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Fall: Ältere Frau mit Blässe und Abgeschlagenheit

Patientenvorstellung

Frau Schmidt, 65 Jahre alt, befindet sich in orthopädischer stationärer Behandlung Deines Krankenhauses, da aufgrund einer langjährigen Kniegelenksarthrose der elektive Eingriff einer Knie-TEP erfolgen soll. Du wirst als internistischer Konsiliarius zur Frage der Operabilität hinzugezogen. Bei der Untersuchung der Patientin fällt Dir auf, dass die Patientin sehr blass aussieht, auch die Schleimhäute sind hiervon betroffen. Die weitere körperliche Untersuchung ergibt neben abgeschwächten Atemgeräuschen keine Auffälligkeiten. In der Anamnese berichtet Frau Schmidt, dass sie sich seit Längerem müde und abgeschlagen fühle und ihr aufgefallen sei, dass sie beim Treppensteigen außer Atem komme, was ihr früher nicht passiert sei und wohl am zunehmenden Alter liegen müsse. Des Weiteren habe sie in der letzten Zeit gelegentlich leichte Schmerzen im Oberbauch gehabt, diese aber auf den Stress durch familiäre Probleme zurückgeführt. Die Raucheranamnese ergibt ca. 50 pack years, medikamentös erfolgt die Einnahme von NSAR zur Schmerztherapie der Arthrose sowie die Einnahme eines ACE-Hemmers bei leichtem arteriellen Hypertonus. Weitere Erkrankungen sind nicht bekannt.

Welche Differentialdiagnosen kommen bei der geschilderten Symptomatik vorrangig in Betracht?

  1. Anämie
  2. Herzinsuffizienz
  3. Maligne Erkrankung
  4. Chronische Infektion (z.B. Tuberkulose, HIV)
  5. Hypothyreose
  6. COPD
  7. Depression

In der Krankenakte der Patientin schaust Du Dir die Blutuntersuchung zum Aufnahmezeitpunkt an. Welche Laborwerte interessieren Dich hierbei vorrangig?

Vorrangig interessiert das Ergebnis des kleinen Blutbildes mit Angabe von Hämoglobin (Hb), Hämatokrit (Hkt) und Erythrozyten-, Leukozyten- und Thrombozytenzahl sowie den abgeleiteten Werten MCV, MCH, MCHC.

  • Zur Klärung der Frage nach einer Anämie ist hierbei der Hb-Wert entscheidend, MCV und MCH erlauben bei Vorliegen einer Anämie entscheidende differentialdiagnostische Überlegungen bezüglich der Genese anzustellen.
  • Leukozyten, CRP und ggf. BSG könnten bei erhöhten Werten Anzeichen für eine entzündliche Erkrankung oder Tumorerkrankung sein
  • Zur präoperativen Basisdiagnostik, die bei Frau Schmidt erfolgt sein müsste, gehört auch immer eine Kontrolle der Blutgerinnung (Quick/INR, pTT), die bei pathologischen Werten auf eine Blutung als Ursache einer Anämie hinweisen könnte.
  • Der TSH-Wert zur Überprüfung der Schilddrüsenwerte wird teilweise auch im Aufnahmelabor veranlasst, da bspw. Kontrastmitteluntersuchungen notwendig werden könnten, und ist aufgrund der oben genannten Differentialdiagnosen ebenfalls von Interesse.
  • Die weiterhin in der präoperativen Routine in der Regel untersuchten Parameter wie Elektrolyte, Kreatinin, ALT, AST und γ-GT sowie ein Urinstatus sind bei unserer Fragestellung von geringerem Interesse.

Welche weiteren Untersuchungen wurden bei der Patientin vermutlich bereits durchgeführt und interessieren Dich?

Bevor weiterführende diagnostische Maßnahmen angeordnet werden, sollte grundsätzlich eine orientierende Basisdiagnostik erfolgen bzw. (wie im vorliegenden Fall) bereits durchgeführte Untersuchungen gesichtet werden, bevor zielführende weitere spezielle Untersuchungen angeschlossen werden. Auf diese Weise werden überflüssige zeit- und kostenaufwendige diagnostische Maßnahmen (die häufig auch eine Belastung für den Patienten darstellen und ggf. den OP-Zeitpunkt verzögern) vermieden!

