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Gastrektomie - Operationsverfahren

Abstract

Die Gastrektomie ist das chirurgische Verfahren zur operativen Entfernung des Magens. In Kooperation mit unserem Partner webop bieten wir an dieser Stelle eine Schritt-für-Schritt-Darstellung der Gastrektomie für chirurgisch interessierte Nutzer an. Neben einer Darstellung der Operationsvorbereitung werden die Lagerung, anatomische Grundlagen und die Operationstechnik mit Illustrationen und Videosequenzen erörtert. Mehr Informationen zu unserer Kooperation mit webop findest du unter Tipps & Links.

Indikation

Kontraindikation

Das Magenkarzinom als häufigste Indikation zur Gastrektomie tritt häufig bei älteren und multimorbiden Patienten auf. Präoperativ ist daher die Operabilität des Patienten zu prüfen, ggf. müssen bestehende kardiovaskuläre Komorbiditäten nach internistischer Konsultation in ihrer Behandlungsweise optimiert werden.

Es werden die wichtigsten Kontraindikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Vorbereitung

Aufklärung des Patienten

Anästhesie-Vorstellung

Präoperativer Tag

OP-Setup

Lagerung des Patienten

  • Rückenlagerung
    • Rechter Arm angelagert
    • Linker Arm ausgelagert

Aufstellung des OP-Teams

  • Operateur rechts vom Patienten
  • 1. Assistent links vom Patienten
  • 2. Assistent rechts, kopfwärts vom Operateur
  • Instrumentierende OP-Pflegekraft links, fußwärts vom 1. Assistenten
  • Ggf. 3. Assistent links, kopfwärts vom 1. Assistenten

Chirurgische Anatomie des Magens

Die Kenntnis der Gefäßversorgung des Magens mit Arterien, Venen und Lymphbahnen ist für das Verständnis des Operationsablaufes unerlässlich.

  • Arterien
  • Venen
  • Nerven
  • Lymphabflusswege
    • Kompartiment I (LK-Gruppe 1–6)
    • Kompartiment II (LK-Gruppe 7–11)
    • Kompartiment III (LK-Gruppe 12–16)

Ablauf/Durchführung

Quere Oberbauchlaparotomie

  • Oberbauchquerlaparotomie mit oberer Medianlaparotomie (“umgekehrtes T“)
    • Durchtrennung der Subcutis mittels Diathermie, Durchtrennung der Rektusmuskulatur auf der Holzrinne
  • Exploration der Bauchhöhle

Absetzen des Omentum minus, Präparation des gastroösophagealen Überganges

Mobilisation nach Kocher

  • Mobilisation nach Kocher, nachdem die Adhäsiolyse der pericholezystitischen Verklebungen erfolgt ist

Ligamentum hepatoduodenale

Absetzen des großen Netzes und der gastroepiploischen Gefäße

Absetzen des Duodenums

  • Präparation des proximalen Duodenums und Absetzen des Duodenums ca. 3 cm postpylorisch mit dem linearen Nahtgerät (GIA 75)
  • Serosierende Einzelknopfnähte des Duodenalstumpfes

Lymphadenektomie

Mobilisierung des Oesophagus, LAD entlang der Milzarterie

  • Mobilisierung des Oesophagus (angeschlungen)
  • Lymphadenektomie über die A. lienalis zum Milzhilus und Mobilisierung des Magens
    • Bei Milzerhalt: Absetzen der kurzen Magengefäße unter Schonung der Milz
    • Bei Splenektomie: Ventrale LK-Dissektion zum Milzhilus und Absetzen der Milzgefäße am Pankreasschwanz (im Film nicht dargestellt)
  • An der Hinterwand des Magens werden kleinere Gefäße und auch die A. gastrica posterior durchtrennt bzw. ligiert, ebenso die Pars densa des Omentum minus
  • Der Magen ist nun komplett mobilisiert und es erfolgt die trunculäre Vagotomie. Der Film zeigt am Ende des OP-Schrittes das Präparat noch in situ

Absetzen des Präparates

  • Absetzen des Präparates am abdominalen Oesophagus, intraoperative Schnellschnittuntersuchung!
  • Der Film zeigt das Präparat in toto, aufgeschnitten und vergrößert

Jejunalschlinge

  • Übersicht über den Situs nach dem Absetzen des Präparates. Angeschlungen ist hier noch die A. hepatica communis
  • Unter Diaphanoskopie werden die Mesenterialgefäße etwa 20–30 cm aboral der Flexura duodenojejunalis dargestellt
  • Asymmetrische Gefäßstielung nach oral. Die Durchblutung sollte vor allem von aboral erfolgen
  • Durchtrennung des Jejunum mit linearem Nahtgerät (GIA)
  • Serosierung des aboralen Jejunumschenkels
  • Retrokolische Transposition der ausgeschalteten aboralen Jejunalschlinge, die durch einen Mesoschlitz in den Oberbauch verlagert wird

