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Eradikation von Helicobacter pylori - klinische Anwendung

Abstract

Helicobacter pylori ist ein gramnegatives Stäbchen, das u.a. an der Pathogenese der gastroduodenalen Ulkuskrankheit, des Magenkarzinoms und weiterer Erkrankungen des Magens beteiligt ist. Daher ist es wichtig zu wissen, in welchen Fällen und mittels welcher Therapieschemata eine Infektion therapiert werden sollte. Zur Eradikation von Helicobacter pylori wird klassischerweise ein Protonenpumpeninhibitor in Kombination mit mehreren (meistens zwei) Antibiotika gegeben. Der Einsatz mehrerer Antibiotika erfolgt ähnlich wie bei der Behandlung der Tuberkulose, um der übermäßigen Resistenzentwicklung bei Monotherapien vorzubeugen und die Wirksamkeit zu verbessern. Neben Kombinationstherapien mit gleichzeitiger Gabe aller Wirkstoffe bestehen auch sequentielle Therapieschemata mit nachfolgender Gabe der Antibiotika. Für den Fall eines Therapieversagens sind alternative Vorgehensweisen etabliert.

Indikation

Therapieschemata und praktische Hinweise

Auswahl der Therapie

Erstlinientherapien zur Helicobacter-pylori-Eradikation (nach Leitlinie der DGVS 2016)[1]
Name Medikamente Dauer
Französische Tripeltherapie 7–14 Tage
Italienische Tripeltherapie
Bismut-Quadrupeltherapie 10 Tage
Vierfachtherapie („Konkomittierende Vierfachtherapie“) 7 Tage
* Äquivalenzdosierungen der PPI

Omeprazol 20 mg, Pantoprazol 40 mg, Lansoprazol 30 mg, Esomeprazol 20 mg, Rabeprazol 20 mg

Praktische Hinweise zur Therapie

  • Rauchkarenz während Eradikation: Rauchen verschlechtert die Eradikationsraten und sollte daher möglichst unterlassen werden
  • Ausmaß der Säurehemmung: Eine zu niedrig dosierte PPI-Therapie kann den Eradikationserfolg einschränken. Die Äquivalenzdosierungen der PPI sind zu beachten
  • Einnahme vor oder nach dem Essen: Individuell zu entscheiden
  • Parenterale Therapie meiden: Grundsätzlich sollte die Eradikationstherapie p.o. erfolgen

Prüfung des Therapieerfolgs und Vorgehen bei Therapieversagen

  • Prüfung des Therapieerfolges: 4–6 Wochen nach einer Eradikation wird der Therapieerfolg geprüft, PPI sollten 2 Wochen vor der Prüfung abgesetzt worden sein
    • Bei Patienten, die ohnehin eine Kontrollendoskopie benötigen (jedes Ulcus ventriculi, komplizierte Ulcera duodeni, MALT-Lymphom): Erneute Biopsien mit Histologie und Urease-Schnelltest
    • Bei Patienten ohne Indikation zur Kontrollendoskopie: Nichtinvasive Methoden wie der 13C-Atemtest oder der Stuhlantigentest
  • Ursachen eines Therapieversagens
    • Häufig: Compliance-Probleme
    • Seltener: Resistenzen (i.d.R. erst nach einer oder insb. mehreren vorausgegangenen Eradikationsversuchen)
  • Praktisches Vorgehen bei Therapieversagen: Bei Persistenz von Helicobacter pylori muss auf ein alternatives Therapieverfahren umgeschwenkt werden. Dafür sollte man natürlich wissen, welche Therapie vorausgegangen und fehlgeschlagen ist.
    • Bei Versagen einer Standard-Tripeltherapie: Anwendung der Bismut-Quadrupeltherapie
    • Bei Versagen der Bismut-Quadrupeltherapie: Anwendung einer Fluorchinolon-haltigen Tripeltherapie
    • Bei zweimaligem Therapieversagen: Resistenztestung und Verordnung einer alternativen Therapie nach Resistogramm
      • HP-Resistenztestung: Kulturelle Anzucht des Erregers in speziellem Nährmedium, es bestehen spezielle Anforderungen an Lagerung (2–8°C), Transport (binnen 24 h) und Probengewinnung
    • Nützliche Hinweise bei problematischer Eradikation
      • Resistenzspektrum beachten: Kein wiederholter Einsatz von Clarithromycin und Metronidazol
      • Therapiedauer: I.d.R. sind 10 Tage vorzuziehen
      • Nebenwirkungen als mögliche Ursache für Compliance-Probleme erfragen
      • Höhere PPI-Dosierung probieren: Manche Patienten profitieren erst in höheren Dosierungen von den PPI (z.B. Omeprazol 40 mg 1-0-1).
      • Kein willkürlicher Ersatz von Wirkstoffen: Antibiotika sollten nicht durch ähnliche Wirkstoffe aus der gleichen Gruppe ersetzt werden
      • Alternative Therapieschemata sind in der folgenden Tabelle zusammengefasst
HP-Eradikation - Alternative Therapieschemata bei Therapieversagen
Zweitlinientherapie nach Versagen der franz. oder ital. Tripeltherapie Therapiedauer
Bismut-Quadrupeltherapie 10 Tage
Zweitlinientherapie nach Versagen der Bismut-Quadrupeltherapie
Fluorchinolon-Tripeltherapie 10 Tage
Penicillinfreie Fluorchinolon-Tripeltherapie 10 Tage
Weitere alternative Therapieschemata
Sequenztherapie 10 Tage
Duale Hochdosistherapie 14 Tage
* Äquivalenzdosierungen der PPI

Omeprazol 20 mg, Pantoprazol 40 mg, Lansoprazol 30 mg, Esomeprazol 20 mg, Rabeprazol 20 mg