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Epilepsie

Abstract

Die Epilepsie ist ein Überbegriff für Erkrankungen, die sich durch eine Übererregbarkeit der Neurone der Hirnrinde auszeichnen. Diese äußert sich durch anfallsartige, synchronisierte neuronale Potentialentladungen, die zum klinischen Bild des epileptischen Anfalls führen. Je nachdem, ob die Potentialentladungen beide Großhirnhemisphären oder nur begrenzte Bereiche einer Hemisphäre betreffen, unterscheidet man zwischen generalisierten und fokalen Anfällen. Klinisch kommt es je nach Ort der Potentialentladung zu zeitlich limitierten Symptomen motorischer, sensibler, vegetativer und/oder psychischer Art. Bei erstmaligem Auftreten eines Krampfanfalls gilt es herauszufinden, ob eine fassbare (hirn‑)organische Ursache vorliegt und es sich somit um eine symptomatische (z.B. tumorbedingte) Epilepsie handelt. Mittel der ersten Wahl zur Therapie der fokalen Epilepsie ist Lamotrigin, bei der generalisierten Epilepsie wird Valproat empfohlen.

Dieses Kapitel gibt einen allgemeinen Überblick über Epilepsien, die klassische Form des tonisch-klonischen Anfalls und den Umgang mit der Komplikation Status epilepticus. Einige Epilepsien lassen sich durch ihre typische Epidemiologie, Klinik und Befunde in der Diagnostik zu Epilepsiesyndromen zusammenfassen. Eine Übersicht über die Formen der fokalen Epilepsiesyndrome gibt das Kapitel Fokale Epilepsien und Syndrome. Die generalisierten Epilepsiesyndrome des Kindesalters werden in dem Kapitel Generalisierte Epilepsien im Kindesalter abgehandelt.

Definition

  • Epilepsie: Bezeichnet einen Zustand des Gehirns, der durch eine andauernde Prädisposition für epileptische Anfälle gekennzeichnet ist. Die Diagnose kann gestellt werden, wenn mindestens ein epileptischer Anfall aufgetreten ist und weitere spezifische Befunde vorliegen, die eine generell erhöhte Epileptogenität wahrscheinlich machen.

Epidemiologie

  • Prävalenz: ca. 1%
  • Für jeden Menschen besteht eine Wahrscheinlichkeit von 10%, im Laufe des Lebens ein einmaliges Krampfereignis (einmaliger epileptischer Anfall) zu erleiden

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Es muss unterschieden werden zwischen den Ursachen einer generell erhöhten Krampfneigung und den Triggern, die einen akuten Krampfanfall auslösen können (auch beim Gesunden möglich, siehe: Gelegenheitsanfall).

Ursachen einer erhöhten Epileptogenität

  • Idiopathisch / Genetisch: Ohne fassbare morphologische oder metabolische Ursache
    • Wahrscheinlich durch genetische (meist polygene) Vererbung
  • Symptomatisch / Strukturell oder metabolisch: Mit fassbarer Ursache
  • Kryptogen / Unbekannte Ursache: Eine fassbare Ursache ist bisher nicht nachgewiesen oder nicht nachweisbar, aber anamnestisch oder angesichts der Klinik anzunehmen

Trigger epileptischer und symptomatischer Krampfanfälle

Klassifikation

Die Einteilung der Epilepsien in fokale und primär generalisierte Epilepsien ist ausschlaggebend für die Wahl der medikamentösen Therapie und sollte deshalb bei Verdacht auf Pharmakoresistenz erneut überprüft werden!

Fokale Krampfanfälle

  • Auf definierte Regionen des Gehirns beschränkt
    • Einfach-fokal: Fokale Anfälle ohne Bewusstseinsstörung
    • Komplex-fokal: Fokale Anfälle mit Bewusstseinsstörung
    • Fokale Anfälle mit sekundärer Generalisierung (entspricht fokal eingeleiteten generalisierten Anfällen)

Primär generalisierte Krampfanfälle

Primär generalisierte Krampfanfälle betreffen von Anfang an beide Großhirnhemisphären. Sie werden nach ihrer klinischen Präsentation eingeteilt.

