Divertikulose und Divertikulitis

Die Divertikulose ist eine Erkrankung des Darms (meist des Colon sigmoideum), bei der es durch erhöhten intraluminalen Druck zur Ausbildung von Pseudodivertikeln kommt. Pseudodivertikel sind Ausstülpungen von Mukosa und Submukosa durch muskelschwache Stellen der Darmwand. Aufgrund des ätiologischen Zusammenhangs mit ballaststoffarmer Ernährung, Obstipation und Bewegungsmangel stellt die Divertikulose eine Zivilisationskrankheit der westlichen Industrieländer dar. Klinisch fällt die Erkrankung häufig erst durch Blutung oder Entzündung der Divertikel auf – charakteristischerweise in Form einer „Sigmadivertikulitis“. Bei dieser umgangssprachlich als „Linksappendizitis“ bezeichneten Erkrankung leiden die Patienten typischerweise unter progredienten linksseitigen Unterbauchschmerzen (bis hin zum akuten Abdomen), teils einhergehend mit (sub)febrilen Temperaturen und Stuhlveränderungen.

Diagnostisch lassen sich bei akuter Divertikulitis meist erhöhte laborchemische Entzündungswerte und morphologische Veränderungen (pathologische Kokarde, Abszesse) nachweisen. Unkomplizierte akute Divertikulitiden sollten konservativ behandelt werden; komplizierte Verläufe (größere Abszesse, Peritonitis, freie Perforationen, Versagen der konservativen Therapie) bedürfen hingegen einer Operation bzw. Intervention (wie z.B. einer Abszessdrainage).

• Divertikulose: Erworbene Ausstülpungen der Mukosa und Submukosa durch muskelschwache Lücken in der Wand des Kolons
• Divertikelkrankheit (= Symptomatische Divertikulose): Sammelbegriff für alle symptomatischen Formen einer Divertikulose (bspw. mit Bauchschmerzen, Stuhlunregelmäßigkeiten)
• Divertikulitis: Entzündung eines Divertikels und seiner Umgebung, i.d.R. akutes Krankheitsbild
  • Komplizierte Divertikulitis: Divertikulitis mit Perforationen, Fisteln oder Abszessen
  • Chronische Divertikulitis: Rezidivierende oder persistierende Entzündung, die zu weiteren Komplikationen führen kann (insb. Fisteln und Stenosen)

• In Industrieländern haben ca. 50% der über 70-Jährigen eine Divertikulose
• In Asien und Afrika Prävalenz <10%

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

• Nicht beeinflussbare Risikofaktoren
  • Steigendes Lebensalter → Höhere Prävalenz
  • Genetische Faktoren
• Beeinflussbare Risikofaktoren
  • Fraglich: Ballaststoffarme Ernährung ^[1]
  • Übergewicht
  • Bewegungsmangel
  • Rauchen
  • Eine Reihe weiterer Risikofaktoren (z.B. rotes Fleisch, Fettzufuhr und Hypothyreose sowie NSAID-, ASS- und Corticosteroideinnahme) und protektiver Faktoren (z.B. Nüsse/Körner, Popcorn, Statineinnahme) wird gegenwärtig diskutiert

Morphologische Einteilung der Pseudodivertikel

Eine Divertikulose ist gekennzeichnet durch das Auftreten sog. Pseudodivertikel.

Definition eines Pseudodivertikels (falsches Divertikel)

• Nicht alle Wandschichten sind von der Ausstülpung betroffen
• Umkleidung nur von Mukosa und Submukosa, nicht aber von einer Muskularisschicht
• Komplettes Pseudodivertikel: Überragt das Niveau der äußeren zugehörigen Wand
• Inkomplettes Pseudodivertikel: Keine Überschreitung der Tunica muscularis

Klassifikation der Divertikulose und Divertikulitis nach klinischen Aspekten

• Entstehung der Divertikulose
  • Chronische Obstipation und altersbedingte Bindegewebsschwäche führen zur „hernienartigen“ Ausstülpung der Darmschleimhaut durch Muskellücken der Tunica muscularis
  • Schwachstellen der muskulären Darmwand beruhen auf perforierenden darmversorgenden Gefäßen → „Falsche“ Divertikel oder Pseudodivertikel
    • Selten: Echte Divertikel der gesamten Darmwand
  • Lokalisation: Insb. im Sigma (ca. 75%)
• Mögliche Folgen der Divertikulose
  • In Divertikeln retinierter Stuhl (Lumenobstruktion) und relative Kompression der versorgenden Blutgefäße → Entzündung → Divertikulitis
  • Arrosionen im Randbereich der Divertikel → Blutungen
    • Blutungen im Colon sigmoideum, Colon descendens, Colon transversum oder oberen Rektum: Mögliche Arrosion im Bereich der A. mesenterica inferior
    • Blutungen im Colon transversum, Colon ascendens oder Caecum: Mögliche Arrosion im Bereich der A. mesenterica superior

