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Delir

Letzte Aktualisierung: 2.11.2021

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Das Delir ist ein komplexes hirnorganisches Syndrom, das durch eine akute Störung des qualitativen Bewusstseins, der Aufmerksamkeit, der kognitiven Funktionen (inkl. Wahrnehmung, Denken, Gedächtnis), der Psychomotorik, des Schlaf-Wach-Rhythmus und der Emotionalität gekennzeichnet ist. Es gibt vielfältige Auslöser, die bisweilen eine ausführliche weiterführende Diagnostik erfordern. Abhängig von der jeweiligen Ätiologie werden verschiedene Formen des Delirs bezeichnet, so z.B. postoperatives Delir, Fieberdelir oder Entzugsdelir, die jedoch phänomenologisch überlappen können. Die Diagnose Delir wird anhand der klinischen Symptome gestellt, wobei die individuelle Präsentation sehr variabel sein kann. Die Therapie des Delirs beinhaltet nach gründlicher Ursachensuche eine kausale Therapie mit Eliminierung der Ursache, wenn möglich, sowie symptomatische Therapiemaßnahmen, was ggf. auch eine Antipsychotikagabe einschließt. Die zügige Wiederherstellung der Homöostase, bspw. durch eine angepasste Flüssigkeitstherapie, ist besonders bedeutsam aufgrund der Häufigkeit entsprechender auslösender Störungen. Einen wichtigen Stellenwert nimmt zudem die Delirprophylaxe ein. In der Geriatrie ist das Delir eine der häufigsten Ursachen für kognitive Defizite und muss hier insb. von der Differenzialdiagnose Demenz abgegrenzt werden.

Das auch als Delirium tremens bezeichnete Delir im Rahmen eines Alkoholentzugs wird aufgrund seiner klinischen, diagnostischen und therapeutischen Besonderheiten gesondert behandelt, siehe: Alkoholentzugsdelir.

  • Prävalenz: 1–2% der Allgemeinbevölkerung [1]
  • Inzidenz
    • Im Krankenhaus: Ca. 30–40% der stationär behandelten Personen >65 Jahre entwickeln ein Delir [2][3][4][5]
    • Auf der Intensivstation: Bis zu 30% der intensivmedizinisch behandelten Personen entwickeln ein Delir [6] [7]
  • Operationen mit besonders hohem Delir-Risiko [6]
    • Kardiotomie: 70%
    • Hüftgelenksersatz: Etwa 45%
    • Postoperatives Delir: Vermutlich hohe Dunkelziffer [8]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Hirneigene Ursachen

Systemische Ursachen mit zerebraler Beteiligung

Psychische Ursachen (Auswahl)

  • Schmerzen
  • Ortswechsel, häufiger Wechsel von Bezugspersonen
  • Schlafstörungen
  • Psychosozialer Stress
  • Isolation , Immobilität
  • Fixierungsbedarf
  • Eingeschränkte Seh- oder Hörfähigkeit

Die Ursachen für ein Delir sind vielfältig. Vereinfachend gesagt, können alle Faktoren zu einem Delir führen, die körperlich und/oder geistig als „Stressfaktoren“ wirken!

Auszuschließende Delir-Ursachen

Der aus dem angloamerikanischen Raum stammende Merkspruch „I watch death“ bietet eine Übersicht über im Akutfall auszuschließende Ursachen eines Delirs, gibt jedoch noch keinen Anhalt für ein strukturiertes klinisches Vorgehen:

  • Infection
  • Withdrawal
  • Acute metabolic
  • Trauma
  • CNS pathology
  • Hypoxia
  • Deficiency in vitamins
  • Endocrine
  • Acute vascular
  • Toxins/Drugs
  • Heavy metals

Merkspruch für die häufigsten Delir-Ursachen: „I WATCH DEATH“

Prädisponierende Risikofaktoren für die Entwicklung eines Delirs [1]

Medikamente mit delirogenem Potenzial [10][11][12][13][14][15]

Medikamente können auf verschiedene Weise delirogen wirken: Häufig über ihre anticholinerge Wirkung (siehe auch: Zentrales anticholinerges Syndrom), aber z.B. auch über eine serotonerge Wirkung (siehe auch: Serotonerges Syndrom) oder über die Beeinflussung des Elektrolythaushaltes. Im Folgenden ist eine Auswahl besonders häufiger delirogener Medikamente aufgeführt.

