• Arzt

DGVS S2k-Leitlinie Gastrointestinale Blutung

Informationen zu dieser Leitlinie

DGVS-Leitlinien in AMBOSS

In diesem Pilotprojekt soll ein neuer Zugangsweg zu Leitlinien geschaffen werden, der die Leitlinienempfehlungen schnell und zuverlässig „am Patientenbett“ verfügbar macht. Nicht zuletzt soll aber auch die Mitwirkung von Studierenden und Ärzten an Leitlinienprojekten gestärkt und die Qualität von Leitlinien gesteigert werden.

Alle Leser sind daher herzlich eingeladen über die Feedback-Funktion sowohl zu inhaltlichen als auch formalen Punkten Wünsche, Kritik und Anregungen zu äußern!

Erläuterungen zum Leitlinien-Format in AMBOSS

  • Die Leitlinienintegration in AMBOSS ist darauf ausgelegt, Empfehlungen einfach und schnell zu finden – dies soll die Voraussetzungen zur Umsetzung von Leitlinienempfehlungen im klinischen Alltag verbessern.
  • Die Leitlinie in AMBOSS integriert Kurzfassung, Langfassung und Leitlinienreport an einer Stelle
    • Die übergeordneten Sektionen „Empfehlungen der Arbeitsgruppe“ enthalten nur die Empfehlungen ohne die zugehörigen Ausführungen der Leitlinienkommission → Die Kurzversion für den schnellen Blick!
    • Mit einem Klick auf die Empfehlung (z.B. DGVS-GI-Blutung Empfehlung 2) gelangt man in die Langversion mit ausführlicher Erläuterung und Kommentierung
    • Alle Abschnitte innerhalb der Leitlinie sind verlinkt, d.h. jeder Verweis ist anklickbar und man erreicht die betreffende Stelle in der Leitlinie bzw. in der AMBOSS-Bibliothek
      • Somit können Begriffsklärungen, Grundlagenwissen und ggf. auch thematisch verwandte interdisziplinäre Inhalte bedarfsweise aus der AMBOSS-Bibliothek hinzugezogen werden, die Inhalte der AMBOSS-Bibliothek werden von einer ärztlichen Redaktion stetig gepflegt und erweitert.
    • Der Leitlinienreport findet sich am Ende des AMBOSS-Kapitels zur Leitlinie, ist aber bspw. auch durch Klick auf die „DGVS-GI-Blutung-Arbeitsgruppe 3“ direkt zu erreichen
    • Die Erklärungen zur Methodik, bspw. was sich hinter der Formulierung „Empfehlung, starker Konsens“ verbirgt, sind durch „Hovern“ bzw. Klicken auf mobilen Endgeräten direkt einsehbar – hierdurch soll nicht zuletzt eine bessere Vermittlung von Evidenzkriterien für Mediziner erreicht werden
    • Bedarfsweise sind klinische Rechner , Flowcharts oder Abbildungen direkt an der Empfehlung hinterlegt.
  • Die Feedback-Funktion! Jedes Feedback ist willkommen, jede Unklarheit soll gerne aufgezeigt werden! Daraus können Impulse zu neuen Studien und Recherchen angestoßen und letztlich auch im kollegialen Diskurs die Qualität der Patientenversorgung verbessert werden!

Einleitung - S2k-Leitlinie Gastrointestinale Blutung

Gastrointestinale Blutungen sind häufig. Ihr klinisches Spektrum reicht von der nur laborchemisch fassbaren Anämie bis hin zur fulminanten Blutung mit Schock und erfordert ein differenziertes Vorgehen vom ersten Verdacht einer gastrointestinalen Blutung über die Akutversorgung bis hin zur Prävention einer erneuten Blutung. Diese interdisziplinäre Leitlinie unter Leitung der DGVS und Beteiligung benachbarter Fachgesellschaften fasst die wichtigsten Aspekte zur Versorgung von Patienten mit gastrointestinaler Blutung unter Berücksichtigung der aktuellen Datenlage zusammen. Insbesondere wurden Praktikabilität und Einfachheit der Empfehlungen betont, um die Umsetzung im klinischen Alltag zu vereinfachen, wohl wissend, dass ein Querschnitt der Datenlage immer in eine Einzelfallentscheidung am individuellen Patienten überführt werden muss. Die Schnittmenge mit verschiedenen weiteren Leitlinien wurde bewusst herausgestellt und, soweit erforderlich, aktualisiert. Wir hoffen, dass diese Leitlinie eine Stütze für die Versorgung der Patienten mit einer gastrointestinalen Blutung ist und auch die Aspekte betont, in denen weiterer Forschungsbedarf gesehen wird.

Übersicht - Empfehlungen der AG 1 - Prä-endoskopisches Management

Initiale Risikoeinschätzung

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 1: Zu einer ersten Risikoeinschätzung bei vermuteter gastrointestinaler Blutung sollten eine (Fremd‑)Anamnese, der körperliche Untersuchungsbefund und die Erhebung der Vitalparameter herangezogen werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

  • Flowchart: Diagnostisch-therapeutischer Ablauf

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 2: Bei Patienten mit vermuteter gastrointestinaler Blutung soll der Hämoglobinwert bestimmt werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Soll-Empfehlung (Starke Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 3: Eine Point-of-care-Diagnostik inklusive Laktatbestimmung kann zur Risikostratifizierung bei Patienten mit vermuteter gastrointestinaler Blutung herangezogen werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Kann-Empfehlung (Offene Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Aussage 1: Es ist nicht möglich, aufgrund nicht-invasiver Marker sicher zwischen nicht-varikösen und varikösen Blutungsquellen bei oberer gastrointestinaler Blutung zu unterscheiden, aber Risikofaktoren wie Leberzirrhose, splanchnische Thrombosen, Thrombozytopenie oder erhöhte Leber-/Milz-Gewebesteifigkeit können Hinweis auf eine variköse Blutungsursache im oberen Gastrointestinaltrakt sein.
AWMF-Empfehlungsgrad: Kann-Empfehlung (Offene Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 4: Zur präendoskopischen Risikostratifizierung bei vermuteter nicht-variköser oberer gastrointestinaler Blutung kann der (modifizierte) Glasgow-Blatchford-Score (GBS) bestimmt werden. Patienten mit einem (m)GBS von 0–1 können einer ambulanten Gastroskopie im Verlauf zugeführt werden .
AWMF-Empfehlungsgrad: Kann-Empfehlung (Offene Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens
Für die präendoskopische Risikobewertung sollte der Rockall-Score
nicht verwendet werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 5: Patienten mit vermuteter variköser oberer gastrointestinaler Blutung sollen unter stationären Bedingungen evaluiert werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Soll-Empfehlung (Starke Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 6a: Patienten mit vermuteter unterer gastrointestinaler Blutung (okkultes Blut im Stuhl, gelegentliche Blutauflagerungen) können bei eindeutig stabiler klinischer Situation und niedrigem Risikoprofil ambulant versorgt werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Kann-Empfehlung (Offene Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 6b: Patienten mit vermuteter unterer gastrointestinaler Blutung und Hinweisen auf eine akute Gefährdung durch die Blutung (z.B. eine intermittierend schwere Hämatochezie mit vegetativer Reaktion) sollten stationär versorgt werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

Zeitpunkt der Endoskopie und Überwachung bis zur Endoskopie

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 7: Bei hämorrhagischem Schock bei vermuteter nicht-variköser oberer gastrointestinaler Blutung sollte unmittelbar nach Maßnahmen zur Kreislaufstabilisierung eine Endoskopie erfolgen (innerhalb von 12 h). Bei Hochrisikosituationen und vermuteter nicht-variköser oberer gastrointestinaler Blutung sollte zeitnah (innerhalb von 24 h) eine Endoskopie erfolgen. Bei vermuteter nicht-variköser oberer gastrointestinaler Blutung und hämodynamischer Stabilität sollte frühelektiv (innerhalb von 72 h) eine Endoskopie erfolgen.
AWMF-Empfehlungsgrad: Kann-Empfehlung (Offene Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens
Zur Einschätzung der Dringlichkeit kann der Glasgow-Blatchford-Score eingesetzt werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 8: Bei vermuteter variköser oberer gastrointestinaler Blutung sollte eine kontinuierliche Überwachung der Vitalparameter sowie zeitnah (<12 h) eine Endoskopie erfolgen. Bei vermuteter variköser Blutung mit hämodynamischer Instabilität sollte frühestmöglich eine Notfall-Endoskopie erfolgen.
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 9: Bei hämorrhagischem Schock bei vermuteter unterer gastrointestinaler Blutung sollten nach Maßnahmen zur Kreislaufstabilisierung unmittelbar (innerhalb von 12 h) endoskopische Untersuchungen (Gastroskopie plus ggfs. Rekto-Sigmoido- oder Koloskopie) erfolgen. Bei hämodynamischer Stabilität und vermuteter unterer gastrointestinaler Blutung sollte eine Koloskopie erst nach entsprechender Vorbereitung erfolgen.
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