Divertikulose

• Meist asymptomatisch
• Evtl. linksseitige Unterbauchschmerzen
• Evtl. weitere unspezifische abdominelle Beschwerden

Divertikulitis

• Leitsymptome
  • Akute, progrediente Schmerzen im linken Unterbauch („Linksappendizitis“)
  • Fieber
  • Sonderfälle: Zökumdivertikulitis (Schmerzlokalisation im rechten Unterbauch) oder anders lokalisierte Divertikel (z.B. prävesikaler Schmerz)
• Weitere Symptome
  • Stuhlveränderungen (Obstipation/Diarrhö)
  • Flatulenz
  • Übelkeit, Erbrechen
  • Peritoneale Reizung (lokale Abwehrspannung)
• Hinweise auf Komplikationen
  • Perforation: Distendiertes Abdomen, generalisierte Abwehrspannung, abgeschwächte Darmgeräusche
  • Fistel: Je nach Lokalisation z.B. Pneumaturie/Fäkalurie bei enterovesikaler Fistel, vaginaler Stuhl- oder Luftabgang bei enterovaginaler Fistel
  • Obstruktion: Je nach Ausprägungsgrad von Behinderung der Stuhlpassage bis zur Ileussymptomatik (Übelkeit, Erbrechen, distendiertes Abdomen, Stuhlverhalt, pathologische Darmgeräusche )

Bei alten oder immunsupprimierten Patienten kann die Ausprägung der Beschwerden sehr milde sein!

Divertikulose

• Häufig als Zufallsbefund im Rahmen einer Koloskopie zur Krebsvorsorge oder im CT-Abdomen
• Koloskopie bei bzw. im Verlauf nach Divertikelblutung

Divertikulitis

Anamnese

• Schmerz
  • Lokalisation
  • Dynamik
  • Abhängigkeit von Bewegung
  • Abhängigkeit von der Nahrungsaufnahme
  • Ähnliche Episoden in der Vergangenheit
• Fieber
• Stuhlverhalten
• Dysurie/Pneumaturie/Fäkalurie
• Medikation: Insb. ist die Einnahme von NSAR , Antikoagulanzien , immunsupprimierenden Medikamenten und Opioiden zu erfragen
• Nikotinabusus
• Begleiterkrankungen: Insb. arterielle Hypertonie und Nierenerkrankungen

Körperliche Untersuchung

• Untersuchung des Abdomens
  • Evtl. lokalisierte Druckschmerzhaftigkeit mit ggf. walzenförmiger Resistenz im linken Unterbauch
  • Akutes Abdomen mit lokaler oder generalisierter Abwehrspannung und Loslassschmerz: Verdacht auf Perforation mit peritonealer Reizung
• Digital-rektale Untersuchung: Ggf. Schmerzen bei tiefem Sitz der Divertikulitis
• Messen der Körpertemperatur: Typischerweise >37,5 °C

Laboruntersuchung

• Leukozyten↑ (i.d.R. >10.000–12.000/μL)
• CRP↑
• Urinstatus: Liefert Hinweise auf Differentialdiagnosen wie Urolithiasis oder Harnwegsinfekte

Bildgebung

• Abdomensonographie: Methode der 1. Wahl bei V.a. Sigmadivertikulitis
  • Direkter Nachweis entzündeter Divertikel
  • Echoarme Darmwandverdickung auf >5 mm mit Aufhebung der Wandschichtung und ggf. Kokardenphänomen
  • Entzündliche Fettgewebsreaktion in der Umgebung
  • Ggf. Nachweis freier Flüssigkeit oder eines Abszesses
• Kontrastmittelgestützte CT-Abdomen: Indiziert, wenn sonographischer Befund nicht ausreicht
  • Durchführung: Kontrastmittelgabe erfolgt i.d.R. rektal, oral und intravenös
  • Befund
    • Entzündliche Schwellung und Wandverbreiterung, Fettgewebsimbibierung
    • Freie Luft bei Perforation
  • Vorteile: Hochsensitiver Nachweis der Divertikel und Ausschluss von Komplikationen (Abszess, Fistel, Perforation)
• Röntgen: Bei Vorliegen eines akuten Abdomens
  • Abdomenübersichtsaufnahme: Freie Luft bei Perforation
  • Gastrografin-Einlauf: Nachweis der Divertikel

Endoskopie

• Koloskopie
  • Im entzündungsfreien Intervall nach Abklingen der Akutsituation (i.d.R. nach 4–6 Wochen)
  • Sollte insb. zum Ausschluss von Stenosen oder Malignomen durchgeführt werden

Eine Koloskopie sollte in der Akutphase einer Divertikulitis wegen der Perforationsgefahr vermieden werden!

• Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
  • Colitis ulcerosa
  • Morbus Crohn
• Akute entzündliche Darmerkrankungen
  • Bakterielle Durchfallerkrankungen
  • Appendizitis
• Reizdarmsyndrom
• Ischämische Kolitis
• Kolorektales Karzinom
• Urozystitis
• Gynäkologische Erkrankungen

Bei einer Divertikulitis oder Divertikulose sollte (im entzündungsfreien Intervall) immer eine Koloskopie zum Ausschluss eines Kolonkarzinoms erfolgen!

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Divertikulose

• Keine Therapiemöglichkeit zur Rückbildung der Divertikel
• Zur Prophylaxe des Auftretens und Fortschreitens der Divertikulose
  • Stuhlregulierende Maßnahmen
  • Reduktion des Körpergewichts
  • Rauchentwöhnung
  • Bewegung
  • Änderung der Ernährungsgewohnheiten
    • Verzehr von fetthaltiger Nahrung und rotem Fleisch reduzieren
    • Ballaststoffreiche Ernährung
    • Reichlich Flüssigkeitsaufnahme

Divertikulitis und Divertikelkrankheit

Allgemeine Therapiemaßnahmen der Divertikulitis

• Kühlung des Unterbauchs („Eisblase“)
• Evtl. Nahrungskarenz, parenterale Ernährung und Flüssigkeitssubstitution
• Bedarfsgerechte Analgesie
  • Metamizol (Novaminsulfon)
  • Opioide: Bei starken Schmerzen zur Akuttherapie (vorzugsweise aufgrund geringerer Spasmogenität Pethidin oder Buprenorphin )
• Spasmolytika (aufgrund der Gefahr eines paralytischen Ileus umstritten): Butylscopolamin

Stadiengerechte Therapie der Divertikulitis und Divertikelkrankheit

Bei den im Folgenden genannten Operationsverfahren wird von einer Divertikulitis im Bereich des Sigmas ausgegangen. Sind andere Abschnitte des Darms betroffen, muss das Resektionsausmaß angepasst werden.

Komplikationen der Divertikulose/Divertikulitis

• Divertikelblutung (Typ 4)
  • Häufigkeit: Bei ca. 5% der Patienten mit Divertikulose
  • Verlauf
    • Kann einen drastischen Hb-Abfall mit hämodynamischer Instabilität verursachen
    • Sistiert zu 70–80% spontan
  • Diagnostik
    • Koloskopie
    • Falls koloskopische Lokalisation der Blutungsquelle nicht möglich: CT-Angiographie, Angiographie oder Szintigraphie
  • Therapie
    • Koloskopische Blutstillung
    • Falls koloskopische Blutstillung nicht möglich: Angiographische Embolisation, bei persistierender Blutung OP
  • Siehe auch: Gastrointestinale Blutung
• Perforation (siehe auch: Hohlorganperforation)
  • Klinik: Akutes Abdomen
  • Verlaufsformen
    • Gedeckte Perforation mit perikolischem Abszess
      • Gefahr der Expansion der Entzündung ins retroperitoneale Gewebe (z.B. sekundärer Psoasabszess)
    • Radiologisch freie intraabdominelle Luft : Freie Perforation mit Peritonitis → Notfall-OP → Resektion des betroffenen Darmabschnitts mit primärer Anastomosierung und ggf. protektivem Ileostoma oder Diskontinuitätsresektion nach Hartmann, Spülung der Bauchhöhle
• Fistelbildung
  • Meist kolovesikal: Kann zu rezidivierenden Harnwegsinfekten bis hin zur Urosepsis führen
  • Auch kolovaginal, koloenteral oder kolokutan
• Darmstenosen: Gefahr des mechanischen Ileus

Komplikationen nach operativer Therapie

• Für Informationen zu allgemeinen postoperativen Komplikationen siehe: Allgemeine postoperative Komplikationen
• Für darmchirurgische Besonderheiten siehe
  • Intraoperative Komplikationen bei darmchirurgischen Eingriffen
  • Postoperative Komplikationen bei darmchirurgischen Eingriffen
  • Spätkomplikationen nach darmchirurgischen Eingriffen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Mann mittleren Alters mit linksseitigem Unterbauchschmerz

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