfähig bleiben
          • Schwangerschaft: Ohne die Maßnahme würde es mit hoher Wahrscheinlichkeit zur Schwangerschaft kommen, die mit anderen zumutbaren Mitteln nicht zu verhindern wäre
          • Gefährdung der Gesundheit: Infolge der Schwangerschaft ist eine Gefahr für das Leben oder eine schwerwiegende Beeinträchtigung des körperlichen oder seelischen Gesundheitszustandes der Schwangeren zu erwarten
    • Zuständiges Gericht: Die Betreuung wird vom Betreuungsgericht eingerichtet
  • Unterbringung nach §1906 BGB: (→ siehe: Betreuungsrechtliche Unterbringung)
  • Einwilligungsvorbehalt: Das Betreuungsgericht kann gegen den Willen des Betroffenen dessen Geschäftsfähigkeit einschränken.
  • Betreuungsverfügung (§1896, §1897, §1901 BGB): Mit Hilfe einer Betreuungsverfügung hat in Deutschland jeder die Möglichkeit, seine Wünsche bezüglich einer möglichen zukünftigen Betreuungssituation festzulegen. Die Person macht dem Gericht einen Vorschlag, welche Person anstelle ihrer entscheiden darf (im Fall, dass der eigene Wille nicht mehr erklärbar ist und vom Betreuungsgericht eine Betreuung angeordnet wird)
    • In der Regel wird eine nahestehende Person als rechtlicher Betreuer vorgeschlagen
    • Die Betreuungsverfügung wird spätestens bei Eintreten eines relevanten Falles dem Betreuungsgericht vorgelegt. Das Gericht ist zur Berücksichtigung der Verfügung verpflichtet, muss aber letztendlich entscheiden, ob die vorgeschlagene Person geeignet ist.

Notfallbetreuung

Die Notfallbetreuung regelt den Einsatz von Zwangsmaßnahmen (Fixierung, Zwangsmedikation) auf einer geschützten Station für eine Situation, in der die Gefahr besteht, dass der Betroffene sich selbst erheblichen gesundheitlichen Schaden zufügt. Dabei gilt:

  • Jede Maßnahme bedarf zunächst einer richterlichen Genehmigung
  • Im Notfall muss aber sofort gehandelt werden (z.B. ein Patient mit postoperativem Delir entfernt sich eigenmächtig sämtliche intravenösen Zugänge und droht aus dem Bett zu fallen und muss deshalb fixiert werden). Ein Nichthandeln gilt als unterlassene Hilfeleistung. Im Notfall muss also nicht auf die Genehmigung gewartet werden.

Eilbetreuung

Die Eilbetreuung regelt alle ärztlichen Maßnahmen (nicht nur in der Psychiatrie), die nicht notfallmäßig, aber innerhalb einer bestimmten Zeit (z.B. 14 Tage) durchgeführt werden müssen, da ein Aufschub über Monate den Patienten gefährden würde (z.B. erforderliche Tracheotomie bei Intensivpatienten). Die Maßnahme darf zum Wohle des Patienten durchgeführt werden. Während dieser Zeit muss aber nachträglich ein Betreuungsrichter die Prozedur genehmigen.

Unterbringung

Die Zwangsunterbringung eines Patienten kann anhand der öffentlich-rechtlichen Landesgesetze und des bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) erfolgen:

  1. Zwangseinweisung nach öffentlich-rechtlichen Landesgesetzen
  2. Betreuungsrechtliche Unterbringung gemäß Betreuungsgesetz (§1906 BGB)

Zwangseinweisung nach Landesgesetzen (vorläufige Unterbringung)

Die Zwangseinweisung wird nach dem öffentlich-rechtlichen Unterbringungsrecht des betreffenden Bundeslandes geregelt. Abhängig vom Bundesland werden diese Gesetze als Psychkrankengesetz (PsychKG), Unterbringungsgesetz oder Freiheitsentziehungsgesetz bezeichnet. Das Recht, einen Patienten gegen seinen Willen festzuhalten, erlischt in jedem Gesetzestext "nach kurzer Zeit" (der Zeitraum ist abhängig vom Landesgesetz (der Zeitraum bewegt sich in der Regel zwischen 12 und 24 Stunden). Bis dahin muss eine richterliche Prüfung bezüglich der Rechtmäßigkeit erfolgen und eine mögliche weitere Zwangsunterbringung geregelt werden (je nach Landesgesetz ca. 6 Wochen). Jedes Bundesland hat sein eigenes Unterbringungsgesetz, weswegen die Bestimmungen und die Durchführung nicht einheitlich sind. Diese Gesetzestexte haben vor allem die folgenden 2 Aspekte gemein, nach denen eine Unterbringung überhaupt erst zulässig ist:

