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DGVS S3-Leitlinie Gallensteinleiden - Prävention, Diagnostik und Behandlung von Gallensteinen

Informationen zu dieser Leitlinie

S3-Leitlinie DGVSPrävention, Diagnostik und Behandlung von Gallensteinen

In diesem Pilotprojekt soll ein neuer Zugangsweg zu Leitlinien geschaffen werden, der die Leitlinienempfehlungen schnell und zuverlässig „am Patientenbett“ verfügbar macht. Nicht zuletzt soll aber auch die Mitwirkung von Studierenden und Ärzten an Leitlinienprojekten gestärkt und die Qualität von Leitlinien gesteigert werden.

Alle Leser sind daher herzlich eingeladen über die Feedback-Funktion sowohl zu inhaltlichen als auch formalen Punkten Wünsche, Kritik und Anregungen zu äußern!

Erläuterungen zum Leitlinien-Format in AMBOSS

  • Die Leitlinienintegration in AMBOSS ist darauf ausgelegt, Empfehlungen einfach und schnell zu finden – dies soll die Voraussetzungen zur Umsetzung von Leitlinienempfehlungen im klinischen Alltag verbessern.
  • Die Leitlinie in AMBOSS integriert Kurzfassung und Langfassung an einer Stelle
    • Die übergeordneten Sektionen „Übersicht“ enthalten nur die Empfehlungen ohne die zugehörigen Ausführungen der Leitlinienkommission → Die Kurzversion für den schnellen Blick!
    • Mit einem Klick auf die Empfehlung (z.B. DGVS-Gallensteinleiden-Statement 1.1) gelangt man in die Langversion mit ausführlicher Erläuterung und Kommentierung
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      • Somit können Begriffsklärungen, Grundlagenwissen und ggf. auch thematisch verwandte interdisziplinäre Inhalte bedarfsweise aus der AMBOSS-Bibliothek hinzugezogen werden, die Inhalte der AMBOSS-Bibliothek werden von einer ärztlichen Redaktion stetig gepflegt und erweitert.
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Abstract/Einleitung

Die Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Gallensteinen aktualisiert die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten und der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie aus dem Jahr 2007. Die Leitlinie wurde interdisziplinär von Gastroenterologen und Chirurgen erstellt. Sie basiert auf den Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften für eine systematische evidenzbasierte Konsensus-Leitlinie der Entwicklungsstufe S3 und berücksichtigt die klinische Anwendbarkeit der Studienergebnisse. Zudem werden Präventionsmöglichkeiten beschrieben, Qualitätsindikatoren definiert, ökonomische Auswirkungen berücksichtigt und Vorschläge zur sektorenübergreifenden Behandlung von Patienten mit Gallensteinerkrankungen formuliert.

Abstract

This guideline provides evidence-based key recommendations for diagnosis and therapy of gallstones and upgrades the 2007 version. The guideline was developed by an interdisciplinary team of gastroenterologists, surgeons, radiologists, geneticists, and patient support groups under the auspice of the German Society for Gastroenterology and Metabolic Diseases and the German Society for General Surgery and Surgery of the Alimentary Tract. The guideline used structural S3 consensus-based methodology and includes statements on clinical practice, prevention, quality assurance, outcome analysis, and integration of outpatient and inpatient care for patients with gallstone diseases.

Besonderer Hinweis

Die Medizin unterliegt einem fortwährenden Entwicklungsprozess, so dass alle Angaben, insbesondere zu diagnostischen und therapeutischen Verfahren, nur dem Wissensstand zurzeit der Drucklegung der Leitlinie entsprechen können. Hinsichtlich der angegebenen Empfehlungen zur Therapie und der Auswahl sowie Dosierung von Medikamenten wurde die größtmögliche Sorgfalt beachtet. Gleichwohl werden die Benutzer aufgefordert, die Beipackzettel und Fachinformationen der Hersteller zur Kontrolle heranzuziehen und im Zweifelsfall einen Spezialisten zu konsultieren. Fragliche Unstimmigkeiten sollen bitte im allgemeinen Interesse der DGVS mitgeteilt werden. Der Benutzer selbst bleibt verantwortlich für jede diagnostische und therapeutische Applikation, Medikation und Dosierung.

In dieser Leitlinie sind eingetragene Warenzeichen (geschützte Warennamen) nicht besonders kenntlich gemacht. Es kann also aus dem Fehlen eines entsprechenden Hinweises nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.

Das Werk ist in allen seinen Teilen urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der Bestimmung des Urhebergesetzes ist ohne schriftliche Zustimmung der DGVS unzulässig und strafbar. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form ohne schriftliche Genehmigung reproduziert werden. Dies gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen und Mikroverfilmungen oder die Einspeicherung, Nutzung und Verwertung in elektronischen Systemen, Intranets und dem Internet.

Übersicht Prävention

DGVS-Gallensteinleiden-Statement 1.1: Regelmäßige körperliche Aktivität und bedarfsgerechte Ernährung zur Erhaltung eines möglichst normalen Körpergewichts können der Entwicklung von Cholesteringallenblasensteinen und biliären Symptomen vorbeugen.
III, starker Konsens

DGVS-Gallensteinleiden-Empfehlung 1.2: Eine generelle pharmakologische Prävention von Gallensteinen wird nicht empfohlen.
Expertenkonsens

DGVS-Gallensteinleiden-Statement 1.2a: Ausnahmen: Bei hohem Risiko zur Bildung von Gallenblasen-Sludge oder -Steinen (z.B. infolge von Gewichtsreduktion durch Reduktionsdiät oder nach Adipositaschirurgie) wird das Steinrisiko durch eine zeitlich begrenzte Prophylaxe mit Ursodeoxycholsäure vermindert.
I, starker Konsens

DGVS-Gallensteinleiden-Empfehlung 1.2b: Bei Auftreten von intrahepatischen Steinen oder rezidivierenden Gallengangsteinen bei jungen Patienten kann eine genetische Analyse des ABCB4-Gens veranlasst werden; unabhängig davon sollte auch bei klinischer Diagnose eines Low phospholipid-associated cholelithiasis (LPAC)-Syndroms eine Therapie mit Ursodeoxycholsäure begonnen werden.
Expertenkonsens

DGVS-Gallensteinleiden-Empfehlung 1.3: Bei der Nutzen-Risiko-Abwägung einer östrogenbasierten Hormontherapie soll das erhöhte Risiko für Gallenblasensteine und biliäre Symptome berücksichtigt werden.
A, I, starker Konsens

DGVS-Gallensteinleiden-Empfehlung 1.4: Zur medikamentösen Prävention von Gallengangsteinen kann keine Empfehlung ausgesprochen werden.
Expertenkonsens

DGVS-Gallensteinleiden-Empfehlung 1.5: Zur medikamentösen Prävention der Okklusion von Gallengangstents kann keine Empfehlung ausgesprochen werden.
Expertenkonsens

Prävention (Langversion)

DGVS-Gallensteinleiden-Statement 1.1: Regelmäßige körperliche Aktivität und bedarfsgerechte Ernährung zur Erhaltung eines möglichst normalen Körpergewichts können der Entwicklung von Cholesteringallenblasensteinen und biliären Symptomen vorbeugen.
III, starker Konsens

Kommentar

Diese Leitlinienempfehlung basiert auf der S3-Leitlinie zur Prävention und Therapie der Adipositas[1]. Diese Leitlinie weist darauf hin, dass zu der Frage, welche Präventionsmaßnahmen besonders geeignet und effektiv sind, vergleichsweise wenige valide Untersuchungen existieren und dass die Studien nicht ausreichend belastbar sind, um konkrete Empfehlungen zur Art der Präventionsmaßnahmen zu formulieren. Die meisten Studien untersuchen verschiedene Maßnahmen mit unterschiedlicher Dauer[2][3][4][5]. Körperliche Inaktivität, kalorienreiche und faserarme Ernährung, Übergewicht und Adipositas sind etablierte exogene Risikofaktoren für die Bildung von Cholesterinsteinen in der Gallenblase[6]. Grundsätzlich scheint ein Lebensstil mit regelmäßiger körperlicher Bewegung und bedarfsadäquater Ernährung sinnvoll zu sein, um das Gallensteinrisiko zu senken[7][8][9][10][11]. Studienergebnisse zeigen, dass sowohl vermehrte Bewegung, Ernährungsumstellung als auch Gewichtskontrollen eine Gewichtszunahme effektiv verhindern können. Die Studien sind jedoch sehr unterschiedlich hinsichtlich des Designs, und die untersuchten Maßnahmen differieren[12][13][14][15][16][17][18][19][20][21][22].

In mehreren Studien wurde untersucht, wie sich der Verzehr von verschiedenen Lebensmitteln auf das Gewicht auswirkt. In systematischen Reviews des World Cancer Research Fund wurde analysiert, welche Auswirkungen verschiedene Nahrungsmittel auf das Gewicht haben[23]. Der Verzehr von energieärmeren Nahrungsmitteln (z.B. Vollkornprodukte, Getreide, Obst, Gemüse, Salat) wirkt wahrscheinlich einer Gewichtszunahme, Übergewicht und Adipositas entgegen. Der Verzehr von energiedichten Nahrungsmitteln (z.B. tierische Fette, andere Lebensmittel mit hohem Fettanteil, Süßigkeiten) verursacht dagegen wahrscheinlich eine Gewichtszunahme. Der Verzehr großer Mengen zuckerhaltiger Getränke kann eine Gewichtszunahme, Übergewicht und Adipositas begünstigen. Weitere systematische Arbeiten und Einzelstudien zeigen, dass Erwachsene eher ihr Körpergewicht stabil halten, wenn sie den Konsum von sehr energiereichen Nahrungsmitteln reduzieren und diese durch eine fettarme, faserreiche Kost mit mehr Obst, Vollkornprodukten, Gemüse und Salat ersetzen sowie weniger Süßigkeiten und energiehaltige Getränke verzehren[16][17][20][21][24][25]. Maßnahmen zur Gewichtskontrolle sollten zudem die Energiedichte der Nahrung berücksichtigen; diese kann durch einen erhöhten Konsum wasser- und ballaststoffreicher Lebensmittel wie Gemüse und Obst und einen niedriger Konsum von Lebensmitteln mit zugesetztem Zucker bzw. energieliefernden Getränken reduziert werden[1].

