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Fall: 7-jähriges Mädchen mit Fieber, Schmerzen und Otorrhö

Letzte Aktualisierung: 18.7.2022

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Die 7-jährige Sophie wird von ihren Eltern mit stärksten Schmerzen am ganzen Körper in der Ambulanz einer Kinderklinik vorgestellt. Die Schmerzen seien so stark, dass sie nicht mehr aufstehen, essen oder trinken könne. Zudem habe sie am Tag der Vorstellung mehrmals erbrochen und Durchfall gehabt.

Vor 4 Tagen sei aufgrund von Fieber bis 40 °C und purulenter Otorrhö rechts bereits eine lokale Behandlung mit Ciprofloxacin-Ohrentropfen eingeleitet worden, die bislang nicht zu einer Besserung geführt habe. 4 Wochen zuvor sei Sophie außerdem wegen Halsschmerzen und rechtsseitigen Ohrenschmerzen unter dem Verdacht auf eine Infektion mit Gruppe-A-Streptokokken 6 Tage lang mit Cefaclor p.o. behandelt worden.

Sophie habe keine bekannten Vorerkrankungen oder Allergien. Die Impfungen seien nach den aktuellen Empfehlungen der STIKO durchgeführt worden.

Das vorliegende Fallbeispiel ist in Kooperation mit der Deutschen Gesellschaft für pädiatrische Infektiologie (DGPI) entstanden. Der Fall wurde in enger Zusammenarbeit für die ärztliche Aus- und Weiterbildung didaktisch aufgearbeitet.

Bei Kindern mit Hinweisen für eine schwere systemische Infektion (bspw. Fieber oder Hypothermie, Tachypnoe, Tachykardie, verlängerte Rekapillarisationszeit) sollte an das Vorliegen einer Sepsis gedacht werden! [17]

Zwischenfragen

Sophie hat wegen des Verdachts auf eine Infektion mit Streptokokken eine systemische antibiotische Therapie erhalten.

Wann und wie sollte bei einer Tonsillopharyngitis durch Streptokokken antibiotisch behandelt werden? [1][18][19]

Wie ist die Gabe von Cefaclor in diesem Zusammenhang zu bewerten? [1][18][19]

Zudem erhielt Sophie eine lokale antibiotische Therapie.

Wann und wie sollte bei einer akuten Otitis media behandelt werden? [1][20]

Wie ist die lokale antibiotische Therapie mit Ciprofloxacin in diesem Zusammenhang zu bewerten? [1][20]

Fortsetzung Fallbericht

Sophie ist zum Zeitpunkt der Vorstellung in einem deutlich reduzierten Allgemeinzustand und zeigt ein blass-graues Hautkolorit, eine generalisierte Berührungsempfindlichkeit und starke Schmerzen. Auffällig ist ein steifer Nacken mit eingeschränkter Beweglichkeit des Kopfes. Das Mastoid stellt sich inspektorisch unauffällig dar. Das Abdomen ist weich, mit lebhaften Darmgeräuschen und leichtgradigem Druckschmerz im Mittelbauch. Die sonstige klinische Untersuchung ergibt unauffällige Befunde.

  • Körpertemperatur: 36,8 °C
  • Herzfrequenz: 84/min [2]
  • Blutdruck: 90/42 mmHg [2]
  • Körpergewicht: 25,4 kg [21]
  • Körpergröße: 124 cm [21]

Leitbefund der Untersuchung ist ein steifer Nacken mit eingeschränkter Beweglichkeit des Kopfes. In Zusammenschau mit der Anamnese (Fieber und Schmerzen) sollte die Verdachtsdiagnose einer Meningitis im Vordergrund stehen. Das klinische Bild der Meningitis ist abhängig vom Alter des Kindes.

Bei einer Meningitis im Neugeborenen- und Säuglingsalter können typische meningitische Zeichen fehlen!

Dringlichste und wichtigste diagnostische Maßnahme zum Ausschluss bzw. zur Bestätigung einer Meningitis ist die Lumbalpunktion. Parallel werden i.d.R. zügig ergänzende und weniger invasive Untersuchungen durchgeführt (bspw. Abstriche und venöse Blutentnahme).

Zwischenfrage

Welche Kontraindikationen bestehen bei der Durchführung einer Lumbalpunktion? [22]

Fortsetzung Fallbericht

Sophie wird Blut abgenommen und es werden Abstriche aus dem Rachen und dem rechten Gehörgang entnommen. Aufgrund der starken Kopfschmerzen und der deutlich schmerzhaft eingeschränkten Beweglichkeit des Kopfes wird noch vor der Durchführung einer Lumbalpunktion die Indikation zur CT gestellt. Es werden die folgenden Befunde erhoben.

