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Fall: Junger Mann mit anhaltendem Husten

Letzte Aktualisierung: 23.6.2022

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Der 32-jährige Herr Kahn stellt sich in Deiner Ambulanz vor. Er klagt über Abgeschlagenheit und anhaltenden Husten mit geringem Auswurf. Auf die Frage nach der Dauer der Beschwerden und Begleitsymptome antwortet Herr Kahn, der Husten bestehe schon seit mehreren Wochen, wirklich Fieber habe er nicht, zwischendurch habe er aber immer mal Temperaturen um 38°C gemessen. Dir fällt insgesamt ein deutlich reduzierter Allgemein- und Ernährungszustand des Patienten auf.

Fortsetzung Fallbericht

In der weiteren Anamnese gibt Herr Kahn zusätzlich an, in den letzten Wochen sehr viel Stress im Beruf gehabt und daher einige Kilogramm an Gewicht verloren zu haben. Sein aktueller BMI beträgt 19,5 kg/m2.

Grundsätzlich kommen für einen Gewichtsverlust zwei Ursachen in Betracht: Verminderte Nahrungsaufnahme oder erhöhter Energiebedarf!

Ist Herr Kahn (laut BMI) untergewichtig?

Was ist der Unterschied zwischen Malabsorption und Maldigestion?

Wie ist das Wasting-Syndrom (bei HIV-Infektion) definiert?

Fortsetzung Fallbericht

Die weitere Anamnese bringt keine relevanten Informationen, so dass Du mit der klinischen Untersuchung beginnst. Bei der Auskultation der Lunge fällt dir kein für Pneumonie, Asthma bronchiale oder chronische Bronchitis typischer Auskultationsbefund auf.

Wie lautet Deine Verdachtsdiagnose des Hautbefundes? Beschreibe die Effloreszenzen und deren Lokalisation!

Welche klinischen Symptome sind bei dieser Erkrankung möglich?

Fortsetzung Fallbericht

Aufgrund der klinischen Untersuchung kommt Dir der Verdacht auf eine relevante Immunsuppression (ggf. durch das HI-Virus).

Es gibt klinische Befunde oder Erkrankungen, die – neben einem Herpes zoster – auf eine (bislang unerkannte) HIV-Infektion hinweisen können und zum Angebot eines HIV-Tests führen sollten. Hierzu gehören:

Personen mit Herpes zoster oder sexuell übertragbaren Erkrankungen sollten das Angebot für einen HIV-Test erhalten!

Welche diagnostischen Maßnahmen erfolgen zur Abklärung einer HIV-Infektion?

Fortsetzung Fallbericht

Du hast die klinische Untersuchung abgeschlossen und klärst den Patienten über einen HIV-Test auf. Dann widmest Du Dich wieder der Abklärung des anhaltenden Hustens. Das abgeleitete 12-Kanal-EKG zeigt keine Auffälligkeiten.

Blutuntersuchung: Blutbild, klinische Chemie (CRP, Kreatinin, AST, ALT, γ-GT, Kalium, Natrium), Blutgerinnung (Quick, pTT)

Auffällige Befunde bei Herrn K. (Referenzwerte in Klammern)
Hämoglobin 105 g/L (136–172 g/L)
Erythrozyten 3,8/pL (4,3–5,9/pL)
MCV 75 fL (81–100 fL)
Leukozyten 3.800/μL (4.000–10.000/μL)
CRP 31 mg/L (<5 mg/L)
Alle übrigen Blutwerte sind normwertig

Wie interpretierst Du die Werte?

Röntgen-Thorax: Zur weiteren Abklärung des anhaltenden Hustens

Welcher Befund ist im Röntgen-Thorax zu erkennen?

Wie lautet in Zusammenschau aus Klinik, Labor und Bildgebung Deine Verdachtsdiagnose? Bitte begründe sie!

Welche weitere Diagnostik sollte aufgrund der vermuteten pulmonalen Erkrankung veranlasst werden?

Fortsetzung Fallbericht

Die durchgeführten direkten Erregernachweise aus dem Sputum mittels PCR und Mikroskopie und nach einigen Tagen mittels Kultur fallen positiv aus. Der indirekte Erregernachweis fällt negativ aus.

Die Diagnose lautet hier offene Lungentuberkulose.

Wie ist eine offene Tuberkulose definiert?

Wie bewertest Du das negative Ergebnis im Interferon-γ-Test?

Nenne die leitliniengerechte Tuberkulosetherapie!

Fortsetzung Fallbericht

Eine leitliniengerechte Tuberkulosetherapie wurde begonnen. Mittlerweile sind auch die Befunde des HIV-Tests zurück und der initiale Verdacht hat sich bestätigt. Der Patient wird über die bestehende HIV-Infektion informiert.

  1. Aufgrund der hohen Infektiosität einer offenen Tuberkulose muss Herr Kahn isoliert werden.
  2. Herr Kahn sollte auf die Gefahr einer sexuellen Übertragung des HI-Virus hingewiesen werden.

Es müssen nur Personen mit einer offenen Tuberkulose isoliert werden!

Für wie lange muss eine Isolierung des Patienten durchgeführt werden?

Verschiedene Personen hatten Kontakt zu Herrn Kahn, u.a. auch Du als Untersucher. Hat das eine Konsequenz?

  1. CD-4+-Helferzellen
  2. HI-Viruslast

Die Ergebnisse aus der Laboruntersuchung sind normalerweise nicht unmittelbar verfügbar. Sollte dennoch eine antivirale Therapie begonnen werden?

"Ich dachte, Tuberkulose gibt es so gut wie gar nicht mehr!" äußert ein vorbeigehender Famulant. Das ist allerdings nicht korrekt. Wieviele Menschen sind nach Schätzungen der WHO mit dem Tuberkulose-Erreger infiziert?

Ein ernstzunehmende Entwicklung der letzten Jahre ist die Zunahme multiresistenter Tuberkuloseerreger (MDR, XDR). Diese müssen deutlich länger und oft unter Inkaufnahme schwerer Nebenwirkungen therapiert werden.

"Bei AIDS kann man doch eh nicht viel machen!" meint eine Pflegepraktikantin bei Aufnahme des Patienten auf Station. Was würdest du darauf antworten?

Zur Therapie der HIV-Infektion wird i.d.R. eine Kombination aus 2 oder 3 Medikamenten verwendet. Welche Substanzklassen können eingesetzt werden?

Jede Person mit HIV-Infektion sollte eine lebenslange antiretrovirale Therapie erhalten!

Dies ist ein eher spezieller Fall in Deutschland, kommt aber in vielen anderen Ländern sehr häufig vor. Die Koinzidenz von Tuberkulose und HIV ist insb. in Subsahara-Afrika eine große Herausforderung. Pharmakologisch ist bei Diagnosestellung der Einsatz von mindestens 6–7 potenten Pharmaka (Tuberkulosetherapie + HIV-Therapie) und bei niedrigen CD-4+-Helferzellen zusätzlich die Prophylaxe opportunistischer Infektionen erforderlich. Die Notwendigkeit einer engmaschigen und spezialisierten Behandlung für diese Personen, die über lange Zeit nötige Therapieadhärenz sowie die zunehmende Multiresistenz der Tuberkulose sind dabei große Hürden in der globalen Bewältigung dieser Pandemien.

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