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Fall: Ältere Frau mit Dyspnoe und thorakalen Schmerzen

Patientenvorstellung

Die 70-jährige Frau Polster wird mit dem Rettungsdienst in Deine Notaufnahme in der Universitätsklinik eingeliefert. Die Patientin gibt diffuse, vorwiegend linksseitige, thorakale Schmerzen an, die seit fünf Stunden bestehen und seither in ihrer Intensität zugenommen haben. Darüber hinaus beklagt sie eine schwere Atemnot, die durch die atemabhängigen Schmerzen noch weiter verstärkt wird. Eine genauere Anamnese ist aufgrund der starken Dyspnoe aktuell nicht möglich. Auf den ersten Blick fällt Dir der adipöse Habitus sowie eine starre Orthese am linken Kniegelenk auf, die Frau Polster seit einem Kreuzbandriss vor 4 Wochen zur Stabilisierung trägt. Der Rettungsassistent übergibt Dir folgende Vitalparameter: Puls: 120/min, RR: 130/80mmHg, Atemfrequenz: ca. 30/min, Sauerstoff-Sättigung: 92%, Temperatur: 37,2°C.

Nenne mindestens 3 wichtige Differentialdiagnosen, die angesichts des Fallberichts zu bedenken sind!

  1. Akutes Koronarsyndrom
  2. Lungenembolie
  3. (Spannungs‑)Pneumothorax
  4. Aortendissektion
  5. Weitere weniger wahrscheinliche Differentialdiagnosen

In der Prüfung solltest Du versuchen, die wahrscheinlichsten und bedrohlichsten Differentialdiagnosen zuerst zu nennen! Erkrankungen wie bspw. das Tietze-Syndrom sind zwar bei Thoraxschmerzen auch möglich, aber absolut nicht vorrangig zu bedenken. Die entsprechende Ordnung zeigt dem Prüfer, dass Du in Strukturen denkst, die auch im klinischen Alltag entscheidend sind!

Fortsetzung Fallbericht

Unter analgetischer Therapie und Sauerstoffgabe bessern sich die Schmerzen sowie die Dyspnoe von Frau Polster etwas, sie ist aktuell aber zu erschöpft, um Dir weitere anamnestische Informationen zu geben.

Welche apparative Untersuchung hat jetzt den höchsten Stellenwert und sollte umgehend durchgeführt werden?

Es sollte umgehend ein EKG durchgeführt werden.

Welcher Befund zeigt sich im EKG von Frau Polster? (Antwort siehe Bildbeschreibung)

Fortsetzung Fallbericht

Du führst eine körperliche Untersuchung durch, wobei Dir ein Druckschmerz an der linken Fußsohle sowie eine starke Venenzeichnung am linken Bein auffallen, die Umfänge der Beine sind seitengleich. Die weitere körperliche Untersuchung ist unauffällig, insbesondere die Auskultation der Lunge und des Herzens ergeben (bis auf die schon bekannte Tachypnoe und Tachykardie) keine pathologischen Befunde. Du entscheidest Dich für eine Laboruntersuchung des Blutes.

Welche notfallmäßig bestimmbaren Labor- bzw. Blutuntersuchungen interessieren Dich vorrangig?

Wie lang dauert es, bis nach einem Myokardinfarkt das Troponin im Serum ansteigt?

Wie schätzt Du die Bestimmung der D-Dimere bei dieser Patientin ein?

Im Folgenden siehst Du die Werte der arteriellen BGA von Frau Polster

Parameter Ergebnis (Normwerte)
pH 7,56 (7,35–7,45)
pO2 64 mmHg (65–100 mmHg)
pCO2 27 mmHg (32–45 mmHg)
Base Excess (BE) −4 mmol/l (−2 bis +3 mmol/L)
Standard-Bikarbonat 21 mmol (22–26 mmol/L)

Wie beurteilst Du die BGA?

Fortsetzung Fallbericht

Das angeforderte Labor zeigt stark erhöhte D-Dimere, sowie einen leicht erhöhten Troponinwert. Die anderen Parameter sind unauffällig.

Wie lautet jetzt Deine Verdachtsdiagnose? Begründe sie!

In Zusammenschau der Befunde sollte die Verdachtsdiagnose einer akuten Lungenembolie gestellt werden.

Begründung

Wie beurteilst Du das leicht erhöhte Troponin im vorliegenden Fall?

Welche apparative Untersuchung ist jetzt Mittel der Wahl, um Deine Verdachtsdiagnose zu sichern?

Du entscheidest Dich dazu, ein Kontrastmittel-CT des Thorax (CT-Angiographie, kurz „CT-Angio“) durchzuführen

Welche medizinische Vorsichtsmaßnahmen sollten vor Durchführung einer Kontrastmittel-CT beachtet werden?

Welche schnelle apparative Untersuchung sollte zudem in Erwägung gezogen werden, insbesondere wenn kein CT möglich oder die Patientin hämodynamisch instabil wäre?

