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Entzündungen des weiblichen Genitaltrakts

Abstract

Entzündungen von Vagina und Vulva sind häufig infektiöser Genese (durch Bakterien, Viren, Pilze oder Parasiten). Andere Ursachen sind allergische oder mechanische Irritationen. Die Erregerübertragung bei den infektiösen Krankheitsbildern erfolgt entweder durch Sexualkontakt (STIsexually transmitted infections) oder durch Überbesiedlung pathogener Keime infolge eines Ungleichgewichts der physiologischen Vaginalflora. Der Verlauf einer Vulvovaginitis kann asymptomatisch oder gering ausgeprägt sein, sich aber auch in Form von Pruritus, Dysurie, Dyspareunie und/oder vaginalem Ausfluss zeigen. Die Klinik, die Beschaffenheit des vaginalen Ausflusses und ggf. ein mikrobiologischer Abstrich geben diagnostische Hinweise. Therapeutisch werden lokale Sitzbäder mit synthetischen Gerbstoffen durchgeführt. Liegt eine Infektion zugrunde, erfolgt zudem eine kalkulierte (oder erregerspezifische) Therapie mit lokalen oder oralen Antibiotika bzw. Antimykotika.

Eine Sonderstellung der Entzündungen im Bereich der Vulva nimmt die Bartholinitis ein, bei der es sich um eine Entzündung der Bartholin-Drüse handelt. Ist eine symptomatische Therapie nicht wirksam, ist eine Antibiotikatherapie und im Einzelfall eine operative Spaltung und Marsupialisation notwendig.

Einige Erreger können zu Entzündungen des kleinen Beckens mit variablem klinischen Bild führen. Neben asymptomatischen Verläufen oder leichtem Druckschmerz und vaginalem Ausfluss kann es auch zu einer systemischen Entzündung mit Fieber und akutem Abdomen kommen. Alle Infektionen des oberen weiblichen Genitaltraktes gehen mit der Gefahr von Sterilität in Folge einer Tubenschädigung einher (bspw. auch asymptomatische langjährige Chlamydieninfektionen)!

Bei erregerbedingten Infektionen des Genitaltraktes (insb. durch Gonokokken, Chlamydien oder Trichomonaden) muss immer eine Mitbehandlung des Partners bzw. der Partnerin erwogen werden!

Definition

Entzündungen von Vulva und Vagina sind vor allem infektiöser Genese. Doch auch im Rahmen von Allergien, mechanischer Reizung oder einer Strahlentherapie kann es zu einer entzündlichen Irritation kommen.

Vulvitis

Allgemeines

Ätiologie

  • Endogene Ursachen
  • Exogene Ursachen
    • Infektionen
    • Hygienemangel
    • Radiatio
    • Medikamente
    • Mechanische Hautläsionen (bspw. durch Reibung bei zu enger Kleidung oder Adipositas, übertriebene Hygiene oder Kratzen bei Pruritus )
    • Kontaktallergie (bspw. gegen Wasch- und Reinigungsmittel, Textilfasern, Binden/Slipeinlagen)
  • Deszendierende Ursachen
    • Inkontinenzurin
    • Fistelsekret
    • Infektionen im oberen Genitaltrakt

Klinik

Diagnostik

Therapie nach Auslöser

Prognose

  • Abhängig vom Auslöser
    • Akute Geschehnisse haben eine gute Heilungschance
    • Bei chronischen Beschwerden, ggf. im Rahmen einer Haut- oder Systemerkrankung, kann meist nur eine Symptomlinderung erreicht werden

Bartholinitis

Allgemeines [1][2]

Klinik und Diagnostik

  • Plötzlich auftretende Symptomatik
  • Einseitige Rötung und starke Schmerzen im hinteren Bereich der Labien
  • Bis zu hühnereigroße Schwellung (Pseudoabszess)
  • Nach rezidivierenden Bartholinitiden oft Bartholin-Retentionszyste
  • Zur weiteren Diagnostik ist ggf. ein Abstrich sinnvoll