Strukturelle Anforderungen

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 10a: Patienten mit vermuteter gastrointestinaler Blutung sollen situationsadaptiert überwacht werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Soll-Empfehlung (Starke Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 10b: Die bei schwerer gastrointestinaler Blutung aufnehmende Intensivstation sollte aktuelle Qualitätsanforderungen erfüllen.
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 11a: Für die Versorgung von Patienten mit gastrointestinaler Blutung sollten auch außerhalb der Kernarbeitszeiten ein in der Notfallendoskopie erfahrener Arzt und in der Notfallendoskopie geschultes Assistenzpersonal in Rufbereitschaft sein.
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 11b: Zudem sollen gerade bei Notfallendoskopien die strukturellen Empfehlungen der S3-Leitlinie „Sedierung in der gastrointestinalen Endoskopie“ strikt eingehalten werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Soll-Empfehlung (Starke Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 12: Bei unstillbarer bzw. rezidivierender nicht-variköser gastrointestinaler Blutung sollte zeitnah die Verlegung in ein Zentrum mit der Möglichkeit zur interventionellen Angiografie bzw. einer operativen Vorgehensweise erfolgen.
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 13: Bei unstillbarer bzw. rezidivierender variköser gastrointestinaler Blutung sollte zeitnah die Verlegung in ein Zentrum mit der Möglichkeit der Durchführung eines Rescue-TIPS bzw. frühelektiven TIPS erfolgen.
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

Initiale Stabilisierung, Volumen- und Transfusionsmanagement

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 14a: Bei hämodynamischer Instabilität soll ein unverzüglicher Volumenersatz mittels kristalloider Lösungen erfolgen.
AWMF-Empfehlungsgrad: Soll-Empfehlung (Starke Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 14b: Wenn eine akute Hypovolämie allein mit Kristalloiden nicht ausreichend therapiert werden kann, können darüber hinaus Gelatine und Humanalbumin zum Einsatz kommen.
AWMF-Empfehlungsgrad: Kann-Empfehlung (Offene Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 15: Bei Patienten im hämorrhagischen Schock soll der Erfolg der intravasalen Volumenersatztherapie anhand klinischer (Vigilanz, Hautturgor), hämodynamischer (Herzfrequenz, Blutdruck, Schlagvolumen, dynamische Vorlastparameter), laborchemischer (Laktat) sowie ggfs. bildgebender (Echokardiografie) Befunde kontrolliert werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Soll-Empfehlung (Starke Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 16: Bei unzureichendem Ansprechen auf eine Volumentherapie können im hämorrhagischen Schock passager Katecholamine zur Kreislaufstabilisierung eingesetzt werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Kann-Empfehlung (Offene Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 17a: Patienten mit vermuteter gastrointestinaler Blutung sollen allogene Erythrozytenkonzentrate erhalten, sodass der Hämoglobin-Wert zwischen 7–9 g/dl stabilisiert wird.
AWMF-Empfehlungsgrad: Soll-Empfehlung (Starke Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 17b: Bei einem Hämoglobin-Wert über 10 g/dl und fehlenden klinischen Zeichen einer anämischen Hypoxie sollten keine Erythrozytenkonzentrate transfundiert werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 17c: Bei massiver gastrointestinaler Blutung und hämorrhagischem Schock können Erythrozytenkonzentrate nach klinischer Einschätzung (unabhängig vom Hämoglobinwert) gegeben werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Kann-Empfehlung (Offene Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

Medikamentöse Therapie

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 18: Bei vermuteter nicht-variköser oberer gastrointestinaler Blutung sollen Protonenpumpenhemmer als intravenöse Bolusgabe (80 mg i.v.) verabreicht werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Soll-Empfehlung (Starke Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 19: Bei vermuteter nicht-variköser oberer gastrointestinaler Blutung sollten Protonenpumpenhemmer intravenös, entweder als wiederholte Bolusgaben oder als kontinuierliche Applikation mittels Perfusor, bis zur Endoskopie fortgesetzt gegeben werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 20: Bei vermuteter variköser oberer gastrointestinaler Blutung können Protonenpumpenhemmer verabreicht werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Kann-Empfehlung (Offene Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens
Diese sollten aber nicht ohne genaue Überprüfung der Indikation als Dauermedikation fortgesetzt werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 21a: Bei begründetem Verdacht auf eine akute Varizenblutung soll eine intravenöse Therapie mit einem Vasokonstriktor (Terlipressin, Somatostatin oder Octreotid) noch vor der Endoskopie begonnen werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Soll-Empfehlung (Starke Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 21b: Bei Bestätigung der Diagnose sollte die Vasokonstriktor-Therapie noch 3–5 Tage fortgesetzt werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 22a: Bei begründetem Verdacht auf eine akute Varizenblutung soll eine intravenöse Antibiotika-Therapie noch vor der Endoskopie begonnen werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Soll-Empfehlung (Starke Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 22b: Bei Bestätigung der Diagnose sollte die Antibiotika-Therapie noch 5–7 Tage fortgesetzt werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 23: Bei vermuteter schwerer oberer gastrointestinaler Blutung sollte Erythromycin 250 mg i.v. einmalig als Kurzinfusion 30–120 Minuten vor der Indexendoskopie gegeben werden, um die Beurteilbarkeit des oberen Gastrointestinaltrakts zu verbessern.
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Konsens

Atemwegsmanagement

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 24a: Bei (vermuteter) schwerer oberer gastrointestinaler Blutung kann zur Verringerung des Aspirationsrisikos eine endotracheale Intubation vor der Notfallendoskopie erfolgen.
AWMF-Empfehlungsgrad: Kann-Empfehlung (Offene Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 24b: Bei klinisch deutlich erhöhtem Aspirationsrisiko (schwere Hämatemesis, Enzephalopathie) sollte eine endotracheale Intubation vor der Endoskopie erwogen werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

Aufklärung und Einwilligung

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 25a: Vor Durchführung intensivmedizinischer oder endoskopischer Maßnahmen sollte geklärt werden, welches Therapieziel erreicht werden kann und welchem der Patient oder an seiner Stelle dessen gesetzlicher Vertreter zustimmt.
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 25b: Patient oder gesetzlicher Vertreter sollen über Diagnose, Prognose, geplante Maßnahmen und Behandlungsalternativen einschließlich der damit verbundenen Risiken verständlich informiert werden; bei lebensrettenden Maßnahmen sind zwischen Aufklärung und Durchführung keine festen Fristen einzuhalten.
AWMF-Empfehlungsgrad: Soll-Empfehlung (Starke Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 25c: Ist der Patientenwille in der zur Verfügung stehenden Zeit nicht erhebbar, soll zum Wohl des Patienten und dem mutmaßlichen Patientenwillen entsprechend entschieden werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Soll-Empfehlung (Starke Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

Initiale Risikoeinschätzung

Anamnese

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 1: Zu einer ersten Risikoeinschätzung bei vermuteter gastrointestinaler Blutung sollten eine (Fremd‑)Anamnese, der körperliche Untersuchungsbefund und die Erhebung der Vitalparameter herangezogen werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

Kommentar

Eine initiale Anamnese sollte u.a. Fragen nach der Blutungsmanifestation und -dauer (Erbrechen von Kaffeesatz, Hämatemesis, Teerstuhl, Hämatochezie bzw. Abgang von Blutkoageln), nach Begleitsymptomen (orthostatische Dysregulation, Synkope, Vigilanzminderung, Aspiration, Agitation), nach der Medikation (insbesondere bzgl. Thrombozytenaggregationshemmung mit Acetylsalicylsäure, ggf. als duale Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) in Kombination mit Clopidogrel, Prasugrel bzw. Ticagrelor, orale Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten oder mit dem Thrombininhibitor Dabigatran bzw. den Faktor-Xa-Inhibitoren Rivaroxaban, Apixaban oder Edoxaban als direkte orale Antikoagulanzien (DOAK), Antikoagulation mit unfraktioniertem Heparin intravenös bzw. niedermolekularen Heparinen subkutan, nicht-steroidale Antiphlogistika (NSAR)) und nach Begleit- bzw. Vorerkrankungen (Leberzirrhose, splanchnische Thrombosen, Ulkusleiden, stattgehabte variköse oder nicht-variköse gastrointestinale Blutungen, Malignome des Gastrointestinaltrakts, hämatologische Neoplasien, kürzlich stattgehabte PT(C)A, kürzlich stattgehabte Polypektomie) beinhalten (→ Tab. 1: DGVS-GI-Blutung: Anamnese zur Risikoabschätzung bei vermuteter gastrointestinaler Blutung)[1][2]. Eine digital-rektale Untersuchung inklusive Test auf okkultes Blut sollte im Rahmen der körperlichen Untersuchung erfolgen. Eine nicht-invasive Blutdruckmessung sowie eine Bestimmung der Herzfrequenz und der peripheren Sauerstoffsättigung SpO2 sollten erfolgen[2].

Tabelle 1: Wichtige Aspekte in der Anamnese zur Risikoabschätzung bei Verdacht auf gastrointestinale Blutung

DGVS-GI-Blutung: Anamnese zur Risikoabschätzung bei vermuteter gastrointestinaler Blutung
Blutungsmanifestation
  • Erbrechen von Kaffeesatz
  • Hämatemesis
  • Teerstuhl
  • Hämatochezie
  • Peranaler Abgang von Blutkoageln
Begleitsymptome
Medikation
Vorerkrankungen

Diagnostik

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 2: Bei Patienten mit vermuteter gastrointestinaler Blutung soll der Hämoglobinwert bestimmt werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Soll-Empfehlung (Starke Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 3: Eine Point-of-care-Diagnostik inklusive Laktatbestimmung kann zur Risikostratifizierung bei Patienten mit vermuteter gastrointestinaler Blutung herangezogen werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Kann-Empfehlung (Offene Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

Kommentar

Der Schweregrad einer gastrointestinalen Blutung kann anhand des Hämoglobin-Werts abgeschätzt werden, der z.B. im Rahmen einer Blutgasanalyse (Point-of-care-Diagnostik) unmittelbar verfügbar ist[1]. Der Hämoglobinwert ist auch im ambulanten Umfeld schnell verfügbar und unterstützt die klinische Einschätzung des Ausmaßes einer vermuteten gastrointestinalen Blutung. Je nach klinischer Situation (z.B. vermutete chronische Blutung, vermutete Varizenblutung, vermutete Hämorrhoidenblutung) muss der Hämoglobinwert aber nicht vor Einleiten weiterer Maßnahmen abgewartet werden.