Blutuntersuchung von Frau Schmidt bei Aufnahme

Auszug der bestimmten Laborwerte Ergebnis Referenzwert
Erythrozyten 4,2/pl 3,5-5,0/pl
Hämoglobin 98 g/l - 120-160 g/l
Hämatokrit 30,8% - 37-47%
MCV 74 fl - 83-92 fl
MCH 23,6 pg - 28-32 pg
MCHC 318 g/l - 320-360 g/l
Thrombozyten 343/nl 150-400/nl
Leukozyten 9800/μl 4000-10000/μl
CRP 4,3 mg/l <5 mg/l

Interpretiere die Laborwerte und stelle eine vorläufige Diagnose!

In den Laborwerten fallen ein Hb-Abfall auf 98g/l sowie ein erniedrigter Hämatokrit bei normaler Erythrozytenzahl auf. Außerdem besteht eine Erniedrigung der abgeleiteten Werte MCV, MCH und MCHC. Anhand des Labors kann also die Diagnose einer Anämie bestätigt werden.

Wie kann man anhand der Laborparameter MCV und MCH eine differentialdiagnostische Einteilung der Anämieform vornehmen? Welche Anämieform liegt bei der Patientin vor?

Wie erklärst Du Dir die Laborwerte von Frau Schmidt in Bezug auf die verhältnismäßig milde Symptomatik?

Welche weiteren anamnestischen Fragen und körperlichen Untersuchungen würdest Du spätestens zu diesem Zeitpunkt anschließen bzw. nachholen?

Welche Ätiologien kommen für den Befund der Patientin grundsätzlich in Betracht?

Ursächlich für eine mikrozytäre, hypochrome Anämien können sein:

Zur weiteren Abklärung erfolgt bei dieser Situation in jedem Fall eine Bestimmung der Parameter des Eisenstoffwechsels. Weiterhin wird oftmals eine Bestimmung der Retikulozyten vorgenommen, da hierdurch eine Proliferations- bzw. Bildungsstörung der Erythropoese nachgewiesen bzw. ausgeschlossen werden kann.

Warum sollte zur Beurteilung des Eisenstoffwechsels neben dem Serum-Eisen auch immer das Serum-Ferritin bestimmt werden? Welche weiteren Parameter sind ggf. erforderlich?

Erkläre, wie es pathophysiologisch zur mikrozytären, hypochromen Anämie kommt!

Wie kommt es zur makrozytären, hyperchromen und normozytären, normochromen Anämie? Nenne jeweils mindestens zwei Beispieldiagnosen!

Fortsetzung Fallbericht

Dir werden die Untersuchungsergebnisse des Eisenstoffwechsels der Patientin nachgereicht. Das Serum-Eisen liegt im Normbereich, Ferritin ist mit 4 μg/l erniedrigt.

Stelle eine Diagnose und nenne mindesten drei Ursachen, die hierfür in Betracht kommen!

Die Diagnose einer Eisenmangelanämie lässt sich anhand des erniedrigten Serum-Ferritins beweisen, die Bestimmung weiterer Parameter des Eisenstoffwechsels ist somit nicht erforderlich.

Entscheidend bei der Eisenmangelanämie ist die Diagnostik der Ursachen! Hierfür ist es sinnvoll, verschiedene Formen der Genese zu bedenken und sich im klinischen Ablauf der Diagnostik nach den häufigsten Ursachen zu richten:

  • Eisenverlust
  • Mangelhafte Eisenzufuhr
  • Mangelhafte Eisenresorption
  • Gesteigerter Eisenbedarf

Welche Ätiologie der Eisenmangelanämie vermutest Du in Hinblick auf die Anamnese der Patientin?

Ein erniedrigtes Serum-Ferritin ist beweisend für eine Eisenmangelanämie, dennoch kann diese auch vorliegen, wenn das Serum-Ferritin im Normbereich liegt oder sogar erhöht ist. Ferritin ist ein Akute-Phase-Protein, das im Rahmen von entzündlichen Geschehen oder Tumorerkrankungen einen Eisenmangel kaschieren kann!

Welche diagnostischen Schritte veranlasst Du als nächstes, um die Ursache der Diagnose festzustellen?

