• Klinik

Depression (F32)

Abstract

Depressive Episoden und rezidivierende depressive Störungen sind Krankheitsbilder, bei denen die betroffenen Patienten meist unter gedrückter Stimmung, Interessenverlust und einer Verminderung des Antriebs leiden. Die Fähigkeit zur Freude, die Konzentration, der Schlaf und das Selbstwertgefühl können beeinträchtigt sein. Die Symptomatik kann zudem von einem somatischen Syndrom begleitet werden, zu dem die folgenden Symptome gezählt werden: Verlust der Freude, Früherwachen, Morgentief, psychomotorische Hemmung, Agitiertheit, Appetitverlust, Gewichtsverlust und Libidoverlust. Abhängig von der Erfüllung der ICD-Kriterien ist eine depressive Episode als leicht, mittelgradig oder schwer zu klassifizieren.

Die Ursache der Erkrankung ist multifaktoriell, wobei genetische Faktoren, strukturell-morphologische Gehirnveränderungen, hormonelle Umstellungen sowie belastende Lebensereignisse wichtige Faktoren sind. Neurobiologisch wird die Depression mit einem Serotonin-/Noradrenalinmangel erklärt, was auch den entscheidenden Therapieansatz für Antidepressiva darstellt. Bei den Antidepressiva wird vereinfacht zwischen SSRIs, SSNRIs, SNRIs, Trizyklika und MAO-Hemmern unterschieden. Bevorzugt werden heute als Mittel der 1. Wahl SSRIs und SSNRIs verwendet.

Definition

  • Phasen einer affektiven Störung
    • Monophasisch: Einmalige depressive Episode
    • Oligophasisch/polyphasisch: Rezidivierende depressive Episoden
  • Polarität einer affektiven Störung

Epidemiologie

  • Geschlecht: >
  • Alter: Erstmanifestation meist ab dem 30. Lebensjahr
  • Lebenszeitprävalenz
    • Allgemeinbevölkerung: 16–20% (: 12,3%, : 25%)
    • Verwandte 1. Grades eines Erkrankten: 24–30%
  • Konkordanzraten bei Zwillingen

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Multifaktorielles Geschehen

Man geht heutzutage davon aus, dass genetische, neurobiologische, sozial-psychiatrische und weitere Umweltfaktoren einen Einfluss auf die Krankheitsentstehung haben.

  • Biologische Faktoren: Genetische Disposition, Neurotransmitterstörungen, morphologische Gehirnveränderungen, hormonelle Einflüsse
  • Psychische Faktoren: Traumatische und belastende Erlebnisse, Persönlichkeitsfaktoren, lerntheoretische Erklärungen (z.B. erlernte Hilflosigkeit)

Erlernte Hilflosigkeit (nach Seligman)

Eine verhaltenspsychologische Grundlage für die Entstehung der Depression ist das Modell der erlernten Hilflosigkeit nach Seligman. Es bezeichnet das Phänomen, dass Lebewesen die gefühlte Hilflosigkeit einer subjektiv oder objektiv ausweglosen Situation (z.B. Traumen, negative Erlebnisse, Versagen) auf ihr allgemeines Verhalten übertragen und dadurch nicht mehr in der Lage sind, objektiv kontrollierbare Ereignisse zu bewältigen. Drei Aspekte, die mit der kognitiven Triade assoziiert sind, spielen dabei eine besondere Rolle:

  • Internale Kausalattribution
    • Internale Kausalattribution wird gesellschaftlich eher als positiver Charakterzug gewertet, wobei die davon ausgehende Belastung für die Psyche oft vernachlässigt wird.
  • Generalität
  • Stetigkeit

Organisch-bedingte Depression

Komorbiditäten

Pathophysiologie

Monoamin-Hypothese

Antidepressiva erhöhen i.d.R. über eine Hemmung der Wiederaufnahme die Wirkung der Monoamine Serotonin und/oder Noradrenalin im Gehirn. Aufgrund des erfolgreichen therapeutischen Ansatzes führt die Monoamin-Hypothese die Depression auf einen Serotonin-/Noradrenalinmangel zurück.