Im septischen Schock ist eine Laktaterhöhung als prognostischer Parameter unstrittig[3], besonders die Laktat-Clearance innerhalb der ersten Stunden scheint für das Outcome von Bedeutung[4]. Kürzlich konnte gezeigt werden, dass auch bei der oberen gastrointestinalen Blutung ein signifikanter Zusammenhang zwischen dem Ausmaß der Laktaterhöhung innerhalb der ersten 24 h und der Sterblichkeit auf der Intensivstation besteht[5]. Insbesondere erhöhte Laktatwerte (> 5 mmol/l) bei Aufnahme im Krankenhaus zeigen daher möglicherweise ein erhöhtes Letalitätsrisiko an und könnten zur Risikostratifizierung herangezogen werden[5]. Zur Bewertung der Gerinnungssituation wird auf die Empfehlungen der AG2 (siehe: DGVS-GI-Blutung Empfehlungen der Arbeitsgruppe 2) verwiesen.

DGVS-GI-Blutung Aussage 1: Es ist nicht möglich, aufgrund nicht-invasiver Marker sicher zwischen nicht-varikösen und varikösen Blutungsquellen bei oberer gastrointestinaler Blutung zu unterscheiden, aber Risikofaktoren wie Leberzirrhose, splanchnische Thrombosen, Thrombozytopenie oder erhöhte Leber-/Milz-Gewebesteifigkeit können Hinweis auf eine variköse Blutungsursache im oberen Gastrointestinaltrakt sein.
AWMF-Empfehlungsgrad: Kann-Empfehlung (Offene Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

Kommentar

Es ist sehr schwierig, bei Patienten mit oberer gastrointestinaler Blutung aufgrund der Anamnese und anderer nicht-invasiver Indikatoren zwischen variköser und nicht-variköser Blutungsquelle zu unterscheiden. In einer großen retrospektiven Analyse von 2233 stationär aufgenommenen Patienten mit oberer gastrointestinaler Blutung, davon 1034 Patienten mit Leberzirrhose, waren Thrombozytopenie, AST-Thrombozyten-Ratio (APRI-Score), ASTALT-Ratio (AAR) und der Lok-Index (nicht-invasive Labortests) hinweisend auf das Vorhandensein von Varizen sowie mit niedrigerer Sensitivität und Spezifität auch hinweisend auf eine Varizenblutung[6]. Leider war keiner der untersuchten Parameter in multivariaten Untersuchungen in der Lage, bei Patienten mit bekannter Leberzirrhose sicher zwischen nicht-varikösen und varikösen Blutungen zu unterscheiden[6]. Derzeit werden weitere Verfahren evaluiert; beispielsweise scheinen sowohl die Lebersteifigkeit, gemessen über transiente Elastografie (Fibroscan®----------, Fa. Echosens) oder andere Ultraschall-basierte Methoden (z.B. Acoustic Radiation Force Impulse Imaging, ARFI; Scherwellenelastografie, SWE), und die Steifigkeit der Milz sowohl das Vorliegen von Varizen bei Leberzirrhose[7][8][9] als auch das Blutungsrisiko[10] vorherzusagen. Der Stellenwert in der akuten Blutungssituation ist aber aktuell noch nicht definiert.

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 4: Zur präendoskopischen Risikostratifizierung bei vermuteter nicht-variköser oberer gastrointestinaler Blutung kann der (modifizierte) Glasgow-Blatchford-Score (GBS) bestimmt werden. Patienten mit einem (m)GBS von 0–1 können einer ambulanten Gastroskopie im Verlauf zugeführt werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Kann-Empfehlung (Offene Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens
Für die präendoskopische Risikobewertung sollte der Rockall-Score nicht verwendet werden
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

Kommentar

Im Jahr 2000 wurde ein Scoring-Modell für die nicht-variköse obere gastrointestinale Blutung vorgeschlagen[10], in den sogenannten Glasgow-Blatchford-Score (GBS) fließen klinische Parameter, Vitalparameter, Laborwerte und Vorerkrankungen mit ein. Anhand des Scores gelang es auch in prospektiven Studien, mit hoher Sensitivität und Spezifität die Notwendigkeit einer endoskopischen Intervention vorauszusagen. Ein vereinfachter bzw. modifizierter Glasgow-Blatchford-Score (mGBS) basiert unter Ausschluss subjektiver Kriterien ausschließlich auf Vital- und Laborparametern mit ähnlich guter Sensitivität und Spezifität (ROC-AUC 0,85)[11].

Patienten mit einer Niedrig-Risiko-Konstellation (0–1 Punkt) im Glasgow-Blatchford-Score (Hb () ≥130 g/l bzw. Hb () ≥120 g/l, systolischer Blutdruck110 mmHg, Puls <100/min, Fehlen von Meläna, Synkope, Herz- oder Lebererkrankungen) benötigten mit einer Sensitivität >99% keine endoskopische Intervention[12]. Eine ambulante Versorgung mittels Gastroskopie im Verlauf ist gerechtfertigt. Einschränkend anzumerken ist, dass der Glasgow-Blatchford-Score eine evtl. vorhandene antithrombotische Therapie nicht berücksichtigt, außerdem ist er nicht für intensivmedizinische oder postoperative Patienten validiert.

Der präendoskopische Rockall-Score[13] ist für die initiale Risikostratifizierung nicht geeignet. Er erlaubt keine zuverlässige Aussage über die Notwendigkeit der Durchführung einer endoskopischen Intervention[11][14].

Daher können Scores die klinische Entscheidungsfindung erleichtern, diese aber nicht ersetzen.

Patienten mit vorbestehender Lebererkrankung und gastrointestinaler Blutung sind Hochrisikopatienten mit einer erheblichen Letalität, die einer stationären Überwachung und Therapie bedürfen[15].

Ambulante vs. stationäre Versorgung

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 5: Patienten mit vermuteter variköser oberer gastrointestinaler Blutung sollen unter stationären Bedingungen evaluiert werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Soll-Empfehlung (Starke Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 6a: Patienten mit vermuteter unterer gastrointestinaler Blutung (okkultes Blut im Stuhl, gelegentliche Blutauflagerungen) können bei eindeutig stabiler klinischer Situation und niedrigem Risikoprofil ambulant versorgt werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Kann-Empfehlung (Offene Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 6b: Patienten mit vermuteter unterer gastrointestinaler Blutung und Hinweisen auf eine akute Gefährdung durch die Blutung (z.B. eine intermittierend schwere Hämatochezie mit vegetativer Reaktion) sollten stationär versorgt werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

Kommentar

Es gibt keine randomisierten prospektiven Studien zur optimalen Versorgung der „harmlosen“ unteren gastrointestinalen Blutung. Anders als bei der oberen gastrointestinalen Blutung gibt es für die unteren gastrointestinalen Blutungen auch keine allgemein akzeptierten oder multizentrisch prospektiv validierten Scores[16]. In vielen, zumeist retrospektiven Studien zeigte sich insgesamt eine sehr niedrige blutungsassoziierte Letalität selbst bei akuter unterer gastrointestinaler Blutung[5][16]. Eine größere japanische Studie (439 Patienten) konnte acht Risikofaktoren für eine schwere akute gastrointestinale Blutung bei stationär aufgenommenen Patienten herausarbeiten, welche in einer kleineren prospektiven Kohorte (161 Patienten) validiert wurden: Einnahme von nicht-steroidalen Antiphlogistika (NSAR), Diarrhö, abdominelle Abwehrspannung, systolischer Blutdruck unter 100 mmHg, Thrombozytenaggregationshemmung, Albuminspiegel unter 3 g/dL, mehrere Begleiterkrankungen (Charlson Comorbidity Index ≥2) und Synkope/Kollaps („NOBLADS-Score“)[17]. Dieser Score war mit mehreren Endpunkten wie Transfusionsbedarf, Interventionen und Krankenhausaufenthaltsdauer assoziiert, umgekehrt benötigte nur ein Patient (von 66 Patienten) mit einem Score von 0 eine Transfusion und eine endoskopische Intervention[17]. In einer erst kürzlich publizierten Untersuchung[18] verglichen die Autoren die Genauigkeit dreier Scores (ASA, Center of Ulcer Research and Education Hemostatis Score und Charlson-Index), um einen schweren Verlauf der unteren gastrointestinalen Blutung vorherzusagen. Allerdings hatten alle Scores außer dem ASA-Score keine gute diagnostische Aussagefähigkeit (accuracy 75% maximal). Somit können Scores in der klinischen Routine auch nicht empfohlen werden. Davon ausgenommen bleibt der ASA-Score, der alleine schon zur Evaluation des Sedierungsrisikos bestimmt werden sollte. Dies deckt sich mit retrospektiven Analysen stationär versorgter Patienten, nach denen bei eindeutig stabiler klinischer Situation (Hämoglobin-Wert >13 g/dl, systolischer Blutdruck >115 mmHg) und Fehlen von Risikofaktoren (d.h. keine Antikoagulation, keine schweren Komorbiditäten) keine stationäre Aufnahme erforderlich ist[19][20]. Selbstverständlich ist okkultes oder overtes Blut im Stuhl aber immer als Warnsymptom aufzufassen, das eine zeitnahe (dann ggfs. ambulante) Abklärung mit einer Koloskopie nach sich ziehen sollte[2]. Damit kommt der klinischen Einschätzung (Symptomatik/Kreislaufreaktion, Komorbiditäten, Schwere der Blutung, Hb-Wert bei chronischem Blutverlust, Begleitmedikation/Antikoagulation, Versorgungssituation des Patienten, stattgehabte Interventionen wie Polypektomie) eine bestimmende Bedeutung für die Entscheidung zur ambulanten oder stationären Abklärung zu.

