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DGVS S3-Leitlinie Morbus Crohn - Diagnostik und Therapie

Einführung

Der Morbus Crohn (ICD 10: K50) ist neben der Colitis ulcerosa (ICD 10: K51) die wichtigste chronisch-entzündliche Darmerkrankung. Für den M. Crohn wurde in Deutschland zuletzt eine Inzidenz bis 6,6 pro 100.000 Einwohner berichtet[1]. Die Prävalenz dürfte bei 100–200 pro 100.000 Einwohner liegen[2][3]. Die höchste altersspezifische Inzidenz liegt im dritten Lebensjahrzehnt, das mediane Erkrankungsalter bei 33 Jahren[4]. Somit beginnt für die meisten Patienten mit M. Crohn ihre Erkrankung während der Berufsausbildung und dauert während ihres gesamten beruflichen Lebens an. Daraus folgt, dass durch die Erkrankung nicht nur direkte Kosten (Medikamente, Arztbesuche, Operationen, Krankenhausaufenthalte etc.), sondern auch umfangreiche indirekte Kosten (Rente, Arbeitsausfälle etc.) entstehen. Es ist davon auszugehen, dass bei Patienten mit M. Crohn fast zwei Drittel (64%) der Gesamtkosten den indirekten Kosten zuzuordnen sind[5]. An direkten medizinischen Kosten wurden dabei zuletzt zwischen 3500 und 6000 € pro Jahr für einen Patienten mit M. Crohn errechnet. Insgesamt entfielen 69% der direkten Kosten allein auf Arzneimittelkosten[5][6]. Hochgerechnet werden allein in Deutschland 2 bis 3 Milliarden Euro pro Jahr für die Versorgung von Patienten mit M. Crohn aufgewandt.

Eine besondere Untergruppe von Patienten mit M. Crohn sind Kinder und Jugendliche. 19% aller an M. Crohn Erkrankten sind unter 20 Jahre alt, vereinzelt beginnt die Erkrankung im Säuglingsalter[4]. Das Symptommuster unterscheidet sich bei Kindern von dem erwachsener Patienten. Die Behandlung von Kindern und Jugendlichen vor und während der Pubertät bis zum Abschluss des Wachstums sollte durch den in der Gastroenterologie spezialisierten Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin erfolgen. Der klinische Verlauf, das Befallsmuster und das Ausmaß an extraintestinalen Manifestationen sind zudem sehr variabel. Daraus ergibt sich die Notwendigkeit einer komplexen Diagnostik und einer abgestuften Therapie in der klinischen Praxis.

Die jetzt überarbeitete Leitlinie basiert wesentlich auf der Leitlinie der DGVS aus dem Jahr 2008 sowie der Leitlinie der European Crohn’s and Colitis Organization (ECCO) von 2010 und der Colitis-ulcerosa-Leitlinie der DGVS von 2011[7][8][9][10][11].

Einige Teilgebiete aus der Diagnostik und Therapie der chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED) wurden 2011 ausführlich in der Colitis-ulcerosa-Leitlinie dargestellt und daher hier nicht mehr aufgearbeitet. Daher wird in den Abschnitten zur Karzinomüberwachung, der Psychosomatik und der Komplementär- und Alternativmedizin teilweise auf die Empfehlungen der Colitis-ulcerosa-Leitlinie verwiesen. Die Empfehlungen zu Schwangerschaft und Stillen, zur Schmerztherapie und zu extraintestinalen Manifestationen und Komplikationen wurden hingegen in dieser Leitlinie ausführlich überarbeitet und sollen daher in der nächsten Colitis-ulcerosa-Leitlinie übernommen werden.

Die methodischen Grundlagen für den organisatorischen Ablauf des Konsensusprozesses war das AWMF-Regelwerk Leitlinien, das Deutsche Leitlinien-Bewertungsinstrument (DELBI) und die Levels of Evidence and Grades of Recommendation vom März 2009 des Oxford-Centre for Evidence Based Medicine[12][13][14]. Durch den im Folgenden beschriebenen organisatorischen Ablauf und die dargestellte Methodik zur Ableitung von Empfehlungen erfüllt die Leitlinie die Kriterien einer evidenzbasierten Konsensus-Leitlinie (Stufe 3).

Methodik

Die Methodik der Leitlinie ist ausführlich dargestellt im begleitenden Leitlinienreport[15] und wird im Folgenden nur kurz zusammengefasst. Sie entspricht dem in der Zwischenzeit veröffentlichten Entwicklungsprozess der DGVS-Leitlinien[16].

Ziele der Leitlinie, Gültigkeitsdauer

Ziel dieser Leitlinie soll eine praxisorientierte Zusammenfassung und Bewertung des gegenwärtigen Wissensstands zur Diagnostik und Therapie des M. Crohn bei pädiatrischen Patienten und Erwachsenen sein. Sie soll einen Handlungskorridor für die häufigsten Entscheidungen liefern. Sie soll zudem der evidenzbasierten Fort- und Weiterbildung dienen.

Die Leitlinie richtet sich insbesondere an Hausärzte sowie nicht auf CED spezialisierte Gastroenterologen, Chirurgen und Kinder- und Jugendmediziner.

Die Gültigkeit dieser überarbeiteten Leitlinie wird auf 5 Jahre geschätzt, sodass die Revision für 2018 geplant ist.

Organisatorischer Ablauf des Konsensusprozesses

Die DGVS beauftragte die beiden Koordinatoren (J.C. Hoffmann und J.C. Preiß) mit dem Update der Morbus-Crohn-Leitlinie von 2008. Zusammen mit einem Koordinationsbeirat (B. Bokemeyer, A. Dignaß, B. Kaltz, P. Kienle, T. Kucharzik, S. Schreiber, E.F. Stange) wurden die AG-Mitglieder (DGVS-MC-Tabelle 1) und ein Prozedere für die Entwicklung der Leitlinie festgelegt. Potenzielle Interessenskonflikte wurden nach den Vorgaben der AWMF erhoben, wobei keines der Mitglieder der Konsensusgruppe wegen Interessenskonflikten von der Mitarbeit ausgeschlossen werden musste.

DGVS-MC-Tabelle 1: Mitglieder der Konsensusgruppe

AG 1 (klinische Diagnostik)

Leiter: K. Herrlinger* (Hamburg), T. Kucharzik* (Lüneburg, ECCO)

Mitglieder: J. Büning (Lübeck), M. Götz (Tübingen, K.-M. Keller* (Pädiater, Wiesbaden), M. Kreis (Chirurg, Berlin), A. J. Kroesen* (Chirurg, Köln), C. Schmidt (Jena), A. Schreyer* (Radiologe, Regensburg, DRG), M. Vieth* (Pathologe, Bayreuth)

AG 2 (akuter Schub, Schmerz, symptomatische Therapie)

Leiter: A. Dignaß* (Frankfurt am Main, ECCO) B. Siegmund* (Berlin)

Mitglieder: T. Andus (Stuttgart), O. Bachmann (Hannover), S. Buderus* (Pädiater, Bonn), R. Ehehalt (Heidelberg), C. Groß* (DCCV, Berlin), W. Häuser* (Saarbrücken), U. Helwig (Niedergelassener, Oldenburg), J. Langhorst* (Essen), M. Reinshagen* (Braunschweig), G. Rogler (Zürich)

AG 3 (Remissionserhaltung, Schwangerschaft)

Leiter: B. Bokemeyer* (Niedergelassener, Minden, Kompetenznetz CED), S. Schreiber* (Kiel, Kompetenznetz CED)

Mitglieder: C. Büning (Berlin), K. Fellermann (Lübeck), V. Groß (Amberg), D. Hüppe* (Niedergelassener, Herne), S. Koletzko (Pädiaterin, München), T. Kühbacher (Hamburg), D. Lümmen (DCCV, Berlin), C. Maaser* (Lüneburg), H. Matthes* (Berlin), A. Sturm (Berlin)

AG 4: (Chirurgie, Fisteln)

Leiter: P. Kienle* (Chirurg, Mannheim, DGAV), A. Stallmach* (Jena)

Mitglieder: U. Böcker (Berlin), S. Brand (München), S. Fichtner-Feigl* (Chirurg, Regensburg), A. Herold (Chirurg, Mannheim), C. Isbert (Chirurg, Würzburg), E.-C. Jehle* (Chirurg, Ravensburg), B. Kaltz* (DCCV, Berlin), E. Stange* (Stuttgart), K. Vestweber (Chirurg, Leverkusen)

AG 5 (extraintestinale Manifestationen und Komplikationen, Ernährungstherapie)

Leiter: J. Hoffmann* (Ludwigshafen, DGVS), J. Stein* (Frankfurt am Main)

Mitglieder: A. Ballauf (Pädiaterin, Essen), D. Baumgart (Berlin), R. Duchmann* (Frankfurt am Main), D. Leske (Ludwigshafen), J. Mudter* (Eutin), S. Nikolaus* (Kiel), S. In der Smitten (DCCV, Berlin), R. Raedsch (Wiesbaden), N. Teich* (Niedergelassener, Leipzig)

Reviewboard

H.-J. Buhr* (Berlin), F. Hartmann (Frankfurt am Main), W. Kruis* (Köln)

Koordination

J.C. Hoffmann* (Ludwigshafen, DGVS), J.C. Preiß* (Berlin, DGVS)

* Mitglieder der Konsensusgruppe und Teilnahme an der Plenumsdiskussion der Konsensuskonferenz, Berufsbezeichnung (wo nicht anders angegeben) Gastroenterologe

Literatursuche

Zunächst erfolgte eine systematische Suche nach bereits veröffentlichten Leitlinien zum Thema M. Crohn und verwandten Gebieten. Die so identifizierten Leitlinien wurden mithilfe von DELBI bewertet. Als Grundlage des Leitlinienupdates wurden jeweils die DGVS- und die ECCO-Leitlinie zum M. Crohn sowie weitere als qualitativ hochwertig oder wichtig identifizierte Referenzleitlinien zu einzelnen Teilbereichen wie Osteoporose, Lebermanifestationen etc. verwendet.

Eine systematische Literaturrecherche erfolgte für den Zeitraum April 2007 bis Mai 2012. Für den Zeitraum vor April 2007, dem Stichtag der letzten deutschen M.-Crohn-Leitlinie, wurde auf die Literatur der alten Leitlinie zurückgegriffen. Die so identifizierten Arbeiten wurden ergänzt durch Literaturstellen, die entweder den AG-Mitgliedern bekannt waren oder in der ECCO-LL zitiert waren. Aus den so identifizierten Arbeiten wurden kontrollierte Studien bzw. deren systematische Übersichten und unkontrollierte Fallserien mit mindestens 20 Patienten eingeschlossen. Die ausgewählte Literatur wurde der Leitliniengruppe zur Konsensuskonferenz in Abstractform bzw. für die Schlüsselempfehlungen (s.u.) als Evidenztabellen zur Verfügung gestellt.

