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Fall: Älterer Mann mit Dyspnoe

Patientenvorstellung

In die Rettungsstelle wird nachts der adipöse 83-jährige Herr Schulz eingeliefert, der trotz bereits erfolgter O2-Zufuhr durch ausgeprägte Dys- und Tachypnoe auffällt. Der Rettungsdienst berichtet, dass der Patient verängstigt und luftnötig an der Bettkante sitzend mit aufgestützten Armen vorgefunden wurde. Die Frau des Patienten hatte schon seit mehreren Wochen einen zunehmenden Leistungsabfall und eine Kurzatmigkeit ihres Mannes bemerkt, der sich jedoch weigerte, sich beim Hausarzt vorzustellen. Zur akuten Verschlechterung sei es vor etwa zwei Stunden gekommen. Der Rettungsdienst verabreichte dem Patienten zur Sedierung Morphin (5mg i.v.). Anamnestisch bekannt ist eine seit mehreren Jahren bestehende KHK, eine Hypertonie, eine Niereninsuffizienz, eine chronische Herzinsuffizienz und ein Diabetes mellitus Typ 2. Bei Aufnahme bestehen ein Blutdruck von 160/100mmHg, ein Puls von 75/min sowie eine O2-Sättigung von 91%.

An welche Differentialdiagnosen musst Du hinsichtlich der Dyspnoe in Bezug auf die bekannten Vorerkrankungen denken?

  1. Dekompensierte Herzinsuffizienz
  2. Myokardinfarkt
  3. Anämie
  4. Weniger wahrscheinliche Differentialdiagnosen

Fortsetzung Fallbericht

Der Rettungsdienst legt Dir zur Befundung das EKG des Patienten vor.

Bei Patienten mit Verdacht auf kardiale Erkrankungen muss immer schnellstmöglich eine EKG-Ableitung erfolgen, um bspw. einen akuten ST-Hebungsinfarkt oder Arrhythmien zu diagnostizieren!

Beschreibe das Dir vorliegende EKG!

Interpretiere die Befunde im EKG!

In der vorliegenden akuten klinischen Situation mit ausgeprägter Dyspnoe wäre eigentlich eine höhere Herzfrequenz zu erwarten. Was ist die wahrscheinlichste Ursache für die Normofrequenz des Patienten?

Fortsetzung Fallbericht

Aufgrund des reduzierten Allgemeinzustands des Patienten erfolgt eine zügige körperliche Untersuchung. In der Lungenauskultation sind beidseits basal feuchte Rasselgeräusche festzustellen. Auffällig sind zudem beidseitig ausgeprägte Unterschenkelödeme.

Wie lautet Deine Verdachtsdiagnose? Wie lassen sich die Befunde der körperlichen Untersuchung pathophysiologisch erklären?

Als Verdachtsdiagnose scheint eine dekompensierte globale Herzinsuffizienz wahrscheinlich.

→ Zeichen der rechtskardialen Dekompensation sind die vorliegenden Beinödeme

Wie kommt es zu den Beinödemen?

→ Zeichen der linkskardialen Dekompensation ist das in Form der Rasselgeräusche klinisch manifeste Lungenödem mit konsekutiver Dyspnoe

Wie kannst Du in der körperlichen Untersuchung ein venöses Stauungsödem von einem Lymphödem unterscheiden?

Wesentlicher "Motor" der Ödembildung bei chronischer Herzinsuffizienz ist die Niere! Sie reagiert auf eine verringerte Durchblutung (verminderte renale Perfusion durch Abnahme des Herzzeitvolumens) mit einer vermehrten Wasserretention (Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems = sekundärer Hyperaldosteronismus)!

Welche weiteren klinischen Befunde wären bei Deiner Verdachtsdiagnose in der körperlichen Untersuchung und Anamnese zu erwarten? Nenne mindestens 3!

Die weiteren Symptome einer Herzinsuffizienz können wie folgt eingeteilt werden:

Nenne die zwei häufigsten Ätiologien, die einer chronischen Herzinsuffizienz zugrunde liegen können!

Pathophysiologisch kann eine Unterteilung in systolische und diastolische Herzinsuffizienz erfolgen. Erläutere kurz, welche Mechanismen diesen beiden Formen zugrunde liegt!

Welche akuten Maßnahmen kommen in Frage, um die Symptomatik des Patienten zu verbessern?

  • Allgemeine Maßnahmen
    • Sitzende Lagerung
    • O2-Gabe
  • Medikamentöse Maßnahmen
    • Sedierung (z.B. Gabe von Morphin) → Bereits durch Rettungsdienst erfolgt
    • Gabe von Nitroglycerin
    • Gabe von Furosemid
    • Optimale Einstellung der Kreislaufparameter (Blutdruck, Puls)
    • Bei schwerem Vorwärtsversagen ggf. Gabe von positiv inotropen Substanzen (z.B. Dobutamin), Einsatz eines maschinellen Unterstützungssystems (z.B. intraaortale Ballonpumpe) usw.

Fortsetzung Fallbericht

Nach symptomatischer Notfalltherapie stabilisiert sich allmählich der Allgemeinzustand von Herrn Schulz. Du entscheidest Dich für eine Laboruntersuchung.

Welche Parameter interessieren Dich in der Laboruntersuchung vorrangig?

Welche Aussage lässt sich anhand von BNP (Brain Natriuretic Peptide) oder NT-pro BNP machen?

Wie kommt es zur Ausschüttung von BNP (bzw. NT-pro BNP) und was ist seine physiologische Wirkung?