Zeitpunkt der Endoskopie und Überwachung bis zur Endoskopie

Nicht-variköse obere gastrointestinale Blutung

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 7: Bei hämorrhagischem Schock bei vermuteter nicht-variköser oberer gastrointestinaler Blutung sollte unmittelbar nach Maßnahmen zur Kreislaufstabilisierung eine Endoskopie erfolgen (innerhalb von 12 h). Bei Hochrisikosituationen und vermuteter nicht-variköser oberer gastrointestinaler Blutung sollte zeitnah (innerhalb von 24 h) eine Endoskopie erfolgen. Bei vermuteter nicht-variköser oberer gastrointestinaler Blutung und hämodynamischer Stabilität sollte frühelektiv (innerhalb von 72 h) eine Endoskopie erfolgen.
AWMF-Empfehlungsgrad: Kann-Empfehlung (Offene Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens
Zur Einschätzung der Dringlichkeit kann der Glasgow-Blatchford-Score eingesetzt werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

Kommentar

Bei hämorrhagischem Schock bei vermuteter nicht-variköser oberer gastrointestinaler Blutung sollte die Aufnahme auf eine Intensivstation erfolgen. Nach hämodynamischer Stabilisierung sollte zeitnah eine ÖGD erfolgen, in der ESGE-Leitlinie zur nicht-varikösen oberen gastrointestinalen Blutung ist hierfür ein Zeitfenster <12 h vorgesehen[1].

Eine Endoskopie innerhalb der ersten zwölf Stunden nach Aufnahme resultierte in einer prospektiven, randomisierten Studie an 325 Patienten in einem signifikant geringeren Bedarf an Erythrozytenkonzentraten (450 ml vs. 666 ml, P< 0,001)[21].

Die ESGE-Leitlinie empfiehlt ebenfalls eine zeitnahe Endoskopie innerhalb der ersten zwölf Stunden bei beobachteter Hämatemesis und bei Patienten mit vermuteter oberer gastrointestinaler Blutung, bei denen die antithrombotische Therapie fortgesetzt werden muss[1].

Bei 97 Patienten mit einem Glasgow-Blatchford-Score GBS ≥12 konnte in einer retrospektiven Analyse die Mortalität mittels Endoskopie mit erfolgreicher Blutstillung innerhalb der ersten 13 Stunden signifikant gesenkt werden (0 vs. 44%, P< 0,001), sodass eine ÖGD in einem Zeitfenster <24 h erfolgen sollte[22].

Zur Identifikation von Hochrisikopatienten können neben klassischen anamnestischen Parametern (bekanntes Ulkusleiden, vorangegangene gastrointestinale Blutungen, gastrointestinales Tumorleiden, laufende Thrombozytenaggregationshemmung oder Antikoagulation, hohes Alter, schwere Begleiterkrankungen) auch einfache klinische Einschätzungen wie der „AIMS65-Score“ (Albumin, INR, mental status, systolic RR, age >65) herangezogen werden. Dieser beinhaltet niedriges Albumin (<3 g/dl), hohen INR (>1,5), Bewusstseinstrübung („altered mental status“), niedrigen systolischen Blutdruck (<90 mmHg) und Alter (>65 Jahre)[23].

Bei vermuteter oberer gastrointestinaler Blutung bei einem hämodynamisch stabilen Patienten sollte eine ÖGD innerhalb der ersten 72 h erfolgen[2].

Variköse obere gastrointestinale Blutung

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 8: Bei vermuteter variköser oberer gastrointestinaler Blutung sollte eine kontinuierliche Überwachung der Vitalparameter sowie zeitnah (<12 h) eine Endoskopie erfolgen. Bei vermuteter variköser Blutung mit hämodynamischer Instabilität sollte frühestmöglich eine Notfall-Endoskopie erfolgen.
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

Kommentar

Bei vermuteter variköser oberer gastrointestinaler Blutung mit hämodynamischer Instabilität sollte die Aufnahme auf eine Intensivstation erfolgen, bei hämodynamischer Stabilität sollte bis zur Endoskopie zumindest eine kontinuierliche Überwachung der Vitalparameter gewährleistet sein. Nach hämodynamischer Stabilisierung, intravenöser Applikation einer vasoaktiven Substanz und eines Breitspektrumantibiotikums und ggf. nach endotrachealer Intubation (siehe Empfehlungen unten) sollte zeitnah (<12 h) eine Gastroskopie erfolgen[24][25][26][27]. Hämodynamisch instabile Patienten sollten frühestmöglich (d.h. sobald es der Allgemeinzustand des Patienten zulässt) einer Notfall-Endoskopie zugeführt werden[25]. Mittels Kombination aus medikamentöser Therapie und frühzeitiger, effektiver endoskopischer Intervention konnte die Mortalität der varikösen Blutung in den letzten Jahren kontinuierlich gesenkt werden[28].

Untere gastrointestinale Blutung

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 9: Bei hämorrhagischem Schock bei vermuteter unterer gastrointestinaler Blutung sollten nach Maßnahmen zur Kreislaufstabilisierung unmittelbar (innerhalb von 12 h) endoskopische Untersuchungen (Gastroskopie plus ggfs. Rekto-Sigmoido- oder Koloskopie) erfolgen. Bei hämodynamischer Stabilität und vermuteter unterer gastrointestinaler Blutung sollte eine Koloskopie erst nach entsprechender Vorbereitung erfolgen.

AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

Kommentar

Schwere Verläufe bei der unteren gastrointestinalen Blutung sind seltener, die Mortalitätsrate geringer [29], dennoch kommt es besonders bei älteren Patienten >65 Jahren[17] und unter antithrombotischer Therapie, insbesondere unter direkten oralen Antikoagulanzien[30][31], häufiger zu schweren Verläufen. Als Risikofaktoren für einen schweren Verlauf einer unteren gastrointestinalen Blutung gelten eine Herzfrequenz >100/min, ein systolischer Blutdruck <115 mmHg, ein synkopales Ereignis, ein akutes Abdomen, peranaler Blutabgang bis vier Stunden nach Krankenhausaufnahme, ASS-Einnahme und mehr als zwei relevante Begleiterkrankungen. Sollten mehr als drei Risikofaktoren vorliegen, so besteht eine Mortalität von 9,6%[32][33].

Bei hämorrhagischem Schock bei vermuteter unterer gastrointestinaler Blutung sollte die Aufnahme auf eine Intensivstation erfolgen.

Bei hämorrhagischem Schock bei Hämatochezie und/oder peranalem Abgang von Blutkoageln sollte zunächst eine Gastroskopie erfolgen. Nach Ausschluss einer Blutungsquelle im oberen Gastrointestinaltrakt kann dann im Falle einer medikamentös nicht zu beherrschenden Kreislaufsituation eine Koloskopie auch bei unvorbereitetem Kolon erfolgen[34]. Immerhin gelang es in einer kleinen Fallserie (n=13) bei bis zu 40% der Patienten, bei unvorbereitetem Kolon die Blutungsquelle zu lokalisieren, das Zökum wurde bei 69% der Fälle erreicht[35].

Bei hämodynamischer Stabilität sollte erst nach adäquater Vorbereitung (Darmreinigung) eine Koloskopie erfolgen[2].

Strukturelle Anforderungen

Strukturelle Anforderungen an die Überwachung

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 10a: Patienten mit vermuteter gastrointestinaler Blutung sollen situationsadaptiert überwacht werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Soll-Empfehlung (Starke Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 10b: Die bei schwerer gastrointestinaler Blutung aufnehmende Intensivstation sollte aktuelle Qualitätsanforderungen erfüllen.
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Konsens

Kommentar

Es gibt einen breiten Konsens, dass Patienten mit gastrointestinaler Blutung adaptiert an den klinischen Zustand überwacht werden müssen[16]. Allerdings ist die Verfügbarkeit und Ausstattung (technisch/personell) von Notaufnahmestationen, Überwachungsstationen (mit Telemetrie), „Intermediate-Care-Stationen“ und Intensivstationen in Deutschland relativ heterogen, sodass es keine wissenschaftliche Evidenz gibt, für Patienten mit gastrointestinaler Blutung eine bestimmte Überwachungseinheit gegenüber anderen zu bevorzugen. Bei schwerer gastrointestinaler Blutung und hämodynamischer Instabilität sind selbstverständlich Strukturen zur Patientenversorgung erforderlich, die eine kontinuierliche Überwachung und unmittelbare Therapie (Volumenersatz, ggfs. Beatmung) erlauben.

Unter Beteiligung aller intensivmedizinisch tätigen Fachdisziplinen und der Fachkrankenpflege wurden im Jahr 2013 zehn Qualitätsindikatoren für deutsche Intensivstationen benannt[36], diese sind im Folgenden aufgeführt (siehe Tab. 3: DGVS-GI-Blutung: Qualitätsanforderungen an Intensivstationen).

