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Fall: Ältere Frau mit Oligurie

Patientenvorstellung

Die 80-jährige Frau Huber wird aus dem Seniorenheim ins Krankenhaus eingewiesen, da dem Pflegepersonal aufgefallen ist, dass die Patientin seit ein paar Tagen kaum Wasser gelassen hat. Bei der Aufnahme siehst Du eine Patientin in reduziertem Allgemeinzustand. Deine anamnestischen Fragen beantwortet sie teilweise verwirrt und zeigt sich auch hinsichtlich Zeit und Ort nur mäßig orientiert, obwohl nach Auskunft des Pflegepersonals bisher keine auffälligen kognitiven Defizite bestanden haben. Der Blutdruck der Patientin ist mit 100/60 mmHg leicht erniedrigt, es zeigt sich eine grenzwertig erhöhte Herzfrequenz mit 96/min, die übrigen Vitalparameter liegen allesamt im Normbereich. Als Vorerkrankungen bestehen eine arterielle Hypertonie sowie eine chronische Niereninsuffizienz Grad 1. Frau Huber nimmt an Medikamenten lediglich ein Kombinationspräparat bestehend aus Ramipril und Hydrochlorothiazid (2,5mg/12,5mg 1x/d) ein.

Welches Leitsymptom weist die Patientin auf und welche Differentialdiagnosen kommen hierfür in Betracht?

Die Patientin weist als Leitsymptom eine Anurie bzw. Oligurie auf. Als Differentialdiagnosen müssen vorrangig bedacht werden:

  1. Akutes Nierenversagen
  2. Chronische Niereninsuffizienz
  3. Harnverhalt

Wie werden Oligurie und Anurie definiert?

Fortsetzung Fallbericht

In der körperlichen Untersuchung der Patientin fallen Dir stehende Hautfalten sowie trockene Schleimhäute auf. Die Palpation und Perkussion des Unterbauches zeigt keinen Hinweis auf eine gefüllte Harnblase. Im Pflegebericht ist nachzulesen, dass die Patientin in den letzten Tagen an einem gastrointestinalen Infekt mit Diarrhöen und Erbrechen gelitten hat. Du vermutest eine Dehydratation im Rahmen des Flüssigkeitsverlustes während des gastrointestinalen Infekts.

Welche weiteren Ursachen der Dehydratation sind Dir bekannt?

Grundsätzlich kann eine Dehydratation einerseits durch einen vermehrten Flüssigkeitsverlust, andererseits aber auch durch eine mangelnde Flüssigkeitszufuhr bedingt sein. Zudem sind renale von extrarenalen Ursachen zu unterscheiden:

Welche weiteren Befunde sind in der körperlichen Untersuchung bei Vorhandensein eines Volumenmangels möglich?

Wie erklärst Du Dir die kognitiven Auffälligkeiten der Patientin?

Du ordnest eine Blutuntersuchung an. Welche Parameter sind für Dich von Interesse?

Aufgrund von Anamnese und Klinik sollte diagnostisch vorrangig die Nierenfunktion überprüft werden. Zudem liegt bei der Patientin ein Z.n. gastrointestinalem Infekt mit Flüssigkeitsverlust vor, so dass Du auch auf Laborwerte achtest, die Hinweis auf eine Dehydratation geben würden. Hierbei werden bestimmt:

Fortsetzung Fallbericht

Du erhältst die Laborergebnisse der Patientin. Hierbei fällt Dir ein deutlich erhöhter Wert des Kreatinins (2,5 mg/dL, Referenz ≤ 0,9 mg/dL) und Harnstoffs (169 mg/dL, Referenz <72 mg/dL) auf. Ebenso besteht ein Hämatokritanstieg (0,46, Referenz 0,33 - 0,43) sowie ein leichter Anstieg des Natriumwertes (149 mmol/L, Referenz 135-145 mmol/L). Das Blutbild ist unauffällig und auch alle weiteren erhobenen Parameter befinden sich im Normbereich.