Symptome/Klinik

Fokale Krampfanfälle

Primär generalisierte Krampfanfälle

  • Klinische Präsentation der generalisierten Krampfanfälle ist sehr variabel, jedoch gehen alle mit Bewusstseinsstörungen einher
  • Mögliche Bestandteile der Anfälle sind:
    • Myoklonische Phasen: Ruckartige, unsystematische Muskelzuckungen (Myoklonien)
    • Klonische Phasen: Rhythmische Muskelzuckungen
    • Tonische Phasen: Anspannen der Muskulatur
    • Atonische Phasen: Plötzlicher Tonusverlust der Haltemuskulatur
    • Postiktale Phase: Terminalschlaf, Verwirrtheit

Verlaufs- und Sonderformen

Tonisch-klonischer Anfall (Grand-mal-Anfall)

  • Epidemiologie: Häufigste Anfallsform
  • Ursache: Als Gelegenheitsanfall, durch sekundäre Generalisierung bei fokaler Epilepsie, im Rahmen einer generalisierten Epilepsie oder z.B. bei Tumorerkrankung
  • Symptome
    • Typische Krampfanfälle mit Bewusstseinsverlust und rhythmischem Zucken
    • Der klassische Ablauf ist wie folgt
      • Ggf. Aura bei fokalem Beginn; dauert Sekunden bis Minuten
      • Tonische Phase: Heftige Tonuserhöhung aller Muskeln; dauert Sekunden
        • Tonuserhöhung kann zu Initialschrei und lateralem Zungenbiss führen
        • Arme eleviert, Beine leicht angewinkelt, Lider geöffnet, Pupillen lichtstarr und weit, Apnoe
      • Klonische Phase: Vibrieren → Rhythmisches Zucken → Unregelmäßiges, grobes Zucken → Erschlaffung; dauert Sekunden bis Minuten
      • Postiktale Phase: Terminalschlaf, Amnesie und Desorientiertheit; dauert Minuten bis Stunden
    • Weitere mögliche Symptome: Schaum vor dem Mund, Urin- und/oder Stuhlabgang
  • EEG
    • Im Anfall: Hochfrequente Spikes in der tonischen Phase, Spikes mit folgender Nachschwankung in der klonischen Phase, postiktal verlangsamter Grundrhythmus
    • Im anfallsfreien Intervall: Abhängig von der Ursache des Anfalls
  • Therapie:
  • Sonderfälle: Teilweise treten die Anfälle bevorzugt während des Schlafens oder der Aufwachphase auf

Ein wichtiger differentialdiagnostischer Unterschied zur Synkope ist die postiktale Desorientiertheit. Auch Synkopen können mit Zuckungen einhergehen, i.d.R. sind die Patienten jedoch nach einigen Sekunden vollständig reorientiert!

Diagnostik

Bei jedem Patienten mit Krampfanfall ist zunächst zu klären, ob es sich tatsächlich um einen epileptischen Anfall gehandelt hat. Wenn ja, sollte mittels EEG und MRT festgestellt werden, ob eine erhöhte Epileptogenität nachweisbar ist oder dem Krampfanfall gar eine identifizierbare, strukturelle Ursache zugrunde liegt!

  • Anamnese und Fremdanamnese: Für einen abgelaufenen epileptischen Anfall sprechen
    • Hinweise auf eine Aura
    • Iktaler Verlauf: Dauer des Anfalls <2 min; Augen offen, starr, leer oder verdreht; Hinweis auf Sturz ohne Abwehrreaktion (Kopfplatzwunde); Zungenbiss; Urinabgang
    • Postiktale Phase: Amnesie und initiale Desorientierung, erhöhtes Schlafbedürfnis, Muskelschmerzen , Todd'sche Paresen, Kopfschmerzen
    • Auslösende Faktoren eruierbar (Schlafmangel, Alkoholentzug)
  • EEG
    • Nachweis typischer Potentiale, z.B. Spikes, Sharp-Waves, Spikes and Waves , Hypsarrhythmie, hilft bei der Zuordnung zu Epilepsiesyndromen und zur Lokalisation der ursächlichen Hirnregion
    • Allerdings interiktal häufig ohne auffälligen Befund (ggf. Provokation durch Schlafentzug, Hyperventilation, visuelle Reize)
    • Kriterien für einen epileptischen Anfall
      • Klarer Anfang und klares Ende
      • Steigerung der Amplitude im Verlauf
      • Veränderung der Frequenz im Verlauf
  • cMRT (ggf. cCT, fMRT, SPECT, PET): Der Ausschluss einer symptomatischen Epilepsie und ggf. der Nachweis struktureller Veränderungen sollte bei jedem Patienten mit gesichertem epileptischen Anfall erfolgen
  • Evtl. Labor: Blutzucker, Elektrolyte, ggf. Liquoruntersuchung (z.B. bei Verdacht auf Enzephalitis), Kreatinkinase (Peak etwa 6 h nach tonisch-klonischem Anfall), evtl. Prolaktin [1]