Es wurde auch berichtet, dass Obst und Gemüse bei Frauen das Risiko für eine Cholezystektomie absenken können[26][27]. Zudem erhöht eine hohe Kohlenhydratzufuhr, insbesondere aus raffiniertem Zucker, das Risiko von Gallensteinen[28][29][30]. Auf der anderen Seite haben große populationsbasierte, prospektive Studien gezeigt, dass ballaststoffreiche und kalziumreiche Diäten die lithogenen Effekte hydrophober Gallensäuren reduzieren[31].

Es ist unklar, ob eine vegetarische Ernährung das Steinrisiko positiv oder negativ beeinflusst[32][33][34][35][36][37], jedoch können aus dem mit ihr assoziierten niedrigeren BMI[38] und der Verwendung von pflanzlichen Ölen protektive Effekte resultieren[30]. Eine prospektive Kohortenstudie bei französischen Frauen berichtete von einem niedrigeren Risiko einer Cholezystektomie unter einer Ernährung, die reich an Obst, Gemüse, Hülsenfrüchten und Olivenöl war[39]. Nüsse könnten auch gegen Gallensteine schützen oder einen Indikator einer gesünderen Ernährung darstellen[40]. Es konnte auch gezeigt werden, dass mehrfach und einfach ungesättigte Fette[41] protektiv sind, wohingegen eine höhere Aufnahme von gesättigten und trans-Fettsäuren mit einem erhöhten Risiko von Gallensteinen assoziiert war[42][43].

Eine höhere Zufuhr von Vitamin C reduziert wahrscheinlich das Steinrisiko[44][45][46][47]. In einer deutschen Beobachtungsstudie mit 2.129 Teilnehmern lag die sonographisch dokumentierte Prävalenz von Gallensteinen bei 4,7% bei den 232 Patienten, die regelmäßig Vitamin C supplementierten, im Vergleich zu 8,2% bei den 1.897 Teilnehmern, die kein Vitamin C einnahmen[48].

In einer großen prospektiven Studie wurde darüber berichtet, dass die Magnesiumaufnahme aus Nahrungsquellen bei Männern gegenüber symptomatischen Gallensteine protektiv ist[49]. Die Studienlage in Bezug auf Kaffee ist kontrovers[35][50][51][52][53][54][55][56][57].

Im Hinblick auf den Schutz gegen Gallensteinbildung während der Gewichtsabnahme haben Diäten mit höherem Fettanteil positive Wirkungen in randomisierten kontrollierten Studien gezeigt, in denen adipöse Patienten kalorienreduzierte Diäten erhielten[58][59]. Eine randomisierte Studie berichtete von keinen Unterschieden in der Gallensteinbildung bei adipösen Patienten, die während der Gewichtsabnahme zusätzlich Ballaststoff erhielten, im Vergleich zu denen, die Ursodeoxycholsäure (UDCA, siehe DGVS-Gallensteinleiden-Statement 1.2a) erhielten[60]. Die Wirkung von ω-3-Fettsäuren im Vergleich zu UDCA und Placebo wurde in einer randomisierten Studie untersucht[61], da eine Abnahme der Cholesterinsättigung der Galle bei Steinträgern berichtet wurde[62]. Keine der übergewichtigen Frauen entwickelte nach einer sechswöchigen Diät Gallensteine, jedoch wurde hier keine Abnahme des Cholesterinsättigungsindex beobachtet. Bei Patienten mit Hypertriglyzeridämie besserte sich die Hypomotilität der Gallenblase unter einer Supplementation mit ω-3-Fettsäuren[63].

Die Rolle körperlicher Aktivität wurde auch in einer randomisierten Studie untersucht. Diese Studie beobachtete eine Steigerung der Gallenblasenmotilität in der Interventionsgruppe mit moderatem Training, aber diese war nicht höher als in der Kontrollgruppe[64]. Eine Trainingsinterventionsstudie bei schwangeren Patienten fand ebenfalls keinen Unterschied zwischen den Gruppen in Hinblick auf die Bildung von Sludge oder Gallensteinen[65].

Aus Querschnittsstudien gibt es Hinweise, dass das Gallensteinrisiko um etwa ein Viertel abnehmen könnte, wenn die nächtlichen Nüchternperioden kürzer als 12 h sind[66].

DGVS-Gallensteinleiden-Empfehlung 1.2: Eine generelle pharmakologische Prävention von Gallensteinen wird nicht empfohlen.
Expertenkonsens

Kommentar

Obgleich eine generelle pharmakologische Prävention von Gallensteinen nicht empfohlen wird, gibt es schwache Evidenz für einen steinpräventiven Effekt von Statinen[67]. Daher können diese bei anderer Indikation und gleichzeitigem Vorliegen von lithogenen Risikofaktoren (z.B. Übergewicht, Bewegungsmangel, positive Familienanamnese) großzügig eingesetzt werden. Interessanterweise scheint dieser Effekt auch auf Populationsebene detektierbar zu sein: Bei Statineinnahme wird eine geringere Pankreatitisinzidenz beobachtet[68], und dieser Effekt ist am ehesten darauf zurückzuführen, dass die Bildung kleiner Steine verhindert wird[69]. Trotz experimenteller Daten gibt es bisher keinen Nachweis einer steinpräventiven Wirkung von Ezetimib beim Menschen[70][71].

DGVS-Gallensteinleiden-Statement 1.2a: Ausnahmen: Bei hohem Risiko zur Bildung von Gallenblasen-Sludge oder -Steinen (z.B. infolge von Gewichtsreduktion durch Reduktionsdiät oder nach Adipositaschirurgie) wird das Steinrisiko durch eine zeitlich begrenzte Prophylaxe mit Ursodeoxycholsäure vermindert.
I, starker Konsens

Kommentar

Adipositas per se und insbesondere abdominelle Adipositas prädisponieren zur Gallensteinbildung und erhöhen das Risiko für eine Cholezystektomie wegen symptomatischer Gallensteine[72][73][74], während körperliche Aktivität steinprotektiv ist[7][10][30][44][75]. Bei rascher Gewichtsreduktion (>1,5 kg/Woche) unter Reduktionsdiät steigt das Steinrisiko signifikant an[76][77][78][79]; Gewichtsschwankungen ("Weight cycling") sind ein unabhängiger Risikofaktor[44][80][81]. Gallensteine oder Sludge entstehen bei etwa 30% der Patienten innerhalb von sechs Monaten nach Magen-Bypass oder biliopankreatischer Diversion[82][83], nicht jedoch nach laparoskopischem Magenband[84].

Randomisierte kontrollierte Studien[76][83][85][86][87][88][89] konnten zeigen, dass das Steinrisiko unter Reduktionsdiät mit rascher Gewichtsabnahme oder nach Magen-Bypass durch die Einnahme von Ursodeoxycholsäure (UDCA) signifikant um 58% verringert wird[90].

UDCA soll mit einer Dosis von mindestens 500 mg/Tag über mindestens 4 Monate bis zur Gewichtsstabilisierung eingenommen werden. Im Gegensatz zur medikamentösen Steinauflösung wurden in den Studien keine gewichtsbezogenen, sondern fixe UDCA-Dosen gewählt. Die Meta-Analyse zeigte, dass eine UDCA-Dosis von mindestens 500 mg pro Tag effektiver ist als 300 mg, wobei steinprotektive Effekte nach 3-4 Monaten, aber auch bereits nach 6 Wochen dokumentiert wurden. Sugerman et al.[83] dokumentierten nach sechsmonatiger UDCA-Therapie bei Patienten mit Magen-Bypass eine stärkere präventive Wirkung bei einer Dosis von 600 mg (Steininzidenz 2%) und 1.200 mg (6%) im Vergleich zu 300 mg pro Tag (13%). Eine vergleichbare Wirksamkeit konnten Shiffman et al.[87] unter forcierter Diät für eine UDCA-Dosis von 600-1.200 mg UDCA pro Tag im Vergleich mit 300 mg pro Tag nachweisen (2 - 3% vs. 8%). In den Studien, die den Meta-Analysen zugrunde liegen, wurde 4-6 Monate behandelt. Da eine postbariatrische Cholezystektomie in der Regel problemlos durchzuführen ist, wird häufig postoperativ keine prophylaktische Gabe von UDCA begonnen[91][92].

Hinweis zu Interessenkonflikten: Trotz der Klasse Ia-Evidenz (Cochrane-Review) wurde für die Steinprophylaxe mit Ursodeoxycholsäure (UDCA) keine Empfehlung formuliert, sondern nur das Statement zur Evidenz aufgenommen, da (1) das Medikament für diese Indikation keine Zulassung besitzt und (2) bei zehn Teilnehmern der Konsensuskonferenz potenzielle Interessenkonflikte mit Bezug auf einen Hersteller von UDCA bestehen (Honorare für inhaltlich nicht vorgegebene oder abgestimmte Fortbildungsvorträge, siehe Anlage I des Leitlinienreports).

DGVS-Gallensteinleiden-Empfehlung 1.2b: Bei Auftreten von intrahepatischen Steinen oder rezidivierenden Gallengangsteinen bei jungen Patienten kann eine genetische Analyse des ABCB4-Gens veranlasst werden; unabhängig davon sollte auch bei klinischer Diagnose eines Low phospholipid-associated cholelithiasis (LPAC)-Syndroms eine Therapie mit Ursodeoxycholsäure begonnen werden.
Expertenkonsens

Kommentar

Die wichtigsten diagnostischen Kriterien des durch Mutationen im hepatokanalikulären Phospholipidtransporter ABCB4 bedingten seltenen LPAC-Syndroms sind (1) symptomatische Cholelithiasis vor dem 40. Lebensjahr, (2) sonographischer Verdacht auf intrahepatische Mikrolithiasis bzw. Sludge und (3) rezidivierende biliäre Schmerzen nach Cholezystektomie infolge von intrahepatischen oder Gallengangsteinen[93][94][95][96]. Die genetische Untersuchung erfordert die Sequenzierung des Gens, da keine häufigen "Hot-spot"-Mutationen vorliegen.

