• Klinik

Fall: Mann mittleren Alters mit linksseitigem Unterbauchschmerz

Patientenvorstellung

Der 54-jährige, leicht untersetzte Herr Bauer stellt sich abends in Begleitung seiner Ehefrau in der Notaufnahme mit Schmerzen im linken Unterbauch und reduziertem Allgemeinzustand vor. Die Schmerzen hätten vor etwa zwei Tagen eingesetzt und seitdem zugenommen. Herr Bauer habe zu Hause eine rektale Körpertemperatur von 38,2°C gemessen. Das Wasserlassen bereite ihm keine Probleme. Er habe nichts Besonderes gegessen, habe keine Auslandsreise hinter sich und habe dennoch in der letzten Zeit einen veränderten Stuhlgang, den er sich nicht erklären könne. Seine Frau sei nicht krank und wie ein Magen-Darm-Infekt fühle es sich nicht an. Manchmal habe er dünnflüssigeren Stuhl mit erhöhter Frequenz, dann wieder festeren und selteneren Stuhlgang. Blutbeimengungen habe er nie bemerkt. Eine Darmspiegelung habe er noch nie durchführen lassen, da er diese als erniedrigend empfinde.

Nenne mindestens drei wichtige abdominalchirurgische Differentialdiagnosen eines linksseitigen Unterbauchschmerzes!

Führe mindestens drei weitere nicht-chirurgische Ursachen linksseitigen Unterbauchschmerzes an!

Herr Bauer leidet passager an dünnflüssigen Stühlen. Wie lautet eigentlich die Definition einer Diarrhö?

Wie untersuchst Du klinisch das Abdomen?

Fortsetzung Fallbericht

Die Auskultation der Darmgeräusche ist über allen vier Quadranten unauffällig. Beim Abtasten des Abdomens beginnst Du - da der Patient die Beschwerden als linksseitig geäußert hat - auf der rechten Seite. Schon während der rechtsseitigen Palpation wirkt der Patient äußerst geplagt. Als Du Dich dem linken Unterbauch näherst, toleriert Herr Bauer dies kaum. Über den Flanken kann kein Klopfschmerz ausgelöst werden. Herr Bauer verweigert die digital-rektale Untersuchung. Das Infektlabor zeigt eine Leukozytose von 14.300/μl bei einem CRP von 18mg/l.

Wie lautet die wahrscheinlichste Diagnose?

Die linksseitig lokalisierten Beschwerden, das Fieber und Infektlabor sowie die Unregelmäßigkeiten beim Stuhlgang legen als wahrscheinlichste Diagnose eine Sigmadivertikulitis nahe, zumal es sich hierbei um ein sehr verbreitetes Krankheitsbild handelt. Bei dieser umgangssprachlich als "Linksappendizitis" bezeichneten Erkrankung leiden die Patienten unter linksseitigen Unterbauchschmerzen (bis hin zum akuten Abdomen), Fieber sowie eventuell blutig-schleimigen Stühlen.

Wie lautet die Grunderkrankung und was ist hierunter zu verstehen?

Die Symptomatik einer Divertikulitis kann sich auch rechtsseitig, durch eine weit nach rechts ausladende Sigmaschleife äußern. Zudem ist eine suprapubische Lokalisation nicht selten.

Welche weiterführenden diagnostischen Maßnahmen führst Du durch, um die Diagnose zu sichern?

Da die klinische Diagnose durch Anamnese, körperliche Untersuchung und Labor nicht abschließend gesichert werden kann, kommt bildgebenden Verfahren für die Diagnostik der Divertikulitis eine bedeutende diagnostische und auch differentialdiagnostische Rolle zu.

Nenne mindestens zwei ätiologische Faktoren der Grunderkrankung

Als ätiologische Faktoren der Sigmadivertikulose gelten:

  • Steigendes Alter → Höhere Prävalenz
  • Ballaststoffarme Ernährung
  • Bewegungsmangel
  • Genetische Faktoren
  • Rauchen/Alkohol
  • Übergewicht
  • Eine Reihe weiterer Risikofaktoren (z.B. rotes Fleisch, Fettzufuhr und Hypothyreose sowie NSAID-, ASS- und Corticosteroideinnahme) und protektiver Faktoren (z.B. Nüsse/Körner und Popcorn) wird gegenwärtig diskutiert

Was ist ein Pseudodivertikel und worin besteht der Unterschied zu einem "echten" Divertikel?