Konsentierung der Empfehlungen

Die Arbeitsgruppen erstellten zunächst auf dem Boden der DGVS- und der ECCO-Leitlinie unter Berücksichtigung der ausgewählten Literatur Empfehlungen. Über diese Empfehlungen wurde in einer Online-Befragung von der gesamten Konsensusgruppe abgestimmt. Auf der Basis der Befragung wurden die Empfehlungen soweit notwendig durch die AG-Leiter überarbeitet. Auf der Konsensuskonferenz am 14. Dezember 2012 wurden alle Empfehlungen, bei denen nicht bereits starker Konsens bestand, erneut diskutiert, gegebenenfalls modifiziert und anschließend verabschiedet.

DGVS-MC-Tabelle 2: Konsensusstärken

starker Konsens Zustimmung von >95% der Teilnehmer
Konsens Zustimmung von 75–95% der Teilnehmer
mehrheitliche Zustimmung Zustimmung von 50–75% der Teilnehmer
kein Konsens Zustimmung von weniger als 50% der Teilnehmer

Die Arbeitsgruppenleiter formulierten mithilfe einzelner AG-Mitglieder Kommentare zu den Empfehlungen, die die Koordinatoren zu einem Gesamtmanuskript zusammenfügten. Das Manuskript wurde im nicht-anonymen Peer-Review-Verfahren begutachtet und schließlich den beteiligten Fachgesellschaften zur Stellungnahme und Modifikation vorgelegt.

DGVS-MC-Tabelle 3: Zeitlicher Ablauf der Leitlinienentwicklung

Rubrik Teilpunkt Zeitraum
Initiierung

Auftragserteilung durch den DGVS-Vorstand

Festlegung eines Termins für die Update-Konferenz

Treffen des Koordinationsbeirates (Überarbeitungsrahmen, Protokoll, Auswahl der Konferenzteilnehmer)

01/2012

01/2012

16.03.2012

Literaturrecherche

Erstellung von Suchbegriffen für die Literaturrecherche

Definition von priorisierten „Schlüsselfragen“

Systematische Literaturrecherche und -auswertung

05/2012 bis

31.05.2012

05–07/2012

Onlinebefragung

Erstversion der Empfehlungen

Koordination und Redaktion durch Beirat

Beginn Onlinebefragung der gesamten Konsensusgruppe

Auswertung der Fragebögen

08/2012

09/2012

20.10.2012

8.11.2012

Nachbereitung

Überarbeitung der Empfehlungen durch AG-Leiter

Diskussion innerhalb der AG

Fertigstellung der Empfehlung für KK und Weiterleitung an Hauptkoordinatoren

Redaktion durch Koordinatoren

bis 1.11.2012

11/2012 bis

19.11.2012

ab 20.11.2012

Konferenz Konsensuskonferenz: Plenarsitzung mit Abstimmung 14.12.2012
Nachbereitung

Koordinationsstelle: Vorbereitung der Leitlinie

Arbeitsgruppenleiter: Überarbeitung der Kapitel

Begutachtung der Leitlinie durch das Reviewboard

Vorlage der Leitlinie bei der Leitlinienkommission der DGVS

Veröffentlichung

01/2013

02–07/2013

02/2014

04/2014

10/2014

Klassifikation der Evidenzklassen, Anwendbarkeit, Konsens, Evidenzgrade

In manchen Leitlinien ergibt sich die Stärke der Empfehlung automatisch aus der Evidenzklasse („Level of Evidence”). Dies führt dazu, dass Medikamente, die in großen Studien untersucht wurden, grundsätzlich eine stärkere Empfehlung erhalten als Medikamente, die möglicherweise wirksamer sind, aber nicht so gut untersucht wurden. Die Evidenzklasse und der Evidenzgrad („Grade of Recommendation”, nicht: Empfehlungsstärke) wurden hier entsprechend des Oxford-Centre for Evidence Based Medicine eingeteilt (DGVS-MC-Tabelle 4, DGVS-MC-Tabelle 5). Der Evidenzgrad basiert auf dem Studiendesign und der direkten oder indirekten Anwendbarkeit[14]. Er gibt das Vertrauen in die zugrundeliegende Evidenz wieder.

DGVS-MC-Tabelle 4: Evidenzklassen

Klasse Therapie Diagnostik Prognose
1a Systematische Übersicht (SR) von randomisierten klinischen Studien (RCTs) SR von diagnostischen Klasse-1-Studien; Clinical Decision Rule (CDR)# von Klasse 1b-Studien aus verschiedenen Zentren SR von Inzeptionskohortenstudien; CDR# , validiert in verschiedenen Populationen
1b Einzelne RCTs Validierungskohortenstudie mit guten* Referenzstandards; oder CDR# getestet in einem Zentrum Inzeptionskohortenstudie mit >80% Follow-up; CDR# validiert in einer Population
1c Alles-oder-Nichts * Absolute SpPins und SnNouts* Alles-oder-nichts Fallserien
2a SR von Kohortenstudien SR von diagnostischen Klasse-2-Studien SR von retrospektiven Kohortenstudien oder Placebo-Gruppen in RCTs
2b Einzelne Kohortenstudie oder RCT mäßiger Qualität Explorative Kohortenstudien mit guten Referenzstandards; CDR# nach Ableitung, oder validiert nur an Teilgruppen* oder Datenbanken Retrospektive Kohortenstudie oder Follow-up der Placebogruppe in einem RCT; CDR# nach Ableitung, oder validiert nur an Teilgruppen*
2c „Outcomes“-Research-Studien, Ökologische Studien „Outcomes“-Research-Studien
3a SR* von Fall-Kontrollstudien SR* von Klasse-3-Studien
3b Einzelne Fall-Kontrollstudie Nicht-konsekutive Studie; oder ohne konsistent angewandte Referenzstandards
4 Fallserien (oder Kohorten-/Fall-Kontrollstudien mäßiger Qualität*) Fall-Kontrollstudien, schlechter oder nicht unabhängiger Referenzstandard Fallserien oder prognostische Kohortenstudien mäßiger Qualität*
5 Expertenmeinung ohne explizite Bewertung der Evidenz, oder basierend auf physiologischen Modellen, Laborforschung oder Definitionen Expertenmeinung ohne explizite Bewertung der Evidenz, oder basierend auf physiologischen Modellen, Laborforschung oder Definitionen Expertenmeinung ohne explizite Bewertung der Evidenz, oder basierend auf physiologischen Modellen, Laborforschung oder Definitionen

An die Evidenzklasse kann ein Minuszeichen (−) angehängt werden, um zu zeigen, dass keine schlüssige Antwort gegeben werden kann wegen:

entweder einer einzelnen Arbeit mit weitem Konfidenzintervall

oder eines SR mit beunruhigender Heterogenität*

Derartige Evidenz ist als „unschlüssig“ zu werten und kann somit nur zu einem Evidenzgrad D führen.

° SpPins haben eine so hohe Spezifität, dass sie die definitive Diagnose stellen, SnNouts haben eine so hohe Sensitivität, dass ein negatives Ergebnis die Diagnose ausschließt
#Algorithmen oder Punktesysteme, die helfen, eine Prognose oder diagnostische Kategorie abzuschätzen
*Weitere Erläuterungen unter
[14]

DGVS-MC-Tabelle 5: Evidenzgrade

I Direkt anwendbare Studien der Evidenzklasse 1
II Studien der Evidenzklasse 2 oder 3 oder indirekte Anwendbarkeit* von Studien der Evidenzklasse 1
III Studien der Evidenzklasse 4 oder indirekte Anwendbarkeit* von Studien der Evidenzklasse 2 oder 3
IV Studien der Evidenzklasse 5 oder indirekte Anwendbarkeit* von Studien der Evidenzklasse 4 oder beunruhigend uneinheitliche oder nicht aussagekräftige Studien irgendeiner Evidenzklasse
* „Indirekte Anwendbarkeit“ bedeutet, dass die Daten einer Situation genutzt werden, die sich potenziell klinisch relevant von der ursprünglichen Studiensituation unterscheidet (z.B. unterschiedliche Klassen von Antidepressiva oder die Studie war an unterschiedlichen Populationen durchgeführt worden).

Die Empfehlungsstärke wiederum wurde festgelegt in Abhängigkeit von potenziellem Nutzen und dem Risiko der Intervention, dem Evidenzgrad, den Patientenpräferenzen, der Umsetzbarkeit und mitunter auch ökonomischen Überlegungen. Die Empfehlungsstärke spiegelt sich vor allem in der Formulierung der Empfehlung wieder und wurde wie in den Nationalen Versorgungsleitlinien eingeteilt (DGVS-MC-Tabelle 6). Empfehlungsgrad und Empfehlungsstärke sind in der Leitlinie zusammen mit der Konsensusstärke (DGVS-MC-Tabelle 2) angegeben.

DGVS-MC-Tabelle 6: Empfehlungsstärken

Empfehlungs­stärke Formu­lierung Bedeutung für Ärzte Bedeutung für Patienten Symbol
stark positiv „soll“

Die meisten Patienten sollen die empfohlene Intervention erhalten

„Definitely do it“

Die meisten Patienten würden sich für die empfohlene Intervention entscheiden und nur eine kleine Zahl dagegen ↑↑
abgeschwächt positiv (eingeschränkte Empfehlung) „sollte“ oder „kann“

Unterschiedliche Entscheidungen sind bei verschiedenen Patienten angemessen, die von der Situation des Patienten abhängen, aber auch von persönlichen Vorstellungen und Präferenzen

„Probably do it“

Eine Mehrzahl der Patienten würde sich für die Intervention entscheiden, aber viele auch dagegen
abgeschwächt negativ „sollte eher nicht“ „Probably don’t do it“ Die Mehrzahl der Patienten würde sich gegen die Intervention entscheiden, aber viele doch dafür.
stark negativ „soll nicht“ „Definitely don’t do it“ Nahezu alle Patienten würden sich gegen die Intervention entscheiden und nur eine kleine Zahl dafür ↓↓
unklar “Eine generelle Empfehlung bezüglich ... kann aufgrund der unzureichenden Datenlage nicht gegeben werden.” ↔︎
klinischer Konsensuspunkt Starke Empfehlungen auf der Basis sehr schwacher Evidenz (Evidenzgrad D), die eine sorgfältige klinische Praxis kennzeichnen, sind gesondert als KKP ausgezeichnet KKP

Schlüsselempfehlungen

Die Leitlinien der DGVS zu den chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen haben zum Ziel, die gesamte Breite des Krankheitsgebiets abzudecken. Demgegenüber steht ein hoher Aufwand bei der Erstellung hochwertiger klinischer Leitlinien. Daher wurde ein Verfahren zur Priorisierung einzelner Fragestellungen angewandt. Die AG-Leiter definierten aus ihrem jeweiligen Themenbereich Schlüsselfragen, die mit besonderer methodischer Genauigkeit bearbeitet wurden. Die Schlüsselfragen zeichneten sich dadurch aus, dass nach Meinung der AG-Leiter diese von vitaler oder hoher klinischer Bedeutung für die Patienten sind, die Antworten besonders strittig sind sowie evtl. von einer besser strukturierten Auswertung der Evidenzen profitieren oder auch zu diesem Gebiet eine Mangelversorgung vorliegt. Für die Schlüsselfragen wurde in besonderem Maße sichergestellt, dass die Literatur, die die Grundlagen für die vorausgegangenen Leitlinien bildete, vollständig erfasst wurde. Darüber hinaus wurde die selektierte Literatur zu den Schlüsselfragen in Evidenztabellen zusammengefasst.