Fortsetzung Fallbericht

Angesichts der hämodynamisch stabilen Situation, des normwertigen Kreatininwerts, sowie einer anamnestisch gesunden Schilddrüsenfunktion wird bei Frau Polster eine Kontrastmittel CT des Thorax durchgeführt. Im vorliegenden Schnittbild zeigt sich ein repräsentativer Befund

Beschreibe und befunde das vorliegende CT!

Welche akute Therapie würdest Du nun einleiten?

Aufgrund der bestätigten Lungenembolie ist eine therapeutische Antikoagulation indiziert. Akut erfolgt dies mittels (Voll‑)Heparinisierung. Zur Auswahl stehen in erster Linie unfraktioniertes und fraktioniertes Heparin. Weiterhin sind eine bedarfsgerechte O2-Gabe sowie eine symptomatische Therapie von Schmerzen indiziert.

Welche Vor- bzw. Nachteile dieser beiden Heparine kennst Du? Wie erfolgt die Vollheparinisierung jeweils?

Wenn die Patientin hämodynamisch instabil wäre, müsste eine Eskalation der Behandlung in Erwägung gezogen werden. Welche möglichen Maßnahmen sind Dir bekannt?

Welche weiteren diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen sollten im weiteren Verlauf erfolgen?

Diagnostisch steht nun die Ursachenklärung der Lungenembolie im Vordergrund. Der sich bereits klinisch ergebende Verdacht auf eine tiefe Beinvenenthrombose der linken Extremität sollte mittels Duplexsonographie beider Beine gesichert werden. Bei unauffälliger Duplexsonographie bzw. Thrombose über das Leistenband hinaus sollte die Beckenstrombahn mittels Kontrastmittel-CT oder -MRT untersucht werden.

Ist im vorliegenden Fall eine Thrombophilie-Abklärung indiziert bzw. in welchen Fällen sollte sie erfolgen? Was sollte im Sinne der Ursachenklärung beim Auftreten einer Thrombose noch bedacht werden?

Therapeutisch sollten bei Nachweis einer Beinvenenthrombose als weitere Basismaßnahmen die Verordnung von Kompressionsstrümpfen sowie die Mobilisation erfolgen. Im Verlauf ist zudem ein Bridging von Heparin auf orale Antikoagulantien indiziert. Mittel der Wahl ist dabei Phenprocoumon, wenngleich mittlerweile neue orale Antikoagulantien (direkte Thrombin- oder Faktor-Xa-Inhibitoren wie Dabigatran oder Rivaroxaban) als Alternative zur Verfügung stehen. Empfehlungen zur Auswahl des Medikaments unterliegen aktuell einem stetigen Wandel, da noch unzureichende Langzeitbeobachtungen der neuen Wirkstoffe vorliegen.

Wie lange sollte im vorliegenden Fall die orale Antikoagulation erfolgen?

Welcher INR wird bei der oralen Antikoagulation mit Phenprocoumon von Frau Polster angestrebt?

Bonusfragen

Bei der Visite am Folgetag der Aufnahme sagt Frau Polster zu Dir: „Ich habe keine Lust auf das tägliche Gepiekse mit den Heparinspritzen. Können wir nicht direkt mit der Tablette anfangen? Meine Bekannte hatte das auch mal und nimmt Marcumar, soviel ich weiß!“ Was hältst Du von dem Vorschlag von Frau Polster?

Bei 10% der Patienten mit Lungenembolie entwickelt sich ein sogenannter Lungeninfarkt. Welcher Mechanismus liegt dieser Komplikation zugrunde?

Röntgen-Thorax bei Lungenembolie mit Infarktpneumonie

Oberarztkommentar

Die Lungenembolie ist eine wichtige differentialdiagnostische Ursache für akute Thoraxschmerzen, die nicht nur klinisch bedeutsam sind, sondern auch gerne in Prüfungen gefragt werden.

Durch die häufig unspezifische Symptomatik der Lungenembolie wird die Diagnosestellung im klinischen Alltag teilweise erschwert. Pathologen weisen aufgrund von Obduktionsergebnissen immer wieder auf die hohe Dunkelziffer nicht erkannter Lungenembolien hin. Insbesondere kleinere, chronisch rezidivierende Lungenembolien entgehen häufig dem ärztlichen Blick, führen aber durch eine pulmonal-arterielle Hypertonie über das Cor pulmonale zu einer deutlichen Beeinträchtigung der Lebenserwartung.

Anamnestisch sollten relevante Risikofaktoren für eine tiefe Beinvenenthrombose bzw. Lungenembolie berücksichtigt werden, einen guten Überblick hierfür bietet der Wells-Score. Da es sich bei der Lungenembolie um einen akuten Notfall handelt, bei dem es jederzeit zu einer Verschlechterung des Zustands durch erneute Embolien kommen kann, ist nach Diagnosestellung eine konsequente Therapie mit Antikoagulantien einzuleiten.

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