Da ein Eisenmangel in den meisten Fällen durch einen chronischen Blutverlust zustande kommt, wird als erstes versucht, eine Blutungsquelle nachzuweisen bzw. auszuschließen.

Fortsetzung Fallbericht

In der Ösophago-Gastro-Duodenoskopie zeigt sich der folgende Befund:

Wie lautet der Befund, der hier im Magen am Übergang von Antrum zu Korpus zu sehen ist? Welche Untersuchungsschritte sollten erfolgen?

Welche Möglichkeiten zum Nachweis einer HP-Infektion sind Dir bekannt?

Wie kommt es pathophysiologisch bei einer chronischen HP-Gastritis zur Ulkuskrankheit?

Das klassische ("peptische") Ulkus beruht wesentlich auf der aggressiven Wirkung der Magensäure zusammen mit weiteren Einflüssen wie HP-Besiedlung oder NSAR-Einnahme, die die aggressiven Faktoren (Säure) verstärken und protektive Faktoren (z.B. Prostaglandine) vermindern! Je weiter ein Magenulkus vom Bulbus entfernt ist, desto unwahrscheinlicher ist eine Assoziation zu einer Helicobacter-pylori-Infektion!

Fortsetzung Fallbericht

Helicobacter pylori kann bei Frau Schmidt sowohl histologisch als auch im Urease-Schnelltest nachgewiesen werden. Histologisch zeigt sich eine Gastritis vom Typ B, kein Hinweis auf Malignität oder das Vorliegen einer Zöliakie.

Welche Therapie würdest Du der Patientin empfehlen?

Da eine HP-Besiedelung histologisch gesichert werden konnte, würde man der Patientin eine HP-Eradikationstherapie empfehlen. Hierfür erhält die Patientin über 7 Tage einen Protonenpumpeninhibitor in doppelter Standarddosis plus zwei Antibiotika. Es werden zwei Schemata empfohlen:

Anschließend sollte eine Fortführung der PPI-Einnahme in einfacher Dosierung erfolgen, bis die Ulkuserkrankung sicher abgeheilt ist.

Warum würde man 6-8 Wochen nach Beginn der Eradikationstherapie erneut eine Gastroskopie mit Biopsieentnahme durchführen?

Wie verhältst Du Dich in Bezug auf die Eisenmangelanämie?

Würdest Du der Patientin eine Rezidivprophylaxe der Ulkuskrankheit empfehlen?

Fortsetzung Fallbericht

Die Patientin wird nach erfolgter Diagnostik und Einleitung einer Eradikationstherapie nach Hause entlassen. Ihr wird zudem empfohlen, die Einnahme der NSAR zu beenden und stattdessen auf Metamizol bei Bedarf überzugehen. Die PPI-Einnahme soll bis zur in 6 Wochen geplanten Kontrollgastroskopie fortgeführt werden. Der Eingriff der elektiven Knie-TEP wird verschoben, damit die Ulkuskrankheit nicht durch zusätzliche Risikofaktoren (Stress durch OP) negativ beeinflusst wird.

4 Wochen später wird die Patientin durch den Rettungsdienst in die Notaufnahme eingeliefert, nachdem Sie zu Hause mehrmals kaffeesatzartig erbrochen hat. Dem Rettungsdienst zufolge hat Sie berichtet, dass sie sich zwei Wochen nach ihrem ersten Krankenhausaufenthalt schon viel besser gefühlt hatte und daher die Medikamente vorzeitig abgesetzt hat. Um die starken Knieschmerzen in den Griff zu kriegen, habe sie täglich NSAR eingenommen. Bei Eintreffen des Rettungsdienstes in der Notaufnahme besteht ein Puls von 120/min und ein RR von 100/65mmHg.

Welche Ursache der Symptomatik vermutest Du?

Als häufigste Komplikation der Ulkuskrankheit ist die akute obere gastrointestinale (GI) Blutung gefürchtet, die oft auch als Erstsymptom der Ulkuskrankheit auftreten kann und hier vermutet werden muss.

Welche Maßnahmen wären therapeutisch bei einer akuten oberen GI-Blutung indiziert?

Welche weitere häufigere Komplikation der Ulkuskrankheit ist Dir bekannt und welche Symptomatik und Befunde würdest Du hierbei erwarten?

