• Klinik

Fußdeformitäten

Abstract

Fußdeformitäten sind eine heterogene Gruppe von angeborenen oder erworbenen Erkrankungen, die nach ihrem klinischen Erscheinungsbild klassifiziert werden. Der angeborene Klumpfuß ist die bekannteste Deformität des Fußes und wird unter anderem durch Dominanz des Musculus tibialis posterior gegenüber den anderen Muskelgruppen hervorgerufen. Klinisch zeigt sich der Klumpfuß durch eine kombinierte, komplexe Fehlbildung mit Spitz-, Hohl- und Sichelfuß sowie Rückfuß-betonte Einwärtskippung des medialen Fußrandes. Schon am Tage der Geburt muss die konservative, korrigierende Therapie mit Gipsverbänden beginnen.

Grundlagen der Diagnostik und Therapie der Fußdeformitäten

  • Diagnostik
    • Klinische Untersuchung
      • Jede Fußdeformität kann sich auf das restliche muskuloskelettale System auswirken und zu Fehlhaltungen führen, womit Knie, Hüfte und Wirbelsäule bei jeder Untersuchung miteinbezogen werden müssen.
      • Flexible vs. rigide Fußfehlstellungen: Bei allen Fehlstellungen des Fußes muss erhoben werden, ob sich die Fehlstellung noch aktiv (durch Muskelkontraktion des Patienten) oder passiv (manuell durch den Untersucher) ausgleichen lässt. Eine rigide Fehlstellung bedeutet, dass bereits ein strukturelles Problem besteht , wohingegen eine flexible Fehlstellung durch muskuläre Dysbalancen verursacht wird.
  • Grundprinzipien der Therapie
    • Bei flexiblen Deformitäten: In der Regel können Einlagen, Orthesen und manuelle Redression bereits zu Besserung führen
    • Bei rigiden Deformitäten: Ein operativer Eingriff zum Lösen kontrakter Strukturen ist meist notwendig

Bei angeborenen Deformitäten ist eine frühe Behandlung essentiell, da sich so zum Teil operative Eingriffe vermeiden lassen. Eine verspätete Therapie kann zur Folge haben, dass eine initial muskuläre Dysbalance in ein strukturelles Problem übergehen kann!

Klumpfuß (Pes equinovarus adductus supinatus et excavatus)

  • Definition: Der Klumpfuß setzt sich aus mehreren fixierten Fußfehlstellungen zusammen
    • Rückfuß
      • Equinus (Spitzfuß) = Fixierung in Plantarflexion durch Achillessehnenverkürzung
      • Varus = Supinationsstellung des Kalkaneus
    • Vorfuß
      • Adductus (Sichelfuß) = Abweichen der Zehen nach medial (Vorfußadduktion)
      • Supinatus: Supination/Inversion
    • Excavatus (Hohlfuß) = Verstärkte Wölbung des Fußes
  • Epidemiologie
    • Eine der häufigsten angeborenen Fehlbildungen
    • Etwa 50% bilaterales Auftreten
  • Ätiologie
    • Am häufigsten: Kongenital
    • Selten: Erworben (bspw. neurogen, traumatisch)
  • Pathogenese
    • Dominanz der medialseitigen Muskelgruppe mit M. tibialis posterior als „Klumpfußmuskel“ (→ Plantarflexion, Rückfuß betonte Supination)
    • Medialdeviation des Talushalses
    • Schwäche und Atrophie der Peroneusgruppe („Klumpfußwade“)
    • Achillessehnenverkürzung
  • Diagnostik
  • Differentialdiagnose: Klumpfußhaltung
  • Komplikationen: Unphysiologische Belastung mit Ulzerationen und frühzeitiger Arthrose
  • Therapie
    • Am Tag der Geburt möglichst mit der Redressionsbehandlung nach Ponseti beginnen
      • Redression bezeichnet die manuelle Korrektur der Fehlstellung. Zeitgleich wird ein Gips angelegt, um den Fuß in der korrigierten Stellung zu fixieren
      • Vorrangigstes Ziel ist die Verbesserung der Talusstellung in Bezug zum Kalkaneus
      • Die Therapie wird in immer länger werdenden Zeitabständen wiederholt und die Fehlstellung stufenweise ausgeglichen
    • Im Anschluss an die Redressionsbehandlung empfiehlt sich das Tragen einer Nachtlagerungsschiene zum Halten und zur Verbesserung der Fußstellung nach Abschluss der Gipsbehandlung [2]
    • Evtl. operative Versorgung notwendig: U.a. Verlängerung der Achillessehne mittels z-förmiger Achillessehnennaht und Korrektur der Stellung von Talus und Kalkaneus zueinander [3]

