• Klinik

Einführung in die Fachrichtung Psychiatrie

Abstract

Diese Einführung in die Fachrichtung Psychiatrie soll einen kurzen Überblick über verschiedene Aspekte dieser abwechslungsreichen Disziplin verschaffen. Neben Informationen über die wichtigsten Krankheitsbilder, Klassifikationen und Einblicke in die Arbeitsweise, geht es vor allem darum, ein Gefühl für das Fachgebiet zu vermitteln. Dafür gehen wir in diesem Kapitel auch auf Historisches ein und lassen uns nicht davon abhalten, auch mal in die eine oder andere Richtung abzuschweifen, um auch kritische Fragen zu stellen, wie "Was ist eigentlich gesund?" bzw. "Ab wann ist ein Mensch krank?".

Woher kommt der Begriff "Psychiatrie"?

Der Begriff Psychiatrie leitet sich vom griechischen Wort "psyche" für "Seele" und "iatros" für "Arzt" ab. "Psychiatrie" bezeichnet demnach die ärztliche Heilkunde, die sich mit dem Entstehen, der Diagnosestellung und der Therapie von "seelischen" Erkrankungen beschäftigt.

Was unterscheidet die Psychiatrie von anderen medizinischen Disziplinen?

In der wissenschaftlich orientierten Medizin werden "seelische" psychiatrische Erkrankungen relativ streng von "somatischen" Erkrankungen abgegrenzt, weswegen die Psychiatrie einen besonderen Stellenwert unter den medizinischen Disziplinen einnimmt. Nicht selten werden in der Psychiatrie tätige Ärzte mit den Sätzen "Psychiater sind doch gar keine Ärzte" oder "Ach, Psychiater haben Medizin studiert?" konfrontiert. Diese Unwissenheit beruht zumeist auf der Vorstellung, dass psychische Erkrankungen durch Gespräche, somatische Erkrankungen dagegen durch Medikamente oder chirurgische Maßnahmen geheilt werden. Bis heute hält sich aber noch immer der Glaube hartnäckig, dass Veränderungen der Psyche und Persönlichkeit keine "wirklichen" Krankheiten darstellen und deswegen auch keiner Medikamente bedürfen. Dass insbesondere ältere Substanzen (z.B. trizyklische Antidepressiva oder niedrigpotente Antipsychotika) ausgeprägte sedierende Eigenschaften haben, verstärkte das Bild, dass Psychiater nicht behandeln, sondern nur ruhigstellen. Bei zahlreichen psychischen Erkrankungen sind die pharmakotherapeutischen Ansätze aber inzwischen (bei deutlich verbesserten Nebenwirkungsprofilen) sehr erfolgreich (z.B. bei depressiven Episoden: SSRIs in Kombination mit verhaltenstherapeutischen Verfahren).

Eine weitere Besonderheit ist, dass psychische Erkrankungen häufig zu spät erkannt werden - provokant gesagt: "ein wenig verrückt" ist schließlich jeder von uns und "an schlechter Laune ist noch keiner gestorben". Ein psychiatrisches Symptom wird häufig erst wirklich ernst genommen, wenn der subjektive Leidensdruck der Betroffenen oder der Bezugspersonen sehr hoch ist (z.B. werden Alkohol-Entzugstherapien häufig erst in Anspruch genommen, wenn es zu familiären und/oder beruflichen Konflikten gekommen ist).

Andererseits ist eine psychiatrische Diagnose bis heute leider immer noch mit Ängsten, Stigmata und gesellschaftlicher Ausgrenzung assoziiert, so dass eine zu frühe Diagnosestellung beachtliche Konsequenzen für die Betroffenen haben kann. Zudem ist die Abgrenzung zwischen dem, was als "normal" und was als "krankhaft" gilt, in der Psychiatrie ein besonders schwieriger Balanceakt (Ist ein Glas Wein pro Tag noch normal? Wie ist es mit 2 Gläsern oder einer Flasche Wein pro Tag? Ab wann ist das täglich erschwerte aus dem Bett kommen keine Normalität, sondern eine Antriebslosigkeit?).

Dieser Balanceakt und die Tatsache, dass eine Diagnosestellung zumeist nicht auf "einfachen", objektivierbaren Befunden (wie z.B. ST-Hebung im EKG und positives TroponinSTEMI, HBsAg positiv → gesicherte HBV-Infektion), sondern auf den Erkenntnissen aus Anamnese und dem psychopathologischen Befund beruht, macht eine größtmögliche Objektivierung unerlässlich.

Aus diesen Gründen spielen die Diagnose-Kataloge (Deutschland → ICD-Katalog, USA → DSM-Katalog) eine besonders wichtige Rolle in der Psychiatrie. Sie ermöglichen dem Arzt durch strenge Diagnosekriterien eine möglichst genaue Grenzziehung zwischen "krank" und "gesund". Einschränkend muss aber gesagt werden, dass trotz aller Objektivierbarkeit und Klassifizierung die Grenzziehung immer ein künstlich geschaffenes Konstrukt bleiben wird.

Klassifikation wichtiger Krankheitsbilder

Nach Erhebungen des RKI sind die häufigsten psychiatrischen Krankheitsbilder Angststörungen, Alkoholstörungen und Depressionen. Weitere schwere, häufig unterschätzte Diagnosen sind die somatoformen Störungen und die Zwangsstörungen. Im Vergleich selten, aber sehr bedeutsam und auch in den Medien präsent, ist die Gruppe der Schizophrenien und wahnhaften Störungen, die schon so manch einen Filmproduzenten (z.B. "Das weiße Rauschen", "A beautiful mind", "Shining") inspiriert hat.

Ausgehend vom ICD-10 werden die psychiatrischen Störungen in folgende, größere Gruppen zusammengefasst (vereinfachte Darstellung):

  • F00-F09 Organische Störungen
  • F10-F19 Störungen durch psychotrope Substanzen
  • F20-F29 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen
  • F30-F39 Affektive Störungen
  • F40-F48 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen
  • F50-F59 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren
  • F60-F69 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
  • F70-F79 Intelligenzstörungen
  • F80-F89 Entwicklungsstörungen
  • F90-F98 Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit

Eine Störung ist dabei sehr häufig mit weiteren psychiatrischen Störungen vergesellschaftet (z.B. Alkoholismus und rezidivierende Depressionen).

Was gilt es bei der Aufnahme von Patienten auf eine psychiatrische Station zu beachten?

Auch die Arbeitsweise und die Arbeitsabläufe von Ärzten sind in der Psychiatrie etwas anders als in anderen Disziplinen. Beim Erstkontakt (z.B. wegen akuter Wahnvorstellungen und akustischer Halluzinationen) ist der Psychiater zunächst einmal damit beschäftigt, aus dem Verhalten und den Worten des Patienten einerseits die Anamnese zu erfahren. Andererseits dient das Aufnahmegespräch der Erhebung des psychopathologischen Befundes. Dabei dienen das Gespräch und konkrete Fragen nicht nur zur Aufnahme der Anamnese, sondern als entscheidende diagnostische Mittel ("Kriegen Sie Anweisungen von den Stimmen?" → Liegen imperative Stimmen vor?, "Warum misstrauen Sie Ihrem Nachbarn?" → Liegt möglicherweise ein Verfolgungswahn vor?) aus denen die Diagnose gestellt wird.

Eine apparative Diagnostik kommt nur in geringem Umfang zum Einsatz. Die Bildgebung und die Laborwerte dienen vor allem dem Ausschluss organischer Ursachen (z.B. bei Verdacht auf eine zerebrale Raumforderung als Ursache für eine psychische Störung oder Hypothyreose als Ursache für eine Depression).

Auf psychiatrischen Stationen finden sich neben den beschriebenen Akutfällen eine Vielzahl an chronischen und rezidivierenden Erkrankungen: Denn ohne medikamentöse Therapie kommt es bei bis zu 85% der Schizophrenie-Patienten zu einem Rückfall, bis zu 75% der einmaligen depressiven Episoden gehen in rezidivierende Episoden über und die Behandlung von Persönlichkeitsstörungen ist häufig sehr langwierig und geht über Jahre. Für den langfristigen Therapieerfolg ist deswegen die interdisziplinäre Zusammenarbeit entscheidend (inkl. ambulanter und stationärer Betreuungsmaßnahmen, Psychiater, Allgemeinmediziner, Ergotherapeuten, Psychologen, Sozialarbeitern und dem persönlichen Familien- und Bekanntenkreis).

Was erwartet mich bei meinem Erstkontakt mit einem psychiatrischen Patienten auf einer psychiatrischen Station?

Es gibt natürlich nicht den einen "psychiatrischen Patienten". Entsprechend der Häufigkeit wird man im Arbeitsalltag am ehesten mit depressiv-verstimmten Patienten, Patienten, die über eine Angststörung klagen und/oder Patienten mit Alkoholkrankheit zu tun haben. Letztere suchen in vergleichsweise hoher Frequenz psychiatrische Stationen auf, so dass sie im Vergleich sehr viel präsenter sind.

Empathie, respektvoller Umgang und aktives Zuhören auf der einen Seite, aber auch Grenzensetzung und Wahrung der Distanz sind entscheidend für eine gute Arzt-Patienten-Beziehung. Diese Zusammenarbeit ist für den langfristigen Therapieerfolg essentiell, da das Gespräch und das Vertrauen in den Arzt zur Diagnosestellung und damit auch zur richtigen Therapiewahl wesentlich beitragen.

Warum sind psychiatrische Grundkenntnisse für alle Mediziner relevant?

Generell ist es sinnvoll, Grundkenntnisse in allen(!) medizinischen Fachbereichen zu haben, da der Stellenwert interdisziplinärer Therapiekonzepte immer weiter zunimmt. Auch die Psychiatrie sollte von keinem Mediziner ausgeklammert werden.

Jeder Arzt wird mit psychiatrischen Patienten zu tun bekommen. Schlussfolgerungen aus den epidemiologischen Auswertungen einer WHO-Studie von 1996 gehen davon aus, dass ein Drittel aller Menschen mindestens ein Mal im Leben an einer behandlungsbedürftigen psychiatrischen Erkrankung leidet. Nach diesen Schätzungen liegt ca. 25% aller Allgemeinmedizinerkonsultationen eine psychiatrische Erkrankung zugrunde. Dementsprechend wird jeder Mediziner irgendwann mit einem depressiven, manischen, psychotischen, persönlichkeitsgestörten, möglicherweise suizidalen oder fremdgefährdenden Patienten zu tun haben.

Insbesondere für in der Psychiatrie tätige Ärzte (aber auch für alle anderen) ist das Wissen über den rechtlichen Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen (z.B. Zwangsunterbringung oder Fixierung) wichtig. Dieses auch in den Medien kontrovers diskutierte Thema stellt Psychiater bei Vorliegen einer Eigengefährdung (z.B. bei Suizidalität) und/oder Fremdgefährdung (z.B. bei einem ausgeprägten Wahn) immer wieder vor große Herausforderungen. Ein typisches Beispiel ist ein akuter wahnhafter Patient, der seinen Partner bedroht: Eine Zwangsunterbringung in der Psychiatrie würde in die Persönlichkeitsrechte des Patienten eingreifen, dafür aber den Partner schützen. Der Verzicht auf die Unterbringung würde dagegen die Therapiebedürftigkeit des Patienten nicht beachten und den Partner gefährden. Diese Gratwanderung ist bei suizidalen Patienten noch ausgeprägter, da es nicht um den Schutz Dritter geht, sondern "nur" um den Schutz der einzelnen Person.

Welche Vorurteile bestehen gegenüber der Psychiatrie?

Zunächst gilt es zu betonen, dass Vorurteile gegenüber der Psychiatrie und psychiatrischen Erkrankungen in der Gesellschaft und unter Ärzten abnehmen. Die Zeiten der abstrusen Vorurteile gegenüber Psychiatern ("Psychiater sind doch gar keine Ärzte", "Auf einer psychiatrischen Station ist nicht klar, wer Patient und wer Arzt ist", "Was ist der Unterschied zwischen Psychiatern und ihren Patienten? Psychiater haben den Schlüssel.") sind aber noch nicht vorbei.

Auch bestehen in Bezug auf das psychiatrische Patientenklientel und das therapeutische Handeln noch zahlreiche Vorurteile. Beispielsweise wird man auf der Station schon mal Angehörigen begegnen, die verwundert fragen: "Wie? Sie können sie/ihn nicht einfach wegsperren?". Auch, dass sich der überwiegende Teil der Patienten in großer Verzweiflung und mit hohem subjektiven Leidensdruck auf freiwilliger Basis behandeln lässt, ist vielen nicht klar. Zwangsmaßnahmen gehören zwar eindeutig zu der Psychiatrie, prägen aber nicht den Alltag und sind daher eher die Ausnahme als die Regel.

Diese Vorurteile sind historisch gesehen aber nicht unverständlich. Bis weit über das Mittelalter hinaus wurden psychische Störungen nicht wissenschaftlich, sondern religiös als Folge von "Sünden" angesehen und u.a. mit Folter behandelt. Aber auch die Professionalisierung und der Einzug der Wissenschaft haben es bis in die 50er-Jahre nicht geschafft, fragwürdige Maßnahmen aus der Psychiatrie abzuschaffen. Wahrscheinlich den wenigen therapeutischen Optionen geschuldet, wurden Frontalhirn-Lobotomien (unter anderem eindrucksvoll von Ken Keseys Roman (1962) und der dazugehörigen Verfilmung "Einer flog über das Kuckucksnest" aufgegriffen), induzierte hypoglykämische Krampfanfälle und die berühmte "Zwangsjacke" als Therapien versucht.

Es ist aus heutiger Sicht schwer, sich in die Zeit hineinzuversetzen, aber man muss sich verdeutlichen, dass bis in die 50er-Jahre hinein die Psychiatrien voll mit unheilbaren Patienten waren. Jede Methode, die auch nur eine kleine Symptomverbesserung bewirkte (unter Inkaufnahme der gravierenden Nebenwirkungen), wurde als Meilenstein in der Forschung gefeiert. Ein Beispiel zur Verdeutlichung der damaligen Situation: Der Begründer der sog. "Psychochirurgie" und Erfinder der Frontalhirn-Lobotomien, der Portugiese Egas Moniz, erhielt genau für diese aus heutiger Sicht martialisch anmutende Methode den Nobelpreis im Jahre 1949 - im Wortlaut: "for his discovery of the therapeutic value of leucotomy in certain psychoses".

Welche Entwicklungen in der Psychiatrie sind kritisch zu betrachten?

Wie in jeder Fachdisziplin ist die Psychiatrie in einem stetigen Wandel. In der Vergangenheit lag die Schwierigkeit u.a. in dem Fehlen therapeutischer Optionen, da pharmakologische Substanzen fehlten, die eine erfolgreiche Behandlung hätten ermöglichen können. Erst mit der Einführung der Neuroleptika (heute: "Antipsychotika" genannt) in den 50er-Jahren konnte Abstand von den (im vorigen Absatz erwähnten) sehr kritisch zu betrachtenden Methoden genommen werden.

Während also Psychopharmaka vor ca. 50 Jahren eindeutig einen Segen darstellten, ist die heutige Entwicklung z.T. nicht immer nur positiv zu betrachten. Psychopharmaka stellen inzwischen einen bedeutenden Wirtschaftszweig für Pharmaunternehmen dar. Die Substanzen sind für die Industrie interessant, da die Nachfrage nach wirksameren, vor allem aber nebenwirkungsärmeren Produkten hoch ist und bei fast allen Indikationen die Produkte über eine langen Zeitraum verschrieben werden müssen. Einerseits ist es für alle Patienten positiv, dass es sich für die Unternehmen lohnt, verträglichere Substanzen zu produzieren. Andererseits ist eine Folge, dass neue Substanzen mit sehr viel Marketing und Druck in die Kliniken "gepresst" werden und behandelnde Ärzte stetig umworben werden. Ein Interessenkonflikt ist vorprogrammiert, wenn man bedenkt, dass z.B. in Leitlinien Medikamente empfohlen werden, die von umworbenen leitenden Ärzten geschrieben werden.

In Zukunft ist deswegen für jeden Arzt (nicht nur in der Psychiatrie) der kritische Umgang mit neuen Studien und als Heilsbringer vermarkteten Substanzen unumgänglich.

Zu guter Letzt

Die Psychiatrie hat einige schwere Aufgaben vor sich: Die aktuelle Umstellung der tagesgleichen Pflegesätze auf das Psych-Entgeltsystem (welches Fallpauschalen integriert) stellt eine große Herausforderung dar, denn es wird Jahre dauern, eine psychische Erkrankung in ein passendes Fallpauschalenkorsett zu zwingen.

Die Pharmakotherapie wird weiter die entscheidende therapeutische Option bleiben, wobei das Ziel weiter die Reduktion von Nebenwirkungen bei gleichbleibender Wirksamkeit bleiben wird.

Vor allem wird es in den nächsten Jahren aber darum gehen, wie es unter dem Kostendruck des Gesundheitssystems gelingt, psychisch erkrankte Menschen nicht nur in der stationären Behandlung, sondern auch bei der sozialen Reintegration zu unterstützen und ihnen zu ermöglichen, ihre Stellung in der Gesellschaft, im Beruf und der Familie wiederzufinden.