Symptome/Klinik

Diagnosekriterien einer unipolaren depressiven Episode

Einschlusskriterien einer depressiven Episode
A: Allgemeine Voraussetzungen
  • Die Symptome müssen über mindestens zwei Wochen vorliegen
  • Keine manischen/hypomanischen Symptome in der Anamnese (Ausschluss einer bipolaren Störung)
  • Die Symptome sind nicht auf eine organische psychische Störung oder psychotrope Substanzen zurückzuführen
B: Leitsymptome
  • Gedrückte Stimmung
  • Interessenverlust
  • Antriebsverlust
C: Weitere Symptome
  • Verminderung von Konzentration und Aufmerksamkeit
  • Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen
  • Schuldgefühle, Gefühl der Wertlosigkeit
  • Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven
  • Gedanken an (bzw. erfolgte) Selbstverletzung oder Suizidhandlungen
  • Schlafstörungen
  • Verminderter Appetit

Somatisches Syndrom

Zeigt ein Patient mit leichter oder mittelgradiger Depression mindestens 4 der folgenden Symptome, so spricht man von einem zusätzlichen somatischen Syndrom bei einer Depression

  • Freudlosigkeit (Anhedonie)
  • Mangelnde Reagibilität
  • Früherwachen
  • Morgentief
  • Psychomotorische Hemmung oder Agitiertheit
  • Appetitverlust
  • Gewichtsverlust: >5% des Körpergewichts im letzten Monat
  • Libidoverlust

Schwere depressive Episoden gehen i.d.R. immer mit einem somatischen Syndrom einher!

Weitere Symptome

Depression bei Kindern und Jugendlichen

Bei Kindern und Jugendlichen können die klassischen depressiven Symptome (wie z.B. gedrückte Stimmung und Antriebslosigkeit) deutlich weniger stark ausgeprägt sein. Nicht selten überwiegen Symptome, die einem ADHS ähneln (z.B. Konzentrationsschwäche, Aggressivität).

  • Depressive Symptome: Gedrückte Stimmung, Schlafstörungen, Antriebsminderung
  • Kognitive Beeinträchtigungen
    • Konzentrationsschwierigkeiten und Störungen des Gedächtnisses
    • Verlust von Motivation, Leistungsfähigkeit und Aufmerksamkeit (DD: ADHS)
  • Paradoxes Verhalten: Unruhe, Aggressionen (DD: ADHS)

Diagnostik

Die Diagnose einer Depression wird vor allem klinisch (siehe: Symptome/Klinik: Diagnosekriterien einer Depression) nach Ausschluss organischer Ursachen (z.B. durch Blutuntersuchung, EEG und ggf. Bildgebung) gestellt.

Zusätzliche Diagnostik: Polysomnographie

  • Verlängerte Einschlaflatenz
  • Reduktion des Tiefschlafs bei Erhöhung des REM-Schlaf-Anteils
  • Verkürzte erste REM-Latenz
  • Erhöhte REM-Intensität (Dichte): Vermehrte Augenbewegungen
  • Verlängerte erste REM-Phase

Differentialdiagnosen

Andere affektive Störungen

  • Dysthymie/Dysthymia (F34.1): Leichte depressive Symptome, die kontinuierlich über mindestens zwei Jahre anhalten, werden heutzutage als Dysthymie bezeichnet. Nach der alten Nomenklatur wurde sie als neurotische Depression bezeichnet, wobei das typische Erkrankungsalter das frühe Erwachsenenalter ist. Bei Progredienz der Symptome bzw. Erfüllung der Kriterien einer Depression nach ICD-10 muss eine depressive Episode diagnostiziert werden. Dysthymie beschreibt demnach ein Dauerstimmungstief, ohne die Kriterien einer depressiven Episode zu erfüllen.
  • Saisonale affektive Störung (Winterdepression): Depressive Symptome, die alljährlich im Herbst und Winter auftreten, werden als saisonale affektive Störung bezeichnet. Die Patienten nehmen Gewicht zu und haben ein vermehrtes Schlafbedürfnis. Therapeutisch kann mithilfe der Lichttherapie eine Symptomverbesserung erzielt werden.