Therapie

Prognose

  • Bei Therapie gute Prognose
  • Rezidive möglich

Differentialdiagnostische Erregerübersicht

Infektion Erreger Ausfluss Therapie

Besonderheiten

Bakterielle Vaginose
  • Vaginaler Ausfluss: dünnflüssig mit fischartigem Geruch

Trichomonaden-Kolpitis

  • Vaginaler Ausfluss: grün-gelblich (Fluor) mit Schaumbildung

Vaginale Candidose

  • Vaginaler Ausfluss: weißlich-krümelig

Gonorrhö

  • Zervikaler Ausfluss: eitrig-rahmig

Chlamydien-Infektionen

  • Zervikaler Ausfluss: blutig, eitrig-rahmig

Bakterielle Vaginose

Allgemeines [1][2]

Zu einer bakteriellen Vaginose kommt es bei einem Ungleichgewicht der Scheidenflora zu Ungunsten der Milchsäurebakterien mit konsekutiver Überbesiedlung durch pathogene Keime .

Epidemiologie

  • Häufigkeit: ca. 5% der Frauen, die zur Vorsorge kommen, ca. 30% der Frauen in Sprechstunden zu STI und ca. 10–20% der Schwangeren[2]
  • Alter: Meist 15–45 J.

Ätiologie[1]

  • Erreger: I.d.R. Mischinfektion, meist Beteiligung von
  • Risikofaktoren
    • Häufiger Geschlechtsverkehr, insb. mit wechselnden Partnern
    • Häufige vaginale Spülung und Verwendung kosmetischer Produkte
    • Systemische Antibiotikatherapie
    • Östrogenmangel, insb. im Wochenbett
    • Stress
    • Niedriger sozialer Status

Klinik und Diagnostik

  • Amsel-Kriterien: Mind. drei der folgenden vier Amsel-Kriterien müssen zum Nachweis einer bakteriellen Vaginose erfüllt sein
    1. Vermehrter dünnflüssiger oder schaumiger, grau-weißer bis gelber Fluor vaginalis
    2. Nachweis von Clue Cells: Plattenepithelzellen bedeckt mit kokkoiden Bakterien (Nachweis entweder im Nativabstrich oder Grampräparat )
    3. Fischiger Geruch
      • Amintest (auch „Whiff-Test“): Durch Aufträufeln von 1–2 Tropfen 10%iger Kalilauge auf das Abstrichmaterial kommt es zur Intensivierung des „Fischgeruchs“ (Amingeruchs)
    4. Vaginal-pH: >4,5
  • Fakultative Symptome
  • Bakterienkulturen sind nicht notwendig, sie führen eher zur Behandlung klinisch irrelevanter Laborbefunde

„AmSEL-Kriterien“: Amingeruch, Schlüsselzellen, Erhöhter pH, Liquider Fluor

Antibiotische Therapie

In der Schwangerschaft ist eine Therapie besonders wichtig, weil ein eindeutiger Zusammenhang zwischen der bakteriellen Vaginose und Frühgeburtlichkeit besteht!

Bakterielle Vaginose - Therapie in der Schwangerschaft [1][2]

  • Indikation: Eine Therapie erfolgt in der Schwangerschaft auch bei Keimnachweis ohne klinische Symptome
  • Therapeutisches Vorgehen
    • 1. Trimenon: Lokale Antibiotikatherapie: Clindamycin vaginal
    • 2.–3. Trimenon: Wie bei Nicht-Schwangeren
  • Bei Rezidiv oder drohender Frühgeburt

Weitere Maßnahmen

  • Ansäuerung des Scheidenmilieus mit Lactobacillus-acidophilus-Zäpfchen
  • Octenidin vaginal (zur Desinfektion)
  • Dequaliniumchlorid vaginal (zur Desinfektion)
  • Mitbehandlung des Partners hat keine Vorteile bzgl. Heilungsquote oder Rezidivneigung [1][2]

Komplikationen

Prävention

Prognose

  • Gute Prognose bei Behandlung
  • Rezidive häufig

Trichomonaden-Infektion

Epidemiologie [1][2]

  • Häufigkeit: Weltweit ca. 174 Mio. Fälle/Jahr
  • Altersgipfel: In Deutschland 19–35 J.

