• Klinik
  • Arzt

Divertikulose und Divertikulitis

Abstract

Die Divertikulose ist eine Erkrankung des Darms (meist des Colon sigmoideum), bei der es durch erhöhten intraluminalen Druck zur Ausbildung von Pseudodivertikeln kommt. Pseudodivertikel sind Ausstülpungen von Mukosa und Submukosa durch muskelschwache Stellen der Darmwand. Aufgrund des ätiologischen Zusammenhangs mit ballaststoffarmer Ernährung, Obstipation und Bewegungsmangel stellt die Divertikulose eine Zivilisationskrankheit der westlichen Industrieländer dar. Klinisch fällt die Erkrankung häufig erst durch Blutung oder Entzündung der Divertikel auf – charakteristischerweise in Form einer „Sigmadivertikulitis“. Bei dieser umgangssprachlich als „Linksappendizitis“ bezeichneten Erkrankung leiden die Patienten typischerweise unter progredienten linksseitigen Unterbauchschmerzen (bis hin zum akuten Abdomen), teils einhergehend mit (sub)febrilen Temperaturen und Stuhlveränderungen.

Diagnostisch lassen sich bei akuter Divertikulitis meist erhöhte laborchemische Entzündungswerte und morphologische Veränderungen (pathologische Kokarde, Abszesse) nachweisen. Unkomplizierte akute Divertikulitiden sollten konservativ behandelt werden; komplizierte Verläufe (größere Abszesse, Peritonitis, freie Perforationen, Versagen der konservativen Therapie) bedürfen hingegen einer Operation bzw. Intervention (wie z.B. einer Abszessdrainage).

Definition

Epidemiologie

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

  • Nicht beeinflussbare Risikofaktoren
    • Steigendes Lebensalter → Höhere Prävalenz
    • Genetische Faktoren
  • Beeinflussbare Risikofaktoren
    • Fraglich: Ballaststoffarme Ernährung [1]
    • Übergewicht
    • Bewegungsmangel
    • Rauchen
    • Eine Reihe weiterer Risikofaktoren (z.B. rotes Fleisch, Fettzufuhr und Hypothyreose sowie NSAID-, ASS- und Corticosteroideinnahme) und protektiver Faktoren (z.B. Nüsse/Körner, Popcorn, Statineinnahme) wird gegenwärtig diskutiert

Klassifikation

Morphologische Einteilung der Pseudodivertikel

Eine Divertikulose ist gekennzeichnet durch das Auftreten sog. Pseudodivertikel.

Definition eines Pseudodivertikels (falsches Divertikel)

  • Nicht alle Wandschichten sind von der Ausstülpung betroffen
  • Umkleidung nur von Mukosa und Submukosa, nicht aber von einer Muskularisschicht
  • Komplettes Pseudodivertikel: Überragt das Niveau der äußeren zugehörigen Wand
  • Inkomplettes Pseudodivertikel: Keine Überschreitung der Tunica muscularis

Klassifikation der Divertikulose und Divertikulitis nach klinischen Aspekten

Stadium Hansen und Stock [2]

Classification of Diverticular Disease [1]

0
1
2
  • Akute, komplizierte Divertikulitis
    • 2a: Mikroabszess
    • 2b: Makroabszess
    • 2c: Freie Perforation
3
4

Pathophysiologie

  • Entstehung der Divertikulose
    • Chronische Obstipation und altersbedingte Bindegewebsschwäche führt zur „hernienartigen“ Ausstülpung der Darmschleimhaut durch Muskellücken der Tunica muscularis
    • Schwachstellen der muskulären Darmwand beruhen auf perforierenden darmversorgenden Gefäßen → „Falsche“ Divertikel oder Pseudodivertikel
      • Selten: Echte Divertikel der gesamten Darmwand
    • Lokalisation: Insb. im Sigma (ca. 75%)
  • Mögliche Folgen der Divertikulose
    • In Divertikeln retinierter Stuhl (Lumenobstruktion) und relative Kompression der versorgenden Blutgefäße → Entzündung → Divertikulitis
    • Arrosionen im Randbereich der Divertikel → Blutungen

Symptome/Klinik

Divertikulose

  • Meist asymptomatisch
  • Evtl. linksseitige Unterbauchschmerzen
  • Evtl. weitere unspezifische abdominelle Beschwerden