Strukturelle Anforderungen an die Notfallendoskopie

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 11a: Für die Versorgung von Patienten mit gastrointestinaler Blutung sollten auch außerhalb der Kernarbeitszeiten ein in der Notfallendoskopie erfahrener Arzt und in der Notfallendoskopie geschultes Assistenzpersonal in Rufbereitschaft sein.
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 11b: Zudem sollen gerade bei Notfallendoskopien die strukturellen Empfehlungen der S3-Leitlinie „Sedierung in der gastrointestinalen Endoskopie“ strikt eingehalten werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Soll-Empfehlung (Starke Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

Kommentar

Um die geforderten Zeitintervalle bei variköser Blutung und bei hämorrhagischem Schock einhalten zu können, ist eine Rufbereitschaft, bestehend aus einer ärztlichen und einer pflegerischen Kraft, an sieben Tagen in der Woche rund um die Uhr erforderlich[1].

Interventionelle Endoskopien, inklusive Notfalluntersuchungen, sind mit einer höheren Rate an Sedierungszwischenfällen vergesellschaftet. In einer monozentrischen Registerstudie eines deutschen Zentrums bekamen über einen Zeitraum von sechs Jahren 6.396 Patienten zur interventionellen Endoskopie eine Kombination aus Midazolam und Propofol, 3.151 Patienten ausschließlich Propofol. Es traten 135 schwerwiegende Komplikationen auf, u.a. verstarben vier Patienten, bei neun Patienten musste eine endotracheale Intubation erfolgen. Als unabhängige Risikofaktoren wurden Alkohol- oder Drogenmissbrauch, eine hohe Propofol-Dosis und eben die Notfallendoskopie identifiziert[37]. Bei hämorrhagischem Schock bei gastrointestinaler Blutung liegt nach den Kriterien der American Society of Anesthesiologists (ASA) ein Grad IV (lebensbedrohliche Erkrankung) vor, sodass eine Endoskopie im hämorrhagischen Schock mittels Sedierung durch einen erfahrenen Arzt und mit einer adäquaten Überwachung begleitet werden muss[38].

Schnittstelle zur interventionellen Radiologie

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 12: Bei unstillbarer bzw. rezidivierender nicht-variköser gastrointestinaler Blutung sollte zeitnah die Verlegung in ein Zentrum mit der Möglichkeit zur interventionellen Angiografie bzw. einer operativen Vorgehensweise erfolgen.
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

Kommentar

Mittels endoskopischer Therapie kann sehr häufig eine suffiziente Hämostase erzielt werden (ggf. in Kombination mit medikamentöser Therapie). In einer 2014 veröffentlichten Arbeit konnte bei 411 von 428 Patienten (96%) bei Ulkusblutung mittels Endoskopie eine Blutstillung erreicht werden, 69 Patienten benötigten eine zweite endoskopische Blutstillung, 18 Patienten eine dritte. Insgesamt konnten 82% der Rezidivblutungen endoskopisch beherrscht werden[39]. Außerdem stehen neue Techniken der endoskopischen Blutstillung zur Verfügung. Besonders vielversprechend scheinen Over-the-scope-Clips, neue Through-the-scope-Clips und topisch anwendbare Substanzen zu sein, deren Wertigkeit später noch besprochen wird[40]. Dennoch stehen chirurgische und interventionell-angiografische Blutstillungsverfahren zur Verfügung, die nicht an jedem Standort vorgehalten werden können. Bei hohem Rezidivblutungsrisiko, Blutungsrezidiv oder nicht-beherrschbarer Blutung sollte daher die Verlegung in ein Zentrum mit interventioneller Radiologie und erfahrener Viszeralchirurgie erfolgen.

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 13: Bei unstillbarer bzw. rezidivierender variköser gastrointestinaler Blutung sollte zeitnah die Verlegung in ein Zentrum mit der Möglichkeit der Durchführung eines Rescue-TIPS bzw. frühelektiven TIPS erfolgen.
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

Kommentar

Der Rescue-TIPS (transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt) kommt zum Einsatz bei endoskopisch nicht-beherrschbarer Blutung (zwei endoskopische Interventionen innerhalb von 24 h ohne Blutstillung) bzw. bei frühzeitiger kreislaufrelevanter Rezidivblutung innerhalb von 5 Tagen[41]. Die Durchführung sollte an Zentren mit entsprechender Expertise erfolgen. Neben der effektiven medikamentösen pfortaderdrucksenkenden Therapie (Vasokonstriktoren: Terlipressin etc.) stehen zur Überbrückung als lokale Maßnahmen zur Blutstillung Sengstaken-/Linton-Sonden oder selbstexpandierende Metallgitterstents (SEMS) zur Verfügung[42]. Als Ultima ratio können in Situationen rezidivierender variköser gastrointestinaler Blutung auch Shunt-Operationen oder, gerade bei begleitendem Leberversagen, eine Lebertransplantation (unter Beachtung der Indikationen und Kontraindikationen) erwogen werden[43].

Tabelle 3: Qualitätsanforderungen an Intensivstationen

DGVS-GI-Blutung: Qualitätsanforderungen an Intensivstationen[36]
Indikatoren
I tägliche multiprofessionelle klinische Visite mit Dokumentation von Tageszielen
II Monitoring von Sedierung, Analgesie, Delir
III protektive Beatmung
IV Weaning und andere Maßnahmen zur Vermeidung von ventilatorassoziierten Pneumonien
V frühzeitige und adäquate Antibiotikatherapie
VI therapeutische Hypothermie nach Herzstillstand
VII frühe enterale Ernährung
VIII strukturierte Dokumentation von Angehörigengesprächen
IX Händedesinfektionsmittelverbrauch
X Leitung und Präsenz eines Facharztes mit Zusatzbezeichnung Intensivmedizin in der Kernarbeitszeit und Gewährleistung der Präsenz von intensivmedizinisch erfahrenem ärztlichem und pflegerischem Personal über 24 h

Initiale Stabilisierung, Volumen- und Transfusionsmanagement

Volumen- und Katecholamintherapie

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 14a: Bei hämodynamischer Instabilität soll ein unverzüglicher Volumenersatz mittels kristalloider Lösungen erfolgen.
AWMF-Empfehlungsgrad: Soll-Empfehlung (Starke Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 14b: Wenn eine akute Hypovolämie allein mit Kristalloiden nicht ausreichend therapiert werden kann, können darüber hinaus Gelatine und Humanalbumin zum Einsatz kommen.
AWMF-Empfehlungsgrad: Kann-Empfehlung (Offene Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

Kommentar

Bei hämodynamischer Instabilität muss zunächst eine intravasale Hypovolämie ausgeglichen werden, um eine ausreichende Gewebsperfusion sicherzustellen und einem Multiorganversagen vorzubeugen[1]. Bei Patienten mit Schock steht daher die intensivmedizinische Kreislaufstabilisierung bei varikösen und nicht-varikösen Blutungen immer vor der Endoskopie[2]. Auch wenn es zum Volumenersatz bei gastrointestinalen Blutungen keine hochwertigen randomisierten Studien gibt, so reduzierte die rasche und frühe hämodynamische Stabilisierung bei Patienten mit akuter gastrointestinaler Blutung in einer Beobachtungs-Studie signifikant die Letalität (p=0,04) und das Auftreten myokardialer Ereignisse (p=0,04) gegenüber „konventionell“ behandelten Patienten[44]. Eine aktuelle Metaanalyse zum Volumenmanagement bei Traumapatienten mit hämorrhagischem Schock konnte allerdings keinen Vorteil einer frühen und aggressiven Volumentherapie belegen[45].

Zur Art der Volumenersatztherapie, d.h. kristalloide (Elektrolyt- oder niedermolekulare Kohlenhydratlösungen) vs. kolloidale (großmolekulare Flüssigkeiten) Lösungen, gibt es eine Vielzahl von Studien bei intensivmedizinisch versorgten Patienten, welche in der AMWF-S3-LeitlinieIntravasale Volumentherapie beim Erwachsenen“ (Registernummer 001–020) dargestellt werden[46]. Bei kritisch kranken Intensivpatienten war die Gabe von Kristalloiden im Vergleich zu Hydroxyethylstärke (HES) als Kolloid in mehreren randomisierten, kontrollierten Studien mit einem selteneren Auftreten eines Nierenversagens und besserem Überleben assoziiert[47]. Erneut muss einschränkend genannt werden, dass diese Studien nicht explizit Patienten mit akuter gastrointestinaler Blutung untersucht haben. Da durch Kolloide allerdings im allgemeinen eine raschere hämodynamische Stabilisierung gelingt[48], können Gelatine oder Humanalbumin zusätzlich zu kristalloiden Lösungen ebenfalls zum Einsatz kommen[49].

