Divertikulose und Divertikulitis

Die Divertikulose ist eine Erkrankung des Darms (meist des Colon sigmoideum), bei der es durch erhöhten intraluminalen Druck zur Ausbildung von Pseudodivertikeln kommt. Pseudodivertikel sind Ausstülpungen von Mukosa und Submukosa durch muskelschwache Stellen der Darmwand. Aufgrund des ätiologischen Zusammenhangs mit ballaststoffarmer Ernährung, Obstipation und Bewegungsmangel stellt die Divertikulose eine Zivilisationskrankheit der westlichen Industrieländer dar. Klinisch fällt die Erkrankung häufig erst durch Blutung oder Entzündung der Divertikel auf – charakteristischerweise in Form einer „Sigmadivertikulitis“. Bei dieser umgangssprachlich als „Linksappendizitis“ bezeichneten Erkrankung leiden die Patienten typischerweise unter progredienten linksseitigen Unterbauchschmerzen (bis hin zum akuten Abdomen), teils einhergehend mit (sub)febrilen Temperaturen und Stuhlveränderungen.

Diagnostisch lassen sich bei akuter Divertikulitis meist erhöhte laborchemische Entzündungswerte und morphologische Veränderungen (pathologische Kokarde, Abszesse) nachweisen. Unkomplizierte akute Divertikulitiden sollten konservativ behandelt werden; komplizierte Verläufe (größere Abszesse, Peritonitis, freie Perforationen, Versagen der konservativen Therapie) bedürfen hingegen einer Operation bzw. Intervention (wie z.B. einer Abszessdrainage).

• Divertikulose: Erworbene Ausstülpungen der Mukosa und Submukosa durch muskelschwache Lücken in der Wand des Kolons
• Divertikelkrankheit (= Symptomatische Divertikulose): Sammelbegriff für alle symptomatischen (bspw. Bauchschmerzen, Stuhlunregelmäßigkeiten) Formen einer Divertikulose
• Divertikulitis: Entzündung eines Divertikels und seiner Umgebung, i.d.R. akutes Krankheitsbild
  • Komplizierte Divertikulitis: Divertikulitis mit Perforationen, Fisteln oder Abszessen
  • Chronische Divertikulitis: Rezidivierende oder persistierende Entzündung, die zu weiteren Komplikationen führen kann (insb. Fisteln und Stenosen)

• In Industrieländern haben ca. 50% der über 70-Jährigen eine Divertikulose
• In Asien und Afrika Prävalenz <10%

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

• Nicht beeinflussbare Risikofaktoren
  • Steigendes Lebensalter → Höhere Prävalenz
  • Genetische Faktoren
• Beeinflussbare Risikofaktoren
  • Fraglich: Ballaststoffarme Ernährung ^[1]
  • Übergewicht
  • Bewegungsmangel
  • Rauchen
  • Eine Reihe weiterer Risikofaktoren (z.B. rotes Fleisch, Fettzufuhr und Hypothyreose sowie NSAID-, ASS- und Corticosteroideinnahme) und protektiver Faktoren (z.B. Nüsse/Körner, Popcorn, Statineinnahme) wird gegenwärtig diskutiert

Morphologische Einteilung der Pseudodivertikel

Eine Divertikulose ist gekennzeichnet durch das Auftreten sog. Pseudodivertikel.

Definition eines Pseudodivertikels (falsches Divertikel)

• Nicht alle Wandschichten sind von der Ausstülpung betroffen
• Umkleidung nur von Mukosa und Submukosa, nicht aber von einer Muskularisschicht
• Komplettes Pseudodivertikel: Überragt das Niveau der äußeren zugehörigen Wand
• Inkomplettes Pseudodivertikel: Keine Überschreitung der Tunica muscularis

