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Fieber und Entzündungsreaktionen

Letzte Aktualisierung: 17.5.2021

Abstracttoggle arrow icon

In diesem Kapitel werden verschiedene messbare Reaktionen des Körpers auf Entzündungsreaktionen behandelt: Als einfache und nicht-invasiv messbare Zeichen der Inflammation besitzen die sog. Kardinalzeichen der Entzündung (Rubor, Calor, Tumor, Dolor und Functio laesa) sowie Fieber seit jeher einen großen Stellenwert in der ärztlichen Diagnostik. Je nach Temperaturkurve können manchmal sogar Aussagen über mögliche Erreger getroffen werden (z.B. bei Malaria) – in einigen Fällen bleibt die Ursache der Temperaturerhöhung jedoch unklar („fever of unknown origin“).

Die febrile Neutropenie ist eine gefährliche Komplikation und stellt eine Notfallsituation dar. Das Immunsystem der Patienten ist krankheits- und therapiebedingt stark geschwächt, wodurch die Abwehrreaktion herabgesetzt sein kann und ein breiteres Erregerspektrum inkl. opportunistischer Pathogene in Betracht kommt.

Weiterhin finden sich bei entzündlichen Prozessen typischerweise humorale und zelluläre Veränderungen, die sich durch Messung im Serum diagnostisch verwerten lassen („Akute-Phase-Proteine“). Wichtigste Vertreter der Entzündungsparameter im Blut sind das C-reaktive Protein (CRP), die Leukozyten und die Blutsenkungsgeschwindigkeit. Zunehmende Bedeutung in der Verlaufskontrolle bei septischen Prozessen besitzt darüber hinaus das Procalcitonin.

Eine Erläuterung des gesamten Immunsystems und aller beteiligten Prozesse bei einem Entzündungsgeschehen bietet das Kapitel Immunsystem.

Akute lokale Entzündung

Chronische lokale Entzündung

Definition

  • Fieber
    • Rektal: >38 °C
    • Sublingual/axillär : ≥37,5 °C/37,7 °C
  • Subfebrile Temperatur: Leicht erhöhte Körpertemperatur [1]
    • Rektal: 37,5 °C–38 °C

Fieber ist Ausdruck einer systemischen Entzündungsreaktion!

Fiebertyp Tagesschwankung Temperaturbereich Assoziierte Krankheiten
Remittierendes Fieber ≥1 °C Stets über 38 °C Virale und bakterielle Infekte
Intermittierendes Fieber ≥1 °C Regelmäßige Abfälle unter 38 °C Abszesse, Miliartuberkulose, bakterielle Sepsis
Kontinua-Fieber <1 °C Stets über 38 °C Masern, Dengue-Fieber, Leptospirose, Typhus
Fiebertyp Verlaufsbeschreibung Assoziierte Krankheiten
Biphasisches Fieber Initiales Fieber + zweiter Anstieg nach kurzzeitiger Entfieberung Masern, Dengue-Fieber, Leptospirose
Periodisches Fieber Fieberschübe bestimmter Dauer + fieberfreie Episoden bestimmter Dauer Malaria (außer Malaria tropica)
Undulierendes Fieber Wellenförmiger Fieberverlauf über Wochen bis Monate Hodgkin-Lymphom (Pel-Ebstein-Fieber), Brucellose
Rekurrierendes Fieber Fieberschübe wechselnder Dauer + fieberfreie Episoden wechselnder Dauer Rückfallfieber, Schlafkrankheit

Aufgrund der vorliegenden Immunschwäche besteht bei neutropenischem Fieber Lebensgefahr!

