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Divertikulose und Divertikulitis

Abstract

Die Divertikulose ist eine Erkrankung des Darms (meist des Colon sigmoideum), bei der es durch erhöhten intraluminalen Druck zur Ausbildung von Pseudodivertikeln kommt. Pseudodivertikel sind Ausstülpungen von Mukosa und Submukosa durch muskelschwache Stellen der Darmwand. Aufgrund des ätiologischen Zusammenhangs mit ballaststoffarmer Ernährung, Obstipation und Bewegungsmangel stellt die Divertikulose eine Zivilisationskrankheit der westlichen Industrieländer dar. Klinisch fällt die Erkrankung häufig erst durch Blutung oder Entzündung der Divertikel auf – charakteristischerweise in Form einer „Sigmadivertikulitis“. Bei dieser umgangssprachlich als „Linksappendizitis“ bezeichneten Erkrankung leiden die Patienten typischerweise unter progredienten linksseitigen Unterbauchschmerzen (bis hin zum akuten Abdomen), teils einhergehend mit (sub)febrilen Temperaturen und Stuhlveränderungen.

Diagnostisch lassen sich bei akuter Divertikulitis meist erhöhte laborchemische Entzündungswerte und morphologische Veränderungen (pathologische Kokarde, Abszesse) nachweisen. Unkomplizierte akute Divertikulitiden sollten konservativ behandelt werden; komplizierte Verläufe (größere Abszesse, Peritonitis, freie Perforationen, Versagen der konservativen Therapie) bedürfen hingegen einer Operation bzw. Intervention (wie z.B. einer Abszessdrainage).

Definition

Epidemiologie

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

  • Nicht beeinflussbare Risikofaktoren
    • Steigendes Lebensalter → Höhere Prävalenz
    • Genetische Faktoren
  • Beeinflussbare Risikofaktoren
    • Fraglich: Ballaststoffarme Ernährung [1]
    • Übergewicht
    • Bewegungsmangel
    • Rauchen
    • Eine Reihe weiterer Risikofaktoren (z.B. rotes Fleisch, Fettzufuhr und Hypothyreose sowie NSAID-, ASS- und Corticosteroideinnahme) und protektiver Faktoren (z.B. Nüsse/Körner, Popcorn, Statineinnahme) wird gegenwärtig diskutiert

Klassifikation

Morphologische Einteilung der Pseudodivertikel

Eine Divertikulose ist gekennzeichnet durch das Auftreten sog. Pseudodivertikel.

Definition eines Pseudodivertikels (falsches Divertikel)

  • Nicht alle Wandschichten sind von der Ausstülpung betroffen
  • Umkleidung nur von Mukosa und Submukosa, nicht aber von einer Muskularisschicht
  • Komplettes Pseudodivertikel: Überragt das Niveau der äußeren zugehörigen Wand
  • Inkomplettes Pseudodivertikel: Keine Überschreitung der Tunica muscularis

Klassifikation der Divertikulose und Divertikulitis nach klinischen Aspekten

Typ Hansen und Stock [2]

Classification of Diverticular Disease [1]

0
1
2
  • Akute, komplizierte Divertikulitis
    • 2a: Mikroabszess
    • 2b: Makroabszess
    • 2c: Freie Perforation
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4

Pathophysiologie

Symptome/Klinik

Divertikulose

  • Meist asymptomatisch
  • Evtl. linksseitige Unterbauchschmerzen
  • Evtl. weitere unspezifische abdominelle Beschwerden

Divertikulitis

  • Leitsymptome
    • Akute, progrediente Schmerzen im linken Unterbauch (Linksappendizitis“)
    • Fieber
    • Sonderfälle: Zökumdivertikulitis (Schmerzlokalisation im rechten Unterbauch) oder anders lokalisierte Divertikel (z.B. prävesikaler Schmerz)
  • Weitere Symptome
    • Stuhlveränderungen (Obstipation/Diarrhö)
    • Flatulenz
    • Übelkeit, Erbrechen
    • Peritoneale Reizung (lokale Abwehrspannung)
  • Hinweise auf Komplikationen
    • Perforation: Distendiertes Abdomen, generalisierte Abwehrspannung, abgeschwächte Darmgeräusche
    • Fistel: Je nach Lokalisation z.B. Pneumaturie/Fäkalurie bei enterovesikaler Fistel, vaginaler Stuhl- oder Luftabgang bei enterovaginaler Fistel
    • Obstruktion: Je nach Ausprägungsgrad von Behinderung der Stuhlpassage bis zur Ileussymptomatik (Übelkeit, Erbrechen, distendiertes Abdomen, Stuhlverhalt, pathologische Darmgeräusche )

Bei alten oder immunsupprimierten Patienten kann die Ausprägung der Beschwerden sehr milde sein!