Venöse Blutentnahme
Parameter Befund Referenzbereich [3]
Blutbild Erythrozyten 3,74×106/μL 4,5–5,5×106/μL
Hb 9,8 g/dL (6,1 mmol/L) 11,9–14,7 g/dL (7,4–9,1 mmol/L)
Hk 28% 33–43%
Leukozyten 13.200/μL 8.000–12.000/μL
Thrombozyten 84.000/μL 200.000–350.000/μL
Neutrophile 81% 35–70%
Lymphozyten 10% 25–50%
Monozyten 8% 1–6%
Entzündungsparameter CRP 225 mg/L <6 mg/L
Procalcitonin 84,9 ng/mL <0,5 ng/mL
Klinische Chemie Kalium 3,4 mmol/L 3,6–5,5 mmol/L
Calcium 2,0 mmol/L 2,1–2,7 mmol/L
Eiweiß 44 g/L 60–83 g/L
Gerinnung Fibrinogen 425 mg/dL 156–400 mg/dL
Antithrombin III 61% 79–131%
D-Dimere 3,8 mg/L <0,4 mg/L
Infektionsserologie Antistreptolysin O 1.310 IU/mL <150 IU/mL [23]
EBV, CMV, HSV-1/-2, Masern IgG und IgM negativ
Varizellen, Mumps, Röteln IgG positiv, IgM negativ
Blutkultur Negativ
Blutzucker, Natrium, Kreatinin, γGT, Quick/INR, aPTT normwertig
Liquordiagnostik
Parameter Befund Referenzbereich [3]
Zellzahl 9/μL <5/μL
Eiweiß 190 mg/L 100–500 mg/L
Glucose 3,6 mmol/L (65 mg/dL) 2,1–3,6 mmol/L (38–65 mg/dL)
Lactat 1,2 mmol/L 0,8–1,9 mmol/L
Pathologie Unauffälliger zytologischer Befund
Liquorkultur Negativ
Abstriche
Abstrichort Befund
Rachen Nachweis von Streptococcus pyogenes
Gehörgang rechts Nachweis von Streptococcus pyogenes
Befund CT
Geringgradig flüssigkeitsgefüllte Mastoidzellen rechtsseitig

Zusammenfassend leidet Sophie an einer Mastoiditis als Komplikation einer Otitis media. Diese wurde vermutlich durch eine Infektion mit β-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A (Streptococcus pyogenes) verursacht.

Zwischenfragen

Spricht der Nachweis von Streptococcus pyogenes im Rachen für eine akute Infektion als Ursache der Beschwerden? [1]

Für welche Infektionskrankheit sind β-hämolysierende Streptokokken der Serogruppe A im Kindesalter typischerweise verantwortlich? [1]

Bei Sophie wurde die Konzentration von Antistreptolysin O (ASL) im Blut bestimmt. Welche Aussagekraft hat dieser Wert bei einer akuten Tonsillopharyngitis? [18][19]

Bewerte Anämie und Thrombopenie in diesem Zusammenhang!

Der Antistreptolysin-O-Titer (ASL-Titer) und andere Streptokokken-Antikörper-Titer sollten bei akuter und rezidivierender Tonsillopharyngitis nicht bestimmt werden!

Die Relevanz eines Erregernachweises ist abhängig von der klinischen Symptomatik!

Symptomatik

  • Otalgie
  • Retroaurikuläre Schwellung (druckdolent, teigig, gerötet, überwärmt), ggf. abstehende Ohrmuschel
  • Schonhaltung des Kopfes (schmerzbedingt)
  • Fieber

Diagnostik

Konservative Therapie

Bei akuter unkomplizierter Mastoiditis ist ein konservativer Therapieversuch unter stationären Bedingungen und engmaschiger Beobachtung gerechtfertigt!

Fortsetzung Fallbericht

Nach der CT wird eine intravenöse antibiotische Therapie mit Cefuroxim begonnen und Sophie zur weiteren Behandlung in eine Universitäts-Kinderklinik verlegt. Aufgrund des deutlich reduzierten Allgemeinzustandes mit meningealer Reizung wird die antibiotische Therapie unter dem V.a. intrazerebrale Komplikationen auf Cefotaxim, Gentamicin und Clindamycin umgestellt. In der cMRT wird die rechtsseitige Mastoiditis bestätigt. Zudem zeigt sich eine langstreckige Sinusvenenthrombose rechts am Übergang von Sinus transversus zum Sinus sigmoideus bis zur V. jugularis reichend. Nach einwöchiger antibiotischer Kombinationstherapie sind die Entzündungsparameter nicht rückläufig und die cMRT-Kontrolle zeigt eine unveränderte Entzündungsreaktion im rechten Mastoid.