Welche weiteren apparativen Untersuchungen veranlasst Du? Mit welcher Untersuchung kannst Du Deine Verdachtsdiagnose sichern?

Welche Befunde erwartest Du in der Röntgen-Thorax-Aufnahme?

Beispiel für einen Röntgenbefund bei dekompensierter Herzinsuffizienz

Fortsetzung Fallbericht

Die Verdachtsdiagnose einer dekompensierten Globalherzinsuffizienz konnte diagnostisch gesichert werden. Es besteht eine ausgeprägte Verminderung der linksventrikulären Ejektionsfraktion (30%) und eine pulmonale Stauung mit Lungenödem und beidseitigen Pleuraergüssen. Die durchgeführten Laboruntersuchungen zeigen die bekannte Niereninsuffizienz (ohne Progredienz im Vergleich zu Vorwerten), ansonsten finden sich keine Auffälligkeiten. Der Patient wird stationär aufgenommen. Am nächsten Tag erfolgt die morgendliche Visite des Patienten, bei der Du auch die Ehefrau antriffst. Diese erzählt Dir, wie sich die Beschwerden ihres Mannes in den letzten Wochen entwickelt haben. So konnte Herr Schulz bereits seit 3 Wochen nicht mehr die Wohnung verlassen, da er die Treppenstufen zurück in den ersten Stock aufgrund von Luftnot nicht mehr bewältigen konnte. Innerhalb der Wohnung konnte er noch kurze Wege zurücklegen, musste jedoch auch hier immer wieder Pausen einlegen.

Nenne die Kriterien der unterschiedlichen Stadien nach NYHA und ordne Herrn Schulz dem passenden Stadium zu!

Frau Schulz berichtet, ihr Mann habe zuletzt schon bei leichter körperlicher Belastung Beschwerden gehabt. Herr Schulz ist somit dem NYHA Stadium III zuzuordnen.

NYHA-Stadium Subjektive Beschwerden Herzminutenvolumen (HMV)
I Herzkrankheit (objektiver Nachweis einer kardialen Dysfunktion) ohne körperliche Limitation auch unter Belastung normal
II Beschwerden bei mindestens mittelschwerer körperlicher Belastung (z.B. zwei Stockwerke Treppensteigen) bis zu einer leichten Belastung ausreichend
III Beschwerden bei leichter körperlicher Belastung (z.B. ein Stockwerk Treppensteigen) bei Belastung reduziert
IV Beschwerden in Ruhe in Ruhe reduziert

Bei Herrn Schulz bestehen Adipositas, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2 sowie eine Dyslipoproteinämie. Unter welchem Begriff lässt sich dieses kardiovaskuläre Risikocluster zusammenfassen?

Welche langfristige pharmakologische Therapie würdest Du Herrn Schulz empfehlen?

Bei Herrn Schulz liegt ein Stadium III nach NYHA vor. Demnach sollte er als Basismedikation einen ACE-Hemmer, einen Betablocker und einen Aldosteronantagonisten (z.B. Spironolacton) erhalten → Diese Medikamente sind prognoseverbessernd und sollten daher bei Fehlen von Kontraindikationen unbedingt verordnet werden!

Zusätzlich sollte aufgrund der peripheren Ödeme die Gabe eines Diuretikums erfolgen. Ggf. kann die Gabe von Digitalis erwogen werden → Diese Medikamente sind symptomatisch wirksam und können helfen, die Hospitalisierungsrate zu verringern!

NYHA-Stadium

I II III IV Anmerkungen
ACE-Hemmer
  • Bei Unverträglichkeit → AT1-Blocker
Betablocker (✓)
Aldosteronantagonisten (✓)
Diuretika (Thiazide, Schleifendiuretika) (✓)
  • Bei Ödemen bereits ab Stadium II
Digitalis
Ivabradin (✓) (✓) (✓)
  • Bei Sinusrhythmus mit HF>70/min und EF<35% mit persistierender Symptomatik

Worauf ist bei der Gabe von Diuretika zu achten?

Welche beiden invasiven Therapieformen der chronischen Herzinsuffizienz sind Dir bekannt?

Bonusfragen

"Ich habe mal gehört, dass einseitige Pleuraergüsse bei Herzinsuffizienz häufiger rechtsseitig auftreten. Warum ist das so?" fragt dich ein Famulant bei der gemeinsamen Visite. Was antwortest Du ihm?

Welche Therapie ist bei einem Patienten mit Stadium NYHA IV als Ultima Ratio indiziert?

Oberarztkommentar

Die chronische Herzinsuffizienz besitzt in den westlichen Ländern eine zunehmende Inzidenz und sollte daher zum "Einmaleins" des Internisten und Allgemeinmediziners gehören. Gründe für die Zunahme der Häufigkeit ist die längere Lebenserwartung sowie verbesserte therapeutische Möglichkeiten bei vorangegangenen kardiovaskulären Ereignissen (z.B. verbesserte Überlebenschancen beim Myokardinfarkt). Das Verständnis des Pathomechanismus mit systolischer und diastolischer Herzinsuffizienz sowie über die Entstehung von Vorwärts- und Rückwärtsversagen ist bedeutsam, um die Klinik und Therapie nachzuvollziehen. Die Herzinsuffizienz findet sich oft bei multimorbiden Patienten (wie auch hier im Fallbeispiel), so dass begleitende Erkrankungen wie arterielle Hypertonie, KHK, metabolisches Syndrom, Niereninsuffizienz, etc. im Behandlungskonzept des Patienten berücksichtigt werden müssen.

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