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Gastroösophageale Refluxkrankheit (Refluxösophagitis…)

Abstract

An der gastroösophagealen Refluxkrankheit leiden 10–20% der westlichen Bevölkerung. Die Erkrankung kann mit oder ohne typische erosive Schleimhautveränderungen auftreten. Durch aufsteigende Magensäure wird die Schleimhaut der Speiseröhre gereizt – prädisponierend hierzu ist bspw. ein unzureichend schließender unterer Ösophagussphinkter sowie ein Überwiegen von aggressiven (z.B. hochazide Magensäure) gegenüber protektiven Faktoren (z.B. Speichel, Peristaltik). Leitsymptom ist ein brennender Schmerz hinter dem Brustbein (Sodbrennen), es können sich jedoch auch Dysphagie, Druckgefühle und verschiedene andere Beschwerden zeigen. Diagnostisch spielen die Gastroskopie sowie die pH-Metrie eine große Rolle. Therapie der Wahl sind Protonenpumpeninhibitoren zur Säurehemmung im Magen. Aus der chronischen Schleimhautreizung kann eine Barrett-Metaplasie resultieren, die wiederum im ungünstigsten Falle in ein Adenokarzinom des Ösophagus übergehen kann.

Definition

Epidemiologie

  • Prävalenz: Ca. 20% der Bevölkerung [4]
  • Geschlecht: =
  • Alter: Zunahme mit steigendem Alter

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Symptome/Klinik

  • Typische Symptomatik einer GERD [2]
    • Sodbrennen
      • Definition: Brennende Schmerzen oder andere unangenehme Empfindungen hinter dem Brustbein
    • Regurgitationen (Erbrechen ist weniger typisch!)
      • Definition: Das Gefühl, dass Mageninhalt in den Mund oder den Rachen fließt
  • Weitere mögliche Symptome: Die folgenden Symptome sind gut mit einer GERD vereinbar, aber sehr unspezifisch
    • Atypische thorakale Schmerzen [5]
    • Husten, insb. nächtlich/morgens
    • Asthmaähnliche Beschwerden
    • Zahnerosionen
    • Foetor ex ore
    • Halsschmerzen
  • Auslöser der Symptome [1]
    • Schlucken (nicht gleichzusetzen mit Dysphagie!)
    • Alkoholkonsum
    • Lageänderungen: Bücken, Liegen
    • Zeitpunkt der Nahrungsaufnahme
    • Intraabdominelle Druckerhöhung (z.B. durch Schwangerschaft oder zu enge Kleidung)
    • Körperliche Anstrengung

Diagnostik

Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf GERD

  • Hintergrund
    • Sehr häufiges Krankheitsbild
    • Gefährliche Verläufe möglich (insb. Entwicklung eines Ösophaguskarzinoms), aber selten
    • Abwägung zwischen Kosteneffizienz, Schäden durch überflüssige invasive Diagnostik und rechtzeitigem Erkennen gefährdeter Patienten notwendig
  • Problem: Kein Goldstandard
  • Stufendiagnostik
    1. Anamnese und Untersuchung: Suche nach typischen Symptomen, Warnzeichen und Hinweisen auf Differentialdiagnosen
      • Bei typischer Symptomatik und fehlenden Warnzeichen: Empirische Therapie ohne weitere Diagnostik möglich
      • Bei Warnzeichen, unklaren Symptomen oder Patientenwunsch: ÖGD
    2. ÖGD: Suche nach refluxtypischen Erosionen, Ausschluss von Komplikationen (Barrett-Ösophagus, Dysplasien, Malignome)
      • Makroskopisch sichtbare refluxtypische Erosionen: Diagnose einer erosiven Refluxerkrankung
      • Makroskopisch unauffällige ÖGD: pH-Metrie mit Impedanzmessung (=pH-Metrie-MII)
    3. Langzeit-pH-Metrie und MII: Nachweis von sauren und nicht-sauren Refluxereignissen mit Symptomkorrelation
      • Mögliche Diagnosen
        • NERD (inkl. hypersensitiver Ösophagus)
        • Funktionelle Ösophagusbeschwerden (Ausschlussdiagnose)

Anamnese

Thorakale Beschwerden durch GERD und durch eine KHK sind klinisch nicht sicher zu unterscheiden!