Die Therapie des LPAC-Syndroms mit UDCA sollte bereits nach klinischer Diagnosestellung begonnen werden (10-15 mg/kg Körpergewicht und Tag), da sie unabhängig vom Mutationsnachweis ist. Aufgrund der Seltenheit der Erkrankung sind hierzu aber keine kontrollierten Daten vorhanden.

Hinweis zu Interessenkonflikten: Es wird darauf hingewiesen, dass Mitglieder der Konsensuskonferenz potenzielle Interessenkonflikte mit Bezug auf einen Hersteller von UDCA angegeben haben (siehe Hinweis zu DGVS-Gallensteinleiden-Statement 1.2a), der DGVS-Gallensteinleiden-Empfehlung 1.2b jedoch alle anderen Mitglieder der Konsensuskonferenz einstimmig zugestimmt haben.

DGVS-Gallensteinleiden-Empfehlung 1.3: Bei der Nutzen-Risiko-Abwägung einer östrogenbasierten Hormontherapie soll das erhöhte Risiko für Gallenblasensteine und biliäre Symptome berücksichtigt werden.
A, I, starker Konsens

Kommentar

Diese Empfehlung wurde von der S3-Leitlinie zur Hormontherapie in der Peri- und Postmenopause adaptiert[37]. Cochrane-Reviews und Meta-Analysen kommen zu der Schlussfolgerung, dass eine Hormontherapie das Risiko für Gallenwegerkrankungen erhöhen kann[97]. Aus pathophysiologischer Sicht ist die Lithogenität jeglicher Östrogen-Exposition der Gallenblase bekannt[98].

Die Nurses' Health Study, eine qualitativ gute Kohortenstudie, ergab ein erhöhtes Cholezystitis-Risiko unter Hormonanwendung[99]. Weitere Kohortenstudien[100][101] und Querschnittsuntersuchungen[102][103] kommen zu analogen Ergebnissen bezüglich erhöhter Risiken für Erkrankungen der Gallenblase und Gallenwege. In der HERS-Studie lag nach kombinierter Einnahme von konjugiertem Östrogen und Gestagen ein erhöhtes Risiko für Cholezystektomien im Vergleich zur Placebogruppe vor[104]. Das Risiko für Gallenblasenoperationen war um 38% erhöht, insbesondere bei Patientinnen mit Übergewicht, Fibrattherapie oder vorausgegangenen Gallenwegerkrankungen ohne OP. Statingebrauch verringerte das Risiko. Die multizentrische, doppelt verblindete prospektiv randomisierte WHI-Studie ergab sowohl für eine Östrogen- als auch für eine kombinierte Östrogen-Progesteron-Therapie postmenopausaler Frauen eine erhöhte Ereigniswahrscheinlichkeit für jegliche biliäre Erkrankungen, Cholezystitis, Cholelithiasis und Cholezystektomien im Vergleich zur Placebo-Einnahme. Unter alleiniger Östrogentherapie kam es zu einer annähernden Verdoppelung des Cholezystektomie-Risiko[105][106].

EPIC-Norfolk, eine prospektive Kohortenstudie hoher Qualität, ergab ein erhöhtes Risiko von symptomatischen Gallensteinen und Komplikationen unter Hormontherapie, abhängig von der Dauer der Anwendung. Symptomatische Gallensteine traten bei einer von 107-320 Frauen pro Jahr Hormontherapie-Anwendung[107]. Eine Auswertung der Million Women Study[108] zeigte, dass sich bei Hormontherapie-Anwenderinnen das Risiko einer stationären Aufnahme wegen einer Gallenblasenerkrankung erhöht. Dabei ist das Risiko unter transdermaler Therapie geringer als unter oraler Therapie. Die Risiken konjugierter Östrogene sind geringfügig höher als die von Östradiol, außerdem besteht eine Dosis-Wirkungsbeziehung, die allerdings relativ flach verläuft. Nach Therapie-Ende sank das Risiko, blieb aber noch nach zehn Jahren erhöht.

Die begleitende Gestagentherapie oder Tibolon-Anwendung änderten das Risiko für stationäre Aufnahmen durch Gallenblasenerkrankungen nicht wesentlich. Für Cholezystektomien waren die relativen Risiken annähernd gleich hoch wie für die oben genannten stationären Aufnahmen. Die Evidenz zur Steigerung des Risikos für Gallenwegserkrankungen bezieht sich somit insbesondere auf Effekte unter oraler Therapie mit konjugierten Östrogenen (mit und ohne Gestagen-Zusatz)[109].

DGVS-Gallensteinleiden-Empfehlung 1.4: Zur medikamentösen Prävention von Gallengangsteinen kann keine Empfehlung ausgesprochen werden.
Expertenkonsens

Kommentar

Die Entstehung von Rezidivsteinen im Gallengang wird durch eine bakterielle Besiedelung der Gallengänge begünstigt. Sie werden bei 5-20% der Patienten nach EPT beobachtet und können im Regelfall erneut endoskopisch entfernt werden[110][111][112][113][114][115][116]. Genetische Risikofaktoren für Gallensteine wie Mutationen des hepatokanalikulären Phospholipidtransporters ABCB4[95][96] oder des Cholesterintransporters ABCG5/G8 begünstigen die Entstehung von Rezidivsteinen in den Gallengängen[117]. Eine gesicherte prophylaktische Therapie besteht derzeit nicht. UDCA zeigte in einer Studie bei einer kleinen Patientengruppe und kurzem Follow-up eine leichte Reduktion der Rezidivrate. Aufgrund pathophysiologischer Überlegungen könnte auch die Kombination von UDCA und Statin sinnvoll sein, jedoch fehlen hierfür größere Fallserien[118]. Insgesamt ist die Evidenz zu dieser Fragestellung unzureichend, so dass keine Empfehlung möglich ist.

DGVS-Gallensteinleiden-Empfehlung 1.5: Zur medikamentösen Prävention der Okklusion von Gallengangstents kann keine Empfehlung ausgesprochen werden.
Expertenkonsens

Kommentar

Die Meta-Analyse zu dieser Fragestellung[119] basierte auf drei Studien, die keine Evidenz für die Effektivität von UDCA und/oder Antibiotika zur Prävention einer Stentokklusion ergaben. Zwei Folgestudien konnten ebenfalls nicht eindeutig die Wirksamkeit dieser Maßnahmen nachweisen: Während eine Studie unter der Kombination von UDCA mit Levofloxacin eine niedrige Rate an Stentokklusionen und Cholangitiden fand[120], wurde in einer doppelblinden randomisierten Studie mit Ciprofloxacin bei 94 Patienten eine grenzwertig signifikante Abnahme der Cholangitishäufigkeit von 42% auf 21% beobachtet[121]. Retrospektive infektiologischen Untersuchungen weisen darauf hin, dass Patienten mit biliären Stents, die eine akute Cholangitis entwickeln, eine empirische Antibiotikatherapie, die Enterokokken und Extended spectrum b-Laktamasen (ESBL)-bildende Enterobakterien abdeckt, erhalten sollten[122].

Übersicht Diagnostik

DGVS-Gallensteinleiden-Statement 2.1: Charakteristische Symptome für Gallenblasensteine sind gut erinnerliche Schmerzattacken von mehr als 15 min Dauer im Epigastrium oder rechten Oberbauch, die auch in den Rücken und in die rechte Schulter ausstrahlen können, und nicht selten besteht zudem Übelkeit, gelegentlich auch Erbrechen; abgesehen davon können bei den ersten Symptomen bereits Komplikationen eines Gallenblasensteinleidens vorliegen.
III, starker Konsens, NKLM

DGVS-Gallensteinleiden-Empfehlung 2.2: Der Nachweis oder Ausschluss einer Cholezystolithiasis soll durch eine systematisch durchgeführte transkutane Sonographie erfolgen.
A, II, starker Konsens, NKLM

DGVS-Gallensteinleiden-Empfehlung 2.3: Bei außergewöhnlichen klinischen Konstellationen der Cholelithiasis (wie familiärer Häufung, Auftreten im Kindes- und Jugendalter, intrahepatischen Steinen, rezidivierender Choledocholithiasis) sollten weitere Untersuchungen zur Abklärung einer sekundären Form der Cholelithiasis erfolgen. Hierbei sind insbesondere hämolytische Anämien, Gallensäurenverlustsyndrome, parasitäre und bakterielle Infektionen sowie verschiedene genetisch bedingte Erkrankungen wie das Low-phospholipid associated cholelithiasis (LPAC)-Syndrom (ABCB4-Defizienz), Caroli-Syndrom, Gilbert-Meulengracht-Syndrom, Mukoviszidose und myotone Dystrophien zu berücksichtigen.
Expertenkonsens, NKLM

DGVS-Gallensteinleiden-Empfehlung 2.4: Der Nachweis oder Ausschluss einer akuten Cholezystitis sowie möglicher Komplikationen soll primär sonographisch in Kombination mit den klinischen Befunden erfolgen: Charakteristisch ist die Trias von lokalen Entzündungszeichen (Murphy-Zeichen, lokale Abwehrspannung), systemischen Entzündungszeichen (Fieber, Leukozytose und CRP-Erhöhung) und Wandverdickung der Gallenblase.
A, I, starker Konsens, NKLM

DGVS-Gallensteinleiden-Empfehlung 2.5: Diffuse Wandverdickungen der Gallenblase können sowohl bei Cholezystitis als auch bei zahlreichen anderen Erkrankungen auftreten. Eine weitere Abklärung sollte im klinischen Kontext betrachtet werden und kann die Indikation zur Operation wie auch das operative Vorgehen beeinflussen.
Expertenkonsens