Ätiologie

  • Erreger: Trichomonas vaginalis, häufig liegt aber eine Mischflora mit anaeroben Bakterien vor
    • Organspezifischer, obligat pathologischer Keim
    • Birnenförmige Protozoen mit einer Länge von ca. 25 μm und vier kurzen und einer langen Geißel
  • Übertragung
    • Direkte Übertragung von Wirt zu Wirt, insb. bei Geschlechtsverkehr
    • Indirekte Übertragung bspw. über Badebekleidung, Toilettenbenutzung oder Schwimmbecken möglich, aber selten
  • Keine Immunität nach Infektion (Ansteckung immer wieder möglich)
  • Risikofaktoren
    • Wechselnde Geschlechtspartner
    • Bestehende STI

Klinik

Eine Trichomonaden-Infektion (oder Trichomoniasis) äußert sich klinisch meist als Vaginitis, kann jedoch auch zu den Adnexen aufsteigen.

Diagnostik

Therapie

Komplikationen

Prävention

  • Safer Sex, insb. Verwendung von Kondomen

Prognose

  • Bei Therapie gute Prognose, Rezidive möglich
  • Bei unbehandelter Infektion: Gefahr der aufsteigenden Entzündung (ggf. mit bleibenden Schäden)

Candida-Vulvovaginitis (Vulvovaginalcandidose)

Epidemiologie [1]

  • Lebenszeitprävalenz: 75% aller Frauen

Ätiologie

Klinik

  • Starker Pruritus (bei 90%)
  • Brennen, insb. Dyspareunie, Dysurie
  • Weißlich-krümeliger, i.d.R. geruchloser Ausfluss (Fluor vaginalis)
  • Rötung im Bereich der Vulva, ggf. Rhagaden

Diagnostik

Therapie

Candida-Vulvovaginitis - Therapie in der Schwangerschaft

Eine systemische Therapie mit Imidazolderivaten geht mit einem erhöhten Fehlbildungs- und Abortrisiko einher und ist in der Schwangerschaft kontraindiziert!

Weitere Maßnahmen

  • Ansäuerung des Scheidenmilieus mit Lactobacillus-acidophilus-Zäpfchen
  • Mitbehandlung des asymptomatischen Partners hat keine Vorteile bzgl. Heilungsquote oder Rezidivneigung

Prävention

  • In der Schwangerschaft
    • Vaginale Pilzkultur ab 34. SSW empfehlenswert, aber bisher kein Standard
    • Bei drohender Frühgeburt immer Pilzkultur und entsprechende Therapie durchführen

Bei vaginalem Pilznachweis in der Schwangerschaft erfolgt immer eine lokale Antimykotikatherapie (auch bei asymptomatischer Infektion)!

Prognose

  • Bei Therapie gute Prognose
  • Rezidive möglich

Therapeutisches Vorgehen bei Vulvovaginitis von Kindern

Die Vulvovaginitis ist die häufigste gynäkologische Erkrankung des Kindesalters. Die anatomische Nähe zum Anus begünstigt ein Übertreten von Darmkeimen, insb. da präpubertär die kleinen Labien physiologischerweise noch aufstehen und die empfindliche Vaginalschleimhaut nicht schützen und der durch Östrogenmangel bedingte neutrale pH ein Wachstum pathogener Keime ermöglicht. Vor allem in der Phase der Sauberkeitserziehung kommt es vermehrt zu Infektionen, weil bspw. von dorsal nach ventral gewischt wird . Labienverklebungen erhöhen das Infektionsrisiko zusätzlich. Auch vaginal eingeführte Fremdkörper können eine Infektion auslösen, weshalb eine vaginale Untersuchung unerlässlich ist. Häufige Erreger der Vulvovaginitis bei präpubertären Mädchen sind Hefepilze und Bakterien . Ab dem Pubertätsalter kommt es zu Epithel- und pH-Veränderungen, die das Infektionsrisiko verringern.