Körperliche Untersuchung

  • Hintergrund: Kaum spezifische Zeichen, die einer körperlichen Untersuchung zugänglich sind
  • Ziele: Suche nach extraösophagealen Manifestationen und Hinweisen auf mögliche Differentialdiagnosen
  • Mund
  • Ernährungszustand
  • Herz
    • Bei GERD: Normalerweise unauffällig
    • Kardiologische Basisdiagnostik bei unklarer Symptomatik
    • Ggf. weiterführende kardiologische Abklärung
  • Lunge
    • Bei GERD: Normalerweise unauffällig

Apparative Diagnostik [1]

Ösophagogastroduodenoskopie bei GERD

  • Indikationen
  • Durchführung
    • Örtliche Betäubung des Rachens
    • Ggf. Sedierung
    • Verbessertes Erkennen von Metaplasien/Dysplasien durch Verwendung von
      • Lugol‘scher Lösung oder
      • Narrow-band Imaging oder
      • Digitaler Strukturverstärkung und Kontrastanhebung
    • Biopsien: Nur bei Auffälligkeiten!
  • Ziele
    • Erkennen von Komplikationen
    • Diagnose einer Refluxösophagitis
  • Probleme
    • Diagnose einer NERD nicht möglich, daher insgesamt niedrige Sensitivität für eine GERD (<50%)
    • Vergleichsweise aufwändige Untersuchung
    • Komplikationsrisiko
  • Befundung
    • Zeichen einer Refluxösophagitis
      • Erosionen im distalen Ösophagus (fleckig, streifig, zirkulär)
      • Rote Streifen („red streaks“)
      • Andere Zeichen sind unzuverlässig und sollten nicht zur Diagnose verwendet werden
    • Weitere mögliche Befunde
  • Weiteres Vorgehen: Je nach Befund
    • Normalbefund: ERD ausgeschlossen, aber NERD weiterhin möglich, daher Funktionsdiagnostik anschließen
    • Refluxösophagitis: Diagnose erosive Refluxerkrankung (ERD), keine weitere Diagnostik erforderlich
      • Siehe auch endoskopische Klassifikation der Refluxösophagitis
    • Verdacht auf Barrett-Ösophagus oder andere suspekte Läsionen: Vorgehen je nach Histopathologie, siehe Komplikationen einer GERD

Die ÖGD eignet sich hauptsächlich zum Erkennen möglicher Komplikationen, insb. eines Barrett-Ösophagus und eines Ösophaguskarzinoms!

Bei den meisten Patienten mit GERD zeigen sich endoskopisch keine Auffälligkeiten!

Funktionsdiagnostik

Langzeit-pH-Metrie und intraluminale Impedanzmessung (MII, von „multichannel intraluminal impedance“) [6][7]

  • Definition: Messung des pH-Wertes bzw. der Impedanz in der unteren Speiseröhre
    • Ziel: Nachweis von Refluxereignissen
      • pH-Metrie: Nachweis von saurem Reflux (pH ≤4)
      • MII: Nachweis von beliebigem Reflux
    • Vorbereitung: Möglichst keine Durchführung unter PPI
    • Durchführung
      1. Örtliche Betäubung von Nase und Rachen
      2. Einführen der Sonde über die Nase
      3. Fixierung des Schlauches
      4. Messung im Allgemeinen über 24 h
        • Patientenprotokoll: Schmerzereignisse, Essen, Tätigkeiten
      5. Entfernung der Sonde
    • Auswertung
      • pH-Metrie
        • Saures Refluxereignis bei pH ≤4
        • Korrelation von sauren Refluxereignissen mit Symptomen laut Patientenprotokoll
        • Quantitative Auswertung
          • Erhöhter sauerer Reflux: >8% der Gesamtzeit oder >3% nachts
      • MII
        • Zusätzlich Nachweis von erhöhtem schwach-saurem oder nicht-saurem Reflux
          • Korrelation von Refluxereignissen mit Ereignissen laut Patientenprotokoll
    • Weiteres Vorgehen
      • Erhöhter saurer Reflux und Symptomassoziation: „Klassische“ GERD, assoziiert mit Erosionen
      • Quantitativ normaler saurer Reflux, aber Assoziation von Symptomen mit Refluxepisoden: GERD möglich, Verdacht auf hypersensitiven Ösophagus
      • Keine Assoziation von Reflux mit Symptomen, saurer Reflux quantitativ normwertig: GERD unwahrscheinlich, Differentialdiagnostik notwendig

Wenn verfügbar, sollte eine kombinierte pH-Metrie-MII durchgeführt werden!