Klassifikation der Divertikulose und Divertikulitis nach klinischen Aspekten

Stadium	Hansen und Stock [2]	Classification of Diverticular Disease [1]
0	Asymptomatische Divertikulose	Asymptomatische Divertikulose
1	Akute, unkomplizierte Divertikulitis	Akute, unkomplizierte Divertikelkrankheit/Divertikulitis 1a: Ohne Umgebungsreaktion 1b: Mit phlegmonöser Umgebungsreaktion
2	Akute, komplizierte Divertikulitis 2a: Peridivertikulitis mit Phlegmone 2b: Abszess/Fistel/gedeckte Perforation 2c: Freie Perforation	Akute, komplizierte Divertikulitis 2a: Mikroabszess 2b: Makroabszess 2c: Freie Perforation
3	Chronisch-rezidivierende Divertikulitis	Chronische Divertikelkrankheit 3a: Symptomatische, unkomplizierte Divertikelkrankheit 3b: Rezidivierende Divertikulitis ohne Komplikationen 3c: Rezidivierende Divertikulitis mit Komplikationen
4		Divertikelblutung

• Entstehung der Divertikulose
  • Chronische Obstipation und altersbedingte Bindegewebsschwäche führt zur „hernienartigen“ Ausstülpung der Darmschleimhaut durch Muskellücken der Tunica muscularis
  • Schwachstellen der muskulären Darmwand beruhen auf perforierenden darmversorgenden Gefäßen → „Falsche“ Divertikel oder Pseudodivertikel
    • Selten: Echte Divertikel der gesamten Darmwand
  • Lokalisation: Insb. im Sigma (ca. 75%)
• Mögliche Folgen der Divertikulose
  • In Divertikeln retinierter Stuhl (Lumenobstruktion) und relative Kompression der versorgenden Blutgefäße → Entzündung → Divertikulitis
  • Arrosionen im Randbereich der Divertikel → Blutungen

Divertikulose

• Meist asymptomatisch
• Evtl. linksseitige Unterbauchschmerzen
• Evtl. weitere unspezifische abdominelle Beschwerden

Divertikulitis

• Leitsymptome
  • Akute, progrediente Schmerzen im linken Unterbauch („Linksappendizitis“)
  • Fieber
  • Sonderfälle: Zökumdivertikulitis (Schmerzlokalisation im rechten Unterbauch) oder anders lokalisierte Divertikel (z.B. prävesikaler Schmerz)
• Weitere Symptome
  • Stuhlveränderungen (Obstipation/Diarrhö)
  • Flatulenz
  • Übelkeit, Erbrechen
  • Peritoneale Reizung (lokale Abwehrspannung)
• Hinweise auf Komplikationen
  • Perforation: Distendiertes Abdomen, generalisierte Abwehrspannung, abgeschwächte Darmgeräusche
  • Fistel: Je nach Lokalisation z.B. Pneumaturie/Fäkalurie bei enterovesikaler Fistel, vaginaler Stuhl- oder Luftabgang bei enterovaginaler Fistel
  • Obstruktion: Je nach Ausprägungsgrad von Behinderung der Stuhlpassage bis zur Ileussymptomatik (Übelkeit, Erbrechen, distendiertes Abdomen, Stuhlverhalt, pathologische Darmgeräusche )

Bei alten oder immunsupprimierten Patienten kann die Ausprägung der Beschwerden sehr milde sein!

Divertikulose

• Häufig als Zufallsbefund im Rahmen einer Koloskopie zur Krebsvorsorge oder im CT-Abdomen
• Koloskopie bei bzw. im Verlauf nach Divertikelblutung

Divertikulitis

Anamnese

• Schmerz
  • Lokalisation
  • Dynamik
  • Abhängigkeit von Bewegung
  • Abhängigkeit von der Nahrungsaufnahme
  • Ähnliche Episoden in der Vergangenheit
• Fieber
• Stuhlverhalten
• Dysurie/Pneumaturie/Fäkalurie
• Medikation: Insb. sind die Einnahme von NSAR , eine Antikoagulation , immunsupprimierende Medikation und Opioide zu erfragen
• Nikotinabusus
• Begleiterkrankungen: Insb. arterielle Hypertonie und Nierenerkrankungen