  • Vorhandensein von akuter Fremd- oder Selbstgefährdung, die nicht auf andere Weise abwendbar ist
  • Fehlende Zustimmung

Betreuungsrechtliche Unterbringung (nach §1906 BGB)

  • Voraussetzung: Eine mit Freiheitsentzug verbundene Unterbringung ist nur zulässig, solange sie zum Wohl des Betreuten erforderlich ist
    • Zuständiges Gericht: Die Unterbringung ist nur mit Genehmigung des Betreuungsgerichts zulässig. Entscheidend ist die richterliche Überzeugung von der Notwendigkeit der Unterbringung.
    • Gutachten: In aller Regel wird sich das Gericht eines Gutachtens bedienen. Ein auf dem Gebiet der Psychiatrie erfahrener Arzt wird dabei beauftragt, die Notwendigkeit einer Unterbringung gutachterlich zu beurteilen.

Schuldfähigkeit

Bei Schuldunfähigkeit hat das Gericht von einer Strafe abzusehen, da der Beschuldigte mangels Schuldfähigkeit nicht strafbar ist. Bei verminderter Schuldfähigkeit kann das Gericht die Strafe mildern. Eine psychiatrische Behandlung im Maßregelvollzug kann sowohl bei Schuldunfähigkeit als auch bei verminderter Schuldfähigkeit veranlasst werden.

Schuldunfähigkeit § 20 StGB (Exkulpation/Exkulpierung)

Nach § 20 StGB ist schuldunfähig: Wer bei Begehung der Tat wegen einer krankhaften seelischen Störung, wegen einer tiefgreifenden Bewußtseinsstörung oder wegen Schwachsinns oder einer schweren anderen seelischen Abartigkeit unfähig ist, das Unrecht der Tat einzusehen oder nach dieser Einsicht zu handeln

Verminderte Schuldfähigkeit §21 StGB (partielle Exkulpation/Exkulpierung)

§21 StGB: Ist die Fähigkeit des Täters, das Unrecht der Tat einzusehen oder nach dieser Einsicht zu handeln, aus einem der in § 20 bezeichneten Gründe bei Begehung der Tat erheblich vermindert, so kann die Strafe nach § 49 Abs. 1 gemildert werden.

Unterbringung von schuldunfähigen oder vermindert schuldfähigen Straftätern im psychiatrischen Maßregelvollzug (nach § 63 und § 64 StGB)

Geht von einem schuldunfähigen oder vermindert schuldfähigen Täter aber weiterhin eine erhebliche Gefahr aus, kann das Gericht nach § 63 und § 64 StGB eine Unterbringung im psychiatrischen Maßregelvollzug (forensische Abteilung einer Psychiatrie) anordnen.

  • § 63 StGB: Unbefristete Unterbringung schuldunfähiger oder vermindert schuldfähiger Straftäter, bei denen weitere erhebliche Straftaten zu erwarten sind. Diese Maßregel ist unbefristet.
  • § 64 StGB: Bezieht sich auf suchtkranke Straftäter: In der Regel auf 2 Jahre befristete Unterbringung, die aber verlängert werden kann.

Sicherungsverwahrung (nach § 66 StGB)

  • Sicherungsverwahrung: Das Gericht kann nach § 66 StGB bei schweren vorsätzlichen Straftaten zusätzlich zu einer Strafe auch die Sicherungsverwahrung eines Täters anordnen. Unter anderem wird die Sicherungsverwahrung dann angeordnet, wenn der Täter mit hoher Wahrscheinlichkeit weitere erhebliche Straftaten begehen wird, durch welche die jeweiligen Opfer seelisch oder körperlich schwer geschädigt werden könnten.
  • Nachträglich angeordnete Sicherungsverwahrung: Nach § 66b StGB kann das Gericht die Unterbringung in der Sicherungsverwahrung auch nachträglich anordnen. Dies wurde jedoch 2011 vom europäischen Gerichtshof für Menschenrechte und dem Bundesverfassungsgericht (BVerfG) für menschenrechtswidrig erklärt. Am 01. Juni 2013 ist deshalb das Gesetz zur bundesrechtlichen Umsetzung des Abstandsgebotes im Recht der Sicherungsverwahrung in Kraft getreten.
    • Die Sicherungsverwahrung kann zwar weiter nachträglich angeordnet werden, grundsätzlich sollte sie jedoch bereits bei Urteilsverkündung angeordnet werden (ggf. unter Vorbehalt)
    • Die nachträgliche Sicherheitsverwahrung im Jugendstrafrecht wurde abgeschafft
    • Ob diese Änderungen ausreichen, um den Verfassungsverstoß aufzuheben, bleibt in der Diskussion