Wie lautet Deine Verdachtsdiagnose?

Bei der Patientin besteht eine plötzlich aufgetretene Oligo- bzw. Anurie, ein verminderter Hautturgor durch Flüssigkeitsverlust im Rahmen des gastrointestinalen Infekts sowie ein deutlicher Anstieg der Retentionsparameter im Labor. Die Diagnose der Patientin ist dementsprechend ein akutes Nierenversagen, höchstwahrscheinlich bedingt durch Volumenmangel, der besonders häufig bei älteren Menschen vorkommt, da diese einen Flüssigkeitsverlust nur schwer kompensieren können.

Welche 3 Formen des akuten Nierenversagens sind Dir bekannt? Nenne jeweils die häufigsten Ursachen!

Wie kann mittels der vorliegenden Informationen die GFR der Patientin abgeschätzt werden?

Welche Laborwerte ergeben Hinweise auf eine Dehydratation?

Im Rahmen des akuten Nierenversagens treten vor allem Störungen des Wasser-, Elektrolyt- sowie Säure-/Basenhaushalts auf und auch die Ausscheidung von harnpflichtigen Substanzen (CAVE: auch Medikamente!) ist beeinträchtigt!

Fortsetzung Fallbericht

Du gehst bei der Patientin von einem akuten prärenalen Nierenversagen infolge des Volumenmangels aus, möchtest die Diagnose aber dennoch weiter verifizieren.

Welche weiteren Untersuchungen könntest Du zur Verifizierung Deiner Verdachtsdiagnose anordnen?

Auch wenn ein prärenales Nierenversagen durch Volumenmangel als Diagnose höchstwahrscheinlich ist, könntest Du im Zweifelsfall weitere Untersuchungen durchführen, die eine genaue differentialdiagnostische Abklärung zwischen einer prärenalen, intrarenalen und postrenalen Genese des Nierenversagens möglich machen. Hierzu sind folgende Untersuchungen dienlich:

  • Bildgebung zur Abklärung einer postrenalen Genese
  • Zur Differenzierung einer prärenalen von einer intrarenalen Genese sind folgende Untersuchungen aussagekräftig:
    • Urinanalyse (primär mittels Urin-Stix, ggf. mit weitergehenden Analysen)
    • Bestimmung der fraktionierten Natriumexkretion

Inwiefern erlaubt die fraktionierte Natriumexkretion die Differenzierung zwischen prärenalen und intrarenalen Nierenversagen und wie wird sie berechnet?

In welchen Formen der Proteinurie zeigt sich im Urin-Stix ein positiver Befund bzw. bei welchen Formen versagt diese Nachweismethode?

Fortsetzung Fallbericht

In der Sonographie lassen sich beidseits leicht verkleinerte Nieren darstellen; Hinweise auf eine postrenale Genese mit Harnabflussstörungen und gestautem Nierenbecken ergeben sich nicht. Die Urinanalyse ergibt keine Auffälligkeiten und in der fraktionierten Natriumexkretion wird ein Wert <1% bestimmt, so dass sich die Diagnose eines prärenalen Nierenversagens bestätigen lässt. Du nimmst die Patientin stationär auf.

Welche Therapie würdest Du nun einleiten?

Die Therapie des akuten Nierenversagens erfolgt durch die Behandlung der Grunderkrankung bzw. der auslösenden Ursache! Bei akutem Nierenversagen durch Volumenmangel ist die Steigerung der renalen Perfusion durch Flüssigkeitszufuhr entscheidend. Demnach sollte eine adäquate parenterale Flüssigkeitszufuhr unter Bilanzbedingungen sowie unter Beachtung eines ausgeglichenen Elektrolythaushalts und stabilen Kreislaufs erfolgen.