Wie entsteht ein Pseudodivertikel und wie kann es zu einer Divertikulitis kommen?

Was sind neben der Divertikulitis weitere mögliche Folgen einer Divertikulose?

Die Diagnose wurde und wird häufig noch in Stadien nach Hansen und Stock eingeteilt. Wie sieht diese Klassifikation aus?

Anhand der neuen Leitlinien ist die Stadieneinteilung nach Hansen und Stock veraltet, findet aber dennoch breite Anwendung im klinischen Alltag.

Wann besteht eine akute Operationsindikation?

Diese CT-Aufnahme gehört zu einem anderen Patienten. Welchen Leitbefund erkennst Du und in welches Stadium würdest Du den Befund einordnen?

Welche konservativen Sofortmaßnahmen leitest Du ein?

  • I.v. Analgesie
  • Volumensubstitution
  • Ggf. Spasmolytika

Fortsetzung Fallbericht

Nachdem Du Herrn Bauer einen intravenösen Zugang zur Applikation von Volumen, krampflösendem Mittel und Schmerzmittel gelegt hast und er sich in die Linksseitenlage begeben hat, forderst Du die Röntgen-Abdomenübersicht in zwei Ebenen an. Die Röntgenaufnahmen sehen weitgehend unauffällig aus. Es gibt keinen Anhalt für freie Luft, sodass Du ohne Anhalt für eine Perforation keine sofortige Operation planen musst. Eine Sonographieuntersuchung kannst Du, da sich der internistische Oberarzt bereits in den Feierabend verabschiedet hat, nicht mehr bekommen. Du nimmst Herrn Bauer stationär auf.

Welche Therapie leitest Du für den stationären Aufenthalt ein?

Drei geläufige antibiotischen Schemata werden in den aktuellen Leitlinien zur Behandlung einer Divertikulitis empfohlen. Welche kennst Du?

Fortsetzung Fallbericht

Am Folgetag wird eine CT-Untersuchung durchgeführt. Diese lässt auf ein Sigmadivertikulitis-Stadium I (akute, unkomplizierte Divertikulitis) schließen, sodass aktuell keine Operationsindikation besteht. Nach wenigen Tagen konservativer Therapie kann die intravenöse Medikation auf orale Substanzen umgestellt werden. Nach einigen Tagen flüssiger Kost kann Herr Bauer den allmählichen Kostaufbau beginnen und in deutlich reduzierter Beschwerdesymptomatik in die Häuslichkeit entlassen werden. Er erhält die Maßgabe, die Antibiotikaeinnahme für einige Tage fortzuführen. Außerdem sollte er im Intervall, nach Abklingen der Entzündungssituation, eine Koloskopieuntersuchung durchführen lassen.

Warum wird während des stationären Aufenthaltes keine Endoskopie-Untersuchung durchgeführt?

Fortsetzung Fallbericht

Einige Monate später begegnet Dir Herr Bauer erneut in Deinem Dienst mit dem Bild eines akuten Abdomens. Der Patient präsentiert sich in einem schlechten Allgemeinzustand. Er ist äußerst schmerzgeplagt, das Abdomen abwehrgespannt. Er hat Fieber bis 39,2°C. Das Infektlabor ist erhöht und der Quick-Wert auf 74% erniedrigt. Die Urinuntersuchung ist unauffällig.

Wie lautet die Definition eines akuten Abdomens?

Das "Akute Abdomen" beschreibt einen akut schmerzhaften Zustand des Bauchraums, dessen Ursache zunächst meist unklar ist. An Symptomen zeigen sich starke Schmerzen, peritoneale Reizung, ein reduzierter Allgemeinzustand und evtl. eine Kreislaufdysregulation. Aufgrund der starken Schmerzen und der potentiell lebensbedrohlichen Erkrankungen muss eine schnelle Diagnostik und ggf. Therapie erfolgen.

Nenne mindestens drei Ursachen eines akuten Abdomens, deren Ursprung im rechten Oberbauch lokalisiert ist!

Woran lässt Dich der erniedrigte Quick-Wert denken?

Fortsetzung Fallbericht

Du veranlasst die Durchführung einer Röntgen-Abdomenübersicht in Linksseitenlage.

