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Fall: Ältere Frau mit Dyspnoe und thorakalen Schmerzen

Letzte Aktualisierung: 19.7.2022

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Die 70-jährige Frau Polster wird gegen Mittag mit dem Rettungsdienst in die Notaufnahme einer Universitätsklinik eingeliefert. Die Patientin gibt eine schwere Atemnot an, die am Morgen plötzlich aufgetreten sei und seither an Intensität zunehme. Zudem beklagt sie eher diffus-lokalisierte thorakale Schmerzen, die sich mit der Atmung verstärken würden. Eine genauere Anamnese hinsichtlich bekannter Vorerkrankungen, Dauermedikation und Allergien ist aufgrund der starken Dyspnoe aktuell nicht möglich. Auf den ersten Blick fällt der adipöse Habitus sowie eine starre Orthese am linken Kniegelenk auf, die Frau Polster seit einem Kreuzbandriss vor 4 Wochen zur Stabilisierung trägt. Die Notfallsanitäterin übergibt dir folgende Vitalparameter: Puls: 120/min, RR: 130/80 mmHg, Atemfrequenz: 25/min, Sauerstoff-Sättigung: 88%, Temperatur: 37,2 °C.

  1. Akutes Koronarsyndrom
  2. Lungenembolie
  3. (Spannungs‑)Pneumothorax
  4. Aortendissektion
  5. Pneumonie
  6. Weitere Differenzialdiagnosen

Bei Leitsymptomen wie z.B. Dyspnoe solltest du sowohl die wahrscheinlichsten als auch die akut behandlungsbedürftigsten Differenzialdiagnosen bedenken!

Fortsetzung Fallbericht

Unter analgetischer Therapie mit 5 mg Morphin i.v. und Sauerstoffgabe (4 L) bessern sich die Schmerzen sowie die Dyspnoe von Frau Polster etwas. Sie ist aktuell aber zu erschöpft, um dir weitere anamnestische Informationen zu geben.

Es sollte umgehend ein EKG durchgeführt werden.

Welcher Befund zeigt sich im EKG von Frau Polster? (Antwort siehe Bildbeschreibung)

Fortsetzung Fallbericht

Du führst eine körperliche Untersuchung durch, wobei dir ein Druckschmerz an der linken Fußsohle sowie eine starke Venenzeichnung am linken Bein auffallen, die Umfänge der Beine sind seitengleich. Die weitere körperliche Untersuchung ist unauffällig, insb. die Auskultation der Lunge und des Herzens ergeben – bis auf die schon bekannte Tachypnoe und Tachykardie – keine pathologischen Befunde.

Die Verdachtsdiagnose infolge der klinischen Symptomatik und des EKG-Befundes lautet: akute Lungenembolie. Das diagnostische Vorgehen bei Personen ohne Schocksymptomatik hängt von der Vortestwahrscheinlichkeit der Diagnose ab. Dieses kann mittels verschiedener Scores, bspw. dem Wells-Score, ermittelt werden.

Wells-Score bei Lungenembolie (LAE) Punkte
Original [1] Vereinfacht [2]
Klinische Zeichen einer tiefen Beinvenenthrombose (TVT) 3 1
Lungenembolie wahrscheinlicher als andere Diagnose 3 1
Frühere Lungenembolie/TVT 1,5 1
Tachykardie (Herzfrequenz >100/min) 1,5 1
Operation oder Immobilisierung innerhalb des letzten Monats 1,5 1
Hämoptysen 1 1
Malignom (unter Therapie, Palliativtherapie oder Diagnose jünger als 6 Monate) 1 1

Bei kardiopulmonal stabilen Personen mit V.a. Lungenarterienembolie sollte der Wells-Score ermittelt werden!

Bei der Diagnostik der TVT wird ein gleichnamiger, jedoch unterschiedlicher Wells-Score angewendet!

Welcher Wells-Score liegt vor?

Welchen nächsten diagnostischen Schritt ordnest du daher an?

Welche medizinischen Vorsichtsmaßnahmen sollten vor Durchführung dieser Untersuchung beachtet werden?

Welche schnelle apparative Untersuchung sollte zudem in Erwägung gezogen werden, insb. wenn die o.g. Untersuchung nicht möglich oder die Patientin hämodynamisch instabil wäre?

Fortsetzung Fallbericht

Nach Rücksprache mit der diensthabenden Kollegin der Radiologie kann die Patientin in 10 Minuten in die Radiologie gebracht werden. Bis dahin nimmst du noch schnell Blut für eine Laboruntersuchung ab.

Im Folgenden siehst du die Werte der arteriellen BGA von Frau Polster:

Parameter Ergebnis (Normwerte)
pH 7,56 (7,35–7,45)
pO2 64 mmHg (65–100 mmHg)
pCO2 27 mmHg (32–45 mmHg)
Base Excess (BE) −4 mmol/L (−2 bis +3 mmol/L)
Standard-Bicarbonat 21 mmol (22–26 mmol/L)

Wie beurteilst du die BGA?