Die Pathophysiologie des Delirs ist noch weitgehend ungeklärt. Durch „Stressoren“ scheint es zu einer akuten Störung des Hirnstoffwechsels zu kommen. Beobachtungen auslösender Faktoren und Forschungsergebnisse deuten auf folgende Mechanismen hin:

  • Stresshypothese [16]
  • Entzündungshypothese [17]
    • Inflammatorische Prozesse beeinflussen den Transmitterhaushalt des Hirns

Insg. scheint es im Gleichgewicht cholinerger, dopaminerger, adrenerger und GABA-erger Transmission im Gehirn zu einem Überwiegen exzitatorischer Erregung mit cholinergem Defizit und dopaminergem Überschuss zu kommen. [18]

Klinische Symptomatik des Delirs

Diagnosekriterien nach ICD-10 [20]

Diagnosekriterien eines Delirs nach ICD-10
Kriterium Beschreibung
A
B
  • Störungen der Wahrnehmung und kognitive Störungen
    1. Gedächtnisstörungen
    2. Desorientierung bzgl. Zeit, Ort, Situation oder eigener Person
C
  • Mind. 1 Hinweis auf eine Störung der Psychomotorik, bspw.
    1. Psychomotorische Unruhe (=hyperaktives Delir) oder Antriebsstörung (=hypoaktives Delir, kaum Willküraktivität) mit abrupten Wechseln zwischen den Formen
    2. Verlangsamte Reaktionsgeschwindigkeit
    3. Erhöhte oder verlangsamte Sprechgeschwindigkeit
    4. Starke Schreckhaftigkeit
D
E
  • Akuter Beginn und Schwankungen/Fluktuation der Symptomatik im Tagesverlauf
F
  • Anamnese, körperliche Untersuchung und/oder apparative Diagnostik legen organische Ursache für Kriterien A–D nahe, bspw.
  • Ausschluss der Einnahme einer psychoaktiven Substanz als Ursache

Das Delir ist in allen Erscheinungsformen eine qualitative Bewusstseinsstörung, die auch bei erhaltenem quantitativen Bewusstsein in Erscheinung tritt!

Aufgrund einer verminderten oder fehlenden motorischen Aktivität wird ein hypoaktives Delir häufig nicht oder erst sehr spät diagnostiziert!

Diagnosekriterien nach DSM-5 [21]

Diagnosekriterien eines Delirs nach DSM-5
Kriterium Beschreibung
A
  • Störung der Aufmerksamkeit und des Bewusstseins
B
  • Zeitlicher Verlauf der Störung von Aufmerksamkeit und Bewusstsein
    • Akuter Beginn: Entstehung innerhalb eines kurzen Zeitraums (i.d.R. Stunden bis wenige Tage)
    • Deutliche Veränderung zum ursprünglichen, normalen Aufmerksamkeits- und Bewusstseinslevel
    • Typischerweise fluktuierender Verlauf über 24 h
C
  • Zusätzliche kognitive Veränderungen, bspw. Störung von
D
  • Kriterium A und C
    • Können nicht besser durch andere neurokognitive Störungen oder Veränderungen erklärt werden
    • Sind nicht durch eine schwere quantitative Bewusstseinsstörung zu begründen, bspw. Koma
E

Von großer Wichtigkeit bei einem Delir ist die Identifikation der Ursache. Da ein Delir unbehandelt mit einer hohen Mortalität und einer Vielzahl an Komplikation einhergeht, handelt es sich um einen medizinischen Notfall, der eine sofortige und umfassende multidisziplinäre Diagnostik erforderlich macht.