Bei der Patientin besteht eine leichte Hypernatriämie im Sinne einer hypertonen Dehydratation, die weiter beobachtet werden muss, aber noch nicht behandlungsbedürftig ist. Ausgeglichen werden müssen Natriumwerte <120mmol/l oder >160mmol/l. Worauf muss bei einem Natriumausgleich unbedingt geachtet werden?

Als auslösende Faktoren eines intrarenalen akuten Nierenversagens sind sowohl exo- als auch endogene Nephrotoxine im Rahmen von Grunderkrankungen bekannt. Nenne jeweils Beispiele!

Eine bilanzierte Flüssigkeitszufuhr führt sehr häufig zu einer raschen Besserung der Nierenfunktion bei prärenalem Nierenversagen! Bei entsprechendem klinischen Verdacht sollte dies (anders als im vorliegenden Fall suggeriert) sofort als erste Maßnahme(!) erfolgen und nicht durch die weitere eingeleitete Diagnostik verzögert werden um die Gefahr einer fortschreitenden Nierenschädigung abzuwenden!

Fortsetzung Fallbericht

Am nächsten Tag erfolgt nach adäquater Flüssigkeitssubstitution (Volumengabe: 4500ml, Ausscheidung: 100ml, Bilanz (ohne Berücksichtigung der Perspiratio insensibilis): +4400ml) erneut eine Blutuntersuchung, in der das Kreatinin und der Harnstoff weiter angestiegen sind (Kreatinin +0,3mg/dl, Harnstoff +23mg/dL), wonach sich also keine Besserung der Nierenfunktion zeigt. Auch der Allgemeinzustand der Patientin ist unverändert schlecht.

Wie erklärst Du Dir das Nichtansprechen der Therapie?

Kommt es bei Patienten mit akutem prärenalen Nierenversagen durch Volumenmangel trotz adäquater Flüssigkeitstherapie zu keiner Besserung der Nierenfunktion, muss davon ausgegangen werden, dass durch die Minderperfusion der Niere und den daraus resultierenden Ischämien bereits strukturelle Veränderungen der Niere (Tubulusnekrose) stattgefunden haben. Ein länger andauerndes prärenales Nierenversagen kann dementsprechend in ein intrarenales Nierenversagen übergehen!

Wie gehst Du nun therapeutisch vor?

Fortsetzung Fallbericht

Am späten Nachmittag besuchst Du die Patientin nochmals, um zu sehen, ob sich die Diurese gesteigert hat und die eingeleiteten Maßnahmen Erfolg zeigen. Hierbei fällt Dir jedoch auf, dass sich Frau Hubers Allgemeinzustand weiter verschlechtert hat, sie noch weniger orientiert ist als zuvor und ihr auch das Atmen Mühe bereitet. Bei der Auskultation fallen Dir feuchte Rasselgeräusche über der Lunge auf. Du veranlasst die Durchführung eines Röntgen-Thorax.

Beurteile das angefertigte Röntgenbild!

Welche weiteren Komplikationen könnten bei Frau Huber im Rahmen ihres akuten Nierenversagens auftreten?

Welche weiteren Maßnahmen leitest Du nun ein?

Fortsetzung Fallbericht

Die Patientin wird auf die Intensivstation verlegt. Nach Einleitung einer venovenösen Hämofiltration bessert sich der Allgemeinzustand der Patientin allmählich und die Nierenfunktion erholt sich. Nach 5-6 Tagen setzt die Diurese mit einer zunehmenden, bis zur Polyurie reichenden Diurese ein, so dass im weiteren Verlauf auf die Dialyse verzichtet werden und die Rückverlegung auf die normale Station erfolgen kann. Hier werden die Nieren- und Elektrolytwerte bis zur Normalisierung unter Berücksichtigung der Flüssigkeitsbilanzierung weiterhin engmaschig kontrolliert, bevor die Entlassung der Patientin geplant wird.