DGVS-Gallensteinleiden-Empfehlung 2.6: Vor einer Cholezystektomie sollten eine transkutane Sonographie einschließlich gezielter Beurteilung der Gallengänge durchgeführt und folgende Laborparameter bestimmt werden: Cholestase-Parameter (g-GT, AP), ALT, Bilirubin, Lipase, globale Gerinnungstests und kleines Blutbild.
B, III, starker Konsens, NKLM
Vor einer elektiven Cholezystektomie bei unkompliziertem Gallensteinleiden sollten differenzialdiagnostisch andere Ursachen der Beschwerden, z. B. Ulcusleiden, erwogen werden.
B, III, Konsens, NKLM

DGVS-Gallensteinleiden-Empfehlung 2.7: Bei klinisch-anamnestischen Hinweisen auf das Vorliegen einer Choledocholithiasis sollen Gesamtbilirubin,g-GT, AP, ALT (oder AST) und Lipase bestimmt und eine systematisch durchgeführte transabdominelle Sonographie durchgeführt werden.
A, II, starker Konsens, NKLM

DGVS-Gallensteinleiden-Empfehlung 2.8: Bei Patienten mit hoher Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Choledocholithiasis sollte primär die ERC in therapeutischer Intention erfolgen.
B, I, starker Konsens
Bei niedriger oder mittlerer Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Choledocholithiasis soll die ERC nicht zur Diagnose oder zum Ausschluss von Gallengangsteinen eingesetzt werden.
A, I, starker Konsens
Bei Patienten mit mittlerer Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Choledocholithiasis sollen eine Endosonographie oder eine MRCP durchgeführt und die Entscheidung zur Durchführung einer ERC in Abhängigkeit vom Ergebnis dieser Untersuchungen getroffen werden.
A, I, starker Konsens, NKLM

DGVS-Gallensteinleiden-Empfehlung 2.9: Bei Verdacht auf eine akute Cholangitis sollen
a) klinische Symptome einer systemischen Inflammation (Fieber, Schüttelfrost) und laborchemische Entzündungsparameter (Leukozyten, CRP) evaluiert,
b) Cholestase-Parameter (Bilirubin, AP,g-GT und Transaminasen) bestimmt werden und
c) transabdominell-sonographisch die Gallengänge (Gallengangweite >7 mm oder Nachweis eines Konkrementes oder eines anderen Abflusshindernisses) abgeklärt werden.
Bei Vorliegen pathologischer Befunde aller drei diagnostischen Kategorien (a + b + c) liegt mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit eine obstruktive Cholangitis vor.
A, II, starker Konsens
Lassen sich sonographisch weder eine Gallengangerweiterung noch ein Gallengangkonkrement oder ein anderes Abflusshindernis nachweisen (Kriterium c), sollten eine Endosonographie oder MRCP durchgeführt werden.
B, I, starker Konsens

DGVS-Gallensteinleiden-Empfehlung 2.10: Der Schweregrad einer akuten Cholangitis sollte bei Erstkontakt und abhängig vom Krankheitsverlauf (zumindest ein weiteres Mal innerhalb der ersten 24 Stunden) beurteilt und dokumentiert werden.
Zur Beurteilung des Schweregrads der akuten Cholangitis sollten neben der allgemeinen klinischen Einschätzung Bewusstseinslage, Kreislaufparameter (Herzfrequenz und Blutdruck), Sauerstoffsättigung und Laborparameter (insbesondere Thrombozyten, Kreatinin/glomeruläre Filtrationsrate, Quick/INR, Albumin) herangezogen werden.
B, III, starker Konsens

DGVS-Gallensteinleiden-Empfehlung 2.11: Bei Patienten mit akuter Pankreatitis, bei denen in der primären Bildgebung Gallengangsteine nachgewiesen werden oder komplizierend ein Gallengangverschluss oder eine Cholangitis vorliegen, soll primär eine ERC mit therapeutischer Zielstellung erfolgen.
In allen anderen Fällen sollen primär eine Endosonographie oder eine MRCP durchgeführt werden, um die Indikation zur ERC zu klären (selektive ERC-Strategie).
A, II, starker Konsens, NKLM

DGVS-Gallensteinleiden-Empfehlung 2.12: Ist nach Anamnese, klinischer Untersuchung, Labordiagnostik und transabdominellem Ultraschall die Ursache einer akuten Pankreatitis nicht zu klären, sollen eine Endosonographie oder alternativ eine MRCP erfolgen.
A, II, starker Konsens

DGVS-Gallensteinleiden-Empfehlung 2.13: Zur medikamentösen Prophylaxe einer post-ERC-Pankreatitis soll 100 mg Diclofenac oder 100 mg Indometacin rektal als Suppositorium vor oder unmittelbar nach der ERC appliziert werden.
A, I, Konsens
Bei erhöhtem Risiko für eine PEP sollte zusätzlich zu dieser Prophylaxe die passagere Einlage eines Pankreasgangstents in Erwägung gezogen werden.
B, I, Konsens

DGVS-Gallensteinleiden-Empfehlung 2.14: Bei biliärer Indikation können Endosonographie und ERC unmittelbar nacheinander erfolgen, sofern eine endoskopische Therapie indiziert ist.
0, III, Konsens

DGVS-Gallensteinleiden-Empfehlung 2.15: Bei Verdacht auf intrahepatische Gallensteine ist die transkutane Sonographie die diagnostische Methode der ersten und die MRCP die Methode der zweiten Wahl.
0, III, Konsens

Diagnostik (Langversion)

DGVS-Gallensteinleiden-Statement 2.1: Charakteristische Symptome für Gallenblasensteine sind gut erinnerliche Schmerzattacken von mehr als 15 min Dauer im Epigastrium oder rechten Oberbauch, die auch in den Rücken und in die rechte Schulter ausstrahlen können, und nicht selten besteht zudem Übelkeit, gelegentlich auch Erbrechen; abgesehen davon können bei den ersten Symptomen bereits Komplikationen eines Gallenblasensteinleidens vorliegen.
III, starker Konsens, NKLM

Kommentar

Obwohl die Spezifität biliärer Symptome umstritten ist, gibt es derzeit keine bessere Definition[123]. Eine Multicenterstudie aus Italien bestätigt das signifikant häufigere Vorkommen der o.a. Beschwerden bei Gallensteinträgern[124]. Biliäre Symptome werden im Allgemeinen als „kolikartig“ beschrieben. In einer bevölkerungsbasierten dänischen Studie wurden als häufigste Symptome von Gallensteinen mehrere Stunden anhaltende moderate bis starke Schmerzen im Epigastrium, die die Einnahme von Analgetika erforderten, beobachtet[125]. Dies unterstreicht, dass es bei Symptomen eines Gallensteinleidens keine eindeutig typische Lokalisation gibt. Für die akute Diagnostik bedeutsam ist, dass die Symptome (insbesondere bei Komplikationen) überwiegend am späten Abend und in der Nacht beginnen[125][126]. In einer prospektiven Studie in Norwegen[126] waren die biliären Koliken bei der Mehrzahl der Steinpatienten mit funktionellen abdominellen Beschwerden assoziiert. Als Begleitsymptome fanden sich in 66% Zeichen einer Nahrungsmittelintoleranz, aber nur in 48% eine Fett-Unverträglichkeit. Dyspepsie und Blähungen sind jedoch keine steintypischen Beschwerden, da sie mindestens gleich häufig bei steinfreien oder bei Patienten mit Reizdarmsyndrom auftreten[127] und nach Cholezystektomie häufig persistieren[128]. Nach erstmaliger Symptomatik entwickelt mehr als die Hälfte der Patienten im weiteren Verlauf neuerliche Schmerzattacken[129][130][131][132]. Die Wahrscheinlichkeit, biliäre Symptome zu entwickeln, beträgt 1-4% pro Jahr[130][132][133][134][135][136], und Komplikationen treten bei 0,1 - 0,3% der Gallensteinträger auf[130][132][133][134]. Multiple Steine gehen mit einem erhöhten Risiko einher, eine akute Cholezystitis oder symptomatische Gallengangsteine als Komplikationen der Cholelithiasis zu entwickeln[137]. Dem Patienten mit symptomatischer Cholezystolithiasis wird daher nicht nur zur Verhinderung neuerlicher Schmerzattacken, sondern auch zur Verhinderung von Komplikationen zur Cholezystektomie geraten (siehe DGVS-Gallensteinleiden-Empfehlung 3.5).

DGVS-Gallensteinleiden-Empfehlung 2.2: Der Nachweis oder Ausschluss einer Cholezystolithiasis soll durch eine systematisch durchgeführte transkutane Sonographie erfolgen.
A, II, starker Konsens, NKLM

Kommentar

Die Sonographie ist die Methode der Wahl für die Diagnostik von Gallenblasensteinen mit einer Sensitivität >95%[138][139] und einer Spezifität von nahezu 100%. Die Untersuchung sollte systematisch durchgeführt und dokumentiert werden. Dies erfordert den Einsatz der aktuellen Gerätetechnik durch erfahrene ärztliche Untersucher. Unabdingbar ist die komplette Darstellung der Gallenblase in variablen Schnittebenen und in zumindest zwei Patienten-Lagerungsvarianten, die um 90° zueinander versetzt sind, um das typische gravitationsabhängige Migrationsverhalten auch kleinerer Steine zu erfassen. Beurteilt werden sollen neben dem Gallenblaseninhalt ein durch den Schallkopf über der Gallenblase auslösbarer umschriebener Druckschmerz, die Größe der Gallenblase, ihre Wandung sowie die intra- und extrahepatischen Gallenwege, um neben einer Cholezystolithiasis auch bereits bestehende Komplikationen sowie gleichzeitig bestehende Gallenblasenpolypen oder für ein Gallenblasenkarzinom typische Wandveränderungen detektieren zu können.

