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Gesetzliche Grundlagen der Psychiatrie und Betreuung

Abstract

Nicht nur im psychiatrischen Bereich tätige Ärzte, sondern jeder praktisch tätige Mediziner sollte sich mit den rechtlichen Grundlagen in der Psychiatrie auseinandersetzen. Hierzu gehört insb. das Gebiet der Unterbringung von Patienten. Die Einleitung von Unterbringungen erfolgt häufig außerhalb der Psychiatrie, die Anzahl der Unterbringungen nach öffentlich-rechtlichen Landesgesetzen stieg in den letzten Jahren kontinuierlich an und aufgrund des demographischen Wandels und der steigenden Lebenserwartung ist, insb. im gerontopsychiatrischen Bereich, von einer weiteren Zunahme der Unterbringungen in Zukunft auszugehen. Es ist u.a. aus strafrechtlichen und moralisch-ethischen Aspekten erforderlich, als praktisch tätiger Arzt über entsprechende Grundkenntnisse zur Unterbringung psychisch erkrankter Menschen zu verfügen. So wird in Artikel 2 des Grundgesetzes die Freiheit eines jeden Menschen geschützt. Eine Unterbringung stellt jedoch einen Freiheitsentzug dar und ist ein einschneidendes, im schlimmsten Fall sogar traumatisierendes Erlebnis für den Betroffenen selbst, was bei der Prüfung der Unterbringungskriterien im Sinne der Sorgfaltspflicht unbedingt berücksichtigt werden muss.

Eine freiheitsentziehende Maßnahme aufgrund einer psychiatrischen Indikation ist in Deutschland nach den öffentlich-rechtlichen Landesgesetzen, nach dem Betreuungsgesetz oder nach dem Strafgesetz möglich. Voraussetzung ist das Vorliegen einer akuten Fremd- und/oder Eigengefährdung aufgrund einer psychiatrischen Erkrankung. Des Weiteren muss die freiheitsentziehende Maßnahme verhältnismäßig sein, d.h. die Unterbringung muss erforderlich sein, dazu dienen, den Missstand zu beheben und angemessen und zumutbar sein. Eine Unterbringung nach öffentlich-rechtlichen Landesgesetzen ist möglich, wenn aufgrund einer psychiatrischen Erkrankung eine akute Eigen- und/oder Fremdgefährdung vorliegt, wohingegen eine Unterbringung nach dem Betreuungsrecht ausschließlich bei einer Eigengefährdung angewendet werden darf. Die §§ 63, 64 und 66 StGB und der § 126a StPO regeln die Unterbringung psychisch erkrankter Straftäter in entsprechenden psychiatrischen Einrichtungen (Maßregelvollzug und Sicherungsverwahrung).

Werden einzelne Entscheidungskompetenzen eines Patienten über längere Zeit auf eine andere Person übertragen, spricht man von "Betreuung". Das hierbei geltende Betreuungsrecht regelt v.a. die Übergabe von Selbstbestimmungsrechten, wenn ein Bürger voraussichtlich über längere Zeit definierte Angelegenheiten nicht mehr selbstständig regeln kann.

Einrichtung einer Betreuung

Die Betreuung kommt für Patienten in Frage, die voraussichtlich über längere Zeit definierte Angelegenheiten nicht mehr selbstständig werden regeln können. Dabei ist im bürgerlichen Gesetzbuch sowohl die Betreuung für einzelne medizinische Maßnahmen als auch die gesetzliche Unterbringung geregelt. Antragsteller sind meist Angehörige oder Ärzte (auch Amtsärzte), der Betroffene kann aber auch persönlich den Antrag stellen. Dabei gilt:

  • Einrichtung einer Betreuung nach § 1896 BGB
    • Häufigste Indikation: Patient ist nicht mehr in der Lage, anstehende medizinische Maßnahmen zu beurteilen
    • Aufgabenfelder: Die Betreuung bezieht sich nur auf den als erforderlich definierten Aufgabenbereich
      • Heilbehandlungen und medizinische Angelegenheiten
      • Vermögensrechtliche Angelegenheiten
      • Unterbringungsmaßnahmen
      • Sterilisation eines Betreuten
        • Sterilisationsbetreuer (§ 1899 (2)): Für die Entscheidung über die Einwilligung in eine Sterilisation des Betreuten ist stets ein besonderer Betreuer zu bestellen.
        • Voraussetzungen (§ 1905 BGB)
          • Wille: Die Sterilisation darf dem Willen des Betreuten nicht widersprechen
          • Einwilligungsfähigkeit: Der Betreute wird auf Dauer einwilligungsunfähig bleiben
          • Schwangerschaft: Ohne die Maßnahme würde es mit hoher Wahrscheinlichkeit zur Schwangerschaft kommen, die mit anderen zumutbaren Mitteln nicht zu verhindern wäre
          • Gefährdung der Gesundheit: Infolge der Schwangerschaft ist eine Gefahr für das Leben oder eine schwerwiegende Beeinträchtigung des körperlichen oder seelischen Gesundheitszustandes der Schwangeren zu erwarten
    • Zuständiges Gericht: Die Betreuung wird vom Betreuungsgericht eingerichtet
  • Unterbringung nach § 1906 BGB: (→ siehe: Betreuungsrechtliche Unterbringung)
  • Einwilligungsvorbehalt: Das Betreuungsgericht kann gegen den Willen des Betroffenen dessen Geschäftsfähigkeit einschränken.
  • Betreuungsverfügung (§ 1896, § 1897, § 1901 BGB): Mit Hilfe einer Betreuungsverfügung hat in Deutschland jeder die Möglichkeit, seine Wünsche bezüglich einer möglichen zukünftigen Betreuungssituation festzulegen. Die Person macht dem Gericht einen Vorschlag, welche Person anstelle ihrer entscheiden darf (im Fall, dass der eigene Wille nicht mehr erklärbar ist und vom Betreuungsgericht eine Betreuung angeordnet wird)
    • In der Regel wird eine nahestehende Person als rechtlicher Betreuer vorgeschlagen
    • Die Betreuungsverfügung wird spätestens bei Eintreten eines relevanten Falles dem Betreuungsgericht vorgelegt. Das Gericht ist zur Berücksichtigung der Verfügung verpflichtet, muss aber letztendlich entscheiden, ob die vorgeschlagene Person geeignet ist.

Notfallbetreuung

Die Notfallbetreuung regelt den Einsatz von Zwangsmaßnahmen (Fixierung, Zwangsmedikation) auf einer geschützten Station für eine Situation, in der die Gefahr besteht, dass der Betroffene sich selbst erheblichen gesundheitlichen Schaden zufügt. Dabei gilt:

  • Jede Maßnahme bedarf zunächst einer richterlichen Genehmigung
  • Im Notfall muss aber sofort gehandelt werden (z.B. ein Patient mit postoperativem Delir entfernt sich eigenmächtig sämtliche intravenösen Zugänge und droht aus dem Bett zu fallen und muss deshalb fixiert werden). Ein Nichthandeln gilt als unterlassene Hilfeleistung. Im Notfall muss also nicht auf die Genehmigung gewartet werden.

Eilbetreuung

Die Eilbetreuung regelt alle ärztlichen Maßnahmen (nicht nur in der Psychiatrie), die nicht notfallmäßig, aber innerhalb einer bestimmten Zeit (z.B. 14 Tage) durchgeführt werden müssen, da ein Aufschub über Monate den Patienten gefährden würde (z.B. erforderliche Tracheotomie bei Intensivpatienten). Die Maßnahme darf zum Wohle des Patienten durchgeführt werden. Während dieser Zeit muss aber nachträglich ein Betreuungsrichter die Prozedur genehmigen.