Divertikulitis

  • Leitsymptome
    • Akute, progrediente Schmerzen im linken Unterbauch (Linksappendizitis“)
    • Fieber
    • Sonderfälle: Zökumdivertikulitis (Schmerzlokalisation im rechten Unterbauch) oder anders lokalisierte Divertikel (z.B. prävesikaler Schmerz)
  • Weitere Symptome
    • Stuhlveränderungen (Obstipation/Diarrhö)
    • Flatulenz
    • Übelkeit, Erbrechen
    • Peritoneale Reizung (lokale Abwehrspannung)
  • Hinweise auf Komplikationen
    • Perforation: Distendiertes Abdomen, generalisierte Abwehrspannung, abgeschwächte Darmgeräusche
    • Fistel: Je nach Lokalisation z.B. Pneumaturie/Fäkalurie bei enterovesikaler Fistel, vaginaler Stuhl- oder Luftabgang bei enterovaginaler Fistel
    • Obstruktion: Je nach Ausprägungsgrad von Behinderung der Stuhlpassage bis zur Ileussymptomatik (Übelkeit, Erbrechen, distendiertes Abdomen, Stuhlverhalt, pathologische Darmgeräusche )

Bei alten oder immunsupprimierten Patienten kann die Ausprägung der Beschwerden sehr milde sein!

Diagnostik

Divertikulose

  • Häufig als Zufallsbefund im Rahmen einer Koloskopie zur Krebsvorsorge oder im CT-Abdomen
  • Koloskopie bei bzw. im Verlauf nach Divertikelblutung

Divertikulitis

Anamnese

  • Schmerz
    • Lokalisation
    • Dynamik
    • Abhängigkeit von Bewegung
    • Abhängigkeit von der Nahrungsaufnahme
    • Ähnliche Episoden in der Vergangenheit
  • Fieber
  • Stuhlverhalten
  • Dysurie/Pneumaturie/Fäkalurie
  • Medikation: Insb. sind die Einnahme von NSAR , eine Antikoagulation , immunsupprimierende Medikation und Opioide zu erfragen
  • Nikotinabusus
  • Begleiterkrankungen: Insb. arterielle Hypertonie und Nierenerkrankungen

Körperliche Untersuchung

Laboruntersuchung

Bildgebung

  • Abdomensonographie: Methode der 1. Wahl bei Verdacht auf Sigmadivertikulitis
    • Direkter Nachweis entzündeter Divertikel
    • Echoarme Darmwandverdickung auf >5 mm mit Aufhebung der Wandschichtung und ggf. Kokardenphänomen
    • Entzündliche Fettgewebsreaktion in der Umgebung
    • Ggf. Nachweis freier Flüssigkeit oder eines Abszesses
  • Kontrastmittelgestützte CT-Abdomen: Indiziert, wenn sonographischer Befund nicht ausreicht
    • Durchführung: Kontrastmittelgabe erfolgt i.d.R. rektal, oral und intravenös
    • Befund
      • Entzündliche Schwellung und Wandverbreiterung, Fettgewebsimbibierung
      • Freie Luft bei Perforation
    • Vorteile: Hochsensitiver Nachweis der Divertikel und Ausschluss von Komplikationen (Abszess, Fistel, Perforation)
  • Röntgen: Bei Vorliegen eines akuten Abdomens
    • Abdomenübersichtsaufnahme: Freie Luft bei Perforation
    • Gastrografin-Einlauf: Nachweis der Divertikel

Endoskopie

  • Koloskopie
    • Im entzündungsfreien Intervall nach Abklingen der Akutsituation (i.d.R. nach 4–6 Wochen)
    • Sollte insb. zum Ausschluss von Stenosen oder Malignomen durchgeführt werden

Eine Koloskopie sollte in der Akutphase einer Divertikulitis wegen der Perforationsgefahr vermieden werden!

Differentialdiagnosen

Bei einer Divertikulitis oder Divertikulose sollte (im entzündungsfreien Intervall) immer eine Koloskopie zum Ausschluss eines Kolonkarzinoms erfolgen!

