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Fall: Junger Mann mit anhaltendem Husten

Patientenvorstellung

Der 32-jährige Herr Kahn stellt sich in Deiner Ambulanz vor. Er klagt über Abgeschlagenheit und anhaltenden Husten mit geringem Auswurf. Auf die Frage nach der Dauer der Beschwerden und Begleitsymptome antwortet Herr Kahn, der Husten bestehe schon seit mehreren Wochen, wirklich Fieber habe er nicht, zwischendurch habe seine Freundin aber immer mal Temperaturen um 38°C gemessen. Dir fällt insgesamt ein deutlich reduzierter Allgemein- und Ernährungszustand des Patienten auf.

An welche Differentialdiagnosen musst Du bei anhaltendem Husten bei einem jungen Patienten denken? Nenne mindestens 3 mögliche Verdachtsdiagnosen!

  1. Akuter Atemwegsinfekt, Pneumonie
  2. Chronische Bronchitis (z.B. durch Rauchen)
  3. Asthma bronchiale
  4. Tuberkulose
  5. Entferntere Differentialdiagnosen

Fortsetzung Fallbericht

In der weiteren Anamnese gibt Herr Kahn an, in den letzten Wochen sehr viel Stress im Beruf gehabt und wahrscheinlich deswegen einige Kilogramm an Gewicht verloren zu haben. Sein aktueller BMI beträgt 19,5 kg/m2.

Welche Gründe für einen Gewichtsverlust bei einem jungen Patienten fallen Dir ein? Nenne mindestens 3!

Ist Herr Kahn (laut BMI) untergewichtig?

Was ist der Unterschied zwischen Malabsorption und Maldigestion?

Wie ist das Wasting-Syndrom (bei HIV-Infektion) definiert?

Fortsetzung Fallbericht

Die weitere Anamnese bringt keine relevanten Informationen, so dass Du mit der klinischen Untersuchung beginnst. Bei der Auskultation der Lunge fällt dir kein für Pneumonie, Asthma bronchiale oder chronische Bronchitis typischer Auskultationsbefund auf.

Bei der klinischen Untersuchung zeigt sich Dir folgender Hautbefund!

Wie lautet Deine Verdachtsdiagnose des Hautbefundes? Beschreibe die Effloreszenzen und deren Lokalisation!

Welche klinischen Symptome sind bei dieser Erkrankung möglich?

Fortsetzung Fallbericht

Aufgrund der klinischen Untersuchung kommt Dir der Verdacht auf eine relevante Immunsuppression (ggf. durch das HI-Virus).

Welche klinischen Zeichen bei der körperlichen Untersuchung würden Deinen Verdacht erhärten?

Wichtige Zeichen für eine HIV-Infektion, die in der klinischen Untersuchung schnell zu finden sind, wären z.B.:

Würdest Du Deinen HIV-Verdacht aufgrund Deiner klinischen Untersuchungsbefunde dem Patienten mitteilen?

Fortsetzung Fallbericht

Du hast die klinische Untersuchung abgeschlossen und widmest Dich jetzt wieder der Abklärung des anhaltenden Hustens. Das abgeleitete 12-Kanal-EKG zeigt keine Auffälligkeiten.

Welche weitere Diagnostik ordnest Du an? Bitte beurteile die vorliegenden Ergebnisse!

Blutuntersuchung: Blutbild, klinische Chemie (CRP, Kreatinin, AST, ALT, γ-GT, Kalium, Natrium), Blutgerinnung (Quick, pTT)

Auffällige Befunde bei Herrn K. (Referenzwerte in Klammern)
Hämoglobin 105 g/L (136-172 g/L)
Erythrozyten 3,8/pL (4,3-5,9/pL)
MCV 75 fL (81-100 fL)
Leukozyten 3.800/μL (4.000-10.000/μL)
CRP 31 μg/L (<5μg/L)
Alle übrigen Blutwerte sind normwertig

Wie interpretierst Du die Werte?

Röntgen-Thorax: Zur weiteren Abklärung des anhaltenden Hustens

Welcher Befund ist im Röntgen-Thorax zu erkennen?

Wie lautet in Zusammenschau aus Klinik, Labor und Bildgebung Deine Verdachtsdiagnose? Bitte begründe sie!