Klinische Diagnostik - Übersicht der Empfehlungen

Diagnosestellung

DGVS-MC-Empfehlung 1.1: Die Diagnose eines M. Crohn soll durch das klinische Erscheinungsbild, den Verlauf sowie eine Kombination aus endoskopischen, histologischen, radiologischen und laborchemischen Methoden gestellt werden.
(KKP, starker Konsens)

DGVS-MC-Empfehlung 1.2: Eine genetische Testung oder die Anwendung serologischer Marker soll für die Diagnosestellung nicht erfolgen.
(II, ↓↓, starker Konsens)

DGVS-MC-Empfehlung 1.3: Zur Diagnosestellung soll eine ausführliche Anamnese bezüglich des ersten Auftretens der Symptomatik, Art, Schwere und Verlauf der Symptome, Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Medikamenten (insbesondere Antibiotika und NSAR) sowie eine Reiseanamnese erfolgen.
(KKP, starker Konsens)
Spezielle Aufmerksamkeit soll auf bekannte Risikofaktoren wie Raucheranamnese, Familienanamnese bzgl. CED und stattgehabter infektiöser Gastroenteritiden gelegt werden.
(II, ↑↑, starker Konsens)

Initiale Labordiagnostik

DGVS-MC-Empfehlung 1.4: Die initiale Labordiagnostik soll neben dem Blutbild mindestens folgende Parameter berücksichtigen: Entzündungsstatus, Eisenhaushalt, Nierenfunktion, Transaminasen und Cholestaseparameter.
(II, ↑↑, Konsens)

DGVS-MC-Schlüsselempfehlung 1.5: Bei Patienten mit Verdacht auf eine nicht-entzündliche Ursache der gastrointestinalen Beschwerden können fäkale Entzündungsmarker (z.B. Calprotectin, Lactoferrin) untersucht werden.
(I, ↑, starker Konsens)

DGVS-MC-Empfehlung 1.6: Bei der Diagnosestellung soll eine mikrobiologische Testung auf pathogene Stuhlbakterien durchgeführt werden ebenso wie eine Untersuchung auf C. difficile.
(II, ↑↑, Konsens)
Zusätzliche Stuhluntersuchungen sollten durchgeführt werden, wenn eine entsprechende Reiseanamnese vorliegt.
(IV, ↑, Konsens)

Etablierung der Diagnose/Aktivitätsbeurteilung

DGVS-MC-Empfehlung 1.7: Bei Patienten mit klinischen Zeichen einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung sollen eine hochauflösende transabdominelle Sonographie und eine Ileokoloskopie mit Stufenbiopsien erfolgen.
(I, ↑↑, starker Konsens)

DGVS-MC-Empfehlung 1.8: Bei Verdacht auf M. Crohn soll die Lokalisation und Ausdehnung des M. Crohn mittels einer Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (ÖGD) und einer Dünndarmdiagnostik evaluiert werden.
(KKP, starker Konsens)

DGVS-MC-Schlüsselempfehlung 1.9: Für die initiale Dünndarmdiagnostik sollte ein MRT des Dünndarms (Enterographie bzw. Enteroklyse) eingesetzt werden.
(I, ↑, starker Konsens)

DGVS-MC-Schlüsselempfehlung 1.10: Im weiteren Verlauf der Erkrankung kann zur Aktivitätsbeurteilung als primäres bildgebendes Verfahren die Sonographie eingesetzt werden, bei schlechter Beurteilbarkeit können je nach Primärlokalisation Endoskopie und MRT hinzugezogen werden.
(I, ↑, starker Konsens)

DGVS-MC-Schlüsselempfehlung 1.11: Zur Diagnostik extramuraler Komplikationen wie Fisteln und Abszesse sollen die hochauflösende Sonographie oder MRT eingesetzt werden.
(I, ↑↑, starker Konsens)
Die CT sollte aufgrund der Strahlenbelastung nur im Notfall oder bei Versagen der anderen Diagnostikverfahren eingesetzt werden.
(II, ↓, starker Konsens)

DGVS-MC-Empfehlung 1.12: Bei Patienten mit starkem Verdacht auf das Vorliegen eines M. Crohn mit isoliertem Dünndarmbefall trotz unauffälligem Ileokoloskopie- und ÖGD-Befund und trotz unauffälliger MRT-Untersuchung sollte eine Videokapselendoskopie durchgeführt werden.
(II, ↑, starker Konsens)

DGVS-MC-Empfehlung 1.13: Eine Enteroskopie kann in klinischen Situationen durchgeführt werden, in denen eine histologische Diagnosesicherung bei Verdacht auf isolierten Dünndarmbefall eines M. Crohn erforderlich ist oder in denen die Dilatation einer Dünndarmstenose notwendig erscheint.
(IV, ↑, starker Konsens)

Verlaufsbeurteilung

DGVS-MC-Empfehlung 1.14: In Ergänzung zum klinischen Bild können zur Verlaufsbeurteilung und bei Verdacht auf ein Rezidiv eine CRP-Bestimmung oder eine Bestimmung der fäkalen Entzündungsmarker (z.B. Calprotectin, Lactoferrin) herangezogen werden.
(II, ↑, starker Konsens)

DGVS-MC-Empfehlung 1.15: Bei schwerem akutem Schub und/oder therapierefraktärem Verlauf soll eine Untersuchung auf C. difficile und Cytomegalievirus erfolgen.
(II, ↑↑, starker Konsens)

DGVS-MC-Schlüsselempfehlung 1.16: Zum Therapiemonitoring und bei klinischem Rezidiv sollte bei bekanntem Dünn- und/oder Dickdarmbefall eine hochauflösende transabdominelle Sonographie erfolgen.
(II, ↑, starker Konsens)
Bei unklarem Befund oder bei Verdacht auf Komplikationen kann eine ergänzende Diagnostik mit anderen bildgebenden Verfahren wie MRT und/oder eine Endoskopie durchgeführt werden.
(II, ↑, starker Konsens)

DGVS-MC-Schlüsselempfehlung 1.17: Bei Patienten in Remission kann eine endoskopische Evaluation zur Beurteilung der Mukosa mit dem Ziel einer therapeutischen Deeskalation durchgeführt werden.
(II, ↑, Konsens)

Pädiatrie

DGVS-MC-Empfehlung 1.18: Die initiale Diagnostik bei Kindern und Jugendlichen mit Verdacht auf eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung soll eine Ileokoloskopie mit Entnahme von Stufenbiopsien beinhalten. Im gleichen Untersuchungsgang soll eine Ösophago-Gastro-Duodenoskopie mit Entnahme von Stufenbiopsien auch des Ösophagus erfolgen.
(KKP, Konsens)

DGVS-MC-Empfehlung 1.19: Fäkale Neutrophilenmarker wie Calprotectin oder Lactoferrin können zur Entscheidung für oder gegen den Einsatz einer invasiven Diagnostik hinzugezogen werden.
(II, ↑, Konsens)

Postoperative Diagnostik

DGVS-MC-Empfehlung 1.20: Innerhalb des ersten Jahres nach intestinaler Resektion sollte eine Ileokoloskopie erfolgen, falls sich aus dem endoskopischen Befund therapeutische Konsequenzen ergeben würden.
(III, ↑, Konsens)

DGVS-MC-Empfehlung 1.21: Der hochauflösende transabdominelle Ultraschall und das MRT des Dünndarms können ebenfalls zur Diagnostik des postoperativen Rezidivs herangezogen werden.
(III, ↑, starker Konsens)

Perianaler Befall

DGVS-MC-Empfehlung 1.22: Bei perianalem Fistelleiden im Rahmen des M. Crohn soll zur Ausbreitungsdiagnostik ein MRT des Beckens erfolgen.
(II, ↑↑, starker Konsens)
Der transrektale endoskopische Ultraschall (TRUS) kann in Zusammenschau mit der rektalen Untersuchung in der Hand des erfahrenen Untersuchers äquivalent zum MRT des Beckens eingesetzt werden.
(I, ↑, starker Konsens)

Pathomorphologische Diagnostik

DGVS-MC-Empfehlung 1.23: Im Rahmen der histopathologischen Untersuchung sollen immer alle klinischen Daten zur Verfügung stehen (z.B. Alter, Dauer der Erkrankung, Symptome, endoskopischer Befund, Art und Dauer der Behandlung).
(IV, ↑↑, starker Konsens)

DGVS-MC-Empfehlung 1.24: Aufgrund der diskontinuierlichen Entzündung sollen bei der Erstdiagnose immer Stufenbiopsien angefertigt werden.
(II, ↑↑, starker Konsens)

DGVS-MC-Empfehlung 1.25: Für eine möglichst zuverlässige Diagnose eines M. Crohn sollen mindestens je 2 Biopsien aus Ileum und 5 Segmenten des Kolons entnommen werden. Das Rektum soll auch biopsiert werden.
(II, ↑↑, starker Konsens)
Biopsien aus dem oberen Gastrointestinaltrakt (Duodenum, Antrum, Corpus, Ösophagus) können helfen, die Diagnose eines M. Crohn zu sichern.
(IV, ↑, starker Konsens)

DGVS-MC-Empfehlung 1.26: Im Befund soll die Aktivität der Erkrankung beurteilt werden, weil die endoskopische und histologische Aktivität nicht immer korrelieren.
(II, ↑↑, starker Konsens)

Karzinom-Prophylaxe

DGVS-MC-Empfehlung 1.27: Die histopathologische Diagnostik von Neoplasien der Colitis Crohn soll analog zur Colitis ulcerosa erfolgen.
(II, ↑↑, Konsens)

Diagnosestellung

DGVS-MC-Empfehlung 1.1: Die Diagnose eines M. Crohn soll durch das klinische Erscheinungsbild, den Verlauf sowie eine Kombination aus endoskopischen, histologischen, radiologischen und laborchemischen Methoden gestellt werden.
(KKP, starker Konsens)

Kommentar

Der M. Crohn ist gekennzeichnet durch ein heterogenes Bild diverser Phänotypen. Befallsmuster und Ausmaß des Befalls variieren stark, prinzipiell können alle Abschnitte des Gastrointestinaltrakts in unterschiedlicher Kombination befallen sein. Die Diagnose eines M. Crohn erfolgt in Zusammenschau von klinischen und pathomorphologischen Kriterien. Die klinischen Kriterien basieren auf der körperlichen Untersuchung und bildgebender Diagnostik mittels Endoskopie und sonographischer/radiologischer Techniken, die in den folgenden Statements definiert werden. Die pathomorphologischen Kriterien ergeben sich aus der Biopsieentnahme bei der Endoskopie oder aus der Aufarbeitung von Operationspräparaten (siehe Pathologie ab DGVS-MC-Empfehlung 1.23). Charakteristisch für den M. Crohn sind die diskontinuierliche Entzündung und der histologische Nachweis von Granulomen[17][18].