Die Gallenblasenübersichtsaufnahme sowie die orale oder intravenöse Cholangiographie werden zur Diagnostik von Gallensteinen nicht mehr angewandt. CT, MRT oder Endosonographie sind zum Nachweis von Gallenblasensteinen nur in seltenen Ausnahmen erforderlich. Kleine prospektive Studien haben das Potenzial der Endosonographie aufgezeigt, bei Patienten mit typischer biliärer Symptomatik und negativer Abdomensonographie in einem hohen Prozentsatz eine Mikrolithiasis der Gallenblase nachzuweisen[140].

DGVS-Gallensteinleiden-Empfehlung 2.3: Bei außergewöhnlichen klinischen Konstellationen der Cholelithiasis (wie familiärer Häufung, Auftreten im Kindes- und Jugendalter, intrahepatischen Steinen, rezidivierender Choledocholithiasis) sollten weitere Untersuchungen zur Abklärung einer sekundären Form der Cholelithiasis erfolgen. Hierbei sind insbesondere hämolytische Anämien, Gallensäurenverlustsyndrome, parasitäre und bakterielle Infektionen sowie verschiedene genetisch bedingte Erkrankungen wie das Low-phospholipid associated cholelithiasis (LPAC)-Syndrom (ABCB4-Defizienz), Caroli-Syndrom, Gilbert-Meulengracht-Syndrom, Mukoviszidose und myotone Dystrophien zu berücksichtigen.
Expertenkonsens, NKLM

Kommentar

In diesen Situationen sind anamnestische Angaben (z.B. Muskelschwäche, Muskelschmerzen, Katarakt, rezidivierende bronchopulmonale Infekte oder Gedeihstörung), die Familienanamnese und weitere pathologische Laborparameter richtungsweisend. Eine erweiterte Labordiagnostik kann Aufschlüsse zur Ätiologie der Gallensteine liefern. Die Bildung "schwarzer" Pigmentsteine (Calciumbilirubinatsteine) in der Gallenblase kann auf eine zugrundeliegende hämolytische Anämie oder eine Mukoviszidose hinweisen. Bei hämolytischer Anämie sollte die ethnische Herkunft des Patienten erfragt werden. Eine Hämoglobinelektrophorese (Sichelzellanämie, Thalassämie) und eine Testung der osmotischen Resistenz der Erythrozyten sowie ein Blutausstrich (Sphärozytose, Elliptozytose) führen dann diagnostisch weiter; zusätzlich sollte an den Glukose-6-phosphatdehydrogenase- und den Pyruvatkinase-Mangel gedacht werden. Auf die Mukoviszidose, bei der die Gallensteinprävalenz auf 15-30% im Vergleich zu 5% bei altersentsprechenden Kontrollen erhöht ist[141], können Diarrhoen und ein Gallensäurenverlustsyndrom hinweisen.

Bei symptomatischer Cholelithiasis vor dem 40. Lebensjahr, Auftreten von biliären Schmerzen nach Cholezystektomie oder sonographischem Verdacht auf intrahepatische Mikrolithiasis bzw. Sludge kann eine mit einer ABCB4-Defizienz assoziierte Cholelithiasis vorliegen. Eine positive Familienanamnese kann den Verdacht erhärten, und es besteht ferner eine Assoziation zur intrahepatischen Schwangerschaftscholestase und zu einer geringen anderweitig nicht erklärten biochemischen Cholestasekonstellation[93][94][142]. Bei ABCB4-Defizienz ist die Phospholipidkonzentration im Verhältnis zu den Gallensäuren- und den Cholesterinkonzentrationen in der Galle vermindert[93]. Die Verdachtsdiagnose kann klinisch gestellt werden. Diagnostisch können eine Lipidanalyse von Leber- oder Duodenalgalle und eine genetische Untersuchung des hepatobiliären Phospholipidtransporters ABCB4 durchgeführt werden. Bei 25% junger Patientinnen <30 Jahre mit Gallensteinen, die nicht das typische lithogene Risikoprofil aufweisen, wurde in einer kleineren Fallserie ein LPAC-Syndrom diagnostiziert[143]. Seltene Mutationen im ABCB11-Gen des Gallensäurentransporters können infolge niedriger Gallensäurenkonzentrationen ebenfalls zur Cholesterinsteinbildung führen[144]. Es gibt Hinweise darauf, dass ein Phosholipidmangel auch beim Caroli-Syndrom eine ursächliche Rolle spielen kann, dass auch in Assoziation mit der autosomal-rezessiven polyzystischen Nierenerkrankung (ARPKD) auftreten kann.

Generell beträgt die erbliche Komponente bei der Entstehung von Gallenblasensteinen etwa 25%[145][146][147][148]. Genetische Studien konnten nachweisen, dass eine häufige Variante des ABCG8-Gens des hepatobiliären Cholesterintransporters (p.D19H) das Risiko, Cholesteringallensteine zu entwickeln, mehr als verdoppelt[149][150]. Eine genetische Diagnostik dieses Gens ist bei Gallensteinträgern nicht erforderlich.

Bei der myotonen Dystrophie Typ 1, für die eine Repeatexpansion am DMPK-Genlocus ursächlich ist, ist die Familienanamnese zur Erfassung möglicher Symptome (wie Katarakt, Muskelschwäche oder Tagesmüdigkeit) in den verschiedenen Organsystemen bei den Familienmitgliedern von großer Bedeutung, wobei ältere Familienmitglieder nur monosymptomatische Verläufe zeigen können.

Bei Diagnose oder Verdacht einer Cholelithiasis im Rahmen einer genetisch bedingten Erkrankung soll dem Patienten eine genetische Beratung angeboten werden (Gendiagnostikgesetz GenDG § 10, Abs. 1). Ist die ursächliche genetische Veränderung bekannt, können weitere Familienmitglieder genetisch untersucht werden. Hierzu ist nach GenDG § 10, Abs. 2 eine genetische Beratung im Vorfeld erforderlich.

DGVS-Gallensteinleiden-Empfehlung 2.4: Der Nachweis oder Ausschluss einer akuten Cholezystitis sowie möglicher Komplikationen soll primär sonographisch in Kombination mit den klinischen Befunden erfolgen: Charakteristisch ist die Trias von lokalen Entzündungszeichen (Murphy-Zeichen, lokale Abwehrspannung), systemischen Entzündungszeichen (Fieber, Leukozytose und CRP-Erhöhung) und Wandverdickung der Gallenblase.
A, I, starker Konsens, NKLM

Kommentar

Die Sonographie zeigt in einer Meta-Analyse zahlreicher Studien ab 1978 eine Sensitivität von 81% und eine Spezifität von 83% für die Diagnose der akuten Cholezystitis[151]. Gleichzeitig ermöglicht sie einen zuverlässigen Steinnachweis und die Beurteilung der intra- und extrahepatischen Gallengänge[152][153][154]. Das sonographische Murphy-Zeichen (umschriebener Schmerz unter direktem Druck mit dem Schallkopf) soll mit überprüft werden und kann die Treffsicherheit der Methode deutlich verbessern[155].

Weitere Zeichen der akuten Cholezystitis können umgebende Flüssigkeit, Gallenblasen-Hydrops, umgebende Fettgewebsreaktion sowie eine vermehrte Wanddurchblutung sein. Wandverdickungen über 5 mm und ein umgebendes Exsudat können Hinweis für ein erhöhtes Konversions- und Komplikationsrisiko sein[156]. Bei der Differenzierung zur chronischen Cholezystitis ist ein vermehrtes Kontrastmittel-Enhancement (CEUS, KM-CT, KM-MRT) in der Gallenblasenwand oder Umgebung Hinweis für eine akute Entzündung[157][158][159]. Es kann bei schweren Erkrankungen, z.B. einer gangränösen Cholezystitis aber auch fehlen[158][159].

CT und MRT erreichen ähnliche Sensitivität und Spezifität wie die Sonographie, sind aber u.a. aus Gründen des Strahlenschutzes (CT) und der sofortigen Verfügbarkeit (MRT) in der Regel nicht Methode der ersten Wahl[157][160][161][162]. Bei unklaren Ultraschallbefunden oder Verdacht auf Komplikationen können CT und MRT aber eine sinnvolle Ergänzung sein. Die hepatobiliäre Funktionsszintigraphie ist in Deutschland zur Diagnostik der akuten Cholezystitis kein akzeptierter Standard[163].

Neuere Untersuchungen zeigen, dass eine frühe Cholezystektomie zumindest für Subgruppen vorteilhaft ist[164]. Unter diesem Aspekt ist die bildgebende Diagnostik der akuten Cholezystitis zeitnah verfügbar zu halten. Sonographische Untersuchungen bei Notfallpatienten haben bestätigt, dass der Nachweis von Gallensteinen wie auch einer Cholezystitis nicht nur durch Radiologen, sondern auch durch trainierte Fachärzte mit großer Treffsicherheit möglich ist[165][166][167].

DGVS-Gallensteinleiden-Empfehlung 2.5: Diffuse Wandverdickungen der Gallenblase können sowohl bei Cholezystitis als auch bei zahlreichen anderen Erkrankungen auftreten. Eine weitere Abklärung sollte im klinischen Kontext betrachtet werden und kann die Indikation zur Operation wie auch das operative Vorgehen beeinflussen.
Expertenkonsens

Kommentar

Neben der primären, meist Konkrement-bedingten Cholezystitis finden sich entzündliche Wandverdickungen der Gallenblase auch als Mitreaktion bei Virus-Hepatitis, viralen Erkrankungen mit Leberbeteiligung und anderen intraabdominellen Infektionen[168][169][170]. Zum Teil korreliert das Ausmaß der Wandverdickung mit der Schwere der Grunderkrankung[171][172]. Es besteht in der Regel keine Indikation zur Cholezystektomie, so dass die Differenzierung von der akuten Cholezystitis bedeutsam ist.

Andererseits können auch Flüssigkeitseinlagerungen oft zu einer ödematösen Wandverdickung beträchtlichen Ausmaßes führen (Leberzirrhose, Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Eiweißmangel, Schock).