Differentialdiagnose zu einer wahnhaften Depression

Schizoaffektive Störung (F25)

Die schizoaffektive Psychose ist geprägt durch typische Symptome einer Schizophrenie (Wahn und akustische Halluzinationen, Ich-Störungen) begleitet von manischen und/oder depressiven Phasen. Die klare Abgrenzung zur wahnhaften Manie/Depression, bei der die affektive Störung im Vordergrund steht und Wahnsymptome begleitend sind, ist oft schwierig. Hilfreich kann die Betrachtung des Wahns sein.

Ein synthymer Wahn spricht eher für eine schwere Depression/Manie, ein parathymer Wahn hingegen für eine schizoaffektive Psychose!

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Allgemein

Eine antidepressive Therapie umfasst i.d.R. eine medikamentöse Behandlung mit Antidepressiva in Kombination mit einer geeigneten Psychotherapie, wobei in Studien insb. mit kognitiven Verhaltenstherapien gute Ergebnisse erzielt werden konnten.

  • Weitere supportive Maßnahmen

Depressionen im höheren Lebensalter sollen bei mittelschwerer Ausprägung primär psychotherapeutisch und bei schwerer Ausprägung kombiniert psychotherapeutisch und medikamentös behandelt werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Geriatrie)

Medikamentös

Die medikamentöse Therapie wird mit der kleinsten Dosierung einschleichend begonnen. Nach der S3-Leitlinie der DGPPN sollten Antidepressiva bei Erstdiagnose mindestens 4–9 Monate über die Remission einer depressiven Episode hinaus eingenommen werden. Bei Patienten mit zwei oder mehr depressiven Episoden sollte eine Rezidivprophylaxe über mindestens zwei Jahre erfolgen.

Sedierung Wirkstoffgruppe
1. Wahl Nicht erwünscht
Erwünscht
2. Wahl Nicht erwünscht
  • Suizidale Patienten: Ggf. Rezidivprophylaxe durch Kombination mit Lithium
  • Depressiver Stupor: Initial als Notfalltherapie Lorazepam, anschließend stationäre Einstellung auf Antidepressiva (ggf. weiterhin adjuvante Gabe von Lorazepam) [1][2]
  • Möglichkeiten bei Therapierefraktärität
    • Dosiserhöhung (CAVE bei SSRI: Ein Aufdosieren wird nicht empfohlen!)
    • Switching: Wechsel des Antidepressivums
    • Augmentation: Zusätzliche Gabe von Lithium
      • Bei Nicht-Ansprechen sollte Lithium wieder abgesetzt werden; bei Ansprechen sollte die Lithium-Therapie für mindestens sechs Monate fortgeführt werden

Bei der Behandlung einer Depression wird immer eine Monotherapie angestrebt!

Die Kombinationstherapie von MAO-Hemmern mit SSRI/SSNRI oder dem trizyklischen Antidepressivum Clomipramin ist wegen der Gefahr eines Serotonin-Syndroms kontraindiziert!

Interventionell/Nicht-Medikamentös

Schlafentzugstherapie (Wachtherapie)

  • Vorgehen: Vollständiger oder partieller (dann die 2. Nachthälfte betreffender) Schlafentzug
  • Effekt: Kurzfristige antidepressive Wirkung innerhalb des gleichen Tages möglich, Effekt jedoch i.d.R. nicht anhaltend
  • Ziel: Wiederherstellung der physiologischen Schlafarchitektur
  • Umsetzungsbeispiel: 3 Perioden/Woche in folgender Form
    • Von 7 Uhr (Tag 1) bis 19 Uhr (Tag 2) durchgängig wach
    • Erholungsschlaf von 19 Uhr (Tag 2) bis 7 Uhr (Tag 3)
    • Erneuter Schlafentzug
    • Kurzschlafphasen zwischendurch verringern die antidepressive Wirkung
    • Phase-Advance-Therapie (folgt einer Schlafentzugsperiode)
      • Vorverschiebung der Schlafphasen um ca. 6 h
      • In Kombination mit Schlafentzug ebenfalls antidepressiv
  • Komplikationen

