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Fall: Frau mittleren Alters mit Unruhe und Gewichtsverlust

Patientenvorstellung

Die 47-jährige Frau Kunzmann kommt zu Dir in die hausärztliche Praxis, weil sie sich über einen Gewichtsverlust von knapp 5kg in den vergangenen 3 Wochen wundert. Dabei habe sich an ihren Essgewohnheiten nichts geändert. In letzter Zeit sei sie auch außergewöhnlich nervös gewesen - sie könne gar nicht mehr ruhig schlafen und zur Ruhe kommen. Bei der ersten groben körperlichen Untersuchung bemerkst Du unter anderem eine vergrößerte Schilddrüse.

Nenne mindestens drei mögliche Differentialdiagnosen einer vergrößerten Schilddrüse!

  1. Jodmangel
  2. Morbus Basedow
  3. Schilddrüsenautonomie
  4. Zysten, Tumoren oder Metastasen
  5. Passager bei Entzündungen der Schilddrüse (Hashimoto-Thyreoiditis, Thyreoiditis de Quervain)

Warum kann Jodmangel eigentlich zu einer Struma führen?

Mit welcher apparativen Untersuchung wird das Schilddrüsenvolumen erfasst und wie lauten die geschlechtsspezifischen Richtwerte?

Fortsetzung Fallbericht

Bei der körperlichen Untersuchung finden sich folgende Befunde: Blutdruck 150/70 mmHg, Herzfrequenz 110/min (regelmäßig), feuchte, warme Haut und sichtbare Oberlidretraktion beidseitig. Zudem erfolgt eine eingehende Untersuchung der Schilddrüse.

Wie wird die Schilddrüse untersucht?

  • Zunächst erfolgt eine Inspektion
  • Anschließend erfolgt eine Palpation, wenn möglich von dorsal, mit Prüfung der Schluckverschieblichkeit, der Konsistenz des Organs, umschriebener Veränderungen sowie einer möglichen Druckschmerzhaftigkeit
  • Weiterhin sollte die Schilddrüse auskultiert werden, um ggf. ein Schwirren nachzuweisen

Untersuchungsvideo

Weißt du, in welche Stadien eine Struma eingeteilt werden kann?

Fortsetzung Fallbericht

Es zeigt sich eine gut verschiebliche Struma diffusa Grad 2 ohne umschriebene Veränderungen, eine Druckschmerzhaftigkeit besteht nicht. Auskultatorisch ist ein Schwirren über der Schilddrüse zu vernehmen.

Welche Verdachtsdiagnose stellst Du?

Aufgrund der geschilderten Klinik und der Untersuchungsbefunde lautet die Verdachtsdiagnose Hyperthyreose im Rahmen eines Morbus Basedow.

Benenne noch einmal kurz die klinischen Symptome bzw. Befunde, welche bei Frau Kunzmann für eine Hyperthyreose sprechen!

Fallen Dir weitere Symptome einer Hyperthyreose ein? Nenne mindestens drei!

Warum ergibt sich der Verdacht eines Morbus Basedow?

Welche Laboruntersuchung ordnest Du zur Abklärung der Schilddrüsenerkrankung an? Welche Ergebnisse erwartest Du?

Laboruntersuchungen zur Bestimmung der Schilddrüsenfunktion (TSH, fT3, fT4) und Schilddrüsenantikörper (TRAK). Zu erwartende Ergebnisse:

Welcher Antikörper ist wegweisend für die Hashimoto-Thyreoiditis? Kann dieser Antikörper auch bei Morbus Basedow nachweisbar sein?

Welche weiteren Ursachen für eine Hyperthyreose kennst Du?

Woran denkst Du bei folgender Konstellation der Schilddrüsenwerte: TSH basal↓, fT3 und fT4 normal? Wie kann man diesen Stoffwechselzustand erklären?

Fortsetzung Fallbericht

Die durchgeführte Laboruntersuchung zeigt die vermutete Konstellation bei Morbus Basedow.

Welche weiterführende apparative Untersuchung ordnest Du an? Welchen Befund erwartest Du bei der Verdachtsdiagnose?

Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse. Zu erwartende Ergebnisse:

  • Vergrößerte Schilddrüse mit homogenem, echoarmem Muster. Dopplersonographisch vermehrte Vaskularisation des Schilddrüsengewebes ("vaskuläres Inferno")

Welchen Befund findest Du im gezeigten Ultraschallbild? (Antwort siehe Bildbeschreibung)

Bei Frau Kunzmann wurde zudem eine Schilddrüsenszintigraphie durchgeführt, Beurteile den Stellenwert dieser Diagnostik! Welcher Befund ist bei Morbus Basedow zu erwarten?

Wie wird der klassiche Symptomkomplex genannt, der sich bei Frau Kunzmann zeigt?

Es handelt sich um die sog. Merseburger Trias, bestehend aus Struma, Exophthalmus und Tachykardie.

Welches weitere spezielle Symptom ist typisch für einen Morbus Basedow?

Welche Therapiemöglichkeiten gibt es bei der Erkrankung? Wie ist das Vorgehen?

  • Thyreostatische Therapie mit Thionamiden über 12 Monate (z.B. Thiamazol, Carbimazol)
  • Anschließend: Auslassversuch
  • Bei Rezidiv bzw. persistierender Erkrankung: Definitive Behandlung → Operation oder Radiojodtherapie
    • Einzelne Zentren empfehlen eine Verlängerung der thyreostatischen Therapie auf 18 Monate, sowie einen zweiten konservativen Therapieversuch vor einer operativen Intervention, wenn keine mechanische Behinderung durch die Struma oder gleichzeitig kalte Knoten vorliegen

Welchem Patienten ist eine Radiojodtherapie zu empfehlen, wann ist dagegen eine Operation zu bevorzugen?

Erkläre das Prinzip der Radiojodtherapie!

Fortsetzung Fallbericht

Bei Frau Kunzmann wird eine thyreostatische Therapie mit Carbimazol begonnen, um bei ihr eine euthyreote Stoffwechsellage einzustellen. Nur wenige Wochen später erhält sie bei unklarer Dyspnoe und Verdacht auf eine Lungenembolie eine radiologische Untersuchung mit jodhaltigem Kontrastmittel.

Welches akute Krankheitsbild kann aufgrund dieser diagnostischen Maßnahme auftreten?

Es kann zu einer thyreotoxischen Krise kommen

Nenne drei Symptome, die für das Vorliegen dieses akuten Krankheitsbildes sprechen können!

Welche kausale Therapie leitest Du ein?

Welche symptomatische Therapie leitest Du ein?

Bonusfragen

Bei Patienten mit Hyperthyreose kann eine jodhaltige Kontrastmitteluntersuchung unumgänglich sein. Was sollte in diesem Fall beachtet werden?

Die bei Frau Kunzmann bemerkte Lidretraktion lässt sich durch verschiedene klinische Zeichen untersuchen. Wie heißen diese Zeichen und was zeigen sie?

Du bist auf Deinem morgendlichen Weg zur Arbeit. Vor Deiner Praxis triffst du Frau Kunzmann, die zur Kontrolle ihrer Schilddrüsenwerte einbestellt ist. Sie bittet Dich um Feuer, um ihre Zigarette zu entzünden. Was solltest Du Frau Kunzmann sagen?

Oberarztkommentar

Eine Struma, wie sie beim Morbus Basedow vorkommen kann, bezeichnet jede Art der Schilddrüsenvergrößerung, unabhängig von der zugrundeliegenden Erkrankung und der Stoffwechsellage der Schilddrüse. Die häufigste Ursache einer Struma ist der Jodmangel, die häufigsten Strumen sind euthyreot. Zur Abklärung der Schilddrüsenstoffwechsellage ist die alleinige Bestimmung von TSH vollkommen ausreichend, da jede Form der Stoffwechselentgleisung (auch die latenten!) mit TSH-Veränderungen einhergeht. Erst bei Abweichung des TSH (oder klinisch eindeutigem Verdacht) erfolgt die Bestimmung der Schilddrüsenhormone.

Die häufigsten Ursachen einer Hyperthyreose sind der immunogene Morbus Basedow sowie die funktionelle Schilddrüsenautonomie. Das klinische Bild der Hyperthyreose ist zwar oftmals charakteristisch, fällt aber dennoch sehr unterschiedlich aus, da nur einzelne (monosymptomatisch) oder mehrere der vielen möglichen Symptome im Vordergrund stehen können. Vor jeder anderen therapeutischen Maßnahme muss zunächst mit Hilfe von Thyreostatika eine euthyreote Stoffwechsellage hergestellt werden.

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