Fortsetzung Fallbericht

Zeitgleich mit dem CT erhältst du auch die angeforderten Laborergebnisse, die eine leichte Troponin- und NT-proBNP-Erhöhung zeigen. Die anderen Parameter sind weitestgehend unauffällig.

Sowohl Vorgeschichte und Laborbefunde als auch die bildmorphologischen Befunde sprechen für die Diagnose einer Lungenembolie!

Begründung

Fortsetzung Fallbericht

Die Patientin ist unter Oberkörperhochlagerung, Morphin i.v. sowie Sauerstoffgabe weiterhin kreislaufstabil. Du organisierst nun ein Überwachungsbett für die Patientin und ordnest parallel rasch therapeutische Maßnahmen an.

Aufgrund der bestätigten Lungenembolie ist eine therapeutische Antikoagulation indiziert. Akut erfolgt diese mittels (Voll‑)Heparinisierung, bspw. mit unfraktioniertem oder fraktioniertem Heparin. Bei weniger kritisch kranken Personen können auch bereits initial direkte orale Antikoagulanzien (z.B. Rivaroxaban, Apixaban) verwendet werden.

Welche Vor- bzw. Nachteile von fraktioniertem und unfraktioniertem Heparin kennst du? Wie erfolgt die Vollheparinisierung jeweils?

Wenn die Patientin hämodynamisch instabil wäre, müsste eine Eskalation der Behandlung in Erwägung gezogen werden. Welche möglichen Maßnahmen sind dir bekannt?

Diagnostisch steht nun die Ursachenklärung der Lungenembolie im Vordergrund. Der sich bereits klinisch ergebende V.a. eine tiefe Beinvenenthrombose der linken Extremität sollte mittels Duplexsonografie beider Beine gesichert werden . Bei unauffälliger Duplexsonografie bzw. Thrombose über das Leistenband hinaus sollte die Beckenstrombahn mittels Kontrastmittel-CT oder -MRT untersucht werden.

Ist im vorliegenden Fall eine Thrombophilie-Abklärung indiziert bzw. in welchen Fällen sollte sie erfolgen? Was sollte im Sinne der Ursachenklärung beim Auftreten einer Thrombose noch bedacht werden?

Therapeutisch sollten bei Nachweis einer Beinvenenthrombose als weitere Basismaßnahmen die Verordnung von Kompressionsstrümpfen sowie die Mobilisation erfolgen. Im Verlauf ist zudem ein Bridging von Heparin auf orale Antikoagulanzien indiziert. Mittel der Wahl sind dabei direkte orale Antikoagulanzien (DOAK), alternativ können Vitamin-K-Antagonisten verwendet werden.

Wie lange sollte im vorliegenden Fall die orale Antikoagulation erfolgen?

Welche weiteren Symptome können bei einer Lungenembolie auftreten?

Bei 10% der Patient:innen mit Lungenembolie entwickelt sich ein sog. Lungeninfarkt. Welcher Mechanismus liegt dieser Komplikation zugrunde?

Die Lungenembolie ist eine wichtige differenzialdiagnostische Ursache für Dyspnoe und akute Thoraxschmerzen, die nicht nur klinisch bedeutsam sind, sondern auch gerne in Prüfungen gefragt werden.

Durch die häufig unspezifische Symptomatik der Lungenembolie wird die Diagnosestellung im klinischen Alltag teilweise erschwert. Pathologen weisen aufgrund von Obduktionsergebnissen immer wieder auf die hohe Dunkelziffer nicht erkannter Lungenembolien hin. Insb. kleinere, chronisch rezidivierende Lungenembolien entgehen häufig dem ärztlichen Blick, führen aber durch eine pulmonal-arterielle Hypertonie über das Cor pulmonale zu einer deutlichen Beeinträchtigung der Lebenserwartung.

Anamnestisch sollten relevante Risikofaktoren für eine tiefe Beinvenenthrombose bzw. Lungenembolie berücksichtigt werden, einen guten Überblick hierfür bietet der Wells-Score. Da es sich bei der Lungenembolie um einen akuten Notfall handelt, bei dem es jederzeit zu einer Verschlechterung des Zustands durch erneute Embolien kommen kann, ist nach Diagnosestellung eine konsequente Therapie mit Antikoagulantien einzuleiten.

Themen zum Vertiefen

  1. Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR, Kearon C, Gent M, Turpie AG, Bormanis J, Weitz J, Chamberlain M, Bowie D, Barnes D, Hirsh J: Use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary embolism. In: Annals of internal medicine. Band: 129, Nummer: 12, 1998, p. 997-1005.
  2. Gibson et al.: Further validation and simplification of the Wells clinical decision rule in pulmonary embolism. In: Thrombosis and haemostasis. Band: 99, Nummer: 1, 2008, doi: 10.1160/TH07-05-0321 . | Open in Read by QxMD p. 229-34.