Bei den hyperplastischen Gallenblasen-Erkrankungen ist die Adenomyomatose mit 2-5% nicht selten[173]. Sie kann lokalisiert oder diffus auftreten und muss von neoplastischen Veränderungen abgegrenzt werden, insbesondere vom ebenfalls polypös oder diffus wachsenden Gallenblasenkarzinom. Die Adenomyomatose wird heute nicht mehr als präkanzeröse Läsion angesehen, sie ist aber gelegentlich schwierig von neoplastischen Wandverdickungen zu differenzieren. Neuere Studien zeigen hier eine Überlegenheit der hochauflösenden Sonographie und der kontrastverstärkten Kernspintomographie mit Magnetresonanz-cholangiopankreatographie (MRCP)[174][175]. Auch ein CT oder die kontrastverstärkte Endosonographie können hilfreich sein[176][177]. Die früher zur Diagnose der Adenomyomatose verwendete orale Cholezystographie findet keine Verwendung mehr.

DGVS-Gallensteinleiden-Empfehlung 2.6: Vor einer Cholezystektomie sollten eine transkutane Sonographie einschließlich gezielter Beurteilung der Gallengänge durchgeführt und folgende Laborparameter bestimmt werden: Cholestase-Parameter (g-GT, AP), ALT, Bilirubin, Lipase, globale Gerinnungstests und kleines Blutbild.
B, III, starker Konsens, NKLM
Vor einer elektiven Cholezystektomie bei unkompliziertem Gallensteinleiden sollten differenzialdiagnostisch andere Ursachen der Beschwerden, z. B. Ulcusleiden, erwogen werden.
B, III, Konsens, NKLM

Kommentar

Die präoperative Sonographie dient dem Nachweis von Gallenblasensteinen mit und ohne Komplikationen. Die präoperative Bestimmung von Cholestaseenzymen, Transaminasen und Bilirubin ist notwendig, um den Verdacht auf Gallengangsteine oder eine vorbestehende Leberkrankheit weitgehend auszuschließen bzw. zu bestätigen[178][179]. Im Gegensatz zur Sonographie und den Laboruntersuchungen ist eine routinemäßige Ösophagogastroduodenoskopie vor der elektiven Cholezystektomie nicht indiziert[180][181]. Diese wird in individuellen Fällen durchgeführt werden, wenn eine Ulcusanamnese besteht, der Patient nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) eingenommen hat oder die klinischen Symptome nicht typisch für eine biliäre Kolik sind.

DGVS-Gallensteinleiden-Empfehlung 2.7: Bei klinisch-anamnestischen Hinweisen auf das Vorliegen einer Choledocholithiasis sollen Gesamtbilirubin,g-GT, AP, ALT (oder AST) und Lipase bestimmt und eine systematisch durchgeführte transabdominelle Sonographie durchgeführt werden.
A, II, starker Konsens, NKLM

Kommentar

In Meta-Analysen erwiesen sich vor allem das klinische Bild der Cholangitis, der transkutan-sonographische Nachweis von Gallengangkonkrementen, Ikterus, Hyperbilirubinämie und in der Sonographie dilatierte Gallengänge als starke Hinweise auf eine Choledocholithiasis[178]. Weitere Studien zeigten darüber hinaus auch den prädiktiven Stellenwert einer Erhöhung der Transaminasen und der Cholestaseenzyme (g-GT, AP)[182][183][184][185][186][187][188][189][190][191][192][193][194][195][196][197][198][199][200][201][202]. Die Erhöhung von mindestens einem von fünf biochemischen Markern (Bilirubin, AP, g-GT, ALT, AST) hatte in einer retrospektiven Studie eine Sensitivität von 88% bei einer Spezifität von lediglich 53% für das Vorliegen einer Choledocholithiasis[197]. In einer durch MRCP kontrollierten retrospektiven Studie erwiesen sich neben einer initialen Erhöhung der ALT oder einem pathologischen Ultraschallbefund ein Anstieg von ALT und AP bzw. die persistierende Erhöhung dieser Parameter als hoch prädiktiv für das Vorliegen einer Choledocholithiasis[202].

Die Sensitivität des transkutanen Ultraschalls für den Nachweis einer Choledocholithiasis wird in verschiedenen Studien sehr variabel zwischen 32% und 100% angegeben. Die Spezifität ist dagegen so hoch, dass der sonographische Nachweis eines Gallengangsteins als das Kriterium mit dem höchsten Voraussagewert für eine Choledocholithiasis gilt. Studien berichten über eine Sensitivität von 82% und 86% bei einer Spezifität von 88% bzw. 97%[203][204]. Eine Cochrane-Analyse aus dem Jahr 2015 ermittelte für die sonographische Diagnose einer Choledocholithiasis eine gepoolte Sensitivität und Spezifität von 73% bzw. 91%[205]. Bei der Sonographie sollte in einem systematischen Untersuchungsgang sowohl nach direkten als auch nach indirekten Kriterien für Gallengangsteine gesucht werden. Im klinischen Alltag gelingt oft keine komplette Gangdarstellung bis zur Papille. Limitationen für die sonographische Detektion der Choledocholithiasis ergeben sich insbesondere bei normaler Gangweite[204], unmittelbar präpapillärer Lage von Konkrementen und einer Konkrementgröße <5 mm. In einer prospektiven Studie konnte gezeigt werden, dass erfahrene Untersucher eine hohe diagnostische Genauigkeit in der sonographischen Detektion von Gallengangsteinen haben (83%; Sensitivität 82%, Spezifität 88%) und weniger erfahrenen Untersuchern (Genauigkeit 64%; Sensitivität 46%, Spezifität 91%) signifikant überlegen sind[203].

Eine Gallengangerweiterung ist ein wichtiges indirektes sonographisches Kriterium für das Vorliegen einer Choledocholithiasis und hatte in der genannten Meta-Analyse eine gepoolte Sensitivität von 42% und eine gepoolte Spezifität von 96%[178]. Mehrere aktuelle prospektive und retrospektive Studien bestätigen den diagnostischen Stellenwert einer Erweiterung der extra- und intrahepatischen Gallengänge für das Vorliegen von Gallengangsteinen[192][196][198][199][200][202][206]. Dabei wird in den meisten aktuellen Studien zur Diagnostik der simultanen Choledocholithiasis und in Leitlinien eine Gallengangerweiterung als Überschreitung eines Durchmessers des Ductus hepatocholedochus von 6 oder 7 mm definiert[197][199][200][207][208]. Im höheren Lebensalter nimmt der Durchmesser der nicht obstruierten extrahepatischen Gallengänge geringfügig zu, ohne jedoch bei der überwiegenden Mehrzahl der Patienten die genannten oberen Grenzwerte von 6 oder 7 mm zu überschreiten[209][210][211]. Eine fehlende Gallengangerweiterung schließt das Vorliegen einer Choledocholithiasis alleine nicht mit klinisch ausreichender Sicherheit aus[192][202][206][212].

Auch Anzahl und vor allem Größe von Gallenblasensteinen haben prädiktive Bedeutung für das Vorliegen einer Choledocholithiasis[196][213][214]. In der prospektiven Studie von Costi et al.[213] wurde gezeigt, dass multiple kleine Gallenblasenkonkremente (Durchmesser ≤5 mm) viermal häufiger mit Gallengangsteinen einhergehen als einzelne oder mehrere größere Konkremente.

Wenn keiner der aufgeführten klinischen, biochemischen oder sonographischen Indikatoren für eine Choledocholithiasis vorliegt, hat dies den gleichen negativen prädiktiven Wert wie eine ERC ohne Steinnachweis[196][197][200][215][216].

Bei erhöhter Serumlipase ist bei entsprechender Symptomatik an eine biliäre Pankreatitis zu denken (siehe DGVS-Gallensteinleiden-Empfehlung 2.11).

Mathematische Vorhersagemodelle für Gallengangsteine, die auf den genannten Parametern basieren, können eine hohe Genauigkeit erreichen, wurden aber nur in wenigen Fällen in einer unabhängigen Kohorte prospektiv validiert und sind in der klinischen Praxis kaum anwendbar[179][196][201][217]. Durch Nutzung klinischer Variablen, laborchemischer Parameter und sonographischer Befunde kann eine in der klinischen Praxis gut anwendbare Kategorisierung in niedrige, mittlere und hohe Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer simultanen Choledocholithiasis erfolgen (siehe DGVS-Gallensteinleiden-Tabelle 1). Zu berücksichtigen ist bei der Risikoklassifikation auch, dass bei Patienten mit symptomatischer Cholezystolithiasis die Prävalenz simultaner Gallengangsteine mit dem Alter zunimmt[178][182][217].

DGVS-Gallensteinleiden-Empfehlung 2.8: Bei Patienten mit hoher Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Choledocholithiasis sollte primär die ERC in therapeutischer Intention erfolgen.
B, I, starker Konsens
Bei niedriger oder mittlerer Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Choledocholithiasis soll die ERC nicht zur Diagnose oder zum Ausschluss von Gallengangsteinen eingesetzt werden.
A, I, starker Konsens
Bei Patienten mit mittlerer Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Choledocholithiasis sollen eine Endosonographie oder eine MRCP durchgeführt und die Entscheidung zur Durchführung einer ERC in Abhängigkeit vom Ergebnis dieser Untersuchungen getroffen werden.
A, I, starker Konsens, NKLM

Kommentar

Die ERC hat für die Choledocholithiasis eine sehr hohe Sensitivität und Spezifität von deutlich über 90%[193][197][218][219][220][221]. Andererseits handelt es sich um eine invasive Methode mit einer Komplikationsrate von etwa 5% bis 10%. Die häufigste Komplikation ist die Post-ERC-Pankreatitis[222]. Da die Prävalenz von Gallengangsteinen bei Patienten mit Cholezystolithiasis altersabhängig zwischen 5 und 15% liegt[223][224], würde eine generelle Empfehlung zum Ausschluss von Gallengangsteinen vor einer Cholezystektomie mittels ERC zu viele Patienten unnötig den Risiken dieses Verfahrens aussetzen. Daher ist ein an das Risiko für eine Choledocholithiasis adaptiertes Vorgehen sinnvoll[191][207][225][226][227].