Unterbringung

Die Zwangsunterbringung eines Patienten kann anhand der öffentlich-rechtlichen Landesgesetze, des bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) und im Rahmen des Strafrechts (StGB) erfolgen:

Unterbringung nach öffentlich-rechtlichen Landesgesetzen[1]

  • Zugrundeliegendes Gesetz: Öffentlich-rechtliche Landesgesetzgebung
  • Zuständiges Gericht: Amtsgericht
  • Gründe für eine Unterbringung nach öffentlich-rechtlicher Landesgesetzgebung: Akute Eigen- und/oder Fremdgefährdung im Rahmen einer psychiatrischen Erkrankung
  • Zeitlicher Ablauf
    • Vorläufige Unterbringung
      • Erste Unterbringung durch den Arzt
      • Erfordert im Verlauf eine richterliche Prüfung auf Rechtmäßigkeit und bzgl. der Dauer einer etwaigen weiteren Unterbringung
    • Unterbringung nach richterlicher Prüfung
      • Maximaldauer je nach Landesgesetz unterschiedlich geregelt (bis zu ca. 6 Wochen)
      • Verlängerung nach Ablauf der initial richterlich bestätigten Dauer nach entsprechendem ärztlichem Attest und erneuter richterlicher Anhörung möglich

Voraussetzungen für eine Unterbringung nach öffentlich-rechtlichen Landesgesetzen

Folgende Voraussetzungen müssen durch den einweisenden Arzt geprüft werden:

  • Es liegt eine, in den jeweiligen Unterbringungsgesetzen definierte, psychische Erkrankung vor
  • Aufgrund dieser Erkrankung liegt gegenwärtig eine akute Eigen- und/oder Fremdgefährdung vor [2]
  • Die Gefährdung kann nur durch die Unterbringung des Betroffenen abgewendet werden
  • Eine angebotene freiwillige stationäre Aufnahme wird verweigert und/oder die Bedeutung dieses Angebots kann krankheitsbedingt nicht erfasst werden
  • Die Unterbringung ist verhältnismäßig [1]

Die fehlende Bereitschaft für eine Behandlung alleine rechtfertigt keine Unterbringung!

Einleitung einer Unterbringung (Checkliste: Unterbringung nach öffentlich-rechtlichen Landesgesetzen)

  • Praktisches Vorgehen
    • Konkrete Gefährdungsaspekte der aktuellen Situation erfassen
    • Auf die eigene Sicherheit achten, bei Fremdgefährdung ggf. frühzeitig zusätzliches Personal/Polizei hinzuziehen
    • Psychopathologischen Befund erheben
    • Ggf. Fremdanamnese einholen
    • Verdachtsdiagnose stellen
    • Freiwilligen stationäre psychiatrische Behandlung anbieten
    • Sind andere, weniger einschneidende Maßanahmen möglich?
    • Ärztliches Zeugnis ausstellen
    • Unterbringende Behörde informieren
    • Zuständige psychiatrische Klinik kontaktieren
    • Transport des Patienten in Arztbegleitung, ggf. durch die Polizei auf eine meist geschlossene Station der psychiatrischen Klinik
  • Gliederung des ärztlichen Zeugnisses [3]
    • Name und Geburtsdatum des Patienten
    • Wohnort des Patienten
    • Datum und Ort der Untersuchung
    • Schilderung des Sachverhaltes
    • Genaue Erhebung des psychopathologischen Befundes
    • (Verdachts‑)Diagnose
    • Konkrete Darlegung der Gefährdungsaspekte
    • Unterschrift des Erstellenden
  • Information der unterbringenden Behörde: Nach erfolgter Prüfung der Indikation

Betreuungsrechtliche Unterbringung

  • Zugrundeliegendes Gesetz: Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) § 1906 [4]
  • Zuständiges Gericht: Betreuungsgericht
  • Gründe für eine betreuungsrechtliche Unterbringung: Vorliegen einer akuten Eigengefährdung
  • Zeitlicher Ablauf: Siehe Checkliste: Betreuungsrechtliche Unterbringung
  • Voraussetzungen für eine Unterbringung nach § 1906 BGB: Folgende Voraussetzungen müssen vom einweisenden Arzt geprüft werden
    • Eine Unterbringung ist nur mit Genehmigung des Betreuungsgerichts möglich
    • Es besteht eine gesetzliche Betreuung (bescheinigt durch eine entsprechende Betreuungsurkunde), welche zwingend den Aufgabenkreis „Aufenthaltsbestimmung“ umfassen muss
    • Es liegt eine psychische Erkrankung vor
    • Diese Erkrankung bedingt eine fehlende Einsichtsfähigkeit in die Notwendigkeit der Behandlung
    • Es liegt eine erhebliche Gefährdung des Betroffenen und/oder ein drohender erheblicher gesundheitlicher Schaden vor [5]