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Divertikulose

  • Keine Therapiemöglichkeit zur Rückbildung der Divertikel
  • Zur Prophylaxe des Auftretens und Fortschreitens der Divertikulose
    • Stuhlregulierende Maßnahmen
    • Reduktion des Körpergewichts
    • Rauchentwöhnung
    • Bewegung
    • Änderung der Ernährungsgewohnheiten
      • Verzehr von fetthaltiger Nahrung und rotem Fleisch reduzieren
      • Ballaststoffreiche Ernährung
      • Reichlich Flüssigkeitsaufnahme

Divertikulitis und Divertikelkrankheit

Allgemeine Therapiemaßnahmen der Divertikulitis

Stadiengerechte Therapie der Divertikulitis und Divertikelkrankheit

CDD-Stadium Konservative Therapie Operative Therapie
Stadium I
  • Ggf. ambulant
  • Meist antibiotische Therapie1
  • Nur bei Versagen der konservativen Maßnahmen oder hohem Rezidivrisiko
Stadium IIa
  • Stationäre Behandlung
  • Antibiotische Therapie1
  • Dringliche Operation bei Versagen der konservativen Maßnahmen
Stadium IIb
  • Nach erfolgreicher konservativer Behandlung: Elektive Resektion des betroffenen Darmabschnitts (meist Sigmoid) mit primärer Anastomosierung im entzündungsfreien Intervall
  • Bei Versagen konservativer oder interventioneller Maßnahmen : Dringliche Operation
Stadium IIc
Stadium IIIa
Stadium IIIb
Stadium IIIc
Stadium IV
1Die antibiotische Therapie sollte gramnegative und anaerobe Erreger erfassen, wie z.B. Bacteroides fragilis. Eingesetzt werden z.B. :

Ambulantes und stationäres Management

  • Individuelle Entscheidung
  • Ambulante Therapie möglich bei Patienten mit akuter unkomplizierter Divertikulitis ohne Fieber, Leukozytose, Abwehrspannung oder Stuhlverhalt sofern ärztliche Befundkontrollen gesichert
  • Stationäre Aufnahme mindestens ab komplizierter Divertikulitis notwendig

Ambulante Behandlung

Stationäre Behandlung

Bei Operationsindikation

  • Patienten nüchtern belassen
  • Medikation intravenös anordnen
  • Thromboseprophylaxe!
  • Chirurgische Aufklärung
    • Nennung der intra-/postoperativen Komplikationen der Sigmaresektion bzw. anderer geplanter Maßnahmen
    • Hinweis auf passagere Anlage eines Dauerkatheters und ggf. intraoperative Einlage von Drainagen
    • Hinweis auf mögliche postoperative Überwachungspflichtigkeit auf einer Intensivstation bzw. IMC-Station
  • Allgemeine operationsvorbereitende Maßnahmen

Postoperatives Management

  • Kostaufbau
    • Am Operationstag: Tee, klare Flüssigkeiten (Suppe)
    • Ab dem 1. postoperativen Tag: Tee, Suppe, Joghurt
    • Ab dem 2. postoperativen Tag: Breikost
    • Ab dem 3./4. postoperativen Tag: Schonkost
    • Ab dem 5. Tag: Vollkost
  • Ggf. Stuhlgangregulation
    • Bspw. mit Macrogol-Beuteln
    • Ggf. Einsatz von Suppositorien
  • Mobilisation
    • Mobilisation ab Operationstag möglich
    • Physiotherapeutische und atemtherapeutische Maßnahmen
  • Kontrolluntersuchungen
    • Tägliche Untersuchung des Abdomens: Inspektion (flach, gebläht ), ggf. Auskultation (Darmgeräusche ), Palpation (weich, hart)
    • Drainagen (meist Easy Flow) : Serös-blutig (Normalbefund), blutig (Hinweis auf mögliche Blutung), putride (Hinweis auf Infektion)
    • Wundkontrollen (z.B. im 2-Tages-Rhythmus nach 2. postoperativem Tag)
    • Fadenzug/Entfernung von Klammermaterial (etwa 10.–14. postoperativer Tag)
    • Laborkontrollen : Blutbild, Elektrolyte, Retentionsparameter, CRP, ggf. Gerinnung
  • Blasenkatheter: Individuelle Entscheidung zum Zeitpunkt des Entfernens

Komplikationen

Komplikationen der Divertikulose/Divertikulitis

Komplikationen der Sigmaresektion

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Klinischer Fall

Patienteninformationen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

K57.-: Divertikulose des Darmes

Nur Dünndarm betroffen

Nur Dickdarm betroffen

Dünn- und Dickdarm betroffen

Lokalisation nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.