Ösophagus-Manometrie

  • Definition: Messung des Drucks im Ösophagus
    • Ziel: Diagnose von Motilitätsstörungen
    • Nur zur Differentialdiagnostik sinnvoll, kein Stellenwert in der Diagnose einer Refluxerkrankung

Endoskopische Klassifikation der Refluxösophagitis

Los-Angeles-Klassifikation der Refluxkrankheit

Stadium Morphologie
A
  • ≥1 Schleimhautläsionen <0,5 cm
B
  • Läsionen >0,5 cm
  • Maximal eine Mukosafalte überschritten
C
  • Überschreiten mehrerer Mukosafalten
  • Keine zirkulären Defekte
D
  • Zirkuläre Defekte

Klassifikation der Refluxkrankheit nach Savary und Miller

Stadium 0 Reflux ohne Schleimhautveränderungen
Stadium I Isolierte Schleimhauterosionen
Stadium II Longitudinal konfluierende Erosionen entlang der Schleimhautfalten
Stadium III Zirkulär konfluierende Erosionen
Stadium IV Komplikationsstadium (Ulzerationen, Strikturen, Zylinderzellmetaplasien)

Pathologie

Je nach Schweregrad finden sich unterschiedlich ausgeprägte Charakteristika der Schleimhautdestruktion:

Zum Vergleich: Normalbefunde

Differentialdiagnosen

Retrosternale/thorakale Schmerzen

Gastroskopische Differentialdiagnosen

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Allgemein

  • Mahlzeiten
    • Klein, kohlenhydrat- und fettarm
    • Eiweißreich
    • Mit ausreichendem Abstand zur Nachtruhe
  • Einflussnahme auf physikalische Ursachen
    • Gewichtsnormalisierung, Meidung enger Hosen
    • Schlafen mit erhöhtem Oberkörper
  • Noxen meiden

Medikamentös [1][8][9]

  • Prinzipien
    • Medikament der ersten Wahl: Protonenpumpeninhibitoren (PPI)
      • Auswahl der Substanz und Dosierung
        • Wahrscheinlich gleiche Wirksamkeit aller PPI bei vergleichbarer Dosis! [10][11][9]
        • Für jedes PPI gibt es eine Standarddosierung
        • Siehe auch: PPI
      • Zu beachten
        • Kein abruptes Absetzen!
        • Verzögerter Wirkungseintritt
        • Gabe mit Abstand (30–60 min) vor dem Essen
    • Medikamente der zweiten Wahl: Nur bei PPI-Unverträglichkeit (selten!)
    • Ergänzende Medikamente:
      • Indikation: Als zusätzliche Bedarfsmedikation ggf. sinnvoll, Wirkung im Allgemeinen zur alleinigen Therapie zu schwach und zu kurz
      • Präparate
      • Vorteil: Schneller Wirkungseintritt, daher bei starken akuten Beschwerden oder „Durchbruchschmerzen“ einsetzbar

Nach aktueller Datenlage sind alle PPIs etwa gleich wirksam. Die Auswahl des Präparates sollte daher primär nach wirtschaftlichen Gesichtspunkten erfolgen (Bevorzugung von Omeprazol-Generika)!

Empirische medikamentöse Therapie [1]

  • Definition: Therapie auf Basis typischer GERD-Symptome
    • Wegen fehlender apparativer Diagnostik keine Einteilung in ERD/NERD möglich
  • Therapieziele:
    • Symptomkontrolle
    • Mitbehandlung einer evtl. vorhandenen Ösophagitis
  • Akuttherapie: PPI für 4 Wochen
  • Bei Therapieversagen
    1. Therapieeskalation
      • Dosissteigerung (bspw. doppelte Standarddosis)
      • Verlängerung auf bis zu 8 Wochen
      • Wechsel auf anderen PPI
    2. Endoskopische Abklärung: Spätestens nach frustraner 8-wöchiger Akuttherapie
  • Langfristige Strategie nach erfolgreicher Akuttherapie
    • Bedarfstherapie in halber Dosierung
      • Bei hohem PPI-Bedarf oder anhaltenden Beschwerden: Endoskopische Abklärung!

Medikamentöse Behandlung bei erosiver Refluxerkrankung (ERD) [1][9]

  • Therapieziele
    • Symptomkontrolle
    • Abheilung von Läsionen (bei Refluxösophagitis)
    • Verhinderung von Komplikationen
  • Behandlung einer leichten Ösophagitis mit PPI (A oder B nach Los-Angeles-Klassifikation)
    • Akuttherapie: PPI in Standarddosis über 4 Wochen
    • Im Anschluss: Dosisreduktion und Auslassversuch
    • Langzeittherapie: Je nach Verlauf keine Therapie, Bedarfstherapie oder intermittierende Therapie
  • Behandlung einer schweren Ösophagitis mit PPI (C oder D nach Los-Angeles-Klassifikation)
    • Akuttherapie: PPI in Standarddosis über 8 Wochen
    • Langzeittherapie: Dosisreduktion
    • Auslassversuch: Nach langer, stabiler Remission, bspw. nach einem Jahr