§ 1906 BGB: „Eine Unterbringung des Betreuten durch den Betreuer, die mit Freiheitsentziehung verbunden ist, ist nur zulässig, solange sie zum Wohl des Betreuten erforderlich ist, weil 1. auf Grund einer psychischen Krankheit oder geistigen oder seelischen Behinderung des Betreuten die Gefahr besteht, dass er sich selbst tötet oder erheblichen gesundheitlichen Schaden zufügt, oder 2. zur Abwendung eines drohenden erheblichen gesundheitlichen Schadens eine Untersuchung des Gesundheitszustandes, eine Heilbehandlung oder ein ärztlicher Eingriff notwendig ist, die Maßnahme ohne die Unterbringung des Betreuten nicht durchgeführt werden kann und der Betreute auf Grund einer psychischen Krankheit oder geistigen oder seelischen Behinderung die Notwendigkeit der Unterbringung nicht erkennen oder nicht nach dieser Einsicht handeln kann.“ [4]

Liegt eine krankheitsbedingte Fremdgefährdung vor, so ist eine Unterbringung nach dem Betreuungsrecht nicht möglich, sondern muss nach den öffentlich-rechtlichen Landesgesetzen erfolgen!

Ablauf des Verfahrens (Checkliste: Betreuungsrechtliche Unterbringung) [1]

  • Allgemein
    • Beantragung der Unterbringung beim Betreuungsgericht durch den gesetzlichen Betreuer
    • Einholen eines Sachverständigengutachtens durch das Gericht
    • Anhörung des Patienten durch das Gericht
    • Begrenzung der Dauer auf längstens 2 Jahre [6]
    • Beendigung der Unterbringung durch den gesetzlichen Betreuer, sobald die Unterbringungsvoraussetzungen nicht mehr vorliegen
  • Ablauf des Verfahrens bei akuter Gefährdung
    • Möglichkeit der Unterbringung durch den Betreuer ohne Erlaubnis des Gerichts bei unmittelbarer Gefährdung [4]
    • Verpflichtung des Betreuers dem Antrag ein ärztliches Zeugnis beizufügen mit folgendem Inhalt: [7]
      • Personenbezogene Daten
      • Art der psychischen Erkrankung
      • Darlegung der Eigengefährdungsaspekte im Rahmen dieser psychischen Erkrankung
    • Verpflichtung des Gerichts, die Anhörung unverzüglich nachzuholen

Die mögliche Chronifizierung einer psychischen Erkrankung bei ausbleibender Behandlung reicht als alleiniges Kriterium für eine betreuungsrechtliche Unterbringung nicht aus!

Unterbringung nach dem Strafrecht

Schuldunfähigkeit und verminderte Schuldfähigkeit

Liegt Schuldunfähigkeit nach § 20 StGB vor, so hat das Gericht von einer Strafe abzusehen. Bei einer verminderten Schuldfähigkeit nach § 21 StGB kann die Strafe gemildert werden. Besteht die Gefahr einer Deliktwiederholung, so kann das Gericht in beiden Fällen eine psychiatrische Behandlung in einem Maßregelvollzug veranlassen.