Es gibt keine diagnostische Untersuchung, die als Goldstandard zur Diagnostik eines M. Crohn herangezogen werden kann. Mitunter kann die Diagnose aber schon allein in der Ileokoloskopie gestellt werden. Auch in diesen Fällen ist es wichtig, zu klären, ob ein Befall des Dünndarms oder des oberen GI-Traktes vorliegt, da im weiteren Verlauf zentrale klinische Entscheidungen vom Befallsmuster der Erkrankung abhängen. Auch wenn keine kontrollierten Untersuchungen zu diesen Fragestellungen existieren, bestand in der Konsensusgruppe Einigkeit, dass eine sorgfältige und komplette Diagnostik bei der Behandlung von Patienten mit Verdacht auf einen M. Crohn unabdingbar ist, sodass hier und bei DGVS-MC-Empfehlung 1.3, DGVS-MC-Empfehlung 1.8 sowie DGVS-MC-Empfehlung 1.18 eine starke Empfehlung im Sinne eines klinischen Konsensuspunktes abgegeben wurde.

DGVS-MC-Empfehlung 1.2: Eine genetische Testung oder die Anwendung serologischer Marker soll für die Diagnosestellung nicht erfolgen.
(II, ↓↓, starker Konsens)

Kommentar

Mutationen von NOD2/CARD15 sind klar assoziiert mit dem M. Crohn, insbesondere mit Ileumbefall und mit stenosierendem Verlauf[19][20][21][22][23]. Allerdings fehlen bisher Studien, die zeigen, dass sich der individuelle Krankheitsverlauf durch das Vorliegen von einzelnen oder kombinierten Mutationen vorhersagen bzw. beeinflussen lässt. Die serologischen Marker ASCA und ANCA sprechen für einen M. Crohn bei einer Konstellation ASCA+/ANCA-[24][25]. Sie können im Falle einer nicht zu klassifizierenden Colitis nützlich für die Diagnosestellung sein, allerdings sind sie wegen ihrer geringen Sensitivität nicht für den routinemäßigen Einsatz geeignet[26].

DGVS-MC-Empfehlung 1.3: Zur Diagnosestellung soll eine ausführliche Anamnese bezüglich des ersten Auftretens der Symptomatik, Art, Schwere und Verlauf der Symptome, Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Medikamenten (insbesondere Antibiotika und NSAR) sowie eine Reiseanamnese erfolgen.
(KKP, starker Konsens)
Spezielle Aufmerksamkeit soll auf bekannte Risikofaktoren wie Raucheranamnese, Familienanamnese bzgl. CED und stattgehabter infektiöser Gastroenteritiden gelegt werden.
(II, ↑↑, starker Konsens)

Kommentar

Im Gegensatz zu infektiösen Enteritiden treten die Symptome bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen meist langsamer auf[27]. Nikotinkonsum, Appendektomie und eine positive Familienanamnese sind unabhängige und reproduzierbare Risikofaktoren für einen M. Crohn[18][28]. Die Anamnese einer infektiösen Gastroenteritis im Jahr vor der Präsentation ist assoziiert mit dem Auftreten eines M. Crohn[29].

Initiale Labordiagnostik

DGVS-MC-Empfehlung 1.4: Die initiale Labordiagnostik soll neben dem Blutbild mindestens folgende Parameter berücksichtigen: Entzündungsstatus, Eisenhaushalt, Nierenfunktion, Transaminasen und Cholestaseparameter.
(II, ↑↑, Konsens)

Kommentar

Das Serum-CRP korreliert zumindest annäherungsweise mit der Krankheitsaktivität, gemessen in klinischen Aktivitätsindizes für den M. Crohn[30][31][32][33][34]. Weder CRP noch BSG sind spezifisch für den M. Crohn und tragen daher nicht zur Differenzialdiagnose bei. Erhöhte Entzündungsparameter kommen auch bei der Colitis ulcerosa oder bei bakteriellen Komplikationen vor. Die Bestimmung des CRP kann hilfreich sein für Therapieentscheidungen bei M. Crohn und in der Verlaufsbeurteilung, z.B. zur Risikoabschätzung eines Rückfalls[35]. Allerdings hat das CRP in manchen Studien einen geringen negativ prädiktiven Wert, d.h. ein negatives CRP schließt keinesfalls einen aktiven M. Crohn aus[36][37]. Anämie und Thrombozytose als Zeichen der chronischen Entzündung sind die häufigsten Veränderungen im Blutbild von Patienten mit M. Crohn. Das MCV und MCH können Hinweise auf Mangelerscheinungen liefern. Die Beschränkung auf die genannten Entzündungsparameter schließt selbstverständlich die Bestimmung weiterer klinisch sinnvoller Parameter wie z.B. Nierenretentionswerte oder Elektrolyte nicht aus. Bestätigt sich der Verdacht auf einen M. Crohn, kann weitere Labordiagnostik indiziert sein, z.B. die Bestimmung von GGT und AP zur Diagnostik einer primär sklerosierenden Cholangitis. Bei ausgeprägtem Befall des terminalen Ileums bzw. nach Resektionsoperation sollte an die Bestimmung von Vitamin B12 gedacht werden. Bei schwerem und langjährigem Verlauf kann ebenfalls ein Screening auf Mangelerscheinungen sinnvoll sein (z.B. Eisen, Zink, 25-OH Vitamin D, Vitamin B12)[38][39]. Bei pädiatrischen Patienten sollten bei Verdacht auf einen M. Crohn ein großes Blutbild, CRP (evtl. auch BSG) und Kreatinin sowie Albumin und Leberfunktionstests (GOT, GPT und GGT) bestimmt werden[33]. Bezüglich der notwendigen Laborkontrollen unter immunsuppressiver Therapie wird auf die entsprechenden Therapiekapitel verwiesen. Bezüglich der sinnvollen Diagnostik zur Beurteilung des Eisenstoffwechsels wird auf das Kapitel 7 (s. DGVS-MC-Empfehlung 7.1 f.) verwiesen.

DGVS-MC-Schlüsselempfehlung 1.5: Bei Patienten mit Verdacht auf eine nicht-entzündliche Ursache der gastrointestinalen Beschwerden können fäkale Entzündungsmarker (z.B. Calprotectin, Lactoferrin) untersucht werden.
(I, ↑, starker Konsens)

Kommentar

Calprotectin ist ein Neutrophilenprotein, das im Falle einer intestinalen Entzündung im Stuhl ausgeschieden wird[40]. Es korreliert mit der endoskopischen Aktivität bei M. Crohn, ist jedoch bei reinem Dünndarmbefall häufig negativ[41]. Naturgemäß ist eine sichere Differenzierung verschiedener Ursachen der Entzündung, insbesondere zwischen chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen und infektiösen Diarrhöen, nicht möglich. Der Stellenwert der fäkalen Stuhlparameter liegt in der Abgrenzung funktioneller Beschwerden. Zwei Metaanalysen befassen sich mit der Wertigkeit von fäkalem Calprotectin (FC) bei der Diagnose einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung. In einer Arbeit, die Studien bis 2006 einschloss und einige methodische Schwächen hat, fand sich eine Sensitivität von 89% und Spezifität von 81% für die Diagnose einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung[42]. Eine weitere Metaanalyse von Van Rheenen et al., die 13 Arbeiten bis 10/09 einschloss und hohen methodischen Ansprüchen genügt, ergab für Erwachsene eine Sensitivität von 93% (95%-CI: 85–97%) sowie Spezifität von 96% (79–99%) und für Kinder und Heranwachsende eine Sensitivität von 92% (84–96%) sowie Spezifität von 76% (62–86%). Die Gefahr eines Bias in den eingeschlossenen Studien war dabei mäßig bis gering. In dieser Arbeit erfolgte auch eine schlecht dokumentierte Subgruppenanalyse zwischen Studien, die einen Cut-off von ≤50 mg/kg oder >50 mg/kg verwendeten. Diese ergab keinen Hinweis auf wesentliche Unterschiede in Sensitivität und Spezifität. Dennoch erscheint es plausibel, dass bei höheren Cut-off-Werten eine schlechtere Sensitivität besteht[43]. Eine 2011 veröffentlichte Arbeit, bei der z.T. ein unklarer Zeitraum zwischen Endoskopie und Stuhlprobe lag, zeigte eine vergleichbare Sensitivität von 95% (83–99%), jedoch eine signifikant niedrigere Spezifität von 56% (40–71%)[44]. Wie bei allen diagnostischen Studien ist ein gemeinsames Problem dieser Arbeiten, dass kein Goldstandard für die Diagnose chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen existiert. Gerade Patienten mit ausschließlicher Dünndarmbeteiligung werden möglicherweise nicht erkannt. Grundsätzlich erlaubt die hohe Sensitivität jedoch, die Diagnose CED bei Patienten mit niedriger Ausgangswahrscheinlichkeit weitgehend auszuschließen, sodass eine Koloskopie erst bei länger persistierenden Beschwerden notwendig wird. Hypothetisch würde eine CED so nur bei 2% der Patienten übersehen[43].

DGVS-MC-Empfehlung 1.6: Bei der Diagnosestellung soll eine mikrobiologische Testung auf pathogene Stuhlbakterien durchgeführt werden ebenso wie eine Untersuchung auf C. difficile.
(II, ↑↑, Konsens)
Zusätzliche Stuhluntersuchungen sollten durchgeführt werden, wenn eine entsprechende Reiseanamnese vorliegt.
(IV, ↑, Konsens)

Kommentar

Die Differenzierung selbstlimitierender infektiöser Colitiden von Erstmanifestationen chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen kann manchmal schwierig sein. Bei der Erstdiagnostik sind zur Abgrenzung und zur Diagnostik Stuhlkulturen hilfreich[34]. Insbesondere beim schweren Schub und therapierefraktären Verläufen sollte eine intestinale Infektion ausgeschlossen werden. Hierbei handelt es sich um das Standardspektrum darmpathogener Keime (E. coli, Campylobacter, Yersinia, Salmonella, Shigella). Zwei kleine Studien berichten auch über einen Stellenwert von Procalcitonin zur Abgrenzung selbstlimitierender Kolitiden[45][46]. Insbesondere nach Antibiotikaeinnahme sollte auch auf Clostridium difficile getestet werden[47][48]. Da eine Co-Infektion mit C. difficile mit einer erhöhten Mortalität einhergeht, wurde hier eine starke Empfehlung vergeben[49]. Eine Cytomegalievirus(CMV)-Colitis scheint beim M. Crohn seltener vorzukommen als bei der Colitis ulcerosa[50][51], stellt aber bei einem steroidrefraktären Verlauf eine wichtige Komplikation dar[52]. Zur Diagnostik gehört die immunhistochemische Aufarbeitung der Biopsie, der Antigennachweis im oder die PCR aus dem Blut[53].