Definitionen

  • Fieber: Bereits ab 38,0 °C abklärungs- und interventionspflichtig!
  • Neutropenie: Risiko steigt mit abnehmender Neutrophilenzahl
    • WHO-Grad 1: >1500 Zellen/μL
    • WHO-Grad 2: <1500 Zellen/μL
    • WHO-Grad 3: <1000 Zellen/μL
    • WHO-Grad 4 (bzw. Agranulozytose): <500 Zellen/μL

Das Infektionsrisiko ist abhängig von Dauer und Tiefe (Tiefpunkt = Nadir) der Neutropenie! Bei einer anhaltenden Neutropenie >10 Tage entwickelt nahezu jeder Patient einen fieberhaften Infekt!

Ätiologie

Erregerspektrum [2]

  • Erweitertes Spektrum bei Immunsuppression: Häufige Erreger der physiologischen Kolonisationsflora als opportunistische Erreger

Erregerspezies [2]

  1. Bakterien
  2. Viren
  3. Pilze: Häufig bei AML-/MDS-Patienten oder Z.n. Stammzelltransplantation

Klinik und Diagnostik [2]

  • Klinik
    • Häufig heterogen
    • Abgeschwächte (= attenuierte) Immunreaktion
    • Spätere klinische Apparenz und rasch-progredienter Verlauf
  • Häufigste Organmanifestationen
  • Diagnostik
    • Richtet sich nach der Klinik (siehe Tabelle unten)
    • Breiteres Erregerspektrum
Diagnostik bei febriler Neutropenie
Klinik Diagnostik
Fokusunabhängig Fieber in Neutropenie Blutkulturen peripher und ggf. auch zentral (DTP)
Lunge Dyspnoe, Husten, Auskultationsbefund CT-Thorax, <72 h: Legionellen-Antigen im Urin
Gastrointestinaltrakt Mukositis Abstrich der Mundschleimhaut
Diarrhö Stuhlprobe
Tast- oder Auskultationsbefund Sono-Abdomen
Ableitende Harnwege Alg-, Dys- und/oder Pollakisurie

Urinstatus

Die Diagnostik läuft parallel zur empirischen Breitbandantibiotikatherapie! Eine Verzögerung der Behandlung kann rasch zu Sepsis und Multiorganversagen führen!

Diagnostik bei anhaltendem FUO >72–96 Stunden

Klinik Diagnostik
Fokusunabhängig Anhaltendes Fieber in Neutropenie Blutkulturen zentral und peripher, Blutbild und PCT
Lunge Nach Ablauf einer Woche erneut: CT-Thorax nativ
Gastrointestinaltrakt Schmerzen Sono-Abdomen
Obstipation >3 Tage Sono-Abdomen und Röntgen-Abdomen in 2 Ebenen
Diarrhö Ambulant: Stuhl auf Clostridium-difficile-Toxin testen; stationär <72 h: Test auf ambulant erworbene Erreger
Ableitende Harnwege Alg-, Dys- und/oder Pollakisurie Urinstatus

Differentialdiagnostik [2]

Therapie [3][4][5][6][7]

Indikation zur stationären Aufnahme [3]

MASCC-Score [3]
Klinische Beurteilung
  • Außer Fieber keine Symptome: 5 Punkte
  • Mäßige Symptomatik: 3 Punkte
  • Schwere Symptomatik: 0 Punkte
Keine Hypotension 5 Punkte
Keine COPD 4 Punkte
Solider Tumor / Kein Z.n. Pilzinfektion 4 Punkte
Keine schwere Dehydratation 3 Punkte
Beginn des Fiebers außerhalb des Krankenhauses 3 Punkte
Alter <60 Jahre 2 Punkte
  • Interpretation
    • Orale Therapie möglich, wenn folgende Kriterien erfüllt sind:
    • Ambulante Therapie möglich, wenn folgende Kriterien erfüllt sind:
      • Keine i.v.-Therapie nötig
      • Stabil in erster Stunde nach Fieberbeginn
      • Nicht alleine zuhause
      • Klinik in <30 Minuten erreichbar
    • Stationäre Aufnahme und intravenöse Therapie bei

Medikamentöse Therapie [3][4][5][6][7]