  1. Diagnostik zur Feststellung des Delirs
  2. Diagnostik zur Klärung der Ätiologie des Delirs

Delir-Screening

Confusion Assessment Method (CAM) [22]

  • Anwendung: Goldstandard des Delir-Screenings
  • Beschreibung
  • Auswertung
    • Zur Diagnose eines Delirs müssen die Kriterien 1 und 2 sowie zusätzlich 3 oder 4 erfüllt sein
  • Vorteile
    • Hohe Sensitivität und Spezifität [22]
    • Zeitökonomisch (ca. 5 min)
    • Leichte Auswertung
    • Auch von nicht-ärztlichem und nicht-psychiatrischem Personal durchführbar
    • In vielen Sprachen erhältlich

Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU) [23]

Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC) [24]

  • Anwendung: Pflegebasiertes Screening-Instrument
  • Vorteile
    • Zeitökonomisch (ca. 5 min)
    • Leichte Auswertung
    • Speziell für Durchführung durch Pflegepersonal entwickelt
Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC)
0 Punkte 1 Punkt 2 Punkte
Orientierung
  • Keine Auffälligkeiten
  • Leichte Desorientierung zu eigener Person, Zeit, Ort
  • Unfähigkeit, bekannte Personen zu identifizieren
  • Deutliche Ausprägung der Desorientierung
Verhalten
  • Keine Auffälligkeiten
  • Leicht inadäquates Verhalten inkl. gesundheitsgefährdendes Verhalten, bspw.
    • Manipulationen an Kathetern
    • Entfernen von EKG-Elektroden
    • Inadäquate Versuche, das Bett zu verlassen
  • Deutlich unangemessenes Verhalten
Kommunikation
  • Keine Auffälligkeiten
  • Leicht inadäquate Kommunikation: Sprache oder Sprechweise ist unangemessen, unorganisiert, unzusammenhängend
  • Gefühle werden im Verhältnis zu der aktuellen Situationen unangemessenen zum Ausdruck gebracht
  • Deutlich unangemessene Kommunikation
Halluzinationen
  • Keine Auffälligkeiten
  • Leichte Halluzinationen oder Wahnvorstellungen, bspw.
    • Wahrnehmung nicht-existenter Dinge oder Personen
    • Störungen der Wahrnehmungen in Bezug auf optische oder akustische Reize
Psychomotorik
  • Keine Auffälligkeiten
  • Leichte psychomotorische Verlangsamung bzw. verzögerte Reaktionen
  • Person wirkt zurückgezogen
  • Deutliche psychomotorische Verlangsamung
Interpretation: Bei Summe der Punktzahl ≥2 liegt ein Delir vor, bei einer Punktzahl <2 liegt kein Delir vor

Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) [25][26]

  • Anwendung: Intensivstationär behandelte Personen mit RASS 4 bis einschließlich -3
Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC)
0 Punkte 1 Punkt
Bewusstsein
Aufmerksamkeit
  • Keine Auffälligkeiten
  • Konzentrations- bzw. Aufmerksamkeitsstörungen
  • Person wirkt abgelenkt oder hat Schwierigkeiten, Gesprächen oder Anweisungen zu folgen
Orientierung
  • Orientiert zu Person, Ort, Zeit
  • Keine Orientierung zu
    • Zeit (Tag, Monat oder zumindest Jahr) oder
    • Ort (Stadtteil, Stadt, Land oder zumindest Krankenhaus) oder
    • Eigener Person
Halluzinationen
  • Klinische Manifestationen könnten sein
    • Versuch, einen nicht existierenden Gegenstand zu fangen
    • Betroffene fragen, ob sie in den letzten Stunden Dinge oder Personen gesehen haben, die nicht hierhin gehören
    • Wahnvorstellungen
Psychomotorik
  • Keine Auffälligkeiten
  • Agitation
    • Sedierung notwendig oder
    • Fixierung notwendig oder
  • Verlangsamung
    • Verzögerte Reaktionen oder
    • Wirkt zurückgezogen
Sprache/Ausdruck
  • Keine Auffälligkeiten
  • Sprache oder Sprechweise ist
    • Unangemessen oder
    • Unorganisiert oder
    • Unzusammenhängend und/oder
  • Gefühle werden im Verhältnis zur aktuellen Situationen unangemessen zum Ausdruck gebracht
Schlaf
  • Keine Auffälligkeiten
  • Weniger als 4 h Schlaf oder häufiges Aufwachen in der Nacht
  • Tagsüber häufig schlafend
Verlauf
  • Keine Fluktuation
  • Merkmale oder Symptome traten fluktuierend in den letzten 24 h auf
Interpretation: Bei Summe der Punktzahl ≥4 liegt ein Delir vor, bei Summe der Punktzahl zwischen 1–3 besteht V.a. subsyndromales Delir, bei einer Punktzahl von 0 liegt kein Delir vor