Bei direktem sonographischem Nachweis von Gallengangsteinen und/oder bei Vorliegen einer akuten Cholangitis ist primär die ERC indiziert, da sie neben dem Nachweis von Gallengangsteinen die gleichzeitige therapeutische Intervention erlaubt (biliäre Sphinkterotomie und Steinextraktion). Die Steinextraktions- und Komplikationsraten sind zwischen der prä- und der intraoperativen ERC vergleichbar, aber die intraoperative ERC ist mit einer geringeren Inzidenz von ERC-bedingten Komplikationen und mit einem kürzeren Krankenhausaufenthalt, jedoch mit höherem logistischen Aufwand verbunden[228][229].

Bei hochgradigem Verdacht auf eine Choledocholithiasis ohne direkten bildgebenden Nachweis von Gallengangsteinen (siehe DGVS-Gallensteinleiden-Tabelle 1) ist die primäre Durchführung einer ERC vertretbar. Es ist aber zu berücksichtigen, dass auch in der Hochrisikogruppe die durchschnittliche Prävalenz einer Choledocholithiasis nur zwischen 35% und 76% liegt[216][230][231][232][233][234][235][236][237][238]. In dieser Situation können daher im Einzelfall weitere bildgebende Verfahren (insbesondere Endosonographie und MRCP) sinnvoll sein, um zur Choledocholithiasis alternative mögliche Ursachen für eine Gallengangerweiterung in Kombination mit der Erhöhung von biochemischen Leberfunktionsparametern oder rechtsseitigen Oberbauchschmerzen differenzialdiagnostisch abzugrenzen[239]. In einer prospektiven Studie konnte auch bei Patienten mit Hochrisikokriterien für das Vorliegen einer Choledocholithiasis nach Durchführung einer Endosonographie die Anzahl erforderlicher ERC um mehr als die Hälfte reduziert werden[236]. Die Endosonographie ermöglicht Aussagen zur Anzahl und Größe der Konkremente und kann so zur Planung der ERC beitragen[240]. Eine Meta-Analyse konnte zeigen, dass die Endosonographie im Vergleich zum Goldstandard ERC eine sehr hohe Genauigkeit nicht nur für die Diagnose einer Choledocholithiasis, sondern auch für die Abklärung einer biliären Obstruktion anderer Ursache hat (gepoolte Sensitivität, Spezifität und Genauigkeit: 88%, 90% bzw. 97%)[241].

Das völlige Fehlen klinischer, biochemischer und sonographischer Prädiktoren schließt das Vorliegen einer Choledocholithiasis mit einer der ERC und der intraoperativen Cholangiographie vergleichbaren Sicherheit aus[196][197][200][215]. Daher sind vor einer Cholezystektomie im Regelfall weder weiterführende bildgebende Verfahren noch eine ERC erforderlich.

Um die Indikation zu einer therapeutischen ERC beurteilen zu können, ist bei Patienten mit einer mittleren Wahrscheinlichkeit für eine Choledocholithiasis (siehe DGVS-Gallensteinleiden-Tabelle 1) die weitere diagnostische Abklärung sinnvoll[191][226][239][242][243][244][245].

Von den dafür verfügbaren Methoden weist die Endosonographie die höchste Sensitivität für die Detektion von Steinen im Ductus hepatocholedochus auf. Sie ist risikoärmer als die diagnostische ERC[246] und besitzt bei entsprechender Untersuchererfahrung eine nahezu 100%ige Sensitivität sowie eine hohe Spezifität (>93%) zum Nachweis bzw. Ausschluss von Gallengangsteinen, insbesondere auch für kleinere (<5 mm) und präpapilläre Konkremente[247][248][190][218][219][226][230][239][240][242][243][244][249][250][251][252][253][254][255][256][257][258][259][260][261][262][263][264][265]. In einer 2008 publizierten Meta-Analyse, die 27 Studien mit insgesamt 2.673 Patienten mit Verdacht auf Choledocholithiasis einschloss, wurde für die Endosonographie eine gepoolte Sensitivität und Spezifität von 94% bzw. 97% ermittelt[266]. Die Ergebnisse der Endosonographie sind von der Steingröße und dem Gallengangdurchmesser unabhängig. In einer prospektiven Studie erwies sich die Endosonographie der ERC bei der Entdeckung von Steinen <4 mm als überlegen[244]. Die mit longitudinalen Echoendoskopen sowie mit extraduktal eingesetzten radialen Minisonden erreichten diagnostischen Ergebnisse sind vergleichbar mit den für radiale Echoendoskope berichteten[248][257][267][268][269][270][271][272][273]. Diagnostische Limitationen ergeben sich insbesondere bei postoperativ veränderter Anatomie oder bei Stenosen des oberen Verdauungstraktes. Bei Patienten mit intermediärer Wahrscheinlichkeit von Gallengangsteinen kann durch den routinemäßigen Einsatz der Endosonographie (EUS first-Strategie) die Anzahl der erforderlichen ERC um etwa 2/3 reduziert werden[236][242][243][244][245][274].

Die MRCP weist insgesamt eine mit der Endosonographie vergleichbare mediane Sensitivität (77-100%) und Spezifität (73-100%) auf, wobei ihre Aussagefähigkeit für Konkremente < 5 mm und damit die Beurteilung einer Mikrolithiasis eingeschränkt ist[221][226][239][253][255][259][260][265][275][276][277][278][279][280][281][282][283][284][285][286][287][288][289][290][291][292][293][294][295][296][297][298][299][300][301][302][303][304][261]. Weitere Einschränkungen betreffen Verfügbarkeit, Kosten und patientenindividuelle Faktoren. Ein systematisches Review (25 Studien, 2.310 Patienten) kalkulierte eine gepoolte Sensitivität und Spezifität der MRCP von 90% bzw. 95%[305]. Mit einer MRCP first-Strategie bei Verdacht auf Choledocholithiasis können mindestens 50% der präoperativen ERC vermieden werden[306][307]. Eine Meta-Analyse von fünf prospektiv-vergleichenden Studien[226][239][253][255][260] mit insgesamt 301 Patienten fand zwischen Endosonographie und MRCP keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Sensitivität (93% vs. 85%) und Spezifität (96% vs. 93%) für die Diagnose von Gallengangsteinen. Auch eine Cochrane-Review, die insgesamt 18 Studien (darunter nur zwei direkt vergleichende) einbezog, konstatierte Gleichwertigkeit beider Methoden[265], während eine weitere systematische Review 8 vergleichende Studien analysierte und für gleiche Prätest-Wahrscheinlichkeiten eine höhere Nachweis- und Ausschluss-Wahrscheinlichkeit der Endosonographie für das Vorliegen einer Choledocholithiasis ermittelte[261]. In einer prospektiv kontrollierten Studie wurde auch über eine tendenziell höhere Spezifität der Endosonographie (95%) im Vergleich zur MRCP (73%) berichtet[253]. Eine jüngst publizierte Meta-Analyse von 5 direkt vergleichenden prospektiven Kohortenstudien ermittelte dagegen bei gleicher Spezifität beider Methoden (90% vs. 92%) eine signifikant höhere Sensitivität und diagnostische Odds ratio (97% bzw. 162,5) für die Endosonographie im Vergleich zur MRCP (87% bzw. 79%)[308].

Die Spiral-Computertomographie weist eine Sensitivität von 65% - 92% und eine Spezifität von 73% bis 97% für die Diagnose einer Choledocholithiasis auf[274][286][309][310]. Eine höhere und annähernd der MRCP vergleichbare Genauigkeit für die Detektion von Gallengangsteinen hat die CT-Cholangiographie[254][260][286][311]. Wobei falsch negative Fälle insbesondere bei Gallengangsteinen <5 mm beschrieben worden sind[260][274]. Aufgrund der damit verbundenen Strahlenexposition sowie der hohen Rate an Nebenwirkungen bezüglich der Leber-, Nieren- und Herz-Kreislauffunktion bei gleichzeitig vorhandenen besseren und nebenwirkungsärmeren Verfahren wie Endosonographie und MRCP hat die CT-Cholangiographie mit intravenöser Kurzinfusion heute jedoch keinen klinischen Stellenwert für die Diagnostik bei Verdacht auf Choledocholithiasis.

Zur Darstellung der Anatomie und/oder zum Nachweis von Gallengangsteinen können auch die intraoperative Cholangiographie und die laparaskopische Sonographie durchgeführt werden[312][313][314]. In einer Meta-Analyse, in die 11 vergleichende Studien eingeschlossen wurden, hatten die intraoperative Cholangiographie als auch die laparaskopische Sonographie jeweils eine gepoolte Sensitivität von 87% sowie eine gepoolte Spezifität von 99% bzw. 100%[315]. Aufgrund der begrenzten Verfügbarkeit und Expertise und des damit verbundenen zeitlichen und logistischen Aufwandes wird der selektive Einsatz beider Methoden in Deutschland derzeit nicht empfohlen[316][317][318][319].

Für die Diagnostik von symptomatischen Patienten nach Cholezystektomie und für die Patientenselektion zur ERC durch Anwendung weniger invasiver Methoden liegen kaum valide Daten vor. Nach Cholezystektomie wird ohne Vorliegen von Gangsteinen oder anderer biliärer Pathologien eine geringe Zunahme der Gallengangweite beschrieben[208][209][320][321][322][323]. Da nur in einem sehr geringen Prozentsatz der untersuchten cholezystektomierten Patienten der für Patienten mit in situ befindlicher Gallenblase allgemein akzeptierte obere Grenzwert für die Gallengangweite von 7 mm überschritten wird, kann dieser auch auf die postoperative Situation übertragen werden[210][211][323]. Allerdings ist bei Patienten mit einer Gallengangweite bis 10 mm nach Cholezystektomie das Vorliegen einer Choledocholithiasis wenig wahrscheinlich, wenn keine weiteren klinischen oder laborchemischen Kriterien vorliegen. Sowohl die Endosonographie als auch die MRCP sind bei Patienten mit Cholezystektomie und biliären Beschwerden geeignet, mit hoher Genauigkeit eine Choledocholithiasis oder alternative biliopankreatische Ursachen zu detektieren bzw. auszuschließen[252][324][325][204][326]. Insofern kann das für Patienten mit Gallenblase in situ und Verdacht auf Choledocholithiasis empfohlene risikoadaptierte Vorgehen grundsätzlich auch auf cholezystektomierte Patienten übertragen werden.