  • Engmaschige Beobachtung
  • Breitbandantibiotikum: Gabe <2 Stunden nach Fieber in Neutropenie
  • Therapieanpassung: Ggf. resistogrammgerechte Umstellung auf gezielte Therapie bei Erregernachweis
Fieber in Neutropenie: Empirische Therapie
Breitbandantibiotikatherapie bei unklarem Fokus Kein Ansprechen nach 96 Stunden
Neutropenie <500/μL für <10 Tage + ambulante Therapie nach MASCC-Score möglich Piperacillin/Tazobactam
Neutropenie <500/μL für <10 Tage, ambulante Therapie nach MASCC-Score nicht möglich Piperacillin/Tazobactam
Neutropenie <500/μL für >10 Tage
Z.n. autologer Stammzelltransplantation Keine Änderung

Bei Patienten mit Fieber in der Neutropenie (Neutrophile < 0,5 G/L oder < 1 G/L mit sinkender Tendenz) soll nach der Abnahme von 2 unabhängigen Blutkulturen und ohne Zeitverzögerung durch weitere Diagnostik eine empirische Therapie mit Breitbandantibiotika begonnen werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Notaufnahme 2)

Therapieende

  • Fortführung der Therapie bis
    • Kein Nachweis eines Erregers mit spezifischer Therapiedauer/erforderlicher Fortführung der Therapie
    • Klinische Verbesserung
    • Fieberfrei >48 Stunden und nicht mehr neutropen, oder fieberfrei seit 7 Tagen

Infektionsprophylaxe bei Neutropenie

Prophylaxe
Neutropenie <500/μL
Neutropenie <500/μL für >10 Tage
Z.n. autologer Stammzelltransplantation

Auf die Anwendung von G-CSF im Kontext einer Chemotherapie-induzierten Neutropenie soll in Situationen ohne belegten klinischen Nutzen verzichtet werden. Dies gilt insb. bei manifester Neutropenie (außer bei Infekt mit zusätzlichen Risikofaktoren) und prophylaktisch bei niedrigem Risiko einer febrilen Neutropenie (<20%) (DGIM - Klug entscheiden in der Hämatologie und medizinischen Onkologie).

Familiäres Mittelmeerfieber

Das familiäre Mittelmeerfieber ist eine autosomal-rezessiv vererbte Erkrankung, bei der die Patienten rezidivierend an selbstlimitierenden Fieberattacken mit heftigen Bauch- und/oder Brustschmerzen leiden, manchmal begleitet von Monarthritiden und Hauterscheinungen. Zwischen den Schüben sind die Patienten unauffällig.

  • Epidemiologie: Kommt insb. im östlichen Mittelmeerraum gehäuft vor
  • Genetik: Mutationen im MEFV-Gen auf Chromosom 16; autosomal-rezessive Vererbung
  • Pathophysiologie: Mutation bewirkt wahrscheinlich eine Überaktivität der Granulozytenfunktion
  • Klinik
    • Fieber, Peritonitis (manchmal Polyserositis) über 1–3 Tage im Intervall von Wochen bis Monaten
    • Typisch ist eine Appendektomienarbe aufgrund mehrfacher Vorstellung in der Klinik wegen akuten Abdomens
  • Komplikation: Proteinablagerungen (Amyloidose vom Typ AA)
  • Therapie
    • Leichte Formen bleiben unerkannt und unbehandelt
    • Prophylaxe einer Amyloidose durch Hemmung der Granulozytenfunktion: Colchicin, TNF-α-Antagonisten

Weitere hereditäre Fiebersyndrome

Typische „Entzündungskonstellation“ im Labor: CRP↑, Leukozyten↑, Blutsenkungsgeschwindigkeit

Kurzbeschreibung: Komplexe, humorale und zelluläre Immunreaktion auf Gewebeschädigung (die sich diagnostisch zunutze gemacht wird)

Der Nachweis erhöhter Entzündungswerte wie C-reaktives Protein (CRP) oder Procalcitonin (PCT) allein soll keine Indikation für eine Antibiotikatherapie darstellen. (DGIM - Klug entscheiden in der Infektiologie)

In den Ergänzungen dieser Sektion können individuelle SOPs eingefügt werden. Diese Sektion ist über die AMBOSS-Suchfunktion mittels dem Begriff „SOP Fieber“ oder „SOP Entzündungsreaktion“ unmittelbar auffind- und ansteuerbar.