Etablierung der Diagnose/Aktivitätsbeurteilung

DGVS-MC-Empfehlung 1.7: Bei Patienten mit klinischen Zeichen einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung sollen eine hochauflösende transabdominelle Sonographie und eine Ileokoloskopie mit Stufenbiopsien erfolgen.
(I, ↑↑, starker Konsens)

Kommentar

Bei etwa 10% der Patienten sind isoliert proximale Dünndarmanteile befallen, die mit der Ileokoloskopie nicht zu erreichen sind. Daher gehört zur Primärdiagnostik des M. Crohn eine erweiterte Dünndarmdiagnostik, um das komplette Befallsmuster zu erfassen (siehe DGVS-MC-Empfehlung 1.8).

Der abdominelle Ultraschall gehört zu den Basisuntersuchungen der Gastroenterologie. In der Initialdiagnostik ist er in erfahrener Hand als Screeninguntersuchung sehr gut geeignet, entzündete Dünn- und Dickdarmsegmente zu identifizieren[54][55] Durch orale Kontrastmittelgabe (500–800 mL PEG) kann die Sensitivität verbessert und die Untersucherabhängigkeit des Verfahrens reduziert werden[56]. Mithilfe von Farbdoppler und Kontrastmittel-verstärktem Ultraschall (CEUS) können Sensitivitäten und Spezifitäten für die Entzündung von >90% erreicht werden[57]. Auch Stenosen und Abszesse können diagnostiziert werden[58][59][60]. Zur spezifischen Diagnostik ist die Koloskopie mit Biopsieentnahme aus Dünn- und Dickdarm der Standard[61]. Die charakteristischen makroskopischen Veränderungen sind ein diskontinuierliches Befallsmuster, der Analbefall, tiefe longitudinale Ulzera und ein „kopfsteinpflasterartiges“ Bild. Die endoskopische Beurteilung des terminalen Ileums ist der radiologischen Bildgebung überlegen.

DGVS-MC-Empfehlung 1.8: Bei Verdacht auf M. Crohn soll die Lokalisation und Ausdehnung des M. Crohn mittels einer Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (ÖGD) und einer Dünndarmdiagnostik evaluiert werden.
(KKP, starker Konsens)

Kommentar

Um das Befallsmuster komplett zu dokumentieren, gehört die ÖGD zu den diagnostischen Verfahren der Primärdiagnostik. In der Regel ist der Magenbefall verbunden mit Dünn- oder Dickdarmbefall[62][63]. Biopsien aus dem Magen können bei fokaler Gastritis zur Diagnose eines M. Crohn beitragen, falls zum Beispiel ein Kolonbefall nicht sicher zu klassifizieren ist. Insbesondere bei Kindern und Jugendlichen kann die Entnahme von Ösophagusbiopsien auch hilfreich sein[64][65][66].

DGVS-MC-Schlüsselempfehlung 1.9: Für die initiale Dünndarmdiagnostik sollte ein MRT des Dünndarms (Enterographie bzw. Enteroklyse) eingesetzt werden.
(I, ↑, starker Konsens)

Kommentar

Die fraktionierte Magen-Darm-Passage sowie die Doppelkontrastuntersuchung des Dünndarms als Röntgen-Enteroklyse (Sellink) gehören zu den etablierten und weitverbreiteten Verfahren. Dennoch können durch neue Techniken wie der CT- und MR-Enterographie mit ausschließlich oraler Kontrastierung identische oder bessere Sensitivität und Spezifität mit zusätzlicher extraluminaler Diagnostik erreicht werden[67][68][69]. Die Genauigkeit der MRT in der Diagnostik der Dünndarmbeteiligung bei Patienten mit M. Crohn konnte in drei Untersucher-verblindeten Kohortenstudien gezeigt werden. Albert et al. verglich die MR-Enteroklyse mit dem konventionellen Röntgen-Sellink und der Kapselendoskopie. Als Referenzstandard wurde die Einschätzung der behandelnden Ärzte nach einer zwölfmonatigen Nachbeobachtung gewählt. Wegen dieser und anderer Schwächen, etwa wegen der verwendeten MRT-Ausstattung vor etwa zehn Jahren, besteht eine gewisse Gefahr des Bias. Die Arbeit bestimmte die Sensitivität des MRT mit 71% (95%-CI: 42–90%) deutlich besser als bei der Röntgen-Enteroklyse (40%) und die Spezifität mit 80% (44–96%) etwas niedriger als beim Röntgen-Sellink (100%), während die Kapselendoskopie durchweg bessere Werte erzielte (92%/100%)[70]. Die Untersuchung von Jensen et al. weist ebenfalls ein etwas erhöhtes Risiko für einen Bias auf, da z.B. kein adäquater Goldstandard genutzt wurde. Die Arbeit zeigte für die MR-Enterographie eine Sensitivität von 81% (58–95%) und eine Spezifität von 86% (74–94%). Sie schnitt damit etwas besser ab als die CT-Enterographie (76%/85%), aber schlechter als die Kapselendoskopie (100%/91%)[71]. In de Ridder et al. wurden die MR-Enterographie und die Sonographie mit der Ballonenteroskopie als Goldstandard verglichen. Das MRT erreichte dabei eine Sensitivität von 85% und eine Spezifität von 50% (Sonographie: 67%/80%)[72]. Zusammengenommen ist die diagnostische Genauigkeit des MRT mit oraler Kontrastierung in dieser Situation vergleichbar mit anderen radiologischen Untersuchungsmethoden. Der MRT ist dabei wegen der fehlenden Strahlenexposition der Vorzug zu geben[73].

DGVS-MC-Schlüsselempfehlung 1.10: Im weiteren Verlauf der Erkrankung kann zur Aktivitätsbeurteilung als primäres bildgebendes Verfahren die Sonographie eingesetzt werden, bei schlechter Beurteilbarkeit können je nach Primärlokalisation Endoskopie und MRT hinzugezogen werden.
(I, ↑, starker Konsens)

Kommentar

Zu dieser Frage existiert eine systematische Übersicht, die jedoch wegen erheblicher methodischer Mängel nicht genutzt werden kann[74]. Die Sensitivität und Spezifität der Sonographie im Vergleich zu einem Goldstandard, bestehend aus Klinik, Endoskopie, Röntgen und chirurgischer Inspektion, wurde in einer nicht-konsekutiven Kohortenstudie mit 87% (95%-CI: 65–97%) und 100% (56–100%) angegeben[75]. Im Vergleich zur endoskopischen Aktivität als Goldstandard erreichte die Sonographie in einer zweiten Arbeit beschränkt auf die Bewertung der Wandschichtung eine Sensitivität von 90% (80–100%) und Spezifität von 100% (100–100%) und bezogen auf die Wanddicke eine Sensitivität von 90% (80–100%) sowie eine Spezifität von 94% (82–100%). Die Korrelation dieser beiden Parameter mit dem CDAI wurde als gut angegeben (r=0,60 bzw. r=0,67)[57]. Die transabdominelle Sonografie sollte daher im Krankheitsverlauf als Basisuntersuchung von erfahrenen Untersuchern initial durchgeführt werden.

Bei nicht eindeutigen Ergebnissen sollten dann weitere bildgebende Verfahren wie die MR- oder CT-Enterographie als Enterographie oder Enteroklyse ergänzend durchgeführt werden. Mittels Power-Doppler kann der Blutfluss auch in der Darmwand direkt dargestellt und quantifiziert werden. Unklar ist allerdings die Relevanz dieser Messungen für die Verlaufsbeurteilung[76].

DGVS-MC-Schlüsselempfehlung 1.11: Zur Diagnostik extramuraler Komplikationen wie Fisteln und Abszesse sollen die hochauflösende Sonographie oder MRT eingesetzt werden.
(I, ↑↑, starker Konsens)
Die CT sollte aufgrund der Strahlenbelastung nur im Notfall oder bei Versagen der anderen Diagnostikverfahren eingesetzt werden.
(II, ↓, starker Konsens)

Kommentar

Der transabdominelle Ultraschall stellt bei Verdacht auf extramurale Komplikationen eine leicht verfügbare und hochsensitive Basisuntersuchung dar[59][60]. Die Genauigkeit der Sonographie zur Detektion von Abszessen und Fisteln im Vergleich zur Operation als Goldstandard wurde in vier Kohortenstudien untersucht[60][77][78][79]. Wegen der Wahl des Goldstandards könnten in diesen Untersuchungen falsch-negative Patienten übersehen worden sein. Nur eine Studie schloss eine dreimonatige Nachbeobachtungsphase an, um interventionsbedürftige Befunde sicher auszuschließen[79] Dafür wurde in dieser Studie kein konsistenter Goldstandard eingesetzt und es erfolgte keine Verblindung der Untersucher. Insgesamt ergab sich in diesen Studien für die Detektion von Abszessen eine Sensitivität von 81–100%. Die Spezifität wurde mit 92–100% durchweg als sehr hoch angegeben. Für den Nachweis von Fisteln ergaben sich Sensitivitäten von 67–87% und Spezifitäten von 91–100%. Gerade in der Diagnostik von Fisteln ergaben die methodisch besseren Studien tendenziell eher schlechtere Werte[60][77].

Bei Nachweis von Abszessen kann in gleicher Sitzung eine sonographisch geführte Drainage durchgeführt werden. Bei erschwerten abdominellen Schallbedingungen sowie bei unklaren Befunden sollte eine MRT oder CT durchgeführt werden. MRT und CT weisen beim Nachweis extramuraler Komplikationen in bestimmten Darmregionen, insbesondere im Bereich des kleinen Beckens, eine etwas erhöhte Sensitivität auf[80]. Die CT ist eine schnell verfügbare Methode, die jedoch eine nicht unbeträchtliche Strahlenexposition verursacht und deshalb ein diagnostisches Reserveverfahren darstellen sollte. Patienten mit CED weisen u.a. aufgrund der häufig durchgeführten CT-Diagnostik eine erhöhte Strahlenexposition auf[81][82][83]. Wiederholte CT-Untersuchungen, insbesondere bei Kindern und jungen Patienten, erhöhen das Krebsrisiko bei diesen Patienten[84][85]. Auf der Grundlage dieser Überlegungen sollte daher jede Diagnostik, die mit einer erhöhten Strahlenbelastung einhergeht, falls möglich, vermieden werden. Die MRT des Abdomens hat bei fehlender ionisierender Strahlung etwa die gleiche Sensitivität zur Detektion von Abszessen und Fisteln. In den beiden methodisch besten Arbeiten zu dieser Fragestellung ergaben sich eine Sensitivität und Spezifität von jeweils 100%, wenn auch die Konfidenzintervalle in diesen Studien mit 59 bzw. 30 Patienten sehr weit waren[86][87].