Das erstmalige Auftreten eines fokalen oder sekundär-generalisierten Anfalls bei einem Erwachsenen spricht für einen symptomatischen Krampfanfall und bedarf einer gründlichen Abklärung!

Pathologie

  • Pathologien im "Sommer-Sektor" (CA1-Segment des Hippocampus) der Ammonshörner finden sich bei 70% der Patienten mit einer pharmakoresistenten Temporallappenepilepsie
    • Zumeist Ammonshornsklerose

Differentialdiagnosen

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Allgemeinmaßnahmen

  • Bei symptomatischen Epilepsien: Beseitigung der Ursache, sofern möglich
  • Im Anfall: Vitalparameter überwachen (insb. Oxygenierung mittels Pulsoxymetrie), Patient vor Verletzungen schützen
  • Im anfallsfreien Intervall: Trigger meiden (Alkohol, Schlafentzug, Flickerlicht)

Medikamentöse Anfallsprophylaxe

Das Gefährdungsrisiko wird durch unterlassene medikamentöse Anfallsprophylaxe gesteigert. Unter bestimmten Voraussetzungen kann aber ggf. darauf verzichtet werden (<2 Anfälle/Jahr, unauffälliges Provokations-EEG, normaler psychischer Befund und keine hereditäre Prädisposition).

Nicht-medikamentöse/interventionelle Therapie (bei Pharmakoresistenz )

  • Operative Intervention
    • Voraussetzungen: Medikamentös therapierefraktäre Epilepsie, bevorzugt bei läsionellen Ursachen (meist Temporallappenepilepsie, hier auch höchste Erfolgsquote)
    • Durchführung
      • Resektive Verfahren (Resektion von pathologischen Veränderungen/Herd)
      • Nichtresektive Verfahren → Kallosotomie (Durchtrennung des Corpus callosum): Zunächst partielle (i.d.R. der vorderen ⅔), bei weiterer Persistenz auch vollständige Durchtrennung
  • Stimulationsverfahren (z.B. Nervus-vagus-Stimulation, tiefe Hirnstimulation des Hippocampus)

Status epilepticus

Definition

Drei klinische Situationen können einen Status epilepticus definieren:

  1. >5 Minuten anhaltender generalisierter tonisch-klonischer Anfall (Status generalisierter tonisch­-klonischer Anfälle, SGTKA)
  2. >20–30 Minuten anhaltender fokaler Anfall oder Absence
  3. Rezidivierende epileptische Anfälle in kurzer Abfolge, ohne eine vollständige Remission zwischen den Anfällen zu erreichen

Klassifikation

Epidemiologie

  • Inzidenz: 10–20 Fälle/100.000 Einwohner pro Jahr [2]
  • Alter: Vor allem höheres Lebensalter

Ätiologie

Ein Status epilepticus kann bei einem bekannten Epilepsiesyndrom, als Erstmanifestation einer Epilepsie oder als Ausdruck einer zerebralen oder systemischen Erkrankung auftreten.