Zwischenfrage

Wie kann die antibiotische Therapie mit Cefotaxim, Gentamicin und Clindamycin bewertet werden? [1]

Zwischenfragen

Welche Ursachen können einer Sinusvenenthrombose im Kindesalter zugrunde liegen? [31]

Welche Symptome sind im Neugeborenen- und Kindesalter typisch für eine Sinusvenenthrombose? [32]

Welche weiteren Komplikationen können bei einer Mastoiditis auftreten? [1]

Fortsetzung Fallbericht

Zur Behandlung der Sinusvenenthrombose erhält Sophie zunächst eine aPTT-gesteuerte Therapie mit unfraktioniertem Heparin. Während der konventionellen Heparintherapie wird zusätzlich das erniedrigte Antithrombin III substituiert. Nach 10 Tagen wird die Antikoagulation auf Enoxaparin umgestellt. Der Anti-Xa-Spiegel zeigt sich unter der Enoxaparin-Therapie im therapeutischen Bereich.

Die Entzündungsparameter sind trotz therapeutischer Maßnahmen weiterhin nicht rückläufig und die cMRT-Kontrolle zeigt eine unveränderte Entzündungsreaktion im rechten Mastoid.

Bei schwerem klinischen Verlauf oder fehlendem Ansprechen auf eine intravenöse antibiotische Therapie ist ein chirurgisches Vorgehen indiziert!

Fortsetzung Fallbericht

Am 8. Tag des stationären Aufenthalts wird die Indikation zur Mastoidektomie gestellt. Zusätzlich werden eine Parazentese mit Einlage eines T-Tubes sowie eine Adenotomie durchgeführt. Intraoperativ findet sich im Bereich des rechten Mastoids Granulationsgewebe ohne Hinweis auf eitriges Sekret. Das Granulationsgewebe wird entfernt und Probenmaterial für die Mikrobiologie und Histopathologie eingeschickt. Mikrobiologisch lässt sich nach antibiotischer Vorbehandlung im intraoperativen Wundabstrich kein Erreger nachweisen. Der histopathologische Befund ergibt eine mittelgradige chronische, nicht-floride Entzündung.

Die cMRT-Kontrolluntersuchung vor Entlassung zeigt zwar weiterhin eine Kontrastmittelaufnahme des flüssigkeitsverlegten Mastoids, die Entzündungsreaktion ist insg. jedoch deutlich rückläufig. Zudem zeigt sich eine Regredienz der Sinusvenenthrombose mit Teilrekanalisation des Sinus sigmoideus rechts. Im weiteren Verlauf bessern sich Sophies Beschwerden und sie kann nach Hause entlassen werden.

Fortsetzung Fallbericht

Bei Entlassung wird eine antibiotische Sequenztherapie mit Cefuroxim p.o. für weitere 16 Tage empfohlen. Die antithrombotische Sekundärprophylaxe mit Enoxaparin wird für 6 Wochen in therapeutischer, anschließend für 6 Monate in prophylaktischer Dosis fortgesetzt.

In der 4 Monate später durchgeführten Tonschwellenaudiometrie zeigt sich, dass die abgelaufene Mastoiditis mit Sinusvenenthrombose keinen dauerhaften Schaden des Innenohres verursacht hat.

Zwischenfrage

Wie kann die antibiotische Sequenztherapie mit Cefuroxim p.o. bewertet werden? [1][33]

Wer hätte das gedacht?! Sophie präsentierte sich initial mit einem schweren Krankheitsbild. Aufgrund des Untersuchungsbefundes stand zunächst die Verdachtsdiagnose einer Meningitis im Vordergrund. Durch systematische und schrittweise Diagnostik inkl. Lumbalpunktion und Bildgebung wurde klar, dass die Symptomatik auf eine akute Mastoiditis mit meningealer Reizung und parainfektiöser Sinusvenenthrombose als Komplikation einer akuten Otitis media zurückzuführen war.

Beschwerden aufgrund einer akuten Otitis media gehören zu den häufigsten Gründen einer kinderärztlichen Konsultation. Innerhalb der ersten 6 Lebensjahre leiden ca. 60% aller Kinder mind. einmal darunter. Aufgrund der hohen Selbstheilungsrate ist eine symptomatische Therapie in den meisten Fällen ausreichend. Eine antibiotische Therapie ist nur in Einzelfällen unmittelbar indiziert und kann das Auftreten einer Mastoiditis nicht sicher verhindern. Insb. bei Kindern ≥24 Monaten führte eine empfohlene verzögerte Antibiotikaverordnung in den letzten Jahren nicht zu einer Zunahme der Mastoiditis oder komplizierter Verläufe. [34][35]

Das Risiko einer akuten Mastoiditis als Komplikation ist mit 1–4 Fälle pro 100.000 Kinder und Jugendliche pro Jahr selten. Es besteht immer eine Indikation zur stationären Aufnahme und intravenösen Antibiotikatherapie. In weniger schweren Fällen ist ein konservativer Therapieversuch häufig ausreichend, bei schweren Verläufen oder fehlender Besserung unter konservativer Therapie ist jedoch eine chirurgische Sanierung notwendig. Die 13-valente Pneumokokken-Impfung zeigt einen nachgewiesenen präventiven Effekt und reduziert signifikant die durch Streptococcus pneumoniae verursachten Fälle von akuter Mastoiditis bei <5-jährigen Kindern. [1][36]

Die akute Otitis media ist häufig, eine antibiotische Therapie ist jedoch nur in Einzelfällen indiziert!