DGVS-MC-Empfehlung 1.12: Bei Patienten mit starkem Verdacht auf das Vorliegen eines M. Crohn mit isoliertem Dünndarmbefall trotz unauffälligem Ileokoloskopie- und ÖGD-Befund und trotz unauffälliger MRT-Untersuchung sollte eine Videokapselendoskopie durchgeführt werden.
(II, ↑, starker Konsens)

Kommentar

Die Kapselendoskopie ist hochsensitiv in der Detektion von Dünndarmläsionen. In Vergleichsstudien ist sie der konventionellen Dünndarmdiagnostik mittels Magnetresonanztomografie[70][88], dem CT-Enteroklysma[89] und dem Barium-Doppelkontrast-Enteroklysma[90][91] überlegen. Dies wird bestätigt durch eine Metaanalyse, die die Kapselendoskopie mit den genannten Verfahren und der Ileokoloskopie in der Dünndarmdiagnostik des nicht-stenosierenden M. Crohn vergleicht[92]. Der Informationsgewinn im Sinne zusätzlich detektierter Läsionen betrug 40% gegenüber dem Barium-Doppelkontrast, 15% gegenüber der Ileokoloskopie, 39% gegenüber dem CT-Enteroklysma, bietet allerdings keinen signifikanten Vorteil gegenüber der Magnetresonanztomografie[89]. In die Studien der Metaanalyse wurden allerdings nur Patienten eingeschlossen, bei denen zuvor durch die genannten Verfahren Strikturen oder Stenosen ausgeschlossen worden waren, um eine Kapselretention zu vermeiden. Dies limitiert den Einsatz der Kapselendoskopie bei der Dünndarmdiagnostik des M. Crohn, sodass sich ein klinisch relevanter Nutzen nur für die im Statement definierte Patientengruppe ergibt.

In einer jüngeren Studie konnte die Diagnose eines mutmaßlichen M. Crohn mit Dünndarmbefall im Verlauf bei 82,6% derjenigen Patienten bestätigt werden, die eine stärkere entzündliche Aktivität in der Kapselendoskopie aufwiesen, allerdings nur bei 12,1% derjenigen mit einer geringen entzündlichen Aktivität[93]. Die Diagnose eines M. Crohn sollte daher nicht allein auf der Diagnostik eines Videokapselbefundes gestellt werden. Die Internationale Konferenz zur Anwendung der Kapsel-Endoskopie empfiehlt, dass Patienten mit vermutetem M. Crohn nur dann eine Videokapsel-Untersuchung erhalten sollten, wenn sie typische Symptome wie chronische Diarrhoe, chronische abdominelle Schmerzen, Gewichtsverlust oder Wachstumshemmung plus extraintestinale Manifestationen, entzündliche Marker oder eine andere abnormale Bildgebung des Dünndarms aufweisen[94]. In einer retrospektiven Studie, die 56 Patienten mit Verdacht auf M. Crohn einschloss, konnte die Videokapselendoskopie bei 17,8% der Patienten, die keine der oben genannten Kriterien aufwiesen, bei 57,9% der Patienten, die zwei der genannten Kriterien aufwiesen, und bei 77,8%, wenn drei oder mehr Kriterien erfüllt waren, für einen M. Crohn typische Läsionen aufweisen[93].

Das Risiko einer Kapselretention bei Patienten mit vermutetem M. Crohn ohne das Vorliegen von Symptomen einer Obstruktion und ohne die Vorgeschichte einer Stenose oder Dünndarmresektion ist gering und vergleichbar mit der Retention bei Patienten mit gastrointestinaler Blutung[95][96][97][98]. In der Studie von Cheifetz et. al.[96] wurde eine Kapselretentionsrate von 13% bei Patienten mit bekanntem M. Crohn, aber lediglich eine Rate von 1,6% bei Patienten mit vermutetem M. Crohn beschrieben. Bei vermutetem M. Crohn ist daher die routinemäßige Durchführung einer bildgebenden Dünndarmuntersuchung oder die vorherige Anwendung einer Patency-Kapsel nicht in jedem Fall notwendig.

DGVS-MC-Empfehlung 1.13: Eine Enteroskopie kann in klinischen Situationen durchgeführt werden, in denen eine histologische Diagnosesicherung bei Verdacht auf isolierten Dünndarmbefall eines M. Crohn erforderlich ist oder in welcher die Dilatation einer Dünndarmstenose notwendig erscheint.
(IV, ↑, starker Konsens)

Kommentar

Bis zu 30% der Patienten mit M. Crohn haben einen isolierten Befall des Dünndarms[99][100]. Zur optimalen Therapie ist häufig eine endoskopische bzw. histologische Sicherung der Diagnose notwendig. Dies soll auch zur Unterscheidung mit einem seltenen, aber oft erst sehr spät diagnostizierten Dünndarmkarzinom oder anderen Malignomen geschehen. Mithilfe der Ballon-assistierten Enteroskopie kann je nach Studie eine diagnostische Ausbeute bzgl. der Detektion von M.-Crohn-Läsionen zwischen 22–70% erzielt werden[72][101][102][103]. Die Ausbeute ist höher, wenn die Indikation zur Untersuchung auf einem anderen bereits durchgeführten Untersuchungsverfahren basiert (77,8 vs. 60%)[103]. Durch geeignete Voruntersuchungen kann auch die geeignete Route der Ballon-assistierten Enteroskopie festgelegt werden. Aufgrund der Invasivität der Untersuchung sollte diese nur durchgeführt werden, wenn sich daraus eine therapeutische Konsequenz ergibt. Die bisherigen Studien konnten jedoch die relative Sicherheit der Enteroskopie bei CED-Patienten belegen[72][104]. Der Vorteil der Ballon-assistierten Enteroskopie im Vergleich zur Videokapselendoskopie besteht u.a. in der besseren Evaluation atypischer Dünndarmläsionen mit der Möglichkeit der Biopsieentnahme und histopathologischer Evaluation sowie in der Möglichkeit therapeutischer Interventionen. Kleine Fallserien haben die Sicherheit und Effektivität einer Dilatationsbehandlung von Strikturen bzw. Stenosen belegt[105][106].

Verlaufsbeurteilung

DGVS-MC-Empfehlung 1.14: In Ergänzung zum klinischen Bild können zur Verlaufsbeurteilung und bei Verdacht auf ein Rezidiv eine CRP-Bestimmung oder eine Bestimmung der fäkalen Entzündungsmarker (z.B. Calprotectin, Lactoferrin) herangezogen werden.
(II, ↑, starker Konsens)

Kommentar

Das Serum-CRP korreliert in den meisten Fällen mit der Krankheitsaktivität, gemessen in klinischen Aktivitätsindizes für den M. Crohn[31][32][33][34][92]. Weder CRP noch BSG sind spezifisch für den M. Crohn und tragen daher nicht zur Differenzialdiagnose bei. Insbesondere bei der Erstdiagnostik sind zur Abgrenzung und zur Diagnostik von selbstlimitierenden infektiösen Colitiden Stuhlkulturen hilfreich[34]. Die Bestimmung des CRP kann hilfreich sein für Therapieentscheidungen bei M. Crohn und in der Verlaufsbeurteilung, z.B. zur Risikoabschätzung eines Rezidivs[35]. Als Problem muss genannt werden, dass es eine relevante Zahl von M.-Crohn-Patienten gibt, die trotz Entzündungsaktivität kein CRP entwickeln. Dies spiegelt sich im niedrigen negativen prädiktiven Wert wider[36].

Calprotectin ist ein zytosolisches Neutrophilenprotein mit antimikrobiellen Eigenschaften, das im Falle einer intestinalen Entzündung im Stuhl ausgeschieden wird[40]. Es korreliert mit der endoskopischen Aktivität[107] und mit der Entzündungsaktivität in der Leukozytenszintigrafie bei M. Crohn[108]. Eine Differenzierung verschiedener Ursachen einer intestinalen Entzündung, insbesondere zwischen chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen und infektiösen Diarrhöen, ist nicht möglich. Die Calprotectin-Konzentrationen korrelieren mit dem klinischen und endoskopischen Entzündungsgrad eines M. Crohn[36]. Fäkale Marker sind naturgemäß nicht in der Lage, zwischen verschiedenen Ursachen einer intestinalen Entzündung zu unterscheiden. Aus diesem Grund ist der diagnostische Nutzen in der Primärdiagnostik des M. Crohn limitiert. Allerdings können fäkale Marker zur Abgrenzung funktioneller Beschwerden und insbesondere in der pädiatrischen Diagnostik hilfreich sein[109][110][111]. In einer Metaanalyse konnte gezeigt werden, dass sowohl pädiatrische als auch erwachsene Patienten mit M. Crohn signifikant höhere fäkale Calprotectinwerte aufweisen als die Normalbevölkerung und als Patienten mit Reizdarmsyndrom[42]. Die Marker können daher sehr gut als Differenzierungsmarker zum Reizdarmsyndrom bzw. zur postentzündlichen Reizdarmsymptomatik eingesetzt werden[42].

Darüber hinaus konnte in mehreren Studien gezeigt werden, dass u.a. Calprotectin als Marker für die Früherkennung von Rezidiven bei M. Crohn herangezogen werden kann, da endoskopische Rezidive mit hoher Sensitivität und Spezifität vor Auftreten einer klinischen Symptomatik erkannt werden[112][113][114]. Im Gegensatz zum CRP hat der Stuhl-Calprotectinwert einen guten negativ prädiktiven Wert[36].

DGVS-MC-Empfehlung 1.15: Bei schwerem akutem Schub und/oder therapierefraktärem Verlauf soll eine Untersuchung auf C. difficile und Cytomegalievirus erfolgen.
(II, ↑↑, starker Konsens)

Kommentar

Eine Wiederholung der Stuhldiagnostik auf pathogene Keime ist nicht bei jedem Schub notwendig[115][116]. In Analogie zur schweren Colitis ulcerosa sollte allerdings bei schweren oder refraktären Verläufen eine Diagnostik auf C. difficile und CMV-(Re‑)Infektionen erfolgen, insbesondere falls anamnestisch dem Schub eine Einnahme von Antibiotika vorausgegangen ist[47][48]. Ein negativer Stuhltest auf C.-difficile-Toxine reicht nicht aus, um eine pseudomembranöse Colitis auszuschließen. Bei CED-Patienten scheinen niedrigere Toxinmengen auszureichen, um eine pseudomembranöse Colitis auszulösen. Wiederholte Stuhluntersuchungen zum Toxinnachweis oder die Durchführung einer C.-difficile-Kultur mit anschließendem Toxinnachweis werden deshalb empfohlen. In diesen Fällen kann auch eine Sigmoidoskopie weitere Informationen bringen, insbesondere bei refraktären Patienten mit negativen Stuhlkulturen[117].

