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Fall: Junge Frau mit rechtsseitigem Unterbauchschmerz

Patientenvorstellung

Die 32-jährige Frau Schmidt erscheint in Deiner chirurgischen Praxis mit seit dem Morgen des Vortags bestehenden Bauchschmerzen. Sie berichtet, bereits am Vortag in einer Notaufnahme gewesen zu sein. Dort hätten die Ärzte bei unauffälligen laborchemischen Untersuchungen und nicht-pathologischem Ultraschall noch keine eindeutige Diagnose stellen können und sie wieder nach Hause geschickt. Sie sollte sich am heutigen Tag zur Befundkontrolle bei einem niedergelassenen Kollegen vorstellen. In der Zwischenzeit hätten die Schmerzen zugenommen und seien nun am stärksten im rechten Unterbauch lokalisiert. Es bestehen keine Vorerkrankungen und Frau Schmidt verneint die Einnahme von Medikamenten.

Nenne mindestens drei intestinale Differentialdiagnosen des rechtsseitigen Unterbauchschmerzes!

Wie lässt sich eine Gastroenteritis klinisch von einer akuten Appendizitis unterscheiden?

Nenne drei extraintestinale Differentialdiagnosen des rechtsseitigen Unterbauchschmerzes!

Wie kann eine stielgedrehte Ovarialzyste diagnostiziert bzw. weitestgehend ausgeschlossen werden?

Wie kann eine Extrauteringravidität diagnostiziert bzw. weitestgehend ausgeschlossen werden?

Bei der Anamneseerhebung sollten auch Voroperationen erfragt werden. Warum ist das wichtig?

  • Die Eigenanamnese ist wichtig, da abdominale Beschwerden auch durch Verwachsungen (insb. nach Laparotomien, jedoch auch nach Laparoskopien) bedingt sein können.

Generell ist die Anamnese wichtig um die zahlreichen Differentialdiagnosen von Unterbauchschmerzen einzugrenzen. Auch wenn die Symptome nur Hinweise sind - für welche Erkrankungen sprechen die folgenden unspezifischen(!) Symptome?

  • Fieber und axillo-rektale Temperaturdifferenz
  • Akute Diarrhö
  • Schmerzen beim Wasserlassen

Fortsetzung Fallbericht

Frau Schmidt gibt das Schmerzausmaß auf einer Skala mit 4/10 an. Die Schmerzen hätten am Vortag begonnen und seien eher diffus und dumpf gewesen. Jetzt schmerze der rechte Unterbauch. Ihr sei übel, erbrochen habe sie aber nicht. Auf die Idee, Fieber zu messen, sei sie nicht gekommen. Sie hätte keinen Durchfall und habe das letzte Mal am gestrigen Tag Stuhlgang gehabt. Die Miktion sei nicht beeinträchtigt. Eine Schwangerschaft halte sie zwar für unwahrscheinlich, könne diese aber nicht zu 100% ausschließen. Ihre Periode sei unregelmäßig. Vor circa zwei Wochen habe sie eine leichte Blutung gehabt. An Grunderkrankungen gibt sie ein leichtes Asthma an. Operiert worden sei sie noch nie. Etwas besonderes gegessen habe sie nicht und habe auch keine Reise ins Ausland unternommen.

Worauf solltest Du beim Ablauf der abdominellen Untersuchung bei rechtsseitigen Unterbauchschmerzen achten?

  • Auskultiere das Abdomen noch bevor Du Perkussion und Palpation durchführst! Dadurch verhinderst Du eine Verfälschung der Darmgeräusche durch eine vorherige palpatorische Anregung.
  • Palpiere zunächst die schmerzlosen Areale, dann erst die schmerzhaften!
  • Prüfe die Appendizitiszeichen!

Ein Famulant hat Frau Schmidt bereits voruntersucht und übergibt folgende Befunde. Was versteckt sich hinter den Befunden?

Fortsetzung Fallbericht

Die Anamnese und klinische Untersuchung mit positiven Appendizitiszeichen machen als Verdachtsdiagnose die akute Appendizitis wahrscheinlich, die weiterführende Diagnostik ist in Deiner chirurgischen Praxis jedoch nur eingeschränkt möglich. Im Ultraschall siehst Du heute etwas freie Flüssigkeit im Unterbauch. Dein Ultraschallgerät ist jedoch recht alt, sodass die Appendix nicht darstellbar ist. Du weist die Patientin mit Verdacht auf Appendizitis in eine Klinik mit einer gynäkologischen und chirurgischen Abteilung ein.

Wie wird der Notaufnahmearzt sehr wahrscheinlich vorgehen?

Welche Laborwerte interessieren Dich in erster Linie?

Die Laborwerte sind bei progredienten Beschwerden alle negativ. Was bedeutet das?