Die akute Mastoiditis ist selten, bedarf jedoch einer konsequenten intravenösen antibiotischen Therapie und ggf. chirurgischen Sanierung!

Themen zum Vertiefen

  1. Berner et al.: DGPI-Handbuch: Infektionen bei Kindern und Jugendlichen. 7. Auflage Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (DGPI) 2018, ISBN: 978-3-132-40790-9 .
  2. Schmid: Ambulanzmanual Pädiatrie von A–Z. Springer 2014, ISBN: 978-3-642-41892-1 .
  3. Illing, Claßen: Klinikleitfaden Pädiatrie. 10. Auflage. Auflage Elsevier 2017, ISBN: 978-3-437-22255-9 .
  4. S1-Leitlinie Nicht-eitrige ZNS Infektionen von Gehirn und Rückenmark im Kindes- und Jugendalter. Stand: 1. Dezember 2015. Abgerufen am: 14. Oktober 2016.
  5. DGK-Pocket-Leitlinie: Infektiöse Endokarditis Update (Version 2015). . Abgerufen am: 16. Juni 2021.
  6. S1-Leitlinie Hirnabszess. Stand: 1. Januar 2021. Abgerufen am: 24. Juni 2022.
  7. S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Kindes- und Jugendalter, Aktualisierung 2015. Stand: 7. Juni 2015. Abgerufen am: 6. November 2017.
  8. Hoffmann et al.: Pädiatrie: Grundlagen und Praxis. 4. Auflage Springer 2014, ISBN: 3-642-41865-1 .
  9. (Primäre) Nebenniereninsuffizienz im Kindes- und Jugendalter. Stand: 10. März 2020. Abgerufen am: 28. Juli 2021.
  10. Leitlinie Pädiatrische Kardiologie: Rheumatisches Fieber – Poststreptokokkenarthritis. Stand: 13. Juni 2012. Abgerufen am: 25. Juli 2021.
  11. Schnabel, Hedrich: Vaskulitiden im Kindesalter – Teil 1: »Häufige« primäre Vaskulitiden In: Pädiatrische Praxis. Band: 86, Nummer: 3, 2016, p. 1-19.
  12. Schnabel, Hedrich: Vaskulitiden im Kindesalter – Teil 2: »Seltene« primäre Vaskulitiden In: Pädiatrische Praxis. Band: 86, Nummer: 3, 2016, p. 1-13.
  13. Gudowius, Niehues: Systemischer Lupus erythematodes im Kindesalter In: Monatsschrift Kinderheilkunde. Band: 154, Nummer: 12, 2006, doi: 10.1007/s00112-006-1438-9 . | Open in Read by QxMD p. 1189-1196.
  14. GPOH-Leitlinie Akute myeloische Leukämie - AML- im Kindes- und Jugendalter. Stand: 25. März 2019. Abgerufen am: 25. Juli 2021.
  15. GPOH-Leitlinie Akute lymphoblastische Leukämie – ALL - im Kindesalter. Stand: 31. Mai 2021. Abgerufen am: 25. Juli 2021.
  16. S1-Leitlinie ZNS-Tumoren im Kindes- und Jugendalter: Leitsymptome und Diagnostik. Stand: 26. September 2016. Abgerufen am: 6. November 2017.
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  19. S2k-Leitlinie Therapie entzündlicher Erkrankungen der Gaumenmandeln – Tonsillitis. Stand: 1. August 2015. Abgerufen am: 11. August 2016.
  20. S2k-Leitlinie Ohrenschmerzen. Stand: 1. November 2014. Abgerufen am: 24. Oktober 2016.
  21. Kromeyer-Hauschild et al.: Perzentile für den Body-mass-Index für das Kindes- und Jugendalter unter Heranziehung verschiedener deutscher Stichproben In: Monatsschrift Kinderheilkunde. Band: 149, Nummer: 8, 2001, doi: 10.1007/s001120170107 . | Open in Read by QxMD p. 807-818.
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  32. Ichord: Cerebral Sinovenous Thrombosis In: Frontiers in Pediatrics. Band: 5, 2017, doi: 10.3389/fped.2017.00163 . | Open in Read by QxMD .
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