Grundsätzlich kann eine CMV-Infektion ein refraktäres bzw. schweres Rezidiv auslösen, wenngleich die klinische Relevanz des Nachweises unsicher ist. Die Reaktivierung einer latenten CMV-Infektion tritt insbesondere – jedoch nicht ausschließlich – bei immunsupprimierten Patienten auf[51]. Die optimale Methode zur Detektion einer klinisch relevanten CMV-Infektion bei Patienten mit CED ist bisher nicht etabliert. Der gelegentliche Nachweis intranukleärer Einschlusskörper im Rahmen einer histopathologischen Untersuchung zeigt nicht notwendigerweise eine klinisch signifikante CMV-Infektion an. Erst multiple intranukleäre Einschlusskörperchen sind als beweisend anzusehen[53].

DGVS-MC-Schlüsselempfehlung 1.16: Zum Therapiemonitoring und bei klinischem Rezidiv sollte bei bekanntem Dünn- und/oder Dickdarmbefall eine hochauflösende transabdominelle Sonographie erfolgen.
(II, ↑, starker Konsens)
Bei unklarem Befund oder bei Verdacht auf Komplikationen kann eine ergänzende Diagnostik mit anderen bildgebenden Verfahren wie MRT und/oder eine Endoskopie durchgeführt werden.
(II, ↑, starker Konsens)

Kommentar

Der hochauflösende Ultraschall kann als nicht-invasives Verfahren die meisten Teile des Dünn- und Dickdarms mit hoher Sensitivität und Spezifität beurteilen. Die Ileozoekalregion sowie das Kolon lassen sich bei den meisten Patienten in der Regel gut darstellen. Die Sensitivität bzgl. der Beurteilung der Krankheitsaktivität beträgt 84–90%, die Spezifität 94–100% (s. Kommentar zu DGVS-MC-Schlüsselempfehlung 1.11)[57][75]. Schwieriger gestaltet sich in der Darstellung häufig das Rektum sowie die Beurteilung von Anteilen des proximalen Ileums und des Jejunums aufgrund von Überlagerungsartefakten bzw. einer Lokalisation im kleinen Becken[55][118][119]. In verschiedenen Studien konnte eine signifikante Korrelation zwischen der Krankheitsaktivität im Ultraschall (gemessen an der Darmwanddicke) und dem endoskopischen, histologischen bzw. CT/MRT-Befund gefunden werden[54][57][74][79][120][121][122][123][124]. Der kontrastmittelverstärkte Ultraschall (CEUS) kann die Beurteilung der Entzündungsaktivität möglicherweise weiter verbessern[57][122]. Der Stellenwert der CEUS in der Verlaufskontrolle ist jedoch noch nicht abschließend evaluiert.

Da es aufgrund von sonographisch nicht einsehbaren Darmabschnitten oder fehlender Expertise nicht immer gelingt, die Krankheitsaktivität im Verlauf sonographisch zu beurteilen, sollte bei unklaren oder klinisch nicht konklusiven Befunden auf andere bildgebende Verfahren oder auf endoskopische Untersuchungen zurückgegriffen werden.

DGVS-MC-Schlüsselempfehlung 1.17: Bei Patienten in Remission kann eine endoskopische Evaluation zur Beurteilung der Mukosa mit dem Ziel einer therapeutischen Deeskalation durchgeführt werden.
(II, ↑, Konsens)

Kommentar

In den letzten Jahren konnte in verschiedenen Studien gezeigt werden, dass die endoskopische Abheilung der Mukosa bei Patienten mit M. Crohn mit einem benignen Krankheitsverlauf assoziiert ist[125][126]. Nicht alle Medikamente sind in der Lage, eine Abheilung der Mukosa zu erzielen[127][128]. Zu den wirksamen Medikamenten gehören insbesondere Immunsuppressiva und anti-TNF-α-Antikörper[129][130][131][132], wobei mit der Kombinationstherapie noch bessere Abheilungsraten erzielt werden als mit der jeweiligen Monotherapie[133]. Es konnte gezeigt werden, dass die Mukosaheilung mit einer längeren steroidfreien Remission verbunden ist, einer geringeren Zahl an Hospitalisierungen, einer geringeren Rate an postoperativen Rezidiven sowie einem längeren Intervall bis zum nächsten Rezidiv[125][134][135]. Bisher gibt es keine interventionelle Studie, die untersucht hat, ob eine Änderung der Medikation mit dem Ziel einer mukosalen Heilung tatsächlich zu einem besseren Outcome führt.

Im Gegensatz dazu wiesen Patienten in klinischer Remission aber ohne Mukosaabheilung in der STORI-Studie nach dem Absetzen einer Therapie mit anti-TNF-α-Antikörpern eine höhere Rezidivrate auf als Patienten mit endoskopisch abgeheilter Mukosa[136]. Vor jeder therapeutischen Deeskalation kann daher eine endoskopische Evaluation sinnvoll sein, um das Risiko einer Reduktion bzw. eines Absetzens der Immunsuppressiva abschätzen zu können.

Umstritten ist derzeit auch noch, wie die Mukosaheilung exakt definiert ist. Die gegenwärtigen Studiendaten reichen für eine generelle Empfehlung nicht aus, um asymptomatischen Patienten, die endoskopisch eine Entzündung aufweisen, generell eine Eskalation der medikamentösen Therapie zu empfehlen.

Pädiatrie

DGVS-MC-Empfehlung 1.18: Die initiale Diagnostik bei Kindern und Jugendlichen mit Verdacht auf eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung soll eine Ileokoloskopie mit Entnahme von Stufenbiopsien beinhalten. Im gleichen Untersuchungsgang soll eine Ösophago-Gastro-Duodenoskopie mit Entnahme von Stufenbiopsien auch des Ösophagus erfolgen.
(KKP, Konsens)

Kommentar

Die IBD Working Group der Europäischen Fachgesellschaft für pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährung (ESPGHAN) hat sich mit den sog. „Porto“-Kriterien auf einen Konsensus des diagnostischen Ablaufs bei CED im Kindes- und Jugendalter geeinigt[30]. Jedes Kind mit Verdacht auf CED soll eine komplette endoskopische Evaluation des oberen und des unteren Gastrointestinaltrakts mit Intubation des terminalen Ileums und Histologie aus allen Abschnitten bekommen, zusätzlich sollte der Dünndarm radiologisch dargestellt werden. Neuerdings wird die Röntgen-Kontrastdarstellung zunehmend abgelöst durch das MR-Enteroklysma[137]. 9–10% der Kinder mit CED werden so der Diagnose nicht-klassifizierbare Colitis zugeordnet[138]. Eine erste prospektive Untersuchung aus Finnland[139] fand sowohl bei M. Crohn als auch bei Colitis ulcerosa makroskopisch und histologisch Veränderungen im oberen Gastrointestinaltrakt, Granulome jedoch nur bei M. Crohn (1× Ösophagus, 8× Magen, 3× Duodenum). Tobin et al.[140] beschrieben ebenso wie Abdullah et al.[141] histologische Veränderungen im oberen Gastrointestinaltrakt bei Kindern mit M. Crohn und Colitis ulcerosa. Tobin fand Granulome bei 40% der M.-Crohn-Patienten nur im oberen Gastrointestinaltrakt, Abdullah fand diese bei 28%. Eine andere Studie stellte prospektiv bei 54 initial ileokoloskopierten Kindern in 23 Fällen die Diagnose eines M. Crohn, in 18 Fällen einer Colitis ulcerosa und in 13 Fällen einer Colitis indeterminata. Erst eine zusätzliche ÖGD sicherte bei 11 weiteren Kindern die Diagnose eines M. Crohn, die sonst bei 20% der Patienten verpasst worden wäre[142]. Wichtig ist ferner eine weitere Erkenntnis aus dieser Untersuchung: 26% der Patienten mit endoskopisch/histologisch auffälligen Befunden im oberen Gastrointestinaltrakt hatten keinerlei hinweisende Symptome und umgekehrt fanden sich bei 33% der Kinder mit Symptomen keine Veränderungen im oberen Gastrointestinaltrakt.

Lemberg et al.[143] konnten bei 13 von 39 Patienten (34%) mit sonst unspezifischer Pancolitis die Diagnose M. Crohn sichern, wenn eine obere Endoskopie und Histologie erfolgte.

In einer retrospektiven Analyse von 156 Kindern mit CED hinsichtlich Prädiktoren für einen späteren Einsatz von Azathioprin erwies sich unter anderem ein endoskopischer Ösophagusbefall als signifikant assoziiert mit einem späteren Azathioprinbedarf[64]. Aus dem europäischen pädiatrischen CED-Register EUROKIDS wurde hinsichtlich des diagnostischen Ablaufs bei Verdacht auf CED kürzlich eine Studie über 2.087 Kinder und Jugendliche mit CED publiziert[137]. Die diagnostische Trefferquote hinsichtlich M. Crohn in der ÖGD mit Histologie lag bei 7,5%; bei 1 von 13 Kindern mit M. Crohn trug das Ergebnis der ÖGD wesentlich zur Diagnose M. Crohn bei.

Es gibt keine empirischen Daten, die den Vorteil der Durchführung einer ÖGD und Koloskopie in einer Sitzung belegen. Die Pädiater der Leitliniengruppe sahen dies jedoch als besonders wichtig an, um eine Traumatisierung der jungen Patienten zu vermeiden, sodass hier eine starke Empfehlung im Sinne eines klinischen Konsensuspunktes vergeben wurde.

DGVS-MC-Empfehlung 1.19: Fäkale Neutrophilenmarker wie Calprotectin oder Lactoferrin können zur Entscheidung für oder gegen den Einsatz einer invasiven Diagnostik hinzugezogen werden.
(II, ↑, Konsens)

Kommentar

Fäkales Calprotectin (FC) oder Lactoferrin sind auch in der Pädiatrie validierte sensitive und spezifische Marker für eine Inflammation im Gastrointestinaltrakt[109][144][145][146] nicht nur im Colon, sondern auch im Dünndarm[44]. Sie ergänzen Routinelabormethoden in der Diagnostik pädiatrischer CED-Fälle[111]. Die Bestimmung von FC hat sich in Kombination mit der Abdominalsonographie als sehr hilfreich für die weiterführende invasive Diagnostik bei Kindern mit Verdacht auf CED erwiesen[147]. Ferner ist das FC eine zusätzliche Hilfe, funktionelle Bauchschmerzen von solchen bei CED zu differenzieren (Metaanalyse van Rheenen[43]). In einer jüngst publizierten Studie aus Tertiärzentren für pädiatrische Gastroenterologie bei 190 Kindern und Jugendlichen, die unter Verdacht auf CED endoskopisch untersucht wurden, erwies sich das FC sogar als überlegen im Vergleich zu den üblichen Laborroutineparametern wie CRP oder Leukozytenzahl[148]. Im Gegensatz dazu ist das FC im Primärarztsystem der Niedergelassenen vor allem von Nutzen, bei Normalwerten die Diagnose einer CED auszuschließen bzw. sehr unwahrscheinlich zu machen[149]. Erhöhte FC-Werte finden sich auch bei gastrointestinalen Infektionen (höhere bei bakterieller, weniger hohe bei viraler Gastroenteritis)[150], Zöliakie, Nahrungsmittelallergie und Immundefizienz[43].