Körperliche Untersuchung

• Untersuchung des Abdomens
  • Evtl. lokalisierte Druckschmerzhaftigkeit mit ggf. walzenförmiger Resistenz im linken Unterbauch
  • Akutes Abdomen mit lokaler oder generalisierter Abwehrspannung und Loslassschmerz: Verdacht auf Perforation mit peritonealer Reizung
• Digital-rektale Untersuchung: Ggf. Schmerzen bei tiefem Sitz der Divertikulitis
• Messen der Körpertemperatur: Typischerweise >37,5 °C

Laboruntersuchung

• Leukozyten↑ (i.d.R. >10.000–12.000/μL)
• CRP↑
• Urinstatus: Liefert Hinweise auf Differentialdiagnosen wie Urolithiasis oder Harnwegsinfekte

Bildgebung

• Abdomensonographie: Methode der 1. Wahl bei Verdacht auf Sigmadivertikulitis
  • Direkter Nachweis entzündeter Divertikel
  • Echoarme Darmwandverdickung auf >5 mm mit Aufhebung der Wandschichtung und ggf. Kokardenphänomen
  • Entzündliche Fettgewebsreaktion in der Umgebung
  • Ggf. Nachweis freier Flüssigkeit oder eines Abszesses
• Kontrastmittelgestützte CT-Abdomen: Indiziert, wenn sonographischer Befund nicht ausreicht
  • Durchführung: Kontrastmittelgabe erfolgt i.d.R. rektal, oral und intravenös
  • Befund
    • Entzündliche Schwellung und Wandverbreiterung, Fettgewebsimbibierung
    • Freie Luft bei Perforation
  • Vorteile: Hochsensitiver Nachweis der Divertikel und Ausschluss von Komplikationen (Abszess, Fistel, Perforation)
• Röntgen: Bei Vorliegen eines akuten Abdomens
  • Abdomenübersichtsaufnahme: Freie Luft bei Perforation
  • Gastrografin-Einlauf: Nachweis der Divertikel

Endoskopie

• Koloskopie
  • Im entzündungsfreien Intervall nach Abklingen der Akutsituation (i.d.R. nach 4–6 Wochen)
  • Sollte insb. zum Ausschluss von Stenosen oder Malignomen durchgeführt werden

Eine Koloskopie sollte in der Akutphase einer Divertikulitis wegen der Perforationsgefahr vermieden werden!

• Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
  • Colitis ulcerosa
  • Morbus Crohn
• Akute entzündliche Darmerkrankungen
  • Bakterielle Durchfallerkrankungen
  • Appendizitis
• Reizdarmsyndrom
• Ischämische Kolitis
• Kolorektales Karzinom
• Urozystitis
• Gynäkologische Erkrankungen

Bei einer Divertikulitis oder Divertikulose sollte (im entzündungsfreien Intervall) immer eine Koloskopie zum Ausschluss eines Kolonkarzinoms erfolgen!

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Divertikulose

• Keine Therapiemöglichkeit zur Rückbildung der Divertikel
• Zur Prophylaxe des Auftretens und Fortschreitens der Divertikulose
  • Stuhlregulierende Maßnahmen
  • Reduktion des Körpergewichts
  • Rauchentwöhnung
  • Bewegung
  • Änderung der Ernährungsgewohnheiten
    • Verzehr von fetthaltiger Nahrung und rotem Fleisch reduzieren
    • Ballaststoffreiche Ernährung
    • Reichlich Flüssigkeitsaufnahme

Divertikulitis und Divertikelkrankheit

Allgemeine Therapiemaßnahmen der Divertikulitis

• Kühlung des Unterbauchs („Eisblase“)
• Evtl. Nahrungskarenz, parenterale Ernährung und Flüssigkeitssubstitution
• Bedarfsgerechte Analgesie
  • Metamizol (Novaminsulfon)
  • Opioide: Bei starken Schmerzen zur Akuttherapie (vorzugsweise aufgrund geringerer Spasmogenität Pethidin oder Buprenorphin )
• Spasmolytika (aufgrund der Gefahr eines paralytischen Ileus umstritten): Butylscopolamin