Werden sexuell übertragbare Keime bei präpubertären Mädchen nachgewiesen, muss an sexuellen Missbrauch gedacht werden!

Bei adoleszenten Mädchen kommt es insb. unter systemischer Antibiotikatherapie durch eine Störung der Vaginalflora zu einer Vaginitis. In diesem Alter ist der häufigste Erreger Gardnerella vaginalis. Nach sexuellen Kontakten kommen auch Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae und Mykoplasmen vor .

Symptome der Vulvovaginitis sind Vaginalfluor, Rötung, Juckreiz und ggf. Dysurie .

Allgemeine Maßnahmen

  • Regelmäßige Körperhygiene, vorzugsweise Duschen
  • Gute Händehygiene
  • Keine aggressiven Dusch- oder Waschzusätze benutzen, die die Vaginalflora stören
  • Getrennte Handtücher und Hygieneartikel
  • Regelmäßiges Wechseln der (Unter‑)Wäsche
  • Vermeidung mechanischer Reize, bspw. zu enge Hosen, Stringtangas

Wundheilungsfördernde und entzündungshemmende Externa

Bei der Vulvovaginitis kann initial eine Kombinationstherapie aus entzündungshemmenden Sitzbädern und Zinksalbe versucht werden .

Synthetischer Gerbstoff (z.B. Tannolact®---------- 40% Badezusatz, Tannosynt®---------- flüssig)

  • Dosierungsempfehlungen
    • Darreichungsformen: Als flüssiger Badezusatz oder pulverförmiger Badezusatz
    • Keine Angabe einer Zulassungsbeschränkung, auch für Schwangerschaft und Stillzeit zugelassen
    • Standarddosierung Sitzbäder: (jedes Alter)
  • Zu beachten
    • Nicht anzuwenden bei Allergie gegen den Wirkstoff oder sonstige Bestandteile
    • Nicht anzuwenden am Auge
    • Nicht gleichzeitig andere Bade-, Dusch-, Waschzusätze sowie Seife verwenden
    • Bei Kleinkindern kann das ganz normale spielerische Baden durchgeführt werden, damit die Kinder möglichst über die vorgegebene Zeit in der Lösung verbleiben
    • Wirkt adstringierend, gerbend, schorfbildend, antientzündlich, antipruriginös, schmerzlindernd sowie indirekt antibakteriell und antimykotisch

Pasta zinci mollis (Zinkoxid) (z.B. Zinkpaste, weich BW®---)

  • Dosierungsempfehlungen
    • Darreichungsformen: Lokale Anwendung der Paste auf der entzündeten Haut
    • Keine Angabe einer Zulassungsbeschränkung
    • Standarddosierung: (jedes Alter)
    • Zu beachten: Nicht anzuwenden bei Allergie gegen den Wirkstoff oder sonstige Bestandteile

Antimykotische Therapie

Stellt sich nach einigen Tagen keine Besserung ein, kann eine lokale antimykotische Therapie erwogen werden. Besondere Merkmale einer Pilzinfektion können (i.d.R. geruchloser) weißlich-bröckeliger Fluor und starker Juckreiz sein.