Delirium Detection Score (DDS) [27]

Delirium Detection Score (DDS)
0 Punkte 1 Punkt 4 Punkte 7 Punkte
Orientierung
  • Orientiert zu Person, Ort, Zeit
  • Fähigkeit zur Konzentration
  • Nicht sicher orientiert zu Ort und Zeit
  • Unfähigkeit zur Konzentration
  • Nicht orientiert zu Ort und/oder Zeit
  • Nicht orientiert zu Ort, Zeit und Person
Halluzinationen
Agitation
  • Normale Aktivität
  • Leicht gesteigerte Aktivität
  • Moderate Unruhe
  • Schwere Unruhe
Angst
  • Keine Angst
  • Leichte Angst
  • Gelegentlich moderate Angst
Schwitzen
  • Meist unbemerkt, v.a. an den Händen
  • Schweißperlen auf der Stirn
  • Starke Schweißausbrüche
Interpretation: Bei Summe der Punktzahl >7 liegt ein Delir vor, bei einer Punktzahl ≤7 liegt kein Delir vor

Eigen- und Fremdanamnese

Eine ausführliche Anamnese dient sowohl der Diagnostik des Delirs als auch der Ursachenfindung. Angehörige sollten möglichst für eine Fremdanamnese hinzugezogen werden. Der Fokus liegt dabei auf folgenden wichtigen Informationen:

  • Charakterisierung der Symptomatik, inkl. Beginn und zeitlichem Verlauf
  • Risikofaktoren, bspw. vorbestehende Demenz?
  • Auslösende Ursache benennbar?
  • Drogen- und Alkoholanamnese
  • Medikamentenanamnese
  • Vorerkrankungen/Voroperationen
  • Vegetative Anamnese: Fokus auf mögliche Delir-Symptome bzw. typische Ursachen

Körperliche Untersuchung und psychopathologischer Befund

Wichtig zur Identifikation der auslösenden Ursache:

Labordiagnostik

Da es sich bei einem Delir um einen Notfall handelt, sollte bei V.a. ein Delir eine Notfall-Labordiagnostik erfolgen!

Weitere mögliche Untersuchungen [1]

Je nach Verdachtsdiagnose, z.B.

Ausschlussdiagnostik bei organischem Psychosyndrom

Bei V.a. eine organische psychische Störung zügig eine Differenzialdiagnostik einleiten, um die Ursache zu bestimmen:

Das Delir ist der zahlenmäßig häufigste und daher wichtigste Vertreter der Gruppe organischer psychischer Störungen . Aufgrund seines variablen klinischen Erscheinungsbildes ist es oft schwierig bis unmöglich, das Delir von primären psychischen Störungen oder von anderen organisch bedingten Störungen abzugrenzen. Dennoch ist der bestmögliche Ausschluss anderer Erkrankungen wichtig, da letztere u.U. eine unterschiedliche bzw. angepasste Therapie erfordern!

Die Diagnose eines Delirs erfordert den Ausschluss anderer Erkrankungen, die – für sich allein betrachtet – die bestehende Symptomatik ausreichend erklären würden!