Terminolaterale Oesophagojejunostomie

  • Antimesenteriale Inzision von 3 bis 5cm Länge der retrokolisch in den Oberbauch verlagerten Jejunalschlinge und Oesophagojejunostomie in End-zu-Seit-Technik
  • Handnaht mit Einzelknopftechnik, resorbierbares Nahtmaterial der Stärke 4/0, z.B. Vicryl (transmural am Oesophagus, seromuskulär am Jejunum)
    • Alternativ: Zirkuläres Nahtgerät (EEA, 25mm)
  • Platzierung der naso-enteralen Sonde nach Fertigstellung der Hinterwand der Oesophagojejunostomie (im Film nicht dargestellt)

Fußpunktanastomose

  • Situs nach Rekonstruktion mit einer nach Roux ausgeschalteten Jejunalschlinge und Jejunojejunostomie
  • End-zu-Seit handgenäht in fortlaufender Nahttechnik mittels resobierbarem Nahtmaterial der Stärke 4/0, z.B. Vicryl etwa 40cm aboral der Oesophagojejunostomie
  • Somit Wiederherstellung der Kontinuität
  • Es erfolgt der Verschluss des Mesoschlitzes (im Film nicht dargestellt)

Verschluß des Abdomens

  • Nach Drainageeinlage erfolgt der Bauchverschluss mittels durchgreifender fortlaufender Fasziennaht
    • Nicht- oder langsam-resorbierbares Nahtmaterial der Stärke 0, z.B. PDS
  • Hautverschluss nach ausreichender Blutstillung mit Einzelknopfnähten

Intraoperative Komplikationen und Versorgung

  • Verletzung von Gefäßen: Übernähung
  • Verletzung von Gallengängen: Übernähung, ggf. T-Drainage
  • Verletzung des Pankreas: Übernähung und ausgiebige Drainage
  • Verletzung der Milz: Koagulation mittels Argonbeamer, Kompression mittels Bauchtüchern
    • Ultima ratio: Splenektomie
  • Verletzung der Pleura bzw. des Zwerchfells: Übernähung, Einlage einer Thoraxdrainage

Postoperative interdisziplinäre Behandlung

  • Intensivstationäre Überwachung: Minimum 24 Stunden, Monitoring bezüglich Blutung und Organfunktionen
  • Postoperative Analgesie: Mittels PDA (Periduralanästhesie), supportiv Analgesie i.v.
  • Postoperative Anweisungen

Postoperative Komplikationen

  • Allgemeine postoperative Komplikationen
  • Insuffizienz der Oesophagojejunostomie (3-10%)
    • Therapie: Bei Auftreten innerhalb der ersten 2 Tage Reoperation mit Übernähung, ggf. Neuanlage, danach endoluminale Schienung (Stent), z.B. endoskopisch mit Einbringen einer Sonde zur enteralen Ernährung
  • Duodenalstumpfinsuffizienz (<3%)
    • Therapie: Meist ist eine operative Revision indiziert
  • Insuffizienz der Jejunojejunostomie (<1%)
    • Therapie: I.d.R. operative Revision erforderlich
  • Interponatnekrose bzw. Minderdurchblutung des Ersatzmagens
    • Therapie: Reoperation mit Resektion und Neuanlage
  • Endoluminale Blutung
    • Therapie: Im Bereich der Oesophagojejunostomie primär endoskopische Blutstillung, Blutungen an der Fußpunktanastomose erfordern die operative Revision
  • Wundheilungsstörungen
  • Intraabdominelles Hämatom bzw. Abszess (insb. in der Milzloge nach Splenektomie)
  • Pankreatitis bzw. Pankreasfistel
    • Therapie: Ausreichend lange Nahrungskarenz, ggf. medikamentöse Therapie

Leitsätze zur Evidenz

  • Anhand der histomorphologischen Zuordnung des Tumortyps nach Laurén lässt sich bereits präoperativ das Ausmaß der Resektion planen.
  • Bei Adenokarzinomen des oesophagogastralen Übergangs (AEG II/III) sollte insb. bei lokal fortgeschrittenen Tumoren sowie nach präoperativer Chemotherapie eine Schnellschnittuntersuchung der proximalen Resektionsebene erfolgen.
  • Durch Entfernung einer ausreichenden Anzahl auch an nicht karzinombefallenen Lymphknoten lässt sich ein Benefit erzielen.
  • Der Stellenwert der laparoskopischen Resektion kann aufgrund fehlender randomisierter Studien derzeit nicht beurteilt werden Die postulierten Vorteile eines Erhaltes der Duodenalpassage haben sich nicht nachweisen lassen. Die Bildung eines Ersatzmagens bzw. eine Pouchbildung wird befürwortet, obgleich wenig aussagekräftige Studien vorliegen.

Siehe auch: Tipps & Links