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 15: Bei Patienten im hämorrhagischen Schock soll der Erfolg der intravasalen Volumenersatztherapie anhand klinischer (Vigilanz, Hautturgor), hämodynamischer (Herzfrequenz, Blutdruck, Schlagvolumen, dynamische Vorlastparameter), laborchemischer (Laktat) sowie ggfs. bildgebender (Echokardiografie) Befunde kontrolliert werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Soll-Empfehlung (Starke Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

Kommentar

In der Initialphase des hämorrhagischen Schocks aufgrund einer gastrointestinalen Blutung dienen vor allem eine Normalisierung der Herzfrequenz und Stabilisierung des Blutdrucks (mittlerer arterieller Druck >65 mmHg), einhergehend mit Normalisierung erhöhter Laktatspiegel in der bettseitigen Blutgasanalyse, als Indikatoren für einen erfolgreichen Ausgleich eines Volumenmangels. Gerade erhöhte Laktatspiegel (Laktat >5 mmol/l) haben in einer retrospektiven Auswertung intensivpflichtiger Patienten mit gastrointestinaler Blutung eine Assoziation zur Sterblichkeit[5]. Zur Steuerung der Volumentherapie bei erwachsenen, insbesondere bei beatmeten Intensivpatienten, sollen Überwachungsverfahren, die eine Einschätzung der Volumenreagibilität anhand flussbasierter (Schlagvolumen) und/oder dynamischer Vorlastparameter (Schlagvolumenvariation, Pulsdruckvariation) erlauben, statischen Parametern (wie zentraler Venendruck, pulmonalarterieller Okklusionsdruck) vorgezogen werden[46]. Einzelheiten zum differenzierten Volumenmanagement im Schock sind der S3-LeitlinieIntravasale Volumentherapie beim Erwachsenen“ (Registernummer 001–020) zu entnehmen[46].

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 16: Bei unzureichendem Ansprechen auf eine Volumentherapie können im hämorrhagischen Schock passager Katecholamine zur Kreislaufstabilisierung eingesetzt werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Kann-Empfehlung (Offene Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

Kommentar

Grundsätzlich ist die systemische Therapie mit Katecholaminen nicht geeignet, um einen hämorrhagischen Schock mit Hypovolämie dauerhaft zu behandeln. Dennoch kann es in Analogie zum septischen Schock notwendig werden, kurzzeitig den Kreislauf mit Katecholaminen wie Noradrenalin zu stabilisieren[50], bis die kausale Therapie (Volumen, Transfusion, Blutstillung) erfolgreich ist. Abgesehen von der besonderen Situation der varikösen Blutungen (Vasopressin- oder Somatostatin-Analoga als Mittel der Wahl) gibt es derzeit keine prospektiven Studien zum Einsatz von Vasokonstriktoren beim hämorrhagischen Schock aufgrund gastrointestinaler Blutungen[51]

Transfusion von Erythrozytenkonzentraten

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 17a: Patienten mit vermuteter gastrointestinaler Blutung sollen allogene Erythrozytenkonzentrate erhalten, sodass der Hämoglobin-Wert zwischen 7–9 g/dl stabilisiert wird.
AWMF-Empfehlungsgrad: Soll-Empfehlung (Starke Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 17b: Bei einem Hämoglobin-Wert über 10 g/dl und fehlenden klinischen Zeichen einer anämischen Hypoxie sollten keine Erythrozytenkonzentrate transfundiert werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Soll-Empfehlung (Starke Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 17c: Bei massiver gastrointestinaler Blutung und hämorrhagischem Schock können Erythrozytenkonzentrate nach klinischer Einschätzung (unabhängig vom Hämoglobinwert) gegeben werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Kann-Empfehlung (Offene Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

Kommentar

Eine große prospektive, allerdings monozentrische Studie hat den optimalen Transfusionstrigger bei 921 Patienten mit (vermuteter) gastrointestinaler Blutung (Meläna/Hämatemesis) untersucht. Ähnlich wie in anderen intensivmedizinischen Szenarien[52] war die restriktive Transfusionsstrategie (Transfusion nur, wenn Hämoglobin Hb <7 g/dl, Ziel-Hb 7–9 g/dl) der liberalen Transfusionsstragie (Transfusion bei Hb <9 g/dl, Ziel-Hb 9–11 g/dl) bezüglich der Gesamtletalität überlegen (HR 0,55)[26]. Außerdem gab es weniger Rezidivblutungen bei restriktiver Transfusionsindikation (HR 0,68). Auch in Subgruppenanalysen (z.B. Zirrhose) ergab sich kein Vorteil für eine liberale Transfusionsstrategie[26]. Eine multizentrische Studie aus Großbritannien hat eine Cluster-Analyse für 936 Patienten mit gastrointestinaler Blutung durchgeführt, in der Krankenhäuser mit restriktiver (Transfusion bei Hb <8 g/dl) und mit liberaler (bei Hb <10 g/dl) Transfusionsstrategie verglichen wurden[53]. Bei restriktiver Transfusionsindikation kam es insgesamt zu weniger Transfusionen pro Patient, wohingegen es keinen Unterschied bei klinischen Endpunkten (Reblutung, Überleben, Thrombembolien) gab[53]. Allerdings gab es in dieser Studie in der Subgruppe der Patienten mit koronarer Herzerkrankung einen Trend (p=0,11) zu erhöhter Letalität (12 vs. 3%) bei restriktiver Transfusionsstrategie, sodass in dieser Subgruppe möglicherweise ein Transfusionstrigger von Hb <10 g/dl sinnvoll sein könnte[53].

Einschränkend muss zudem angeführt werden, dass in diesen prospektiven Studien Patienten mit schwerer gastrointestinaler Blutung (hämodynamische Instabilität, sichtbare schwerste Blutung) und einigen Komorbiditäten ausgeschlossen waren[26][53]. In Situationen mit klinisch offensichtlicher massiver Blutung erscheint daher eine unmittelbare Transfusion nach klinischer Einschätzung und ohne spezifischen Transfusionstrigger sinnvoll.

Die Querschnitts-Leitlinie der Bundesärztekammer (BÄK) zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten[53] räumt insbesondere der klinischen Einschätzung (z.B. physiologische Transfusionstrigger wie Tachykardie, Hypotension, EKG-Ischämie, Laktazidose) großen Raum ein; gemäß dieser Querschnittsleitlinie kann (bei niedrigerer 2C-Evidenz) auch eine Transfusion bei Hb-Werten zwischen 8–10 g/dl erfolgen, wenn klinische Hinweise auf eine anämische Hypoxie bestehen.

Medikamentöse Therapie

Protonenpumpenhemmer

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 18: Bei vermuteter nicht-variköser oberer gastrointestinaler Blutung sollen Protonenpumpenhemmer als intravenöse Bolusgabe (80 mg i.v.) verabreicht werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Soll-Empfehlung (Starke Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

Kommentar

Die präendoskopische intravenöse Bolusgabe eines Protonenpumpenhemmers (PPI), z.B. Pantoprazol 80 mg i.v., wird in den verfügbaren Leitlinien zu nicht-varikösen Blutungen empfohlen[1][2][54][55]. Dies wird gestützt durch eine Metaanalyse aus sechs randomisierten kontrollierten Studien mit insgesamt 2.223 Patienten, in denen die präendoskopische PPI-Gabe zwar nicht die Rezidivblutungsrate oder Letalität, aber signifikant die Rate von Blutungsstigmata (aktive Blutung, Blutkoagel oder Gefäßstumpf) in der Endoskopie (37,2% vs. 46,5%; OR 0,67) und die Notwendigkeit endoskopischer Interventionen (8,6 vs. 11,7%; OR 0,68) reduzierte[56]. Allerdings darf durch die PPI-Gabe die Endoskopie nicht verzögert werden[1].

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 19: Bei vermuteter nicht-variköser oberer gastrointestinaler Blutung sollten Protonenpumpenhemmer intravenös, entweder als wiederholte Bolusgaben oder als kontinuierliche Applikation mittels Perfusor, bis zur Endoskopie fortgesetzt gegeben werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

Kommentar

In den meisten Studien der erwähnten Metaanalyse, die einen Vorteil für die präendoskopische PPI-Gabe nachgewiesen hat, wurden typischerweise nach einer initialen PPI-Bolusgabe bis zur Endoskopie kontinuierlich PPI über Perfusorsysteme (8–10 mg/h) fortgesetzt, sodass davon auszugehen ist, dass PPI bis zur endoskopischen Versorgung verabreicht werden sollten[1][56]. Aus vergleichenden Analysen zur fortgesetzten PPI-Gabe bei nachgewiesener schwerer Ulkusblutung ist bekannt, dass wiederholte PPI-Bolusgaben (meist 3-mal 40 mg pro Tag) gegenüber einer kontinuierlichen PPI-Gabe über Perfusor (zumeist 240 mg/24 h) gleichwertig sind[56].

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 20: Bei vermuteter variköser oberer gastrointestinaler Blutung können Protonenpumpenhemmer verabreicht werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Kann-Empfehlung (Offene Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens
Diese sollten aber nicht ohne genaue Überprüfung der Indikation als Dauermedikation fortgesetzt werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

Kommentar

Wie bereits oben ausgeführt, ist präendoskopisch die Unterscheidung zwischen variköser und nicht-variköser Blutungsquelle schwierig; auch Patienten mit Leberzirrhose haben zu ca. 50% eine nicht-variköse Blutungsursache bei oberer gastrointestinaler Blutung, sodass die Initialtherapie mit einem PPI möglich erscheint[6]. Bei Patienten mit variköser oberer gastrointestinaler Blutung sind PPI allerdings nicht oder nur wenig wirksam[25]. Die Rolle von PPI in der akuten Varizenblutung oder in der Prophylaxe von Rezidivblutungen nach endoskopischer Intervention ist derzeit noch nicht abschließend geklärt[6][15].

Es gibt aus einer prospektiven Beobachtungsstudie allerdings klare Hinweise, dass die dauerhafte Gabe von PPI bei Patienten mit Leberzirrhose mit einer erhöhten Letalität (HR 2,36) assoziiert ist[15]. Unter langfristiger PPI-Gabe treten bei Patienten mit Leberzirrhose möglicherweise gehäuft spontan bakterielle Peritonitiden auf[57]. Daher sollte keine unkritische Fortsetzung einer (Hochdosis‑)PPI-Therapie bei Patienten mit Leberzirrhose als Dauermedikation erfolgen.