Was siehst Du auf dem Röntgenbild?

Fortsetzung Fallbericht

Aufgrund des Befundes des Röntgenbildes wird der Entschluss zur sofortigen Laparotomie ohne das Abwarten einer CT-Untersuchung gefällt. Intraoperativ zeigt sich eine kotige Peritonitis. Beim Durchmustern des Darmes fällt rasch als Ursache ein perforiertes Sigmadivertikel auf. Nach ausführlicher Durchmusterung des weiteren Gastrointestinaltraktes werden keine weiteren Lecks gefunden. Das Abdomen wird ausgiebig gespült und eine Hartmann-Situation hergestellt.

Was versteht man unter einer Operation nach Hartmann?

Unter einer Operation nach Hartmann ist eine Diskontinuitätsresektion mit Anlage eines endständigen Kolostomas zu verstehen: Hierzu erfolgt die Resektion eines Darmabschnittes, anschließend die Anlage eines Kolostomas und der Blindverschluss des Rektumstumpfes. Es handelt sich um eine mehrzeitige Operation, d.h. nach einigen Monaten kann das Stoma zurückverlegt werden.

Nenne mögliche Komplikationen darmresezierender Eingriffe (auch bei Kontinuitätsresektion)!

Fortsetzung Fallbericht

Herr Bauer wird postoperativ zunächst auf der Intensivstation überwacht und am Folgetag auf die periphere Station zurückverlegt. Allmählich beginnen Mobilisation und Kostaufbau. Die Anleitung der Stomaversorgung geschieht durch professionelles Personal. Nach insgesamt zehntägiger stationärer Behandlung kann Herr Bauer entlassen werden.

Drei Monate später stellt er sich zur geplanten Stomarückverlagerung wieder vor. Nach unauffälliger Darstellung der Anastomosenverhältnisse kann die Stomarückverlagerung komplikationslos erfolgen. Nach fünftägiger stationärer Behandlung ist die Therapie abgeschlossen, lediglich das Entfernen des Klammermaterials durch den Hausarzt steht wenige Tage später an.

Bonusfragen

Nach darmresezierenden Eingriffen dauert es häufig eine Weile, bis sich die Magen-Darmpassage normalisiert. Fallen Dir (mindestens zwei) Möglichkeiten ein, um die Darmtätigkeit anzuregen?

Sagt Dir die 2014 erschienene Classification of diverticular disease (CDD) etwas? Inwieweit unterscheidet sich die Klassifikation von der nach Hansen und Stock?

  • Siehe auch folgende Tabelle: Classification of diverticular disease

Oberarztkommentar

Die Divertikulose ist eine Darmerkrankung mit Ausbildung von Pseudodivertikeln (Ausstülpungen von Mucosa und Submucosa), deren Ursprung in einer intraluminalen Druckerhöhung durch ballaststoffarme Ernährung, Bewegungsmangel, Bindegewebsschwäche und zunehmendes Alter liegt. Eine Divertikulose bedarf zunächst keiner Therapie, in Divertikeln retinierter Stuhl (Lumenobstruktion) kann aber zur behandlungsbedürftigen Entzündung eines Divertikels führen und wird dann als Divertikulitis bezeichnet.

Klinisch äußert sich die meist im Sigma lokalisierte Divertikulitis (Sigmadivertikulitis) typischerweise durch linksseitigen Unterbauchschmerz ("Linksappendizitis"), häufig einhergehend mit Stuhlunregelmäßigkeiten, Fieber und bei schwereren Fällen mit einem Peritonismus. Ein rechtsseitiger Schmerz schließt eine Divertikulitis nicht aus, denn auch im Zökum ist - wenn auch seltener - das Vorliegen von Divertikeln möglich.

In milden Fällen reicht neben einer eventuellen und aktuell diskutierten Nahrungskarenz die Flüssigkeitssubstitution sowie die Gabe von Antibiotika und Analgetika aus. Im Falle einer freien Perforation ist eine sofortige Operation von Nöten. Von einer Koloskopieuntersuchung sollte im akuten, entzündlichen Stadium abgesehen werden; diese sollte zum Ausschluss eines Kolonkarzinoms im Verlauf während eines entzündungsfreien Intervalls angestrebt werden.

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