Stadiengerechte Therapie der Divertikulitis und Divertikelkrankheit

CDD-Stadium	Konservative Therapie	Operative Therapie
Stadium I	Ggf. ambulant Meist antibiotische Therapie1	Nur bei Versagen der konservativen Maßnahmen oder hohem Rezidivrisiko
Stadium IIa	Stationäre Behandlung Antibiotische Therapie1	Dringliche Operation bei Versagen der konservativen Maßnahmen
Stadium IIb		Nach erfolgreicher konservativer Behandlung: Elektive Resektion des betroffenen Darmabschnitts (meist Sigmoid) mit primärer Anastomosierung im entzündungsfreien Intervall Bei Versagen konservativer oder interventioneller Maßnahmen : Dringliche Operation
Stadium IIc		Notfalloperation Verfahren der Wahl: Resektion des betroffenen Darmabschnitts (meist Sigmoid) mit primärer Anastomosierung (kontinuitätserhaltend) → Anlage eines protektiven (doppelläufigen) Ileostomas → Rückverlagerung im Verlauf Alternativ : Diskontinuitätsresektion nach Hartmann
Stadium IIIa	Ggf. Mesalazin oral
Stadium IIIb	Individuelle Abwägung [1] , ggf. elektive Resektion des betroffenen Darmabschnittes (meist Sigmoid) mit primärer Anastomosierung im infektfreien Intervall
Stadium IIIc		Elektive Resektion des betroffenen Darmabschnitts, i.d.R. Sigmaresektion mit primärer Anastomosierung (laparoskopisch, laparoskopisch-assistiert oder konventionell) bei Fisteln oder klinisch relevanten Stenosen .
Stadium IV	Siehe: Divertikelblutung
1Die antibiotische Therapie sollte gramnegative und anaerobe Erreger erfassen, wie z.B. Bacteroides fragilis. Eingesetzt werden z.B. : Cefuroxim oder Ciprofloxacin, jeweils + Metronidazol (Anaerobier) Piperacillin/Tazobactam oder Ampicillin/Sulbactam Moxifloxacin Konkretes Vorgehen und Dosierungen siehe: Divertikulitis - Ambulantes und stationäres Management

Komplikationen der Divertikulose/Divertikulitis

• Divertikelblutung (CDD-Stadium IV)
  • Häufigkeit: Bei ca. 5% der Patienten mit Divertikulose
  • Verlauf
    • Kann einen drastischen Hb-Abfall mit hämodynamischer Instabilität verursachen
    • Sistiert zu 70–80% spontan
  • Therapie: Koloskopische Blutstillung
  • Siehe auch: Gastrointestinale Blutung
• Perforation (siehe auch: Hohlorganperforation)
  • Klinik: Akutes Abdomen
  • Verlaufsformen
    • Gedeckte Perforation mit perikolischem Abszess
      • Gefahr der Expansion der Entzündung ins retroperitoneale Gewebe (z.B. sekundärer Psoasabszess)
    • Radiologisch freie intraabdominelle Luft : Freie Perforation mit Peritonitis → Notfall-OP → Resektion des betroffenen Darmabschnitts mit primärer Anastomosierung und ggf. protektivem Ileostoma oder Diskontinuitätsresektion nach Hartmann, Spülung der Bauchhöhle
• Fistelbildung
  • Meist kolovesikal: Kann zu rezidivierenden Harnwegsinfekten bis hin zur Urosepsis führen
  • Auch kolovaginal, koloenteral oder kolokutan
• Darmstenosen: Gefahr des mechanischen Ileus

Komplikationen der Sigmaresektion

• Intra/-perioperative Komplikationen
  • Blutung (möglicher Transfusionsbedarf)
  • Verletzung umliegender Organe (insb. Ureter, Pankreas, Harnblase, Niere, Milz, Gefäße)
  • Stomaanlage (Ileostomie oder Kolostomie)
  • Bei minimal invasivem Operationsverfahren ggf. Konversion auf ein konventionelles Verfahren
• Postoperative Komplikationen
  • Nachblutung
  • Infektion, Abszess, Wundheilungsstörung
  • Thrombose, Embolie
  • Trokar-/Narbenhernie
  • Anastomoseninsuffizienz, ggf. operative Revision mit Anlage eines Stomas (Ileostoma oder Kolostoma)
  • Darmatonie

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Mann mittleren Alters mit linksseitigem Unterbauchschmerz