Nystatin (z.B. Candio-Hermal®------- Softpaste)

  • Dosierungsempfehlungen
    • Darreichungsformen: Lokale Anwendung der Softpaste auf entzündeter Haut
    • Keine Angabe einer Zulassungsbeschränkung
    • Standarddosierung: (jedes Alter)
  • Zu beachten
    • Nicht anzuwenden bei Allergie gegen den Wirkstoff oder andere Bestandteile
    • Nystatin wird nicht resorbiert

Nystatin und Zinkoxid (z.B. Multilind®---------- Heilsalbe)

  • Dosierungsempfehlungen
    • Darreichungsformen: Lokale Anwendung als Heilsalbe
    • Keine Angabe einer Zulassungsbeschränkung
    • Standarddosierung (jedes Alter)
    • Zu beachten
      • Nicht anzuwenden bei Allergie gegen den Wirkstoff oder andere Bestandteile
      • Nystatin wird nicht resorbiert

Miconazol und Zinkoxid (z.B. Infectosoor®------------ Zinksalbe)

  • Dosierungsempfehlungen
    • Darreichungsformen Lokale Anwendung als Salbe
    • Zugelassen ab dem Geburtsalter
    • Standarddosierung: (jedes Alter)
    • Zu beachten
      • Nicht anzuwenden bei Allergie gegen den Wirkstoff oder andere Bestandteile
      • Lokal wirksamer als Nystatin

Antibiotische Therapie

Im Falle einer bakteriellen Infektion kommt es meist zu gräulich-homogenem Fluor mit üblem fischartigen Geruch, während der Juckreiz eher im Hintergrund steht. Der pH beträgt >4,5; mikroskopisch sind Clue Cells nachweisbar (Vaginalepithel mit kleinen Bakterien).

Es erfolgt zunächst eine lokal-antibiotische Therapie. Nur wenn diese erfolglos bleibt, wird eine systemische Antibiotikatherapie mit Metronidazol erwogen (dies ist im präpubertären Alter meist nicht erforderlich).

Lokaltherapie mit angemischter Creme aus der Apotheke (Pasta zinci mollis + Erythromycin 2% in hydrophiler Creme + Metronidazol 1% in hydrophiler Creme)

  • Dosierungsempfehlungen
    • Darreichungsform: Creme
    • Standarddosierung: (jedes Alter)
    • Zu beachten: Nicht anzuwenden bei Allergie gegen den Wirkstoff oder andere Bestandteile

Metronidazol (z.B. Clont®------, Arilin®-------)

  • Dosierungsempfehlungen[3]
    • Darreichungsformen: Orale Applikation als Tabletten , lokale Applikation als Vaginalzäpfchen oder Creme
    • Orale Applikation zugelassen ab dem Geburtsalter, vaginale Applikation zugelassen ab 18 J.
    • Dosierung für Kinder >12 J. und Jugendliche
      • Orale Applikation
      • Vaginale Applikation
        • Mittels Vaginalsuppositorien
        • Mittels Vaginalcreme
    • Zu beachten
      • Nicht anzuwenden bei Allergie gegen den Wirkstoff oder andere Bestandteile sowie bei Leberschäden, Hämatopoesestörung
      • Ab GFR <30 mL/Min. Verlängerung der Dosierungsintervalle erforderlich, dann max. 500 mg 1-0-1 und Spiegelkontrolle von Metronidazol und seinen Metaboliten

Zervizitis

Definition [1]

Ätiologie

Klinik

  • Kontaktblutung der zervikalen Schleimhaut
  • Gelblich-eitriger und übelriechender Ausfluss (bspw. bei Chlamydien oder Gonokokken)
  • Bläschen, Blutung (bspw. bei HSV)
  • Allgemeinsymptome selten

Diagnostik

  • Klinik und Anamnese
  • Vaginale Untersuchung: Portioschiebeschmerz, Kontaktblutung, gelblicher Schleim
  • Nativpräparat
  • Mikrobiologische Kultur
  • Labor: Blutbild und BSG/CRP (erhöhte Entzündungswerte bei aszendierender Infektion)
  • Serologie nicht sinnvoll

Therapie

Komplikationen

Prävention

  • Aufklärung über sexuell übertragbare Krankheiten
  • Safer Sex, insb. Verwendung von Kondomen

Prognose

  • Bei Therapie gute Prognose
  • Rezidive möglich

Endometritis und Salpingitis/Adnexitis

Allgemeines [4][1][2]

Die Endometritis ist eine Entzündung der Gebärmutterschleimhaut, die Adnexitis eine Entzündung des inneren weiblichen Genitale, insb. der Salpingen und Ovarien. I.d.R. liegen die Krankheitsbilder in Kombination vor. Im anglo-amerikanischen Sprachgebrauch hat sich der Sammelbegriff pelvic inflammatory disease (PID) für Zervizitis, Endometritis und Adnexitis durchgesetzt. Am häufigsten liegen der Endometritis und/oder Adnexitis Infektionen mit Gonokokken oder Chlamydien zugrunde, ggf. als Superinfektion im Rahmen einer bakteriellen Vaginose.

Epidemiologie

  • Häufigkeit: ca. 1% der Frauen
  • Alter: ca. 14–40 J.

Ätiologie

Klinik

  • Symptomarme bis lebensbedrohliche Verlaufsformen
  • Akutes Stadium: Oft plötzlich beginnende starke seitenbetonte Unterleibsschmerzen bis hin zum akuten Abdomen mit Abwehrspannung, Fieber, Übelkeit, Erbrechen
  • Subakutes Stadium: Mäßige Unterbauchschmerzen, spontan und bei Palpation, Resistenz im Adnexbereich, subfebrile Temperatur
  • Chronisches Stadium: Druckschmerzen ohne Temperaturerhöhung, jederzeit Exazerbation möglich
  • Ggf. Dysurie, Dyspareunie, Meno- und Metrorrhagien, eitriger zervikaler Fluor, Obstipation oder Diarrhö

Diagnostik

Differentialdiagnosen

Eine Entzündung des kleinen Beckens (pelvic inflammatory disease) kann sich klinisch sowohl wie eine Appendizitis als auch wie eine Extrauteringravidität präsentieren!

Therapie

Prozedere

  • Ambulantes Prozedere möglich bei leichter Symptomatik ohne tastbare Resistenz oder Sonographiebefund und bei sicherem Ausschluss einer Appendizitis
  • Stationäre Aufnahme obligat bei Fieber, Übelkeit, pathologischem Tast- oder Sonographiebefund der Adnexe, V.a. Appendizitis, Peritonitis oder Abszess, vorliegender Schwangerschaft, jugendlicher Frau, Persistieren der Symptomatik trotz zwei Tagen oraler Antibiotikatherapie
  • Insb. Schwangere sollten immer stationär aufgenommen und parenteral antibiotisch therapiert werden
  • Mitbehandlung des Partners ggf. sinnvoll, um Ping-Pong-Effekt zu verhindern (insb. bei Gonokokken, Chlamydien, Trichomonaden)

Allgemeines

Kalkulierte Therapie der Pelvic inflammatory disease [4]

Komplikationen

Prävention

  • Aufklärung über sexuell übertragbare Krankheiten
  • Safer Sex, insb. Verwendung von Kondomen

Prognose

  • Bei Therapie gute Prognose, Rezidive möglich

Meldepflicht

Gemäß dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) besteht keine bundesweite Meldepflicht für Entzündungen des weiblichen Genitale im Allgemeinen. Es gibt jedoch eine amtliche Meldepflicht für einige Situationen und Erreger.

Meditricks

In Kooperation mit Meditricks bieten wir dir Videos zum Einprägen relevanter Fakten an. Die Inhalte sind vielfach auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend. Viele Meditricks gibt es in Lang- und Kurzfassung zur schnelleren Wiederholung. Eine Übersicht über alle Videos findest du in dem Kapitel Meditricks.

Gardnerella vaginalis

Trichomoniasis

Patienteninformationen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.