Vasokonstriktoren bei variköser oberer GI-Blutung

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 21a: Bei begründetem Verdacht auf eine akute Varizenblutung soll eine intravenöse Therapie mit einem Vasokonstriktor (Terlipressin, Somatostatin oder Octreotid) noch vor der Endoskopie begonnen werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Soll-Empfehlung (Starke Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 21b: Bei Bestätigung der Diagnose sollte die Vasokonstriktor-Therapie noch 3–5 Tage fortgesetzt werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

Kommentar

Zwei Gruppen von vasoaktiven Substanzen werden erfolgreich in der Therapie der akuten Varizenblutung eingesetzt: Vasopressin und seine Analoga (teils gemeinsam mit Nitraten) sowie Somatostatin und seine Analogon Terlipressin ist ein Vasopressin-Analogon, welches sowohl systemisch als auch in den Mesenterialgefäßen zu einer Vasokonstriktion führt und so den Pfortaderfluss reduziert.. Somatostatin und das synthetische Somatostatin-Analogon Octreotid führen zu einer Vasokonstriktion im Splanchnikusgebiet über Hemmung der Glukagon-vermittelten splanchnischen Vasodilatation. Diese Vasokonstriktiva reduzieren letztlich den Pfortaderfluss und damit die Durchblutung der Umgehungskreisläufe, zusätzlich stabilisieren sie den Kreislauf und verbessern die Nierendurchblutung[2][25]. Randomisierte Studien und Metaanalysen zeigten klar, dass der Einsatz vasoaktiver Substanzen bei der akuten Varizenblutung mit einer reduzierten Letalität und einer besseren Blutungskontrolle assoziiert ist, insbesondere in Kombination mit endoskopischen Maßnahmen[58][27][59][60][61][62]. Daher soll bei begründetem Verdacht auf eine Varizenblutung (d.h. obere gastrointestinale Blutung bei bekannter oder vermuteter Leberzirrhose, anamnestisch bekannte Varizen) die Gabe einer vasoaktiven Substanz bereits vor der Endoskopie erfolgen[15][25].

Am häufigsten wird in Deutschland Terlipressin in der Dosierung von 1–2 mg als intravenöse Bolusgabe eingesetzt, welche alle 4–6 Stunden innerhalb der ersten 72 Stunden wiederholt wird[2]. Die optimale Dauer der Gabe vasoaktiver Substanzen ist nicht abschließend geklärt, möglicherweise reichen auch kürzere Zeiträume (z.B. 24 Stunden) aus[63].

Eine große randomisierte prospektive Studie mit 780 Patienten hat die Effekte von Terlipressin, Somatostatin und Octreotid in der akuten Varizenblutung verglichen: In Bezug auf die untersuchten Endpunkte (Blutungskontrolle bei erster Endoskopie, Reblutungsrate, Letalität) zeigten die verschiedenen Regimes keine signifikanten Unterschiede (siehe Tabelle 4: DGVS-GI-Blutung: Vasoaktive Substanzen bei (Verdacht auf) aktive Varizenblutung)[64]. In der Terlipressin-Gruppe traten allerdings signifikant häufiger Hyponatriämien als in den übrigen Gruppen auf[62]. In internationalen Empfehlungen werden alle drei Substanzen derzeit als gleichwertig angesehen[15][25].

Tabelle 4: Vasoaktive Substanzen bei (Verdacht auf) aktive Varizenblutung

DGVS-GI-Blutung: Vasoaktive Substanzen bei (Verdacht auf) aktive Varizenblutung [65]
Terlipressin Somatostatin Octreotid
Dosis Bolus 2 mg Bolus i.v. 250 μg Bolus i.v. 50 μg Bolus i.v.
Dosis über 5 d 1 mg alle 6 h i.v. für
5d
250 μg/h i.v. für 5 d 25 μg/h i.v. für 5 d
Aktive Blutung 43,7% 44,4% 43,5%
Therapieerfolg 86,2% 83,4% 83,8%
Rezidivblutung 3,4% 4,8% 4,4%
Letalität 8,0% 8,9% 8,8%

Antibiotika-Therapie

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 22a: Bei begründetem Verdacht auf eine akute Varizenblutung soll eine intravenöse Antibiotika-Therapie noch vor der Endoskopie begonnen werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Soll-Empfehlung (Starke Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 22b: Bei Bestätigung der Diagnose sollte die Antibiotika-Therapie noch 5–7 Tage fortgesetzt werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

Kommentar

Bei Patienten mit Leberzirrhose und akuter Varizenblutung kann die frühzeitige Gabe von Antibiotika mit breitem gramnegativen Wirkspektrum, z.B. Ceftriaxon 2 g/24 h oder Ciprofloxacin 2-mal 500 mg/24 h, das Auftreten klinisch relevanter bakterieller Infektionen verhindern. In einer Metaanalyse aus 12 Plazebo-kontrollierten Studien reduzierte die Antibiotika-Therapie signifikant die Letalität (RR=0,79, 95% KI 0,63–0,98), bakterielle Infektionen (RR=0,43, 95% KI 0,19–0,97) und die frühe Reblutungsrate (RR=0,53, 95% KI 0,38–0,74)[66]. Da sowohl das Infektions- als auch das Letalitätsrisiko bei Patienten mit kompensierter Leberzirrhose (Child-Pugh Stadium A) gering(er) ist, wird aber diskutiert, ob bei diesen Patienten auf eine Antibiotika-Gabe verzichtet werden kann[15]. Die Wahl des Antibiotikums sollte patientenspezifische (z.B. Vorbehandlungen) als auch Umgebungs-spezifische (z.B. Keim- und Resistenzspektrum im Krankenhaus) Spektren berücksichtigen[15]; gerade aus Südeuropa ist eine hohe Rate Chinolon-resistenter Darmkeime berichtet worden, sodass hier Drittgenerations-Cephalosporine bevorzugt werden[67]. Die optimale Dauer der Antibiotika-Gabe ist nicht abschließend geklärt, typischerweise wird die präinterventionell begonnene Therapie für 5–7 Tage fortgesetzt. Eine Anpassung der Antibiose gemäß eingehender mikrobiologischer Befunde ist selbstverständlich („Tarragona-Strategie“)[68].

Erythromycin

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 23: Bei vermuteter schwerer oberer gastrointestinaler Blutung sollte Erythromycin 250 mg i.v. einmalig als Kurzinfusion 30–120 Minuten vor der Indexendoskopie gegeben werden, um die Beurteilbarkeit des oberen Gastrointestinaltrakts zu verbessern.
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Konsens

Kommentar

Insbesondere wenn der Magen noch mit Altblut, Blutkoageln oder Speiseresten gefüllt ist, kann bei einem Teil der Patienten in der ersten Endoskopie die Blutungsquelle nicht oder nur unzureichend identifiziert werden[69]. Daher erscheint die Gabe eines Prokinetikums vor der (Notfall‑)Endoskopie sinnvoll, um die Beurteilbarkeit des oberen Gastrointestinaltrakts zu verbessern[2]. Die Einmalgabe des Motilin-Rezeptor-Agonists Erythromycin vor Endoskopie wurde in fünf Metaanalysen beurteilt[55][70][71][72][73], in denen sich insgesamt positive Effekte auf Endpunkte wie Lokalisierbarkeit der Blutungsquelle oder Notwendigkeit einer erneuten Endoskopie zeigten. In der größten dieser Metaanalysen (n=558 Patienten, sechs Studien) verbesserte die Erythromycin-Infusion (gegenüber Plazebo oder keiner Gabe) vor Endoskopie bei oberer gastrointestinaler Blutung signifikant die Beurteilbarkeit der Magenschleimhaut (OR 3,43; 95% KI 1,81–6,50), Notwendigkeit einer zweiten Endoskopie (OR 0,47; 95% KI 0,26–0,83), Transfusionsbedarf (p=0,04) und Liegedauer im Krankenhaus (P <0,01)[72]. Die Einmal-Gabe von Erythromycin (250 mg i.v. als Kurzinfusion) war in den Metaanalysen sicher und gut verträglich, zudem ist diese Maßnahme kosteneffektiv[73]. Allerdings ist Erythromycin nicht in dieser Indikation in Deutschland zugelassen, sodass es sich um einen „off label“-Gebrauch handelt[2]. Wichtige Kontraindikationen gegen die Gabe von Erythromycin sind bekannte Allergien gegen Makrolid-Antibiotika und eine verlängerte QT-Zeit[1]. Prinzipiell besteht das Risiko lebensbedrohlicher Herzrhythmusstörungen („Long-QT-Syndrom“, ventrikukäre Arrhythmien), gerade, wenn Erythromycin gemeinsam mit anderen Medikamenten eingesetzt wird, welche die QT-Zeit verlängern (z.B. Chinolone, Psychopharmaka, Antiarrhythmika).

Metoclopramid ist in dieser Situation weniger gut untersucht, scheint aber ebenfalls die Beurteilbarkeit in der Notfall-Endoskopie zu verbessern[74]. Für Metoclopramid besteht insbesondere bei längerer Gabe das Risiko schwerer neurologischer Nebenwirkungen[1], es kann aber als Alternative bei Kontraindikationen gegen Erythromycin eingesetzt werden.

