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Entzündliche und benigne Veränderungen der Mamma

Abstract

Zu den benignen Erkrankungen der weiblichen Brust zählen entzündliche Geschehen und benigne tumoröse Veränderungen. Als Hauptvertreter der entzündlichen Erkrankungen der weiblichen Brust gilt die Mastitis, die sowohl während der Stillzeit (Mastitis puerperalis) als auch außerhalb dieser (Mastitis non-puerperalis) auftreten kann. Hierbei kommt es aufgrund unterschiedlicher Ätiologien (bakterielle Infektion, Sekretstau, Hautverletzungen etc.) zu einer Entzündung des Drüsengewebes. Klinisch äußert sich diese in den typischen lokalen Entzündungserscheinungen Rötung, Schmerzen und Überwärmung, die häufig von Fieber begleitet werden. Die Behandlung der unterschiedlichen Mastitisformen besteht in der kombinierten Anwendung lokaler physikalischer Maßnahmen (z.B. Kühlung) und einer systemischen Antibiotikagabe zur Behandlung der bakteriellen Infektion. Bei unbehandelt fortschreitenden Infektionsprozessen droht die Bildung eines Abszesses, der operativ mittels Punktion oder Inzision und Drainage entlastet werden muss.

Benigne tumoröse Erkrankungen der Mamma umfassen verschiedenste Diagnosen wie bspw. Lipome, Zysten oder Fibroadenome. Die häufigste Brusterkrankung aus diesem benignen Formenkreis ist jedoch die Mastopathie, von der etwa die Hälfte aller Frauen zwischen dem 35. und 65. Lebensjahr betroffen ist. Als Mastopathie werden zyklusabhängige (prämenstruell), proliferierende Veränderungen der Mamma bezeichnet, die vermutlich durch eine hormonelle Dysregulation u.a. zu einem knotigen Umbau der Brust führen können. Die Mastopathie kann in verschiedene Schweregrade unterteilt werden, wobei ausgeprägte Befunde (proliferative Mastopathie mit Atypien) mit einem deutlich erhöhten Karzinomrisiko einhergehen. Therapeutisch bedarf die einfache Mastopathie meist keiner Maßnahmen; bei Beschwerden kann eine lokale oder systemische Hormongabe erfolgen. In schweren Fällen einer proliferativen Mastopathie mit Atypien erfolgt aufgrund des Malignitätspotentials ein operatives Vorgehen bis hin zur Mastektomie.

Entzündliche Erkrankungen der Mamma

Mastitis non-puerperalis

Rezidivierende Verläufe der non-puerperalen Mastitis sind trotz erfolgreicher und adäquater Therapie nicht selten!

Tritt trotz Therapie keine Besserung der Symptomatik ein, sollte eine weitere Diagnostik zum Ausschluss eines malignen Prozesses veranlasst werden (Mammographie, Biopsie)!

Benigne tumoröse Veränderungen der Mamma

Übersicht

Milchgangspapillom (intraduktales Papillom)

  • Definition: Zentrale (solitäre, retromamilläre) und periphere, gutartige Epithelproliferation der Milchgänge
  • Klinische Bedeutung: Assoziation mit in situ- oder invasiven Karzinomen
    • Ipsilaterales Karzinomrisiko erhöht
  • Charakteristika
    • I.d.R. kleine Befunde, die nicht palpabel sind
    • Häufig spontane seröse oder ggf blutige Mamillensekretion
  • Diagnostik: Galaktographie und histologische Abklärung
  • Therapie
    • Bei vollständiger Entfernung von einem solitären Papillom in der Stanz-/Vakuumbiopsie: Keine weiteren Therapiemaßnahmen erforderlich
    • Bei atypischem oder multiplen Papillomen: Exzision über Milchgangsexstirpation

Fibroadenom der Mamma

  • Definition: Benigner Mischtumor aus bindegewebigen/mesenchymalen (Fibrom) und drüsigen/epithelialen Anteilen (Adenom)
  • Epidemiologie [1]
    • Lebenszeitprävalenz: 10% aller Frauen betroffen
    • Häufigster gutartiger Brusttumor, der Anteil liegt bei 75% der Fälle [2]
    • Häufigkeitsgipfel ca. 20.–30. Lebensjahr
  • Ätiologie: Fetal versprengtes Gewebe mit östrogenabhängigem Wachstum [3]
  • Histologie
    • Intra- oder perikanalikuläres Wachstum
    • Mitunter ausgedehnte Epithelproliferationen
    • Selten reine Fibrome bzw. Adenome
    • Makroskopisch gut begrenzt, gelappt, weißlich-glänzende Schnittfläche [1]
  • Symptome
    • Meist nicht schmerzhafter Knoten
    • Langsames Wachstum bzw. konstante Größe (oft 1–3 cm) [4]
    • Meist solitär, in ca. 20% multipel oder beidseits
  • Diagnostik
    • Anamnese: Insb. Größenprogredienz und Familienanamnese beachten
    • Klinische Untersuchung
      • Beidseitige Palpation der gesamten Brust
      • Befund: Leicht verschieblich, deutlich abgrenzbar, elastisch-feste Konsistenz
    • Sonographie
      • Immer beidseits
      • Befund: Solider, echoarmer, scharf begrenzter Knoten mit homogenem Binnenecho und verstärkter Schallfortleitung
      • Sonopalpation : Meist wenig komprimierbar, sehr mobil
    • Sonographische Stanz- oder Vakuumbiopsie
      • Zur Diagnosesicherung, insb. wenn durch Palpation, Sonographie oder Mammographie nicht eindeutig bewiesen werden kann, dass es sich um einen benignen Befund handelt [3]
      • Obligat bei Größenprogredienz und bei Frauen >40 Jahre
      • Ggf. im Verlauf wiederholen
    • Mammographie
      • Bei Frauen >30 Jahre erwägen [3]
      • Befund: Homogene Verschattung
  • Differentialdiagnosen: Die Unterscheidung der einzelnen Differentialdiagnosen erfolgt histologisch [1]
  • Therapie
    • Konservativ
      • Indikation: Asymptomatische, junge Frauen mit histologisch gesicherten, größenkonstanten Fibroadenomen (<3 cm)
      • Durchführung: Zuwarten, sonographische Kontrolle nach 3 Monaten, danach regelmäßige Kontrolle
    • Chirurgisch
      • Indikation
        • Große Fibrome (>3 cm) oder schnelles Wachstum
        • Schmerzen
        • Patientin >40 Jahre
        • Patientenwunsch
      • Durchführung: Offene chirurgische Exzision (Goldstandard)
  • Prognose
    • Ohne Behandlung oft regredient
    • Geringes Malignitätspotential
Übersicht über Therapieoptionen bei Fibroadenom der Mamma [1]
Verfahren Indikation Durchführung Positive und negative Aspekte

Offene chirurgische Exzision

  • Keine Einschränkungen
  • Vorteile: Komplette Entfernung ggf. multipler Läsionen in einer Sitzung
  • Nachteile
    • Ggf. kosmetische Unzufriedenheit (Narbe)
    • Arbeitsausfall
Kryoablation
  • Symptomatische Fibroadenome bis 10 cm3
  • Lokalanästhesie, Hautinzision (3–5 mm)
  • Einbringen einer Sonde zentral in das Fibroadenom (unter sonographischer Kontrolle)
  • Im Fibroadenom liegender Teil der Sonde wird auf -196 °C abgekühlt → Gewebsnekrose
  • Vorteile
    • Keine Vollnarkose, kein Arbeitsausfall
    • Schmerzfrei
    • Schnelle Behandlung (wenige Minuten)
  • Nachteile
    • Nekroseabbau dauert Wochen bis Monate
    • Nur in spezialisierten Zentren möglich
Hochintensiver fokussierter Ultraschall
  • Symptomatische Fibroadenome bis 10 cm3
  • Lokalanästhesie, ggf. mit Sedativa
  • Sonographisch oder MRT-gesteuerte, kontrollierte Erhitzung der Läsion auf 65 °C mittels gebündelter, hochintensiver Ultraschallwellen
  • Vorteile
    • Keine Vollnarkose
    • Keine Schnittinzision/ keine Narben
  • Nachteile
    • Nekroseabbau dauert Wochen bis Monate
    • Lange Behandlungsdauer (10–60 min)
    • Nur in spezialisierten Zentren möglich
Sonographisch gesteuerte Vakuumbiopsie
  • Unklare Herdbefunde bis 8 cm3
  • Lokalanästhesie
  • Einbringen einer gefensterten Hohlnadel unterhalb der Läsion (unter sonographischer Kontrolle)
  • Herd wird mittels Unterdruck eingesaugt, durch Hochgeschwindigkeitsrotationsmesser (sog. „Morcellator“) abgetrennt und aus der Hohlnadel entfernt
  • Vorteile
  • Nachteile: Bisher nur zur Diagnostik zugelassen
Subkutane Mastektomie
  • Multiple Fibroadenome und Befall der ganzen Brust
  • Vorteile: Keine Rezidive möglich
  • Nachteile: Psychologische Auswirkung durch Entfernung der Brustdrüse

Mastopathie (Mastitis fibrosa cystica, fibrös-zystische Mastopathie)

  • Definition: Durch hormonelle Dysregulation ausgelöste Proliferation der epithelialen und mesenchymalen Mammastrukturen, die mit Zystenbildung einhergeht und klinisch als Knoten getastet werden kann
    • Kann den gesamten Drüsenkörper betreffen oder nur in bestimmten Arealen auftreten
  • Epidemiologie: Bis zu 50% aller Frauen sind in ihrem Leben betroffen (zumeist in der 4.–5. Dekade)
  • Ätiologie: Genaue Ätiologie unklar, vermutet wird eine gestörte Östrogen-Gestagen-Relation
  • Histopathologie
    • Epithelisierte Zysten variablen Durchmessers: Epithel teils mit apokriner Metaplasie
    • Fibrose des betroffenen Mammagewebes
    • Häufig Mikrokalk in Drüsenlumina
    • Duktale Adenose: Gelegentlich vorkommende Hyperplasie und Hypertrophie des duktalen Epithels
Histologische Klassifikation nach Prechtel
Histologie Mammakarzinomrisiko
Grad I: Einfache Mastopathie
  • Nicht erhöht
Grad II: Einfach proliferative Mastopathie
  • Epithelproliferationen ohne Zellatypien
  • Leicht erhöht (Faktor ∼1–1,5)
Grad III: Proliferative Mastopathie
  • Epithelproliferationen mit Zellatypien, aber ohne den Kriterien eines Carcinoma in situ zu entsprechen
  • Deutlich erhöht (Faktor ∼4–5)
  • Klinik
  • Therapie
    • Grad I/II (einfache Mastopathie)
      • Nicht-hormonale Maßnahmen
        • Physikalische Maßnahmen (z.B. Kühlung)
        • Verzicht auf Methylxanthin-haltige Lebensmittel (z.B. Kaffee, Tee, Schokolade)
      • Lokale oder systemische Hormongabe, u.a.
        • Lokale Applikation gestagenhaltiger Gele
        • Orale Gabe von Gestagenen
        • Gabe von Antiöstrogenen
        • Prolaktinhemmer (z.B. Bromocriptin)
    • Grad III (proliferative Mastopathie mit Atypien): Operativ
  • Differentialdiagnose: Mammakarzinom

Das Karzinomrisiko steigt mit dem Grad der Mastopathie an. Bei Grad I besteht kein erhöhtes Malignomrisiko; bei Grad III liegt ein fünffach erhöhtes Risiko für ein Mammakarzinom vor!

Mitunter ist die klinische Differenzierung von gutartigen Brusttumoren (palpabler Knoten, Schmerzen, zyklusabhängige Schwellung, Galaktorrhö) und einem Karzinom anhand der Symptome nicht möglich!

Patienteninformationen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2020

N60.-: Gutartige Mammadysplasie [Brustdrüsendysplasie]

N61: Entzündliche Krankheiten der Mamma [Brustdrüse]

O91.-: Infektionen der Mamma [Brustdrüse] im Zusammenhang mit der Gestation

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2020, DIMDI.