Primäre psychische Störungen (Auswahl)

Andere organische psychische Störungen (Auswahl)

Übersicht über organische psychische Störungen
Ursache Symptome/Klinik
Organisches amnestisches Syndrom
Organische Persönlichkeitsstörung
  • Auffällige Veränderung des Verhaltens und der Affekte
  • Abhängig von der Lokalisation der Schädigung können Kognition, Denkvermögen und viele andere Fähigkeiten beeinträchtigt sein
  • Betroffene Personen erleben diese Störung nicht als eigen, sondern als fremd
Organische Halluzinose
  • Meist durch optische (seltener akustische) Halluzinationen bei klarer Bewusstseinslage geprägt
  • Diese Halluzinationen können als „echte“ oder auch als Pseudohalluzinationen vorliegen, da sie in einigen Fällen von den Betroffenen als irreal wahrgenommen werden
  • Wahnsymptome können vorkommen, stehen aber nicht im Vordergrund
Organische katatone Störung
Organische wahnhafte Störung
Organische affektive Störungen
Organische Angststörung
  • Klinik einer Angststörung
Organische dissoziative Störung
Weitere Störungen
  • Variabel

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differentialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Allgemein

Der erste Schritt bei der Behandlung des Delirs ist die Identifizierung und Therapie des Auslösers!

Die effektivste Therapie des Delirs ist die Delirprophylaxe!

Wiederherstellung der Homöostase [1]

  • Sicherstellung einer ausreichenden zerebralen Durchblutung
  • Sicherstellung einer ausreichenden Oxygenierung
  • Beseitigung metabolischer Entgleisungen
  • Ausgleichen von Störungen des Wasser- und Elektrolythaushalts
  • Ausreichende Analgesie
  • Reduktion von Faktoren, die zur Freisetzung von proinflammatorischen Substanzen führen können
  • Reduktion/Absetzen delirogener Medikamente

Bei jeder deliranten Symptomatik sollten sofort die eingenommenen Medikamente auf ihr delirogenes Potenzial hin überprüft und ggf. abgesetzt werden (Medikamente mit delirogenem Potenzial)!

Nicht-medikamentöse Therapieoptionen des Delirs [1]

  • Ruhige und entspannte Umgebung schaffen
  • Behandlungskontinuität schaffen
  • Orientierungshilfen
  • Schlaf regulieren
  • Fester Tag-Nacht-Rhythmus
  • Frühe postoperative Mobilisierung
  • Korrektur von Sinnesbeeinträchtigungen (Hörgeräte, Sehhilfen)
  • Frühzeitige enterale Ernährung
  • Möglichst frühzeitige Entfernung von Drainagen
  • Kognitive Stimulation

Medikamentöse Therapieoptionen des Delirs [1]

Für die Sonderform des Delirs im Alkoholentzug gelten spezielle Therapieempfehlungen! Siehe hierzu: Alkoholentzugsdelir.

Niedrigpotente Antipsychotika

Hochpotente Antipsychotika

Alpha-2-Agonisten und Beta-Blocker

Benzodiazepine

  • Indikation: Bei ausgeprägter psychomotorischer Erregung, die nicht durch andere medikamentöse Therapiemaßnahmen behandelt werden kann
    • Beachte: Mittel letzter Wahl
      • Eigene delirogene Potenz
      • Häufig paradoxe Wirkung
      • Mögliche Verschleierung einer Zustandsverschlechterung
  • Präparate

Sonderfall Delir bei Morbus Parkinson oder Lewy-Body-Demenz: Kontraindikation für alle Antipsychotika außer Clozapin!

Medikamentöse Therapieansätze sind sinnvoll, wenn die Delir-Symptomatik zu einer Eigen- oder Fremdgefährdung führt. Das Delir selbst kann aber nur durch Beseitigung der Ursache geheilt werden!

Benzodiazepine oder andere Sedativa bzw. Hypnotika bei älteren Patienten sollen nicht als Mittel der 1. Wahl im Falle von Schlafstörungen, Agitation oder Delir eingesetzt werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Geriatrie)

Je nach Situation, Ausprägung, Auslösern und Lebensalter kann man unterschiedliche Formen voneinander abgrenzen, bspw.:

Einteilung nach Ausprägung der psychomotorischen Symptome

  • Hypoaktives Delir (Häufigkeit ca. 30%)
  • Hyperaktives Delir (Häufigkeit ca. 5%)
  • Delir vom Mischtyp (Häufigkeit ca. 65%)

Einteilung nach Ätiologie

Einteilung nach situativem Auftreten

Ätiologie

Eine (übermäßige) Sedierung wirkt begünstigend auf die Entstehung eines Delirs!

Diagnostik

Therapie

Aufgrund der häufig erschwerten Diagnose und der hohen Prävalenz ist das Delir auf der Intensivstation oft eine besondere Herausforderung!

Einfluss des Delirs auf den Krankheitsverlauf [31]

  • Höhere Mortalität [1]
  • Erschwerte Therapie der ursprünglich zur Aufnahme führenden Erkrankung [32]
  • Im Durchschnitt längere Krankenhausverweildauer, Gefahr der Hospitalisierung
  • Erhöhtes Risiko für Entwicklung von Pflegebedürftigkeit [32]
  • Starker Risikofaktor für die Entwicklung einer Demenz oder bleibender kognitiver Defizite [33][34]
  • Modulation von Risikofaktoren für ein Delir [1]
  • Nutzen der nicht-medikamentösen Therapieoptionen des Delirs als Primärprophylaxe [35]
  • Erwägen einer präoperativen Gabe von Haloperidol bei älteren Menschen [36]
  • Erwägen einer präoperativen Gabe von Dexmedetomidin [37]

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F05.-: Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt

  • Inklusive: Akut oder subakut:
    • exogener Reaktionstyp
    • hirnorganisches Syndrom
    • psychoorganisches Syndrom
    • Psychose bei Infektionskrankheit
    • Verwirrtheitszustand (nicht alkoholbedingt)
  • Exklusive: Delirium tremens, alkoholbedingt oder nicht näher bezeichnet (F10.4)
  • F05.0: Delir ohne Demenz
  • F05.1: Delir bei Demenz
  • F05.8: Sonstige Formen des Delirs
  • F05.9: Delir, nicht näher bezeichnet

F06.-: Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit

F07.-: Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2021, DIMDI.

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  2. S2k-Leitlinie „Notfallpsychiatrie“. Stand: 13. April 2019. Abgerufen am: 24. September 2019.
  3. Fong et al.: Delirium in elderly adults: diagnosis, prevention and treatment In: Nature Reviews Neurology. Band: 5, Nummer: 4, 2009, doi: 10.1038/nrneurol.2009.24 . | Open in Read by QxMD p. 210-220.
  4. Davis et al.: Delirium is a strong risk factor for dementia in the oldest-old: a population-based cohort study In: Brain. Band: 135, Nummer: 9, 2012, doi: 10.1093/brain/aws190 . | Open in Read by QxMD p. 2809-2816.
  5. Goldberg et al.: Association of Delirium With Long-term Cognitive Decline In: JAMA Neurology. Band: 77, Nummer: 11, 2020, doi: 10.1001/jamaneurol.2020.2273 . | Open in Read by QxMD p. 1373.
  6. Fong et al.: The interface between delirium and dementia in elderly adults In: The Lancet Neurology. Band: 14, Nummer: 8, 2015, doi: 10.1016/s1474-4422(15)00101-5 . | Open in Read by QxMD p. 823-832.
  7. Haussmann et al.: Das nichtentzugsbedingte Delir In: Der Nervenarzt. Band: 87, Nummer: 5, 2015, doi: 10.1007/s00115-015-0027-3 . | Open in Read by QxMD p. 534-542.
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  9. Multimorbidität und Polypharmakotherapie: Analyse von Interaktionen, inadäquater Medikation und Nebenwirkungen. Stand: 1. Februar 2011. Abgerufen am: 24. Februar 2020.
  10. Pratik Pandharipande, Ayumi Shintani, Josh Peterson, Brenda Truman Pun, Grant R. Wilkinson, Robert S. Dittus, Gordon R. Bernard, E Wesley Ely: Lorazepam Is an Independent Risk Factor for Transitioning to Delirium in Intensive Care Unit Patients In: Anesthesiology. Band: 104, Nummer: 1, 2006, doi: 10.1097/00000542-200601000-00005 . | Open in Read by QxMD p. 21-26.
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