Bonusfragen

In der Diagnostik hast Du die fraktionierte Natriumexkretion bestimmt. Warum genügt zur Unterscheidung zwischen einem prärenalen und einem renalen Nierenversagen nicht einfach die Bestimmung der Natriumkonzentration im Urin?

Du bist zusammen mit einem Famulanten auf Visite, der Dich fragt: "Warum genau ist eigentlich das Trinken von Meerwasser so gefährlich?". Kannst Du ihm antworten?

Auf Deiner Station ist ein weiterer Patient mit Z.n. akutem Nierenversagen, der aufgrund von mehrmalig aufgetretener Angina-pectoris-Symptomatik eine Koronarangiographie erhalten soll. Woran solltest Du hierbei unbedingt denken?

Oberarztkommentar

Ein plötzlicher Funktionsverlust der Nieren entsteht am häufigsten durch eine verminderte Nierenperfusion (=prärenal), kann aber auch durch direkte Schädigungen der Nieren (=intrarenal) oder Abflussstörungen (=postrenal) bedingt sein.

Es kann häufig ein wenig dauern, bis die Erkrankung richtig diagnostiziert wird. Dies liegt daran, dass zu Beginn nur eine Oligurie und ein Anstieg der Retentionsparameter auftreten, die aber ohne zufällige Blutuntersuchung oder Beachtung der Urinausscheidung (durch den Patienten, aber auch durch das medizinische Personal) nicht bemerkt werden. Zudem kann ggf. bei einem Patienten mit erhöhten Retentionsparametern ohne Kenntnis der Vorwerte nur eine kurzfristige Kontrolle klären, ob ein akutes Geschehen vorliegt.

Am schnellsten fällt das akute Nierenversagen wegen des engmaschigen Monitorings auf Intensivstationen auf, wo es allerdings auch aufgrund unterschiedlicher Ursachen (Schock, Sepsis, Intoxikation, akute kardiale Dekompensation mit Vorwärtsversagen etc.) deutlich häufiger auftritt. Die Prognose hängt hierbei vom Schweregrad des Nierenversagens ab, der sich anhand des Kreatininanstiegs, Abfall der GFR und der Urinmenge abschätzen lässt. Die Mortalitätsrate des akuten Nierenversagens ist trotz Fortschritten in der Intensivmedizin mit ca. 60% unverändert hoch, was jedoch unter anderem auf die Schwere von begleitenden Allgemeinerkrankungen zurückzuführen ist.

Umso wichtiger ist es, im klinischen Alltag einen guten Kenntnisstand über das akute Nierenversagen zu besitzen, um dieses durch Vermeiden möglicher Ursachen (z.B. Gabe von nephrotoxischen Substanzen bei vorgeschädigter Niere) erst gar nicht zu provozieren bzw. ein Nierenversagen schnellstmöglich zu erkennen und adäquat zu therapieren.

Die in diesem Fall beschriebene und zugegebenermaßen nicht ganz einfach verständliche fraktionierte Natriumexkretion ist nicht nur zur Differenzierung zwischen prärenalen und intrarenalen Nierenversagens hilfreich. Sie wird auch bei Verdacht auf Diuretika-Resistenz bzw. zur Erfolgskontrolle bei einer Diuretika-Stufentherapie eingesetzt. Diese klinischen Fragestellungen finden sich bei therapierefraktären kardialen Ödemen, in der Aszitestherapie und beim hepatorenalen Syndrom. Zeigt sich trotz einer diuretischen Therapie keine Zunahme der fraktionierten Natriumexkretion (Diuretika sind Natriuretika) und klinisch eine Ödemzunahme, ein Anstieg der Retentionswerte und/oder eine Abnahme der Serumnatriumkonzentration , so ist von einer Diuretika-Resistenz auszugehen und die Behandlung dementsprechend zu modifizieren (Einsatz eines anderen Diuretikums, einer Kombinationsdiurese, eines Nierenersatzverfahrens oder bei Aszites bspw. Anlage eines TIPS).

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