Die Redressionsbehandlung sollte möglichst bereits am Tag der Geburt beginnen!

Spreizfuß (Pes transversoplanus)

  • Definition: Auseinanderweichen der Metatarsalia mit anschließendem Absenken der Metatarsale-Köpfchen
  • Epidemiologie: Häufigste Fußdeformität
  • Ätiologie: Bedingt durch muskuläre oder bindegewebige Schwäche (begünstigt durch schlechtes Schuhwerk)
  • Klinik
    • Absenkung der Metatarsalia II-IV → Unphysiologische Belastung der Metatarsalköpfchen II-IVSchmerzhafte Schwielen (Metatarsalgie)
    • Fehlstellung des 1. und 5. Strahls: Hallux valgus und Digitus quintus varus
  • Komplikation: Morton-Metatarsalgie (Morton-Neuralgie)
    • Plötzliche, stechende Schmerzen auf der Plantarseite des Fußes im Versorgungsbereich der Nervi digitales plantares communes (Äste der Nn. plantaris medialis et lateralis aus dem Nervus tibialis)
  • Diagnostik
  • Therapie: Einlagen (mit Pelotte zur retrokapitalen Abstützung im Bereich der Metatarsalköpfchen), Förderung der Fußmuskulatur

Angeborener Plattfuß (Talus verticalis, Pes planus congenitus)

  • Definition: Seltene komplexe Fehlbildung des Fußes mit rigider Steilstellung des Talus und Luxation des Talokalkaneonavikulargelenks
  • Ätiologie
    • Angeboren
    • Isoliert oder in Zusammenhang mit neurologischen Störungen (insb. Meningomyelozele) sowie Systemerkrankungen
  • Pathogenese
  • Klinik
  • Diagnostik
    • Klinische Untersuchung: Palpation des Talusköpfchens
    • Röntgen: Parallele Achse von Tibia und Talus in der seitlichen Ansicht
  • Therapie
    • Wie beim Klumpfuß: Korrigierende Gipsbehandlung sofort nach der Geburt
    • Rein konservative Therapie führt selten zum Erfolg→ Operative Korrektur innerhalb der ersten 3 Lebensjahre
      • Hintere Kapsulotomie des oberen und unteren Sprunggelenks + Achillessehnenverlängerung + offene Reposition des Talokalkaneonavikulargelenks
    • Langandauernde Nachbehandlung mit Unterschenkelgipsen (etwa 2 Jahre), da der Talus sonst oftmals in seine alte Fehlstellung zurückgleitet

Erworbener Plattfuß (Pes planus)

  • Definition: Erworbene flexible Fehlstellung des Fußes mit vollständig verflachter Längswölbung bis hin zur Konvexität (Insuffizienz des M. tibialis posterior)
  • Ätiologie
  • Therapie
    • Fersenumfassende Einlagen mit Unterstützung des Längsgewölbes (Supinationskeil) zum Aufrichten der Ferse
    • Bei Erfolglosigkeit: Operationen möglich (Umstellungsosteotomien, Arthrodese)

Fersensporn

Spitzfuß (Pes equinus)

Hohlfuß (Pes cavus, Pes cavovarus)