DGVS-Gallensteinleiden-Empfehlung 2.9: Bei Verdacht auf eine akute Cholangitis sollen
a) klinische Symptome einer systemischen Inflammation (Fieber, Schüttelfrost) und laborchemische Entzündungsparameter (Leukozyten, CRP) evaluiert,
b) Cholestase-Parameter (Bilirubin, AP,g-GT und Transaminasen) bestimmt werden und
c) transabdominell-sonographisch die Gallengänge (Gallengangweite >7 mm oder Nachweis eines Konkrementes oder eines anderen Abflusshindernisses) abgeklärt werden.
Bei Vorliegen pathologischer Befunde aller drei diagnostischen Kategorien (a + b + c) liegt mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit eine obstruktive Cholangitis vor.
A, II, starker Konsens
Lassen sich sonographisch weder eine Gallengangerweiterung noch ein Gallengangkonkrement oder ein anderes Abflusshindernis nachweisen (Kriterium c), sollten eine Endosonographie oder MRCP durchgeführt werden.
B, I, starker Konsens

Kommentar

Die akute Cholangitis ist wegen der erhöhten Letalitätsrate (in seit dem Jahr 2000 publizierten Studien zwischen 3-10%[327]) eine gefürchtete Komplikation der Choledocholithiasis. Sie entsteht als Resultat einer biliären Abflussstörung und einer Infektion. Häufigste Ursache der biliären Abflusstörung ist mit 28% - 70% der Fälle die Choledocholithiasis, gefolgt von malignen Stenosen, benignen Stenosen und selteneren Ursachen wie intraduktalen Parasiten[327]. Die klinische Präsentation der akuten Cholangitis ist nicht immer typisch. Eine Charcot-Trias wurde in verschiedenen Studien in nur 16% bis maximal 72% der Fälle beobachtet[328][329][330][331][332][333]. Nach den Diagnosekriterien der Tokyo-Leitlinie 2018 ist die Diagnose der Cholangitis gesichert, wenn systemische Infektionszeichen (klinisch Fieber; laborchemisch: Leukozytose oder Leukozytopenie, CRP-Erhöhung), ein Verschlussikterus oder erhöhte Cholestase-Parameter im Blut sowie sonographisch ein erweiterter Gallengang bzw. eine Cholangiolithiasis oder ein anderer pathologischer Befund an den Gallengängen (z.B. Stenose oder Stent) vorliegen[333]. Ein Verdacht auf Cholangitis ergibt sich, wenn neben den systemischen Infektzeichen noch ein zweiter Parameter erfüllt ist (entweder Verschlussikterus bzw. erhöhte Cholestase-Parameter oder ein erweiterter Gallengang bzw. pathologischer Gallengangbefund)[330][333]. Diese Diagnosekriterien erreichten in zwei retrospektiven asiatischen Studien eine hohe diagnostische Genauigkeit und erwiesen sich im Vergleich zur Charcot-Trias als signifikant überlegen[331][333].

Die transabdominelle Sonographie stellt bei Patienten mit dem Verdacht auf eine akute Cholangitis das primäre bildgebende Verfahren dar und sollte aufgrund ihrer flächendeckenden bettseitigen Verfügbarkeit, fehlenden Strahlenbelastung und Wiederholbarkeit bei allen Patienten mit dieser Verdachtsdiagnose bei der primären Präsentation und im Verlauf eingesetzt werden[334][335][336]. Die transabdominelle Sonographie hat in diesem Zusammenhang auch bei notfallmäßiger Durchführung eine hohe Aussagekraft[337][338]. Trotz Limitationen in der Detektion kleiner Cholesterolkonkremente kann auch die Computertomographie zur Diagnose einer akuten Cholangitis beitragen. Computertomographische Cholangitiskriterien sind ein transientes inhomogenes Enhancement des Leberparenchyms in der arteriellen Phase und ein peribiliäres Ödem[330][333][334][339][340][341][342][343]. Bei der bildgebenden Abklärung des Verdachts auf eine akute Cholangitis sollten das Vorliegen einer Obstruktion mit konsekutiver Gallengangerweiterung, die Höhe der Obstruktion innerhalb des Gangsystems, eine Aerobilie, eine mögliche Wandverdickung des extrahepatischen Gallengangs, ein peribiliäres Ödem, sowie die Ursache der Obstruktion wie Gallen(gang)steine oder Strikturen evaluiert und beschrieben werden. Nach möglichen Komplikationen wie Leberabszessen oder Pfortaderthrombosen sollte gezielt gesucht werden[334][335][343][344].

Endosonographie und MRCP können bei nicht konklusivem Sonographiebefund vor Durchführung einer ERC bei akuter Cholangitis zur Klärung der Ätiologie einer akuten Cholangitis eingesetzt werden, dürfen aber nicht eine dringliche ERC verzögern. Auf den hohen Stellenwert beider Methoden zur Diagnostik einer Choledochlithiasis und zur Klärung der Ursache einer biliären Obstruktion wurde bereits unter II.9 hingewiesen. Typische endosonographische Kriterien einer akuten Cholangitis sind eine diffuse konzentrische Wandverdickung, ein echoarmer peribiliärer Randsaum von mehr als 15 mm Länge sowie der Nachweis heterogenen, nicht echofreien Ganginhalts ohne Schallschatten[345]. Als magnetresonanztomographische Kriterien einer akuten Cholangitis wurden eine erhöhte periduktale Signalintensität im T2-gewichteten Bild, eine transiente periduktale Signalabschwächung sowie eine Wandverdickung der extrahepatischen Gallengänge beschrieben[346]. Eine dringlich erforderliche ERC darf durch diese diagnostischen Maßnahmen nicht verzögert werden. Bei mäßig schwerer und bei schwerer Cholangitis verschlechtert die Verzögerung einer dringlichen ERC die Prognose und erhöht die Kosten[347][348].

DGVS-Gallensteinleiden-Empfehlung 2.10: Der Schweregrad einer akuten Cholangitis sollte bei Erstkontakt und abhängig vom Krankheitsverlauf (zumindest ein weiteres Mal innerhalb der ersten 24 Stunden) beurteilt und dokumentiert werden.
Zur Beurteilung des Schweregrads der akuten Cholangitis sollten neben der allgemeinen klinischen Einschätzung Bewusstseinslage, Kreislaufparameter (Herzfrequenz und Blutdruck), Sauerstoffsättigung und Laborparameter (insbesondere Thrombozyten, Kreatinin/glomeruläre Filtrationsrate, Quick/INR, Albumin) herangezogen werden.
B, III, starker Konsens

Kommentar

Der Schweregrad der akuten Cholangitis bestimmt maßgeblich die Indikation zur intensivmedizinischen Therapie sowie Notwendigkeit und Zeitpunkt einer frühzeitigen biliären Drainage[336]. In den aktuellen Tokyo-Leitlinien[333] wird der Schweregrad der Cholangitis in drei Grade eingeteilt. Der höchste Schweregrad (Grad III) ist bei Schock mit Katecholamin-Pflichtigkeit, Bewusstseinstrübung oder Versagen von Lunge, Niere, Leber oder Gerinnung gegeben. Für die Diagnose einer mäßig schweren Verlaufsform (Grad II) ist der Nachweis von mindestens zwei der folgenden Kriterien erforderlich:[327][333]

  1. Leukozytose >12 G/l oder Leukopenie <4 G/l
  2. Fieber39° C
  3. Alter ≥75 Jahre
  4. Gesamtbilirubin ≥5 mg/dl (103 mmol/l)
  5. Albumin <25 g/l

Sie kann sich insbesondere bei unzureichender biliärer Drainage zu einer schweren Verlaufsform mit ungünstiger Prognose entwickeln. Neben einer verzögerten oder ineffektiven interventionellen Therapie wurden in Studien als Risikofaktoren für die Entwicklung eines schweren Verlaufes identifiziert: hohes Alter, schwere Komorbidität, andere Ätiologie als Gallengangsteine bzw. maligne Gallengangobstruktion, Cholangitis mit Leberabszess, Leberzirrhose, hiläre und intrahepatische Gallengangobstruktion, Antibiotikaresistenz der Erreger bzw. nicht adäquate kalkulierte Antibitiokabehandlung[331][349][350][351][352][353].

DGVS-Gallensteinleiden-Empfehlung 2.11: Bei Patienten mit akuter Pankreatitis, bei denen in der primären Bildgebung Gallengangsteine nachgewiesen werden oder komplizierend ein Gallengangverschluss oder eine Cholangitis vorliegen, soll primär eine ERC mit therapeutischer Zielstellung erfolgen.
In allen anderen Fällen sollen primär eine Endosonographie oder eine MRCP durchgeführt werden, um die Indikation zur ERC zu klären (selektive ERC-Strategie).
A, II, starker Konsens, NKLM

Kommentar

In westlichen Industriestaaten wird bei 35% bis 60% der Patienten mit akuter Pankreatitis eine biliäre Ursache nachgewiesen. Frauen sind deutlich häufiger betroffen als Männer, und die Inzidenz steigt mit zunehmendem Lebensalter an[354][355][356][357][358]. Neben dem Fehlen anamnestischer und klinischer Hinweisen auf eine alternative Genese (insbesondere Alkoholabusus), sind die Anamnese einer Cholezystektomie, der Nachweis von Gallenblasensteinen und/oder Gallengangsteinen im transabdominellen Ultraschall, eines (transienten) Anstiegs der