Welche weitere Diagnostik sollte aufgrund der vermuteten pulmonalen Erkrankung veranlasst werden?

Fortsetzung Fallbericht

Die durchgeführten direkten Erregernachweise aus dem Sputum mittels Mikroskopie und Kultur fallen positiv aus. Die indirekten Erregernachweise fallen negativ aus.

Wie lautet nun die Diagnose der Lungenerkrankung?

Die Diagnose lautet hier offene Tuberkulose.

Wie ist eine offene Tuberkulose definiert?

Wie bewertest Du das negative Ergebnis im Tuberkulin-Hauttest bzw. Interferon-γ-Test?

Fortsetzung Fallbericht

Eine leitliniengerechte Tuberkulosetherapie wurde begonnen. Weiterhin erfolgt nach eingeholter Einverständniserklärung des Patienten eine weitere Abklärung der vermuteten HIV-Infektion. Der Verdacht bestätigt sich und der Patient wird hierüber informiert.

Nenne die leitliniengerechte Tuberkulosetherapie!

Welche diagnostischen Maßnahmen erfolgen zur Abklärung einer HIV-Infektion?

Welche beiden präventiven Allgemeinmaßnahmen müssen im vorliegenden Fall veranlasst werden?

  1. Aufgrund der hohen Infektiosität einer offenen Tuberkulose muss Herr Kahn isoliert werden.
  2. Herr Kahn sollte auf die Gefahr einer sexuellen Übertragung des HI-Virus hingewiesen werden, mit der nachdrücklichen Bitte, seine/n Lebenspartner/-in über die Diagnose zu informieren.

Für wie lange muss eine Isolierung des Patienten durchgeführt werden?

Verschiedene Personen hatten Kontakt zu Herrn Kahn, u.a. auch Du als Untersucher. Hat das eine Konsequenz?

Welche 2 spezifischen Laborparameter solltest Du bestimmen, um das Stadium und die Schwere der Grunderkrankung abzuschätzen?

  1. CD-4-Zahl
  2. HI-Viruslast

Die Ergebnisse aus der Laboruntersuchung sind normalerweise nicht unmittelbar verfügbar. Sollte dennoch eine antivirale Therapie begonnen werden?

Bonusfragen

"Ich dachte, Tuberkulose gibt es so gut wie gar nicht mehr!" äußert ein vorbei gehender Famulant. Das ist allerdings nicht korrekt. Wieviele Menschen sind nach Schätzungen der WHO mit dem Tuberkulose-Erreger infiziert?

Ein schwerwiegendes Problem ist die zunehmende Multiresistenz der Tuberkuloseerreger, da nur eine begrenzte Zahl von wirksamen Antibiotika verfügbar ist!

"Bei AIDS kann man doch eh nicht viel machen!" meint der Krankenpfleger bei Aufnahme des Patienten auf Station. Was würdest du darauf antworten?

Die Auswahl der Substanzen zur antiviralen Therapie gegen HIV (cART) muss einem bestimmten Schema folgen. Welche Substanzklassen werden in der Regel in welcher Kombination eingesetzt?

Oberarztkommentar

Dies ist ein sehr spezieller Fall für Deutschland - in vielen anderen Ländern aber tagtägliches Geschäft, da die Koinzidenz von Tuberkulose und HIV v.a. in Ländern der 3. Welt ein großes (insbesondere auch therapeutisches) Problem ist. Pharmakologisch ist bei Diagnosestellung der Einsatz von mindestens 7 potenten Pharmaka (Tuberkulosetherapie + HIV-Therapie) und bei niedrigen CD4-Zahlen zusätzlich die Prophylaxe opportunistischer Infektionen erforderlich, was das Gesundheitssystem ärmerer Länder bei weitem überfordert.

Wichtig ist im vorliegenden Fall, die Hinweise auf ein chronisches Krankheitsbild ernst zu nehmen. Das Auftreten von Gewichtsverlust und Fieber (gehören zusammen mit Nachtschweiß zur sog. B-Symptomatik) müssen an das Vorliegen eines Malignoms (z.B. Lymphom), einer chronischen Infektion (z.B. Tuberkulose, HIV, Endokarditis) oder auch einer Autoimmunerkrankung (z.B. Lupus erythematodes) denken lassen.

Themen zum Vertiefen