  • Definitionen
    • Schuldunfähig nach § 20 StGB: Liegt vor, wenn die Einsichts- und/oder Steuerungsfähigkeit aufgrund eines der unten aufgeführten Eingangsmerkmale zum Tatzeitpunkt aufgehoben war [8]
    • Verminderte Schuldfähigkeit nach § 21 StGB: Liegt vor, wenn die Einsichts- und/oder Steuerungsfähigkeit aufgrund eines der unten aufgeführten Eingangsmerkmale zum Tatzeitpunkt vermindert war [9]
  • Eingangsmerkmale des § 20 StGB
  • Einsichtsfähigkeit: Reichen die kognitiven Funktionen nicht aus, das Unrecht der Tat zu erfassen, liegt Einsichtsunfähigkeit vor
  • Steuerungsfähigkeit: Einschränkungen der voluntativen (willentlichen) Fähigkeiten führen zu einer verminderten Steuerungsfähigkeit

Unterbringung im Maßregelvollzug

Ziele bei einer Unterbringung im Maßregelvollzug sind immer Sicherung und Besserung. Es muss zwischen folgenden Unterbringungsformen unterschieden werden:

  1. Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus (§ 63 StGB)
  2. Unterbringung in einer Entziehungsanstalt (§ 64 StGB)
  3. Einstweilige Unterbringung (§ 126a StPO)

Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus nach § 63 StGB (forensisch-psychiatrische Unterbringung)

  • Voraussetzungen für die Anwendung des § 63 StGB [11]
    • Die Voraussetzungen für die §§ 20 oder 21 StGB sind erfüllt
    • Die psychische Störung ist nicht nur vorübergehend
    • Es besteht die begründete Gefahr für rechtswidrige Taten in der nahen Zukunft
    • Die stattgefundene Tat und die zu erwartenden Taten sind erheblich und stellen eine Gefährdung der Allgemeinheit dar

Unterbringung in einer Entziehungsanstalt nach § 64 StGB

  • Voraussetzungen für die Anwendung des § 64 StGB [12]
    • Es besteht eine Abhängigkeitserkrankung (Hang zu berauschenden Mitteln)
    • Die rechtswidrige Tat ist auf die Abhängigkeitserkrankung zurückzuführen
    • Infolge der Abhängigkeitserkrankungen besteht auch in Zukunft die Gefahr weiterer rechtswidriger Taten
    • Es besteht eine konkrete Aussicht auf Besserung, in Folge der Behandlung in einer Entziehungsanstalt

Die Unterbringung in einer Entziehungsanstalt ist auf 2 Jahre begrenzt!

Einstweilige Unterbringung nach § 126a StPO

Der § 126a StPO regelt die sofortige Unterbringung in ein psychiatrisches Krankenhaus oder eine Entziehungsanstalt mit dem Ziel einer möglichst frühzeitigen Behandlung.

  • Voraussetzungen für die Anwendung des § 126a StPO [13]
    • Es besteht die dringende Annahme, dass die Voraussetzungen für die §§ 63 oder 64 StGB erfüllt sind
    • Es liegt ein entsprechendes psychiatrisches Gutachten vor
    • Es besteht weiterhin eine unmittelbare Gefährdung der öffentlichen Sicherheit

Eine einstweilige Anordnung nach § 126a StPO dauert bis zur Urteilsverkündung oder bis die Unterbringungskriterien nicht mehr gegeben sind!

Sicherungsverwahrung nach § 66 StGB [14]

Die Sicherungsverwahrung nach § 66 StGB dient dem Schutz der öffentlichen Sicherheit vor besonders gefährlichen Straftätern.

  • Voraussetzungen für die Anwendung des § 66 StGB
    • Verurteilung zu einer Freiheitsstrafe von mind. 2 Jahren wegen bestimmter im Gesetzestext definierter Delikte
    • In der Vergangenheit bereits Verurteilung zu zwei Freiheitsstrafen von mind. 1 Jahr aufgrund der im Gesetzestext definierten Delikte
    • In der Vergangenheit Verbüßen einer Freiheitsstrafe von mind. 2 Jahren in einer Haftanstalt oder im Maßregelvollzug aufgrund der im Gesetzestext definierten Delikte
    • Hohe Wahrscheinlichkeit, dass von dem Täter zum Zeitpunkt der Verurteilung eine erhebliche Gefährdung für die Allgemeinheit ausgeht