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Dengue-Fieber (Knochenbrecherfieber)

Abstract

Das durch das Dengue-Virus ausgelöste Dengue-Fieber wird hauptsächlich über die Mückenart Aedes aegypti übertragen. Als Endemiegebiet gelten die gesamten Tropen, wobei insbesondere im tropischen Asien mit einem vermehrten Auftreten zu rechnen ist. Die Klinik ist klassischerweise von einem dreiphasigen Verlauf geprägt: Die erste Phase geht mit hohem Fieber, Arthralgien und Myalgien einher. Nach einer kurzen fieberfreien Zeit ist ein erneutes Auftreten des Fiebers (biphasisch) sowie gegebenenfalls das Entstehen eines Masern-ähnlichen Exanthems typisch. Die Symptome halten etwa eine Woche an und sistieren dann meist spontan - oder es kommt in einer dritten Phase zum Dengue-hämorrhagischen Fieber (DHF) mit Schocksymptomatik, Thrombozytopenie und petechialen Blutungen. Die Therapie erfolgt rein symptomatisch.

Seit 2015 ist in einigen Ländern ein tetravalenter Impfstoff zugelassen.

Epidemiologie

  • Häufigkeit: Etwa 50–100 Millionen symptomatische Fälle jährlich [1]
  • Vorkommen: Tropen weltweit, insb. tropisches Asien (bspw. Thailand)

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

  • Erreger: Dengue-Virus (RNA-Virus aus dem Genus der Flaviviren)
    • Fünf Serotypen bekannt: Dengue-Virus (DENV) 1 bis 5 [2]
    • Immunität nach Infektion nur gegen den entsprechenden Serotyp, keine Kreuzimmunität
  • Infektionsweg: Vektor-Übertragung
    • Mücken der Gattung Aedes (Synonym: Stegomyia)

Symptome/Klinik

  • Inkubationszeit
    • 2–14 Tage
  • Symptome
    • 90% asymptomatisch
    • 10% symptomatisches Dengue-Fieber
      • Stadium I (Tag 1–2)
        • Influenza-ähnliche Symptome (plötzlicher Beginn, hohes Fieber, starkes Krankheitsgefühl)
        • Arthralgien und Myalgien im Bereich von Wirbelsäule und Extremitäten („Knochenbrecherfieber“)
        • Retroorbitale Kopfschmerzen
      • Stadium II (Tag 3–5)
      • Stadium III (nach 1 Woche)
  • Letalität bei hospitalisierten Patienten
    • Unter adäquater supportiver Therapie <1%
    • Historisch bei bis zu 20%!
  • Antibody-dependent-enhancement (ADE)
    • Dengue-Fieber verläuft schwerer, wenn nicht-neutralisierende Antikörper vorhanden sind
      • Auftreten: Bei abgelaufenen Infektionen mit anderen Dengue-Stämmen
      • Pathophysiologie: Wahrscheinlich erleichterte Aufnahme in Körperzellen
      • Folge: Mehr hämorrhagische Verläufe bei Reinfektion mit anderem Stamm!

Das hämorrhagische Dengue-Fieber tritt gehäuft auf, wenn Menschen mehreren Virustypen gleichzeitig oder nacheinander ausgesetzt sind. Die Krankheit verläuft demnach interessanterweise schwerer, wenn bereits Antikörper gegen andere Dengue-Viren gebildet wurden!

Diagnostik

Bei klinischem Verdacht aufgrund der Symptomatik und der Reiseanamnese erfolgt die Diagnose durch einen direkten Erregernachweis (über PCR, in der akuten Phase) oder über die Serologie.

  • Klinik: Bei Risikopersonen (Reiseanamnese!) sollte bei einer fieberhaften Erkrankung mit den oben beschriebenen Symptomen an Dengue-Fieber gedacht werden
  • Labordiagnostik
    • Unspezifische Zeichen
    • Direkter Erregernachweis: Tag 3–7
      • Virusisolierung und Anzucht
      • Nachweis von Virus-RNA (RT-PCR)
      • Antigennachweis (NS1)
    • Serologie: ab Tag 7
      • IgM ab Tag 10 bei 99% der Erstinfizierten nachweisbar
      • IgG etwa ab Tag 7 nachweisbar, Persistenz für Monate, tlw. lebenslang
  • Praktisches Vorgehen bei begründetem Verdacht in Deutschland:
    • Rücksprache mit dem Bernhard-Nocht-Institut (BNITM) (siehe Tipps und Links) : Beratung und ggf. Labordiagnostik hier möglich

Differentialdiagnosen

Eine Diagnose nur aufgrund der Symptomatik ist kaum möglich, differentialdiagnostisch kommen viele andere fieberhafte Erkrankungen infrage, bspw:

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Eine kausale Therapie existiert nicht, sodass das Dengue-Fieber symptomatisch behandelt werden muss. Bei schwereren Verläufen stehen der Ausgleich des Flüssigkeitsverlustes sowie die Beherrschung von Blutungskomplikationen im Vordergrund.

  • Aufnahme
    • Indikation in Deutschland großzügig stellen, Rücksprache mit Tropenklinik, Bernhard-Nocht-Institut
  • Ambulantes Management möglich bei
    • geringer Symptomatik und
    • oraler Flüssigkeitszufuhr ohne Schwierigkeiten und
    • normaler Urinproduktion
    • Voraussetzung: Engmaschige (tägliche) Kontrolle!
  • Monitoring
  • Flüssigkeitshaushalt
    • Wenn möglich oraler Flüssigkeitsersatz
    • Bei schwereren Verläufen: Intravenöser Flüssigkeitsersatz mit isotonen Lösungen (Prinzipien beschrieben unter Infusionstherapie)
    • Steuerung: In erster Linie über Hämatokrit
  • Blutungskomplikationen
  • Medikamente

Kein ASS oder Ibuprofen, da an sich schon eine erhöhte Blutungsneigung besteht! Bei unklaren fieberhaften Erkrankungen in Endemiegebieten kann z.B. auf Paracetamol zurückgegriffen werden!

Prävention

Verschiedene Impfstoffe befinden sich aktuell in Erprobung, seit 2015 ist ein tetravalenter Impfstoff in einigen Ländern zugelassen. Bisher wird aufgrund mangelnder Erfahrung die Indikation zur Impfung zurückhaltend gestellt, im Vordergrund steht weiterhin die Vektorkontrolle.

  • Vektorkontrolle
    • Eindämmung von Aedes-Mücken
    • Schutz vor Mückenstichen
  • Impfung
    • Seit Ende 2015 tetravalenter attenuierter Lebendimpfstoff (CYD-TDV, Dengvaxia®----------) verfügbar
      • Die Impfung wird v.a. in Endemiegebieten mit einem hohen Anteil von seropositiven (also in der Vergangenheit bereits einmal infizierten) Menschen empfohlen [3]
    • Weitere Impfstoffe aktuell in Zulassungsstudien

Meldepflicht

Nach dem Infektionsschutzgesetz besteht eine namentliche Meldepflicht bei

  • Krankheitsverdacht, Erkrankung sowie Tod an Virus-bedingtem hämorrhagischen Fieber
  • Direktem und indirektem Nachweis von Erregern hämorrhagischer Fieber, soweit der Nachweis hinweisend ist auf eine akute Infektion

Meditricks

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Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.