Fortsetzung Fallbericht

Das Pflegepersonal der Notaufnahme hat bei Eintreffen der Patientin bereits eine Untersuchung des Urins und eine Blutentnahme durchgeführt. Beide sind ohne Befund. Die digital-rektale Untersuchung ist nicht schmerzhaft. Frau Schmidt wird jetzt sonographisch untersucht.

In der Ultraschalluntersuchung zeigt sich ein Kokarden-Phänomen. Worum handelt es sich dabei?

Das Kokarden-Phänomen kann sich bei der akuten Appendizitis zeigen. Es wird auch Schießscheiben-Phänomen bzw. Target-Phänomen genannt. In der Sonographie stellt sich die im Querschnitt getroffene entzündliche ödematös geschwollen Appendix dar. Dabei wechselt sich eine echoreiche mit einer echoarmen und wieder einer echoreichen Schicht ab.

Welche weiteren Befunde würdest Du sonographisch bei Vorliegen einer akuten Appendizitis erwarten?

Welchen Stellenwert hat die Sonographieuntersuchung in der Diagnostik der Appendizitis?

Fortsetzung Fallbericht

Der Allgemeinzustand von Frau Schmidt hat sich inzwischen verschlechtert, die Schmerzen und die Übelkeit haben zugenommen. Angesichts der Anamnese (wandernder Schmerz in den rechten Unterbauch) und dem klinischen Befund, zudem gestützt von dem Ultraschallbefund (Kokarden-Phänomen), ist die Diagnose einer akuten Appendizitis nun überaus wahrscheinlich. Jetzt geht es zur Planung des operativen Eingriffs.

Der Verdacht auf eine Appendizitis rechtfertigt im Regelfall eine operative Therapie!

Welche beiden grundsätzlichen operativen Techniken sind Dir bekannt?

Grundsätzlich können bei einer Appendizitis laparoskopische oder konventionelle Verfahren zum Einsatz kommen.

Erläutere die Durchführung des laparoskopischen Verfahrens im Rahmen einer Appendizitis-Operation!

Wie wird das konventionelle Verfahren durchgeführt?

Fortsetzung Fallbericht

Frau Schmidt hat die Operation gut überstanden und kann nach wenigen Tagen in die Häuslichkeit entlassen werden.

Bei der Entlassung fragt Frau Schmidt, da sie eine leidenschaftliche Joggerin ist, wie lange sie sich körperlich schonen muss.

Bonusfragen

Typischerweise ändert sich bei der akuten Appendizitis der Schmerzcharakter von einem viszeralen in einen parietalen Schmerz. Wie kommen diese Schmerzformen zustande und wie äußern sie sich klinisch?

Welche Vorteile bzw. Nachteile hat das laparoskopische Operationsverfahren unter chirurgischen Gesichtspunkten gegenüber dem offenen Verfahren?

Aber was macht man eigentlich mit Appendizitis-Patienten, die weit weg von Krankenhäusern sind (z.B. Polarforscher, durch die Wüste Wandernde, Reisende im Himalaya, U-Boot-Passagiere)?

Oberarztkommentar

Die akute Appendizitis ist mit einer Inzidenz von 100/100.000/Jahr ein häufig vorkommendes chirurgisches Krankheitsbild. Typischerweise beginnt es mit diffusen epigastrischen Schmerzen mit Schmerzwanderung in den rechten Unterbauch und wird oftmals von Fieber und Erbrechen begleitet. Es gibt jedoch auch untypische Verläufe dieses Krankheitsbildes. Hier ist beispielsweise die Altersappendizitis zu nennen, die zu weniger ausgeprägten Schmerzen mit überwiegendem Druckgefühl im rechten Unterbauch führt. Auch veränderte Lagebeziehungen der Appendix (retrozökale Lage, höhere Lage bei Schwangeren) können zu anderweitiger Klinik führen. Als Differentialdiagnosen sind u.a. gynäkologische, urologische und gastrointestinale Erkrankungen in Betracht zu ziehen.

Bei der akuten Appendizitis sind insbesondere die Anamnese und die klinische Untersuchung wichtig. Dabei sollten zumindest einige der Appendizitiszeichen geprüft werden. Ebenso gehört eine digital-rektale Untersuchung stets zur Statuserhebung dazu. Urin-, Blut- und Sonographieanforderungen sind ggf. zusätzliche hilfreiche, jedoch nicht essentielle Möglichkeiten der Diagnosefindung. Ergibt sich daher aus Anamnese und klinischer Untersuchung der Verdacht einer akuten Appendizitis, rechtfertigt dieser bereits in der Regel einen operativen Eingriff. Die Operation wird meist in laparoskopischer Technik durchgeführt, kann jedoch auch konventionell erfolgen.

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