In Kooperation mit Meditricks bieten wir dir durchdachte Merkhilfen zum Einprägen relevanter Fakten, dies sind animierte Videos und Erkundungsbilder. Die Inhalte sind vielfach auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend. Viele Meditricks gibt es in Lang- und Kurzfassung, oder mit Basis- und Expertenwissen, Quiz und Kurzwiederholung. Eine Übersicht über alle Inhalte findest du in dem Kapitel Meditricks. Meditricks gibt es in unterschiedlichen Paketen – welche, siehst du im Shop.

Familiäres Mittelmeerfieber (FMF)

Immun-Saga Ep. 4 - Akute-Phase-Reaktion

Immun-Saga Ep. 7 - Fieber

Inhaltliches Feedback ggf. bitte an kontakt@meditricks.de.

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2021, DIMDI.

  1. Cornely OA et al.: Fieber in Krebspatienten In: Deutsche medizinische Wochenschrift. 2017, doi: 10.1055/s-0042-117248 . | Open in Read by QxMD .
  2. Klastersky et al.: The Multinational Association for Supportive Care in Cancer risk index: A multinational scoring system for identifying low-risk febrile neutropenic cancer patients. In: Journal of Clinical Oncology. 2000, doi: 10.1200/JCO.2000.18.16.3038 . | Open in Read by QxMD .
  3. Link et al.: Antimicrobial therapy of unexplained fever in neutropenic patients – guidelines of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Oncology (DGHO), Study Group Interventional Therapy of Unexplained Fever, Arbeitsgemeinschaft Supportivmassnahmen in der Onkologie (ASO) of the Deutsche Krebsgesellschaft (DKG-German Cancer Society). In: Annals of Hematology Journal. 2003, doi: 10.1007/s00277-003-0764-4 . | Open in Read by QxMD .
  4. Cornely et al.: Posaconazole vs. Fluconazole or Itraconazole Prophylaxis in Patients with Neutropenia In: The New England Journal of Medicine. 2018, .
  5. Maertens et al.: Screening for circulating galactomannan as a noninvasive diagnostic tool for invasive aspergillosis in prolonged neutropenic patients and stem cell transplantation recipients: a prospective validation. In: Blood. 2001, .
  6. Liss et al.: Intestinal colonisation and blood stream infections due to vancomycin-resistant enterococci (VRE) and extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae (ESBLE) in patients with haematological and oncological malignancies In: Infection. 2012, doi: 10.1007/s15010-012-0269-y . | Open in Read by QxMD .
  7. Subfebrile Temperatur. Stand: 1. April 2019. Abgerufen am: 31. August 2020.
  8. Adam et al.: Die Infektiologie. Springer 2013, ISBN: 978-3-642-18577-9 .
  9. Leitlinie Bakterielle Infektionen und Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie – Prophylaxe. Stand: 1. September 2014. Abgerufen am: 23. Mai 2017.
  10. Febrile Neutropenie mit Lungeninfiltraten nach intensiver Chemotherapie (Fieber in Neutropenie). Stand: 1. August 2014. Abgerufen am: 23. Mai 2017.
  11. Gerok: Die Innere Medizin. 11. Auflage Schattauer 2007, ISBN: 978-3-794-52222-4 .
  12. Herold et al.: Innere Medizin 2020. Herold 2020, ISBN: 978-3-981-46609-6 .