Pathophysiologie

  • Ungleichgewicht zwischen inhibitorischen(↓) und exzitatorischen(↑) Faktoren → neuronale Hyperexzitabilität → Calciumeinstrom in Neurone → Zellschädigung
  • Zerebraler Hypermetabolismus → Blutfluss↑ → Vasogenes Hirnödem

Diagnostik des Status epilepticus

Therapie

Antikonvulsive Stufentherapie des Status generalisierter tonisch­-klonischer Anfälle (SGTKA) [3]

  • Stufe 1 (schnellstmöglich, Therapie des initialen Status): Benzodiazepin
    • 1. Wahl: Lorazepam i.v.
    • 2. Wahl: Diazepam i.v. , alternativ Clonazepam i.v.
    • Falls kein i.v.-Zugang möglich ist oder die Medikamentengabe durch Laien erfolgt: Andere Applikationsform (z.B. Diazepam rektal oder Midazolam intranasal/bukkal )
    • Nicht sinnvoll: Gleichzeitige Gabe verschiedener Benzodiazepine
  • Stufe 2 (bei anhaltendem Status nach 10 Minuten, Therapie des etablierten Status ): Aufsättigung mit Phenytoin; alternativ Valproat, Levetiracetam oder Phenobarbital
    • Phenytoin
      • Kontraindiziert bei schwerer kardialer Vorerkrankung! (u.a. bei AV-Block II. und III. Grades, Sick-Sinus-Syndrom, Herzinsuffizienz mit EF <35%)
      • Separater und sicherer i.v.-Zugang (CAVE: Gewebsnekrosen bei Extravasation)
      • Unter Intensivüberwachung mit EKG- und Blutdruck-Monitoring
    • Valproat
    • Levetiracetam (Off-Label)
      • Etabliert sich zunehmend als Mittel der Wahl (gute Verträglichkeit)
    • Phenobarbital
      • Höhere Gesamtdosen in Beatmungsbereitschaft und nach Intubation möglich
    • Lacosamid (Off-Label)
  • Stufe 3 (bei anhaltendem Status nach >30–60 Minuten, Therapie des refraktären Status): Eskalation auf Intensivstation mit Narkotika wie Thiopental, Midazolam oder Propofol
  • Stufe 4 (bei anhaltendem Status nach >24 Stunden, Therapie des superrefraktären Status)

Der Status generalisierter tonisch-klonischer Anfälle ist ein lebensbedrohlicher Notfall! Zur Durchbrechung muss das o.g. Stufenschema schnell und in ausreichender Dosierung angewendet werden!

Antikonvulsive Stufentherapie des fokalen Status epilepticus

  • Analog zu Stufe 1 und 2 der Therapie des SGTKA
  • Anästhetika nur in Einzelfällen

Antikonvulsive Stufentherapie des Absence-Status

  • Medikamentöse Übertherapie vermeiden!

Komplikationen

Prognose

Prognose

Rezidivrisiko

  • Nach einmaligem tonisch-klonischen Anfall: ca. 40%
  • Nach zweimaligem tonisch-klonischen Anfall: ca. 80–95%
  • Bei idiopathischer Epilepsie: ca. 25% (innerhalb von zwei Jahren)
  • Bei symptomatischer Epilepsie: ca. 65% (innerhalb von zwei Jahren)

Anfallsfreiheit (unter optimaler Therapie)

  • Bei 80–90% der Patienten mit idiopathischer Epilepsie
  • Bei 40–70% mit kryptogener oder symptomatischer Epilepsie

Soziale Folgen

  • PKW-Führerschein (Gruppe I): I.d.R. vorläufiger Entzug der Fahrerlaubnis
    • Bei erstmaligem Anfall ohne Hinweis auf erhöhte Epileptogenität
      • Unprovozierter Anfall: Rückerhalt der Fahrerlaubnis nach sechs Monaten Anfallsfreiheit
      • Symptomatischer/provozierter Anfall : Rückerhalt der Fahrerlaubnis nach drei Monaten Anfallsfreiheit
    • Bei Epilepsie: Fahrerlaubnis nach einem Jahr Anfallsfreiheit (unabhängig vom Therapieverlauf und der Therapieart)
    • Bei persistierenden epileptischen Anfällen: Keine Fahrerlaubnis, solange ein wesentliches Risiko für weitere Anfälle besteht
  • LKW-Führerschein und Personenbeförderung (Gruppe II)
    • Bei erstmaligem Anfall ohne Hinweis auf erhöhte Epileptogenität
      • Unprovozierter Anfall: Rückerhalt der Fahrerlaubnis nach zwei Jahren Anfallsfreiheit
      • Symptomatischer/provozierter Anfall: Rückerhalt der Fahrerlaubnis nach sechs Monaten Anfallsfreiheit
    • Bei Epilepsie: I.d.R. endgültiger Entzug der Fahrerlaubnis
      • Ausnahme: Nachgewiesene 5-jährige Anfallsfreiheit ohne antiepileptische Behandlung
      • Ggf. ist ein Berufswechsel nötig