Diagnostik

Divertikulose

  • Häufig als Zufallsbefund im Rahmen einer Koloskopie zur Krebsvorsorge oder im CT-Abdomen
  • Koloskopie bei bzw. im Verlauf nach Divertikelblutung

Divertikulitis

Anamnese

  • Schmerz
    • Lokalisation
    • Dynamik
    • Abhängigkeit von Bewegung
    • Abhängigkeit von der Nahrungsaufnahme
    • Ähnliche Episoden in der Vergangenheit
  • Fieber
  • Stuhlverhalten
  • Dysurie/Pneumaturie/Fäkalurie
  • Medikation: Insb. ist die Einnahme von NSAR , Antikoagulanzien , immunsupprimierenden Medikamenten und Opioiden zu erfragen
  • Nikotinabusus
  • Begleiterkrankungen: Insb. arterielle Hypertonie und Nierenerkrankungen

Körperliche Untersuchung

Laboruntersuchung

Bildgebung

  • Abdomensonographie: Methode der 1. Wahl bei V.a. Sigmadivertikulitis
    • Direkter Nachweis entzündeter Divertikel
    • Echoarme Darmwandverdickung auf >5 mm mit Aufhebung der Wandschichtung und ggf. Kokardenphänomen
    • Entzündliche Fettgewebsreaktion in der Umgebung
    • Ggf. Nachweis freier Flüssigkeit oder eines Abszesses
  • Kontrastmittelgestützte CT-Abdomen: Indiziert, wenn sonographischer Befund nicht ausreicht
    • Durchführung: Kontrastmittelgabe erfolgt i.d.R. rektal, oral und intravenös
    • Befund
      • Entzündliche Schwellung und Wandverbreiterung, Fettgewebsimbibierung
      • Freie Luft bei Perforation
    • Vorteile: Hochsensitiver Nachweis der Divertikel und Ausschluss von Komplikationen (Abszess, Fistel, Perforation)
  • Röntgen: Bei Vorliegen eines akuten Abdomens
    • Abdomenübersichtsaufnahme: Freie Luft bei Perforation
    • Gastrografin-Einlauf: Nachweis der Divertikel

Endoskopie

  • Koloskopie
    • Im entzündungsfreien Intervall nach Abklingen der Akutsituation (i.d.R. nach 4–6 Wochen)
    • Sollte insb. zum Ausschluss von Stenosen oder Malignomen durchgeführt werden

Eine Koloskopie sollte in der Akutphase einer Divertikulitis wegen der Perforationsgefahr vermieden werden!

Differentialdiagnosen

Bei einer Divertikulitis oder Divertikulose sollte (im entzündungsfreien Intervall) immer eine Koloskopie zum Ausschluss eines Kolonkarzinoms erfolgen!

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Divertikulose

  • Keine Therapiemöglichkeit zur Rückbildung der Divertikel
  • Zur Prophylaxe des Auftretens und Fortschreitens der Divertikulose
    • Stuhlregulierende Maßnahmen
    • Reduktion des Körpergewichts
    • Rauchentwöhnung
    • Bewegung
    • Änderung der Ernährungsgewohnheiten
      • Verzehr von fetthaltiger Nahrung und rotem Fleisch reduzieren
      • Ballaststoffreiche Ernährung
      • Reichlich Flüssigkeitsaufnahme

Divertikulitis und Divertikelkrankheit

Allgemeine Therapiemaßnahmen der Divertikulitis

Stadiengerechte Therapie der Divertikulitis und Divertikelkrankheit

Bei den im Folgenden genannten Operationsverfahren wird von einer Divertikulitis im Bereich des Sigmas ausgegangen. Sind andere Abschnitte des Darms betroffen, muss das Resektionsausmaß angepasst werden.

Typ Konservative Therapie Operative Therapie
Typ 1
Typ 2a
  • Indikation: Frühelektive Operation2 bei Versagen der konservativen Therapie
  • Verfahren: Bevorzugt einzeitige, minimal-invasive Sigmaresektion
Typ 2b
  • Indikationen
    • Bei Versagen der konservativen/interventionellen Therapie : Frühelektive Operation2
    • Nach erfolgreicher konservativer Behandlung: Ggf. elektive Operation 2[7]
    • Bei Sepsis/akutem Abdomen: Notfalloperation 2
  • Verfahren
Typ 2c
Typ 3a
Typ 3b
  • Individuelle Abwägung[1] , ggf. elektive 2, einzeitige, bevorzugt minimal-invasive Sigmaresektion
Typ 3c
  • Indikationen
  • Verfahren: I.d.R. einzeitige, bevorzugt minimal-invasive Sigmaresektion
    • Bei Notfalloperation ggf. zweizeitiges Vorgehen mit Anlage eines protektiven Ileostomas und Rückverlagerung im Verlauf
Typ 4
1Die antibiotische Therapie sollte gramnegative und anaerobe Erreger erfassen (z.B. Bacteroides fragilis). Eingesetzt werden bspw. :

2Operation: Zeitpunkt und Verfahren:

Ambulantes und stationäres Management

Ambulante Behandlung

Stationäre Behandlung

Bei Operationsindikation

Das Vorgehen bei Operationsindikation wird in anderen Kapiteln ausgearbeitet, sodass an dieser Stelle entsprechende Linkempfehlungen in das Fachkapitel angeboten werden.

Präoperatives Management

Allgemeines Management vor darmchirurgischen Eingriffen

Spezifisches Management bei Divertikulitis: Maßnahmen vor operativer Versorgung

Operationsverfahren

Postoperatives Management

Komplikationen

Komplikationen der Divertikulose/Divertikulitis

Komplikationen nach operativer Therapie

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Klinischer Fall

Patienteninformationen

Meditricks

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Kodierung nach ICD-10-GM Version 2019

K57.-: Divertikulose des Darmes

Nur Dünndarm betroffen

Nur Dickdarm betroffen

Dünn- und Dickdarm betroffen

Lokalisation nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2019, DIMDI.