Medikamentöse Behandlung bei nicht-erosiver Refluxerkrankung (NERD) [1]

  • Therapieziele
    • Symptomkontrolle
    • Verhinderung von Komplikationen
  • Erste Wahl: Protonenpumpeninhibitoren
    • Akuttherapie: PPI in Standarddosis über 4 Wochen
    • Im Anschluss: Dosisreduktion und Auslassversuch
    • Langzeittherapie: Je nach Verlauf keine Therapie, Bedarfstherapie oder intermittierende Therapie
  • Alternative, insb. bei V.a. hypersensitiven Ösophagus: SSRI oder trizyklische Antidepressiva (Off-Label!) [12][1]

Operativ

  • Indikation
    • Therapieresistenz unter PPI
    • Fortgeschrittenes Stadium
    • Rezidivierende Aspiration
    • Medikamentenunverträglichkeit
  • Verfahren
    • Fundoplicatio nach Nissen
      • Durchführung: Es wird eine Manschette aus dem Fundus des Magens gebildet, um den distalen Ösophagus geschlungen und mit Nähten fixiert. Dies soll den Mageneingang verengen und einem pathologischen Reflux entgegenwirken. Die Indikation sollte aber streng gestellt werden, da unter bestimmten Umständen die Therapie nicht immer erfolgreich verläuft.
      • Komplikationen
        • Intraoperative Verletzungen von Milz, Magen, Ösophagus
        • Gas-bloat-Syndrom: Unfähigkeit des Aufstoßens, was zu Völlegefühl mit vermehrter Flatulenz führt (in ca. 5% der Fälle)
        • Schluckstörungen (zu enge Manschette mit Stenosenbildung)
        • Rezidiv einer Refluxösophagitis
        • Teleskop-Phänomen durch Herausgleiten der Kardia aus der Plikatur des Fundus (in 5% der Fälle)
        • Denervationssyndrom: Ein dem Roemheld-Syndrom ähnliches Syndrom mit vermehrten Blähungen und Herzbeschwerden
    • Hiatoplastik
    • Fundopexie (bzw. Fundophrenicopexie) oder Gastropexie

Barrett-Ösophagus

Pathophysiologie

Diagnostik [1]

  • Endoskopie
    • Makroskopische Verdachtsdiagnose
      • Rötliche Mukosa über dem gastroösophagealen Übergang
      • Zirkumferentiell und/oder als zungenförmige Ausläufer
      • Biopsie zur Diagnosesicherung
  • Histologie
    • Diagnostisch beweisend: Nachweis von spezialisiertem intestinalem metaplastischem Zylinderepithel

Prag-Klassifikation [1][13]

  • Anwendung
  • Kriterien
    • C: Ausdehnung des zirkumferentiellen Anteils, gemessen vom gastroösophagealen Übergang in cm
    • M: Maximale longitudinale Ausdehnung, gemessen vom gastroösophagealen Übergang in cm
  • Beispiele
    • C2M5: Zirkumferentielle Barrett-Metaplasie bis auf eine Höhe von 2 cm, längste „zungenförmige“ Ausdehnung über insgesamt 5 cm
    • C0M3: Kein zirkumferentieller Anteil, längste Ausdehnung 3 cm

Prognose

Überwachungsstrategie[1]

  • Grundsätzlich: Konsequente Fortführung der Refluxtherapie
  • Untersuchungstechnik
    • Endoskopiekontrollen mit Quadrantenbiopsie: Im Abstand von 2 cm sowie aus auffälligen Arealen
  • Weiteres Vorgehen je nach Erstbefund
    • Unauffälliger Befund : Keine Ablation oder Resektion, Kontrolle zunächst nach einem Jahr, dann alle 3–4 Jahre
    • Low-grade intraepitheliale Neoplasie (LGIN)
      • Ohne makroskopisch sichtbare Veränderungen: Kontrolle nach 6 Monaten, dann jährlich oder Radiofrequenzablation des Barrett-Segments
      • Mit makroskopisch sichtbaren Veränderungen : Endoskopische Resektion der Läsion
    • High-grade intraepitheliale Neoplasie (HGIN)
      • Endoskopische Resektion der Läsion (endoskopische Mukosaresektion) oder endoskopische Submukosadissektion
      • Ablative Therapieverfahren sind als Primärtherapie nicht geeignet

Komplikationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Patienteninformationen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2019

  • K21.-: Gastroösophageale Refluxkrankheit
    • K21.0: Gastroösophageale Refluxkrankheit mit Ösophagitis
      • Refluxösophagitis
    • K21.9: Gastroösophageale Refluxkrankheit ohne Ösophagitis

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2019, DIMDI.