Atemwegsmanagement

Endotracheale Intubation

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 24a: Bei (vermuteter) schwerer oberer gastrointestinaler Blutung kann zur Verringerung des Aspirationsrisikos eine endotracheale Intubation vor der Notfallendoskopie erfolgen.
AWMF-Empfehlungsgrad: Kann-Empfehlung (Offene Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 24b: Bei klinisch deutlich erhöhtem Aspirationsrisiko (schwere Hämatemesis, Enzephalopathie) sollte eine endotracheale Intubation vor der Endoskopie erwogen werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

Kommentar

Die endotracheale Intubation vor der Notfallendoskopie soll gerade bei Patienten mit schwerer oberer gastrointestinaler Blutung das Aspirationsrisiko verringern. Zum Erfolg einer „prophylaktischen Intubation“ („Schutzintubation“) gibt es allerdings keine randomisierten prospektiven Studien; retrospektive Auswertungen konnten keinen Vorteil in Bezug auf Patienten-relevante Endpunkte (z.B. Aspirationspneumonie, Letalität) nachweisen[75][76][77]. In einer aktuellen größeren amerikanischen retrospektiven Studie wurden 144 Patienten mit prophylaktischer Intubation vor Gastroskopie mit 221 Patienten mit gastrointestinaler Blutung ohne Intubation verglichen. Auch in gematchten Populationen von jeweils 100 Patienten pro Gruppe mit ähnlichem Risikoprofil gab es mehr unerwünschte kardiopulmonale Ereignisse (vor allem Pneumonien und Kreislaufschock) bei Patienten mit prophylaktischer Intubation[78]. In einer retrospektiven Studie traten Aspirationspneumonien ebenfalls häufiger bei Patienten mit prophylaktischer Intubation auf[75], was allerdings auch durch einen Selektions-Bias (Patienten mit schwererer Blutung wurden häufiger prophylaktisch intubiert) erklärt werden könnte. Da es derzeit keine hochwertigen Studien gibt, die einen Vorteil der prophylaktischen Intubation nachweisen, kann hierzu keine generelle Empfehlung ausgesprochen werden (vgl. hierzu auch S3- Leitlinie „Sedierung in der gastrointestinalen Endoskopie“ 2014, AWMF-Register-Nr. 021/014)[38]. Bei Patienten mit klinisch erkennbar deutlich erhöhtem Aspirationsrisiko, d.h. insbesondere bei schwerer Hämatemesis, vermuteter aktiver Ösophagusvarizenblutung, bereits bestehender Vigilanzminderung oder hepatischer Enzephalopathie, sollte allerdings eine endotracheale Intubation vor der Endoskopie erwogen werden, weil hier von einem sehr hohen Aspirationsrisiko auszugehen ist[1].

Aufklärung und Einwilligung

Aufklärung, Einwilligung und Patientenwille

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 25a: Vor Durchführung intensivmedizinischer oder endoskopischer Maßnahmen sollte geklärt werden, welches Therapieziel erreicht werden kann und welchem der Patient oder an seiner Stelle dessen gesetzlicher Vertreter zustimmt.
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 25b: Patient oder gesetzlicher Vertreter sollen über Diagnose, Prognose, geplante Maßnahmen und Behandlungsalternativen einschließlich der damit verbundenen Risiken verständlich informiert werden; bei lebensrettenden Maßnahmen sind zwischen Aufklärung und Durchführung keine festen Fristen einzuhalten.
AWMF-Empfehlungsgrad: Soll-Empfehlung (Starke Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 25c: Ist der Patientenwille in der zur Verfügung stehenden Zeit nicht erhebbar, soll zum Wohl des Patienten und dem mutmaßlichen Patientenwillen entsprechend entschieden werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Soll-Empfehlung (Starke Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

Kommentar

Zur Aufklärung vor endoskopischen Eingriffen sei auf die S2k-Leitlinie „Qualitätsanforderungen in der gastrointestinalen Endoskopie“ (AWMF Register Nr. 021–022) verwiesen[2]. Ein wesentlicher Bestandteil der Patient-Arzt-Beziehung ist die Vereinbarung von Therapiezielen. Diese Aufgabe geht dem Einsatz jeder Diagnostik- und Therapiemöglichkeit voraus. Besonders für Patienten mit zweifelhafter Prognose ist zu klären, welches Therapieziel im Spektrum zwischen kurativ orientierter, maximal möglicher Lebensverlängerung und palliativ orientiertem Zulassen des Sterbens verfolgt werden soll[79].

Im Notfall und bei unzureichender Information stehen zunächst Sicherung und Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen nach den in dieser Leitlinie dargelegten Kriterien mit dem Therapieziel „Lebenserhaltung“ im Vordergrund.

Parallel zu den dazu notwendigen Maßnahmen geht es darum, sich ein möglichst umfassendes Bild vom Patienten zu verschaffen und neben Anamnese und Befunden patientenbezogene, individuelle Faktoren (z.B. bekannte Behandlungspräferenzen, persönliche Werthaltungen, religiöse Einstellung, Alter) zu berücksichtigen und die Therapieziele entsprechend anzupassen.

Die erarbeiteten Therapieziele müssen dem Patienten oder seinem Stellvertreter ausführlich mitgeteilt und mit ihm besprochen werden, um seine Entscheidung einzuholen. Dabei sind Diagnose, Prognose, zu ergreifende Maßnahmen mit ihren Risiken und alle wichtigen Umstände zu erörtern und zu dokumentieren (Patientenrechtegesetz §§ 630c-f BGB[80]).

Die Entscheidung über das anzustrebende Therapieziel trifft dann der Patient oder sein Stellvertreter. Das angestrebte Therapieziel muss dokumentiert und im Behandlungsverlauf regelmäßig überprüft werden.

Eine Änderung des Therapieziels ist erforderlich, wenn der Patient oder sein Stellvertreter dies wünscht oder wenn sich relevante medizinische Veränderungen ergeben.

Gibt es Meinungsdifferenzen oder Unsicherheiten zu fachlichen Fragen, ist auf die Möglichkeit hinzuweisen, eine Zweitmeinung durch einen anderen Experten einzuholen. Bestehen ethische Entscheidungskonflikte, ist eine Ethikberatung, z.B. durch ein Klinisches Ethikkomitee, zu empfehlen[81].

Übersicht - Empfehlungen der AG 2 - Gerinnungsstatus und Antikoagulanzien

Für elektive Eingriffe werden viele Problemstellungen wie laborchemische Analysen vor elektiver Endoskopie, das Vorgehen bei Patienten mit angeborener oder erworbener nicht-medikamentös bedingter Hämostasestörung oder das Pausieren von Thrombozytenaggregationshemmung (TAH) bzw. Antikoagulation umfassend in der S2k-Leitlinie „Qualitätsanforderungen in der gastrointestinalen Endoskopie, AWMF Register Nr. 021–022, Erstauflage 2015“[2] beantwortet. Dort werden folgende Themen abgehandelt, die im Hinblick auf die Vermeidung von gastrointestinalen Blutungen auch in den Geltungsbereich der vorliegenden Leitlinie fallen: Blutungsrisiko bei bestimmten endoskopischen Prozeduren, Medikation mit TAH, Heparinen, oralen Antikoagulantien (Vitamin-K-Antagonisten und DOAKs) inklusive deren Halbwertszeiten und empfohlenen Zeiträumen der Pausierung sowie Empfehlungen zur Einnahme von gerinnungshemmender Medikation in Abhängigkeit vom Risikoprofil bestimmter endoskopischer Eingriffe. Diese Empfehlungen behalten ihre Gültigkeit und sollen zur Vermeidung von Redundanzen in der vorliegenden Leitlinie nicht erneut aufgeführt werden.

Daher erfolgen die nachfolgenden Empfehlungen im Kontext der akuten gastrointestinalen Blutung bei Patienten mit angeborener oder erworbener nicht-medikamentös bedingter Hämostasestörung oder unter laufender Therapie mit TAH oder Antikoagulantien.

Wie häufig treten gastrointestinale Blutungen unter Thrombozytenaggregationshemmung oder Antikoagulation auf?

DGVS-GI-Blutung Aussage 2a: Die Therapie mit einem Thrombozytenaggregationshemmer erhöht das Risiko für eine gastrointestinale Blutung.
AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Aussage 2b: Das Risiko gastrointestinaler Blutungen ist unter dualer Thrombozytenaggregationshemmung höher als bei Monotherapie.
AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Aussage 2c: Das Risiko für eine gastrointestinale Blutung unter Antikoagulation ist erhöht. Das Risiko unterscheidet sich zwischen Vitamin-K-Antagonisten und direkt wirkenden oralen Antikoagulantien (DOAKs) nicht.
AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Aussage 2d: Das Risiko erhöht sich bei Kombination der Antikoagulation mit einem Thrombozytenaggregationshemmer oder bei Kombination mit einer dualen antithrombozytären Therapie erheblich.
AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

Welche Laborwerte sollten vor der Intervention vorliegen? Welche Gerinnungsstörungen sollten vor Endoskopie korrigiert werden? Wie sollte korrigiert werden?

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 26a: Eine notwendige endoskopische Intervention soll bei akuter gastrointestinaler Blutung unabhängig von vorliegenden Laborwerten begonnen werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Soll-Empfehlung (Starke Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 26b: Die Gerinnungsparameter (Thrombozyten, Quick/INR, PTT) sollten zeitnah bestimmt werden. Bei Hinweisen auf Gerinnungsstörungen sollte situationsbezogen eine erweiterte Gerinnungsdiagnostