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Dyslipidämien

Abstract

Dyslipidämien sind Fettstoffwechselstörungen, die über erhöhte oder erniedrigte Spiegel von Cholesterin oder Triglyceriden im Blut definiert werden. Sie sind einer der größten Risikofaktoren für der Entstehung der Atherosklerose und somit auch der Pathogenese kardiovaskulärer Erkrankungen.

Ätiologisch werden primäre von sekundären Dyslipidämien unterschieden. Während primäre Dyslipidämien genetisch bedingt sind (z.B. familiäre Hypercholesterinämie), treten sekundäre Dyslipidämien bspw. infolge anderer Erkrankungen oder der Einnahme von Medikamenten auf. Die Diagnose erfolgt hauptsächlich durch die Bestimmung der Laborparameter: Erhöhungen von LDL, Triglyceriden und Lp(a) sind dabei mit einer Steigerung des Atheroskleroserisikos verbunden.

Oberstes Ziel bei der Behandlung von Dyslipidämien ist das Abwenden einer Atherosklerose. Therapeutisch interveniert wird v.a. durch Lebensstiländerungen sowie Statine. Die risikoadaptierte Lipidsenkung ist detailliert unter „Lipidsenkung zur kardiovaskulären Prävention“ dargestellt. Bei ausgeprägten Dyslipidämien wie beispielsweise der familiären Hypercholesterinämie stehen als Ultima Ratio extrakorporale Verfahren („Lipidapheresen“) zur Verfügung.

Definition

Epidemiologie

Verbreitung von Dyslipidämien im Alter von 18 bis 79 Jahren in Deutschland [1]
Erhöhtes Serum-Gesamtcholesterin ≥190 mg/dL 56,6% 60,5%
Stark erhöhtes Gesamtcholesterin von ≥240 mg/dL 17,9% 20,3%
Erniedrigter HDL-Cholesterinwert ≤40 mg/dL 19,3% 3,6%
Gesamtprävalenz von Dyslipidämien 64,5% 65,7%

Grundlagen der Lipoproteine

Fette (Lipide) sind nicht wasserlöslich und müssen deshalb im Blut an spezielle Proteine, sog. Apoproteine, gebunden transportiert werden. Die so gebildeten Partikel werden als Lipoproteine bezeichnet. Die in den Lipoproteinen enthaltenen Apoproteine spielen eine wichtige Rolle bei der Steuerung des Fettstoffwechsels.

Allgemein

Übersicht der Lipoproteine [2][3][4]

HDL Lp(a) LDL Triglycerid-reiche Lipoproteine
VLDL Chylomikronen
VLDL-Remnants (≈IDL) Neu gebildetes VLDL Chylomikronen-Remnants Neu gebildete Chylomikronen
Funktion
  • Unbekannt
  • Zwischenstufe der VLDL-Verstoffwechselung
  • Vorstufe von LDL
Inhalt
Atherogen?
  • Nein
  • Ja
  • Ja
  • Ja
  • Nein
  • Ja
  • Nein
Klinische Relevanz
  • Marker für niedriges kardiovaskuläres Risiko, eher kein kausaler Zusammenhang
  • Spiegel genetisch determiniert
  • Erhöhung des kardiovaskulären Risikos
  • Wichtigster Prädiktor für kardiovaskuläres Risiko
  • Wahrscheinlich Voraussetzung für Atherosklerose [5]
  • Primärer Zielparameter für lipidsenkende Behandlungen
  • Mitverantwortlich für postprandialen Triglyceridanstieg
  • Abbau in atherogene Remnants
  • Physiologischerweise nur postprandial im Serum
  • Abbau in atherogene Remnants

Ätiologie

Primäre Dyslipidämien [6]

Sekundäre Dyslipidämien [6][7]

  • Folge von Erkrankungen, Medikamenten oder eines ungesunden Lebensstils [8]
Auslöser einer sekundären Dyslipidämie
LDL-Hypercholesterinämie Hypertriglyceridämie Gemischte Hyperlipidämie
Ursache

Klinische Einteilung der Dyslipidämien

Klinisch werden Dyslipidämien anhand der betroffenen Lipoproteine bzw. Lipide eingeteilt.

Klinische Einteilung der Dyslipidämien [9]
Gesamtcholesterin Triglyceride LDL-Cholesterin HDL-Cholesterin
LDL-Hypercholesterinämie ↔︎ ↔︎
Hypertriglyceridämie ↔︎
Gemischte Hyperlipidämie
Isolierte HDL-Erniedrigung ↔︎ ↔︎ ↔︎
Erhöhung von Lipoprotein (a) Alle Kombinationen möglich

Übersicht der primären Dyslipidämien

Diagnose [6] Genetik Charakteristika Klinik
Hypercholesterinämien
Polygene Hypercholesterinämie
  • Vererbung: Variabel
  • Defekt
    • Polygen
    • Nicht näher bekannt
  • Labor
  • Häufigkeit: Häufigste genetische Ursache für LDL-Erhöhung
  • Atheroskleroserisiko: Erhöht
Familiäre Hypercholesterinämie (hetero- oder homozygot)
  • Heterozygot
    • Labor: Gesamtcholesterin: Bis ca. 500 mg/dL
    • Häufigkeit: 1:500
  • Homozygot
    • Labor: Gesamtcholesterin: >500 mg/dL
    • Häufigkeit: Sehr selten (1:1 Mio.)
  • Atheroskleroserisiko: Extrem hoch
  • Symptome
Familiärer Apolipoprotein-B-100-Defekt
  • Labor: Gesamtcholesterin: 250–600 mg/dL
  • Häufigkeit: 1:500–1:700
PCSK-9-Mutation
  • Labor: LDL: >190 mg/dL
  • Häufigkeit: Nicht bekannt
  • Atheroskleroserisiko: Sehr frühe KHK-Manifestation
Hypertriglyceridämien
Familiäre Hypertriglyceridämie
  • Labor
    • Trübes Serum
    • Triglyceride: 100–500 mg/dL
    • Gesamtcholesterin: Bis ca. 200 mg/dL
  • Häufigkeit: 1:100–1:500
  • Atheroskleroserisiko: Erhöht
Familiäre Hyperchylomikronämie
  • Labor
    • Trübes Serum mit rahmigem Überstand
    • Häufig Triglyceride >2000 mg/dL
    • Gesamtcholesterin: Bis ca. 460 mg/dL
  • Häufigkeit: Sehr selten (1:1 Mio.)
Gemischte Hyperlipidämien

Familiäre gemischte Hyperlipoproteinämie

  • Labor
  • Häufigkeit: 1:50–1:100
  • Atheroskleroserisiko: Hoch
  • Familiäre Manifestation unterschiedlicher Phänotypen
Familiäre Dysbetalipoproteinämie oder Typ-III-Hyperlipidämie (Remnant Hyperlipidämie)
  • Labor
    • Triglyceride: Etwa 350–500 mg/dL
    • Gesamtcholesterin: Etwa 390–700 mg/dL
  • Häufigkeit: 1:5.000
  • Atheroskleroserisiko: Hoch
  • Symptome
Hypolipidämien
Hypoalphalipoproteinämie
  • Labor: HDL-Cholesterin: <30 mg/dL, häufig <15 mg/dL
  • Häufigkeit: Selten

Hypobetalipoproteinämie

  • Labor
    • Gesamtcholesterin: <120 mg/dL
    • LDL: <50 mg/dL
  • Häufigkeit
Erhöhtes Lp(a)

Lipoprotein(a)-Erhöhung

  • Vererbung: Variabel
  • Defekt: Polygen
  • Labor: Lp(a): >30 mg/dL
  • Häufigkeit: 7% der Allgemeinbevölkerung
  • Atheroskleroserisiko: Hoch

Symptome/Klinik

Allgemein

Klinisch ist die frühzeitige Entwicklung einer Atherosklerose mit entsprechenden Folgeerkrankungen das führende Problem bei Patienten mit Dyslipidämie!

Xanthomatosen

Diagnostik

Basisdiagnostik / Screening

Erweiterte Lipiddiagnostik [4]

  • Indikationen
    • Hinweise auf Dyslipidämie in der Basisdiagnostik oder
    • Erhöhtes kardiovaskuläres Risiko oder
    • Bekannte primäre Dyslipidämien in der Familie
  • Lipidstatus : Abklärung einer Dyslipidämie und Erfassung des kardiovaskulären Risikos
    • Gesamtcholesterin
    • LDL-Cholesterin
    • Triglyceride
    • HDL-Cholesterin
    • ApoB
    • Lp(a) (zumindest einmalig)
      • Insb. bei Patienten mit familienanamnestisch erhöhtem kardiovaskulärem Risiko und bei Patienten, deren kardiovaskuläres Risiko an der Grenze zwischen moderatem und hohem Risiko liegt.
    • Lipidkontrolle unter Therapie: Anfangs nach 4–6 Wochen, dann nach 3 Monaten und schließlich alle 3–6 Monate

Durch die Bestimmung von Gesamtcholesterin und Triglyceriden lassen sich Hypercholesterinämien, Hypertriglyceridämien und gemischte Hyperlipidämien voneinander abgrenzen. Ergänzt durch eine sorgfältige Anamnese und körperliche Untersuchung, lassen sich fast alle Hyperlipidämien diagnostizieren und klassifizieren!

Ursachensuche

Ein molekulargenetischer Nachweis einer primären Hypercholesterinämie ist zur Therapie nicht notwendig, kann aber zur Prognoseabschätzung und ggf. erforderlichen Mitbetreuung von Verwandten sinnvoll sein!