Patienteninformationen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

  • G40.-: Epilepsie
    • Exklusive: Anfall o.n.A.(R56.8), Krampfanfall o.n.A. (R56.8), Landau-Kleffner-Syndrom (F80.3), Status epilepticus (G41.‑), Todd-Paralyse (G83.8)
    • G40.0-: Lokalisationsbezogene (fokale) (partielle) idiopathische Epilepsie und epileptische Syndrome mit fokal beginnenden Anfällen
      • G40.00: Pseudo-Lennox-Syndrom
        • Gutartige atypische Epilepsie
      • G40.01: CSWS [Continuous spikes and waves during slow-wave sleep]
      • G40.02: Benigne psychomotorische Epilepsie [terror fits]
        • Benigne Partialepilepsie mit affektiver Symptomatik
      • G40.08: Sonstige lokalisationsbezogene (fokale) (partielle) idiopathische Epilepsie und epileptische Syndrome mit fokal beginnenden Anfällen
        • Benigne Epilepsie im Säuglingsalter [Watanabe]
        • Benigne Epilepsie mit occipitalen Paroxysmen
        • Benigne Epilepsie mit zentrotemporalen Spikes [Rolando]
        • Benigne Säuglingsepilepsie mit komplex-fokalen Anfällen
      • G40.09: Lokalisationsbezogene (fokale) (partielle) idiopathische Epilepsie und epileptische Syndrome mit fokal beginnenden Anfällen, nicht näher bezeichnet
    • G40.1: Lokalisationsbezogene (fokale) (partielle) symptomatische Epilepsie und epileptische Syndrome mit einfachen fokalen Anfällen
      • Anfälle ohne Störung des Bewusstseins
      • Einfache fokale Anfälle mit Entwicklung zu sekundär generalisierten Anfällen
    • G40.2: Lokalisationsbezogene (fokale) (partielle) symptomatische Epilepsie und epileptische Syndrome mit komplexen fokalen Anfällen
      • Anfälle mit Störungen des Bewusstseins, meist mit Automatismen
      • Komplexe fokale Anfälle mit Entwicklung zu sekundär generalisierten Anfällen
    • G40.3: Generalisierte idiopathische Epilepsie und epileptische Syndrome
      • Absencen-Epilepsie des Kindesalters [Pyknolepsie]
      • Grand-Mal-Aufwachepilepsie
      • Gutartige: myoklonische Epilepsie des Kleinkindalters, Neugeborenenkrämpfe (familiär)
      • Juvenile: Absencen-Epilepsie, myoklonische Epilepsie [Impulsiv-Petit-Mal]
      • Unspezifische epileptische Anfälle: atonisch, klonisch, myoklonisch, tonisch, tonisch-klonisch
    • G40.4: Sonstige generalisierte Epilepsie und epileptische Syndrome
    • G40.5: Spezielle epileptische Syndrome
    • G40.6: Grand-Mal-Anfälle, nicht näher bezeichnet (mit oder ohne Petit-Mal)
    • G40.7: Petit-Mal-Anfälle, nicht näher bezeichnet, ohne Grand-Mal-Anfälle
    • G40.8: Sonstige Epilepsien
      • Epilepsien und epileptische Syndrome, unbestimmt, ob fokal oder generalisiert
    • G40.9: Epilepsie, nicht näher bezeichnet
      • Epileptische: Anfälle o.n.A., Konvulsionen o.n.A.
  • G41.-: Status epilepticus

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.