Postoperative Diagnostik

DGVS-MC-Empfehlung 1.20: Innerhalb des ersten Jahres nach intestinaler Resektion sollte eine Ileokoloskopie erfolgen, falls sich aus dem endoskopischen Befund therapeutische Konsequenzen ergeben würden.
(III, ↑, Konsens)

Kommentar

Das postoperative Rezidiv stellt eine diagnostische und therapeutische Herausforderung dar. Die höchste Sensitivität und der Goldstandard zur Beurteilung eines postoperativen Rezidivs stellt nach wie vor die endoskopische Untersuchung dar, welche eine direkte Beurteilung der Anastomose und prospektiv eine Abschätzung des postoperativen klinischen Verlaufs ermöglicht[151]. Zur Abschätzung des Rezidivrisikos sollte hierbei eine genaue Beschreibung des endoskopischen Befundes erfolgen, am besten anhand des Rutgeerts Score[151]. Der Rutgeerts Score wurde auch zur Beurteilung der Effektivität verschiedener Therapeutika eingesetzt[152][153][154].

DGVS-MC-Empfehlung 1.21: Der hochauflösende transabdominelle Ultraschall und das MRT des Dünndarms können ebenfalls zur Diagnostik des postoperativen Rezidivs herangezogen werden.
(III, ↑, starker Konsens)

Kommentar

Verschiedene andere bildgebende Verfahren stehen mit unterschiedlichen in der Literatur beschriebenen Sensitivitäten zur Verfügung, mit denen im Unterschied zur Endoskopie eher die transmurale Entzündungsaktivität evaluiert werden kann. Ob die transmuralen Entzündungszeichen sich parallel zu der mukosalen Entzündung entwickeln und darstellen, ist bisher nicht ausreichend untersucht. Zu den bildgebenden Verfahren, die neben der Endoskopie zur Diagnostik des postoperativen Rezidivs eingesetzt werden können, zählen der hochauflösende Ultraschall[56][155][156][157][158] sowie der kontrastverstärkte Ultraschall (SICUS)[159][160], MRT[161][162] sowie CT[163] einschließlich der virtuellen Koloskopie[164].

Im transabdominellen Ultraschall konnte im postoperativen Follow-up eine Wandverdickung im Bereich der Anastomose als Indikator für ein Rezidiv evaluiert werden[155][156][157][158]. Der kontrastverstärkte Ultraschall (SICUS) weist eine gute Korrelation mit dem Rutgeerts Score auf (r=0,67, p=0,0001) mit einem Vorhersagewert von 87,5% bzgl. der Erkennung eines postoperativen Rezidivs[159]. SICUS scheint damit der konventionellen hochauflösenden Darmsonographie in der Erkennung des postoperativen Rezidivs nach Ileozökalresektion überlegen zu sein[160], findet aber zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch wenig Verbreitung. Die MR-Bildgebung kann ebenfalls zur Diagnostik postoperativer Rezidive eingesetzt werden. Analog zum endoskopischen Rutgeerts Score wurde ein MRT-basierter Index für die Aktivität und den Schweregrad eines postoperativen Rezidivs etabliert. Dieser Score erreicht eine hohe Korrelation mit dem endoskopischen Index und erlaubt eine Differenzierung in milde und schwere Läsionen[161] und kann das Risiko eines klinischen postoperativen Rezidivs vorhersagen[162]. Da die CT-Diagnostik z.T. widersprüchliche und häufig falsch negative Ergebnisse liefert und außerdem mit einer hohen Strahlenexposition verbunden ist, sollte diese Schnittbildgebung zur Evaluation eines Rezidivs eher nicht eingesetzt werden.

Perianaler Befall

DGVS-MC-Empfehlung 1.22: Bei perianalem Fistelleiden im Rahmen des M. Crohn soll zur Ausbreitungsdiagnostik ein MRT des Beckens erfolgen.
(II, ↑↑, starker Konsens)
Der transrektale endoskopische Ultraschall (TRUS) kann in Zusammenschau mit der rektalen Untersuchung in der Hand des erfahrenen Untersuchers äquivalent zum MRT des Beckens eingesetzt werden.
(I, ↑, starker Konsens)

Kommentar

Beim perianal fistulierenden M. Crohn kommt der Diagnostik im Hinblick auf die Behandlungsstrategie eine Schlüsselrolle zu. An diagnostischen Verfahren stehen unter anderem die Untersuchung in Narkose, die Endosonographie sowie die MRT zur Verfügung[165][166][167][168][169][170][171][172]. All diese Methoden sollten durch eine Endoskopie des Ano-Rektums ergänzt werden, um die lokale Entzündungssituation abzuklären. Perianale Schmerzen deuten fast immer auf ein Abszessgeschehen hin. Liegt ein Abszess vor oder wird ein solcher vermutet, sollte kurzfristig eine Narkoseuntersuchung erfolgen, um den septischen Fokus zu lokalisieren und zu drainieren. Folgekomplikationen eines fortschreitenden Abszessgeschehens im Schließmuskelbereich können so vorgebeugt werden.

Beim fistulierenden M. Crohn hat die MRT-Untersuchung eine Treffergenauigkeit von 76–100% und kann wertvolle Zusatzinformationen liefern. Die Treffsicherheit der Endosonographie wird mit 56–100% angegeben. Sie kann durch Instillation von Wasserstoffperoxid verbessert werden[173][174][175]. In einer prospektiven Studie von Schwartz et al.[176], in der EUA, MRT und EUS miteinander verglichen wurden, konnten korrekte Vorhersagewerte von 91%, 87% und 91% ermittelt werden mit einem korrekten Vorhersagewert von 100%, wenn 2 der Testverfahren miteinander kombiniert wurden. Eine größere prospektive Studie, in welcher die präoperative digitale Untersuchung mit der Sonographie und MRT verglichen wurde, zeigte die Überlegenheit des MRT gegenüber der Sonographie in der Abszessdetektion, welche wiederum der klinischen Untersuchung überlegen war (jeweils 85%, 75% und 33% Sensitivität).

Zur Verlaufskontrolle haben sich sowohl die Endosonographie als auch das MRT etabliert. Bei der Anwendung der Endosonographie sind die technischen Grenzen der Methode aufgrund lokaler Problemsituationen wie Abszesse und Stenosen zu berücksichtigen[177][178][179][180]. Alternativ zur Endosonographie und zum MRT kann in vielen Fällen auch eine transperineale/perianale Sonografie angewendet werden[181][182][183].

Die Anwendung von MRT bzw. transrektalem EUS ist in der Zusammenschau der vorliegenden Daten von der jeweils lokal vorliegenden Expertise und Verfügbarkeit abhängig.

Zur Einteilung von perianalen Fisteln werden in der Literatur verschiedene Klassifikationen vorgeschlagen. Die Fisteln können entweder durch ihre Lage im Bereich des anorektalen Rings (z.B. kranial oder kaudal) oder anatomisch präziser in Bezug auf den äußeren Schließmuskel klassifiziert werden (Klassifikation nach Parks)[184]. Darüber hinaus existiert aus Gründen der Praktikabilität eine Einteilung in einfache und komplexe Fisteln[185]. Aus chirurgischer Sicht wird in der Literatur die Klassifikation nach Parks bevorzugt[186][187]. Der „perianal disease activity index“ (PDAI) wird mehr in Studien und weniger zur allgemeinen Beurteilung der perianalen Erkrankung eingesetzt[188].

Pathomorphologische Diagnostik

DGVS-MC-Empfehlung 1.23: Im Rahmen der histopathologischen Untersuchung sollen immer alle klinischen Daten zur Verfügung stehen (z.B. Alter, Dauer der Erkrankung, Symptome, endoskopischer Befund, Art und Dauer der Behandlung).
(IV, ↑↑, starker Konsens)

DGVS-MC-Empfehlung 1.24: Aufgrund der diskontinuierlichen Entzündung sollen bei der Erstdiagnose immer Stufenbiopsien angefertigt werden.
(II, ↑↑, starker Konsens)

Kommentar

Biopsien aus verschiedenen Lokalisationen sollten immer so zur histopathologischen Begutachtung in 4% neutral gepuffertem Formalin eingesandt werden, dass man die verschiedenen Regionen identifizieren kann. Dies kann in getrennten Untersuchungsgefäßen, sogenannten Multi-Kassetten, oder auf Azetat-Streifen geschehen. Das Orientieren der Biopsien (luminale Seite nach oben) auf Filterpapier oder in Azetat-Streifen erlaubt durch die Orientierung eine bessere Beurteilung der Architektur. Die ideale Anzahl von Schnittstufen lässt sich aus der Literatur nicht ableiten. In verschiedenen Studien werden 2–6 Stufen verwendet[165][167][189]. Der diagnostische Nutzen steigt, je mehr untersucht/gestuft wird, um fokale Entzündungen zu detektieren und ggf. Granulome nachzuweisen. Die Routine-HE-Färbung wird als ausreichend angesehen. Zurzeit werden keine Spezialverfahren (Immunhistochemie, andere Techniken) für die Routine verwendet[190][191]. Der Nutzen multipler Biopsien aus verschiedenen Regionen des unteren GI-Traktes zur Diagnosesicherung eines M. Crohn ist in der Literatur belegt[167][169][192][193].

DGVS-MC-Empfehlung 1.25: Für eine möglichst zuverlässige Diagnose eines M. Crohn sollen mindestens je 2 Biopsien aus Ileum und 5 Segmenten des Kolons entnommen werden. Das Rektum soll auch biopsiert werden.
(II, ↑↑, starker Konsens)
Biopsien aus dem oberen Gastrointestinaltrakt (Duodenum, Antrum, Corpus, Ösophagus) können helfen, die Diagnose eines M. Crohn zu sichern.
(IV, ↑, starker Konsens)

Kommentar

Die histologische Diagnose eines M. Crohn im Kolon basiert auf Kolonstufenbiopsien. Rektumbiopsien sind notwendig, um eine Rektumbeteiligung vor allem gegen eine Colitis ulcerosa abzugrenzen[165][170][171][189][192][193][194]. Ileumbiopsien haben einen besonders hohen diagnostischen Wert, um einen M. Crohn bestätigen zu können[195][196]. In Zweifelsfällen können Biopsien aus dem oberen GI-Trakt (Ösophagus, Corpus, Antrum, Duodenum) auch bei endoskopisch unauffälligem Befund helfen, weiteren Anhalt für einen M. Crohn durch Nachweis von Granulomen (selten) oder einer fokalen periglandulären, Lymphozyten- und Plasmazell-reichen Entzündung zu finden. Neutrophile Granulozyten kommen ebenfalls vor, sollten jedoch gegen infektiöse Gastritiden abgegrenzt werden. Gerade infektiöse nicht-Helicobacter-bedingte Gastritiden können im Einzelfall schwer abgrenzbar sein. Eine Helicobacter-Gastritis sollte vorher therapiert werden[197][198]