Interpretation des Lipidstatus

  • Gesamtcholesterin [4][5]
    • Definition: Cholesteringehalt aller Lipoproteine
    • Interpretation: Maß für Gesamtzahl zirkulierender cholesterinreicher Lipoproteine
    • Bewertung: Geeigneter Screening-Parameter für Hypercholesterinämien und erhöhtes kardiovaskuläres Risiko
  • HDL-Cholesterin [4][5]
    • Definition: In HDL-Partikeln enthaltenes Cholesterin
    • Interpretation: Schätzmaß für zirkulierendes HDL, indirekter Marker für Cholesterin in atherogenen triglyceridreichen Lipoproteinen (Remnants) [5]
    • Bewertung: Hohe Spiegel assoziiert mit geringem kardiovaskulärem Risiko, wahrscheinlich kein kausaler Zusammenhang . [5]
  • LDL-Cholesterin [4][5]
    • Definition: Nur das in LDL-Partikeln enthaltene Cholesterin
    • Messmethoden
      • Berechnung über Friedewald-Formel: Üblich, aber insb. bei hohen Triglyceriden (TG >400 mg/dL) unzuverlässig! [4]
      • Direkte Bestimmung: Teurer, aber zuverlässiger
    • Interpretation: Schätzmaß für zirkulierende LDL-Partikel
    • Bewertung: Wichtigster Parameter für kardiovaskuläre Risikoabschätzung, etablierter Zielparameter für cholesterinsenkende Therapie
  • Non-HDL-Cholesterin [5]
  • ApoB [4][5]
    • Definition: Menge von zirkulierendem ApoB
    • Interpretation: Direkte Messung zirkulierender atherogener Lipoproteine
    • Bewertung: Bester Parameter für atherogene Lipoproteine, insb. bei Patienten mit erhöhten Triglyceriden oder Diabetes mellitus [4]
    • Limitation: Teurer und weniger etabliert als LDL-C
  • Triglyceride [4][5]
    • Definition: Triglyceridgehalt aller Lipoproteine
    • Interpretation: Indirektes Maß für Menge von TG-reichen Lipoproteinen
    • Bewertung
      • Kein unabhängiger kardiovaskulärer Risikofaktor, aber indirekter Marker für erhöhtes Risiko durch Cholesterin in TG-reichen Lipoproteinen
      • Bei sehr hohen Werten (>800 mg/dL) außerdem stark erhöhtes Pankreatitis-Risiko
  • LDL/HDL-Quotient: Nicht mehr empfohlen [4]

LDL-Cholesterin wird häufig nicht direkt gemessen, sondern nach der Friedewald-Formel berechnet. Diese darf aber bei erhöhten Triglycerid-Werten nicht angewendet werden!

Laborparameter [4] Gemessene Lipoproteine Obere Grenzen des Normbereichs (bei niedrigem Risiko) [7][4]
HDL LDL Lp (a) VLDL-Remnants (IDL) VDLD Chylomikronen inkl. Remnants (bei nicht nüchternen Patienten)
Gesamtcholesterin + + + + + +
  • <190 mg/dL (5 mmol/L)
HDL-C +
  • Bei Männern: >40 mg/dL (1 mmol/L)
  • Bei Frauen: >45 mg/dL (1,2 mmol/L)
Non-HDL-C + + + + +
  • <145 mg/dL (3,8 mmol/L)
LDL-C + +
  • <115 mg/dL (3 mmol/L)
ApoB + + + + +
  • <100 mg/dL (1,0 mmol/L)
Lp(a) +
  • <50 mg/dL (≈0,5 mmol/L) [7]
Triglyceride (+) (+) + + +
  • Nüchtern: <150 mg/dL (1,7 mmol/L)
  • Nicht-nüchtern: <175 mg/dL (2,0 mmol/L)

Therapie

Allgemein

Therapieziele

Die Therapie von Dyslipidämien ist Teil der kardiovaskulären Prävention und sollte daher unter Berücksichtigung des kardiovaskulären Gesamtrisikos erfolgen.

Stufenschema

Medikamentöse Therapie von Dyslipidämien

Extrakorporale Verfahren (Apheresen) [11]

Lipoproteinapherese

Die Gabe von ACE-Hemmern bei gleichzeitiger Anwendung der Dextransulfat-Zellulose-Adsorption sowie der direkten Adsorption von Lipoproteinen ist kontraindiziert!

Plasmaaustausch zur Triglyceridsenkung

  • Indikation: Akute Pankreatitis bei Hypertriglyceridämie (TG >885 mg/dL)
  • Durchführung
    • Im Allgemeinen einmalige Durchführung als Notfallbehandlung
    • Nur in Ausnahmefällen regelmäßige Behandlung

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Fetttransport & Dyslipidämien

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Kodierung nach ICD-10-GM Version 2020

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2020, DIMDI.