  • Definition: Überhöhtes Längsgewölbe des Vorfußes, oft mit Rückfußvarus
  • Ätiologie: Erworben im Zuge neurogener Störungen oder idiopathisch (dann oft bilateral)
  • Pathogenese
    • Bildet sich während der Wachstumsphase aus
    • Kontraktur von Plantarfaszie und Zehenstreckern
    • Dysbalance zwischen schwachen Fußhebern (v.a. Musculus tibialis anterior) und stärkerer Peronealmuskulatur
  • Klinik: Lokale Schmerzen und Druckschwielen unter den Köpfchen der Metatarsalia I und V
  • Diagnostik
  • Therapie
    • Konservativ: Bei flexiblem Hohlfuß
      • Physiotherapie, Einlagen und Orthesen
    • Operativ: Bei rigidem Hohlfuß oder mangelndem Erfolg der konservativen Therapie
      • Plantarfaszien-Release
      • Sehnentransfer
      • Verschiedene Osteotomien
      • Bei sehr schweren Fällen: Triple-Arthrodese

Sichelfuß (Pes adductus, Pes metatarsus varus)

  • Definition: Adduktion des Vorfußes
  • Ätiologie: Unklar, besteht von Geburt an
    • Erhöhte Wahrscheinlichkeit bei intrauterinen Lageanomalien
    • Assoziation zu Hüftgelenkdysplasie
  • Pathogenese: Unklar, vermutet wird ein muskuläres Ungleichgewicht zwischen adduzierender Muskulatur und Fibularis-Gruppe
  • Klinik
    • Einwärts gedrehte Zehen
    • In der Regel schmerzlos
    • Ausgeprägtere Fälle können eine mediale Hautfalte im Vorfußbereich aufweisen
  • Diagnostik
  • Therapie
    • Bei flexiblem Sichelfuß ist meist keine Therapie notwendig
    • Rigider Sichelfuß oder keine selbständige Normalisierung der Fußhaltung: Konservative Therapie
      • Gipsschalen zur Fußkorrektur
      • Orthesen und Einlagen
    • Mangelnder Erfolg der konservativen Therapie: Operative Therapie
      • Zuklappende Osteotomie des Os cuboideum (lateraler Strahl wird gekürzt) oder aufklappende Osteotomie des Os cuneiforme (medialer Strahl wird verlängert)

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

  • M21.-: Sonstige erworbene Deformitäten der Extremitäten
    • Exklusive
      • Angeboren: Deformitäten und Fehlbildungen der Extremitäten (Q65-Q66, Q68-Q74), Fehlen von Extremitäten (Q71-Q73), Coxa plana (M91.2), Erworbene Deformitäten der Finger und Zehen (M20.‑)
      • Verlust von Extremitäten (Z89.‑)
    • M21.0-: Valgusdeformität, anderenorts nicht klassifiziert [0-9]
      • Exklusive: Metatarsus valgus (Q66.6), Pes calcaneovalgus congenitus (Q66.4)
    • M21.1-: Varusdeformität, anderenorts nicht klassifiziert [0-9]
    • M21.2-: Flexionsdeformität [0-9]
    • M21.3-: Fallhand oder Hängefuß (erworben) [0,3,7]
    • M21.4: Plattfuß [Pes planus] (erworben)
    • M21.5-: Erworbene Klauenhand, Klumphand, erworbener Klauenfuß und Klumpfuß [0,4,7]
      • Exklusive: Klumpfuß, nicht als erworben bezeichnet (Q66.0)
    • M21.6-: Sonstige erworbene Deformitäten des Knöchels und des Fußes
    • M21.60: Erworbener Hohlfuß [Pes cavus]
    • M21.61: Erworbener Knick-Plattfuß [Pes planovalgus]
    • M21.62: Erworbener Spitzfuß [Pes equinus]
      • Exklusive: Hängefuß (erworben) (M21.37)
    • M21.63: Erworbener Spreizfuß
    • M21.68: Sonstige erworbene Deformitäten des Knöchels und des Fußes
    • M21.7-: Unterschiedliche Extremitätenlänge (erworben) [0-7,9]
    • M21.8-: Sonstige näher bezeichnete erworbene Deformitäten der Extremitäten [0-6,9]
    • M21.9-: Erworbene Deformität einer Extremität, nicht näher bezeichnet [0-7,9]

Lokalisation der Muskel-Skelett-Beteiligung

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.