Im Rahmen einer hochakuten Blutung ist die Blutuntersuchung nicht aussagekräftig, da sich erst verzögert ein Abfall der Hämoglobin- und Hämatokritwerte zeigt (durch kompensatorische Flüssigkeitsretention, die zur Verdünnung führt) - oder drastischer gesagt: es ist möglich, bei nahezu normalem Hämoglobinwert zu verbluten! Aussagekräftig für die Schwere des akuten Blutverlustes sind hingegen die Vitalparameter (Blutdruck und Herzfrequenz), die engmaschig zu überwachen sind!

Fortsetzung Fallbericht

Nachdem bei Frau Schmidt notfallmäßig eine obere GI-Blutung (Forrest Ib) aus dem vorbeschriebenen Ulkus diagnostiziert und endoskopisch versorgt werden konnte, erfolgt die stationäre Aufnahme. Da der durchgeführte HP-Schnelltest weiterhin positiv ausfällt, wird eine Zweitlinien-Eradikationstherapie (bspw. PPI in doppelter Standarddosierung, Amoxicillin und Levofloxacin über 10 Tage) eingeleitet. Der weitere stationäre Verlauf der Patientin gestaltet sich unauffällig, so dass Frau Schmidt nach eingehenden Gesprächen bezüglich der Dringlichkeit der Medikamenteneinnahme nach Hause entlassen werden kann. Eine Wiedervorstellung zur Kontrollgastroskopie wird in 6 Wochen vereinbart, ebenso wird der Hausarzt informiert, um auf die Medikamentencompliance der Patientin zu achten und regelmäßige Hb-Kontrollen durchzuführen.

Bonusfragen

Woran musst Du denken, wenn in der Diagnostik der Ulkuskrankheit kein HP-Nachweis erfolgen kann und auch keine NSAR-Einnahme besteht?

Bei der Chefarzt-Visite wirst Du gefragt: "Welche Blutungsquellen im Gastrointestinal-Trakt sind Ihnen bekannt?"

Oberarztkommentar

Eine Verminderung der Hämoglobinkonzentration ist ein im Klinikalltag häufig vorkommender Zufallsbefund, der stets einer Abklärung bedarf. Hierfür ist es von Bedeutung, anhand der Laborwerte (MCV, MCH) und einer ausführlichen Anamnese Rückschlüsse auf die Ätiologie der Anämie zu stellen und die Diagnostik dementsprechend sinnvoll und zielführend einzuleiten.

Eisenmangel ist weltweit die häufigste Mangelerkrankung des Menschen und die häufigste Ursache einer Anämie. Während weltweit Mangelernährung und verstärkte Menstruationsblutungen eine bedeutende Ursache darstellen, ist in Industrienationen die Schädigung der gastroduodenalen Schleimhaut durch NSAR-Einnahme mit konsekutiver Blutung und Eisenverlust eine wichtige Genese.

Beim Vorliegen gastroduodenaler Ulzera ist der Nachweis einer möglichen HP-Besiedlung obligat, da mittels Eradikation nicht nur die Heilung beschleunigt, sondern auch die Rezidivhäufigkeit entscheidend gesenkt wird. Bei Lokalisation im Magen ist zudem der histologische Ausschluss eines differentialdiagnostisch in Frage kommenden Magenkarzinoms notwendig.

Die Entwicklung von Protonenpumpenhemmern (PPI) war eine bedeutsame Errungenschaft in der Behandlung säureabhängiger Erkrankungen wie gastroduodenaler Ulzera und der Refluxerkrankung. Dies darf nicht darüber hinwegtäuschen, dass auch diese Medikamentengruppe mit Nebenwirkungen verbunden ist, wie bspw. einer Zunahme gastrointestinaler und pulmonaler Infektionen sowie Osteoporose. Insgesamt werden die rezeptfreien PPI zu häufig bzw. insbesondere zu lange eingenommen (Stichwort "Magenschutz"). Kritisch sind insbesondere auch die dauerhafte Einnahme bei Reizdarmsyndrom / Dyspepsie zu werten. Zusammenfassend muss betont werden, dass die Einnahme der (häufig auch probatorisch verordneten) PPI häufiger überdacht und demnach ggf. auch beendet werden sollte.

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