Elektrokrampftherapie

Siehe: Elektrokrampftherapie

Besondere Patientengruppen

Schwangere

  • Peripartale Depression (Schwangerschaftsdepression): Die körperliche, hormonelle und soziale Umstellung während der Schwangerschaft geht mit einem erhöhten Depressionsrisiko einher. Depressionen sind mit einem erhöhten Frühgeburtsrisiko, geringerem fetalen Geburtsgewicht und veränderter fetaler Herzaktivität assoziiert. Da die meisten Antidepressiva plazentagängig sind, muss eine Pharmakotherapie wohlüberlegt sein. Psychoedukation, Psychotherapie und supportive Maßnahmen (z.B. die Einbindung von Angehörigen) spielen aus diesem Grund eine besondere Rolle.
  • Wochenbettdepression (F53.0): Eine postpartale Depression bezeichnet eine depressive Symptomatik, die die ICD-Kriterien einer Depression erfüllt und zeitlich nach einer Geburt auftritt. Bis zu welchem Zeitraum nach einer Geburt eine Depression noch als postpartale Depression bezeichnet werden sollte, ist umstritten. Typisch ist aber ein Krankheitsbeginn innerhalb der ersten 1–2 Wochen. Die Wochenbettdepression tritt 10-mal häufiger auf als eine Schwangerschaftsdepression.
    • Wochenbettpsychose (F53.1): Sowohl Wochenbettdepressionen als auch Schwangerschaftsdepressionen können in einigen Fällen in Wochenbettpsychosen bzw. Schwangerschaftspsychosen übergehen. Die Störung ist dann durch wahnhafte Symptome und gelegentliche Halluzinationen charakterisiert. Eine Wochenbettpsychose tritt deutlich häufiger auf als eine Schwangerschaftspsychose.

Patienteninformationen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

F32.-: Depressive Episode

F33.-: Rezidivierende depressive Störung

  • Inklusive: Rezidivierende Episoden (F33.0 oder F33.1): depressive Reaktion, psychogene Depression, reaktive Depression, Saisonale depressive Störung
  • Exklusive: Rezidivierende kurze depressive Episoden (F38.1)
  • F33.0: Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode
  • F33.1: Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode
  • F33.2: Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome
    • Endogene Depression ohne psychotische Symptome
    • Manisch-depressive Psychose, depressive Form, ohne psychotische Symptome
    • Rezidivierende majore Depression [major depression], ohne psychotische Symptome
    • Rezidivierende vitale Depression, ohne psychotische Symptome
  • F33.3: Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode mit psychotischen Symptomen
    • Endogene Depression mit psychotischen Symptomen
    • Manisch-depressive Psychose, depressive Form, mit psychotischen Symptomen
    • Rezidivierende schwere Episoden:
      • majore Depression [major depression] mit psychotischen Symptomen
      • psychogene depressive Psychose
      • psychotische Depression
      • reaktive depressive Psychose
  • F33.4: Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig remittiert
  • F33.8: Sonstige rezidivierende depressive Störungen
  • F33.9: Rezidivierende depressive Störung, nicht näher bezeichnet
    • Monopolare Depression o.n.A.

F34.-: Anhaltende affektive Störungen

F53.-: Psychische oder Verhaltensstörungen im Wochenbett, anderenorts nicht klassifiziert

  • F53.0: Leichte psychische und Verhaltensstörungen im Wochenbett, anderenorts nicht klassifiziert
    • Depression: postnatal o.n.A., postpartal o.n.A.
  • F53.1: Schwere psychische und Verhaltensstörungen im Wochenbett, anderenorts nicht klassifiziert
    • Puerperalpsychose o.n.A.
  • F53.8: Sonstige psychische und Verhaltensstörungen im Wochenbett, anderenorts nicht klassifiziert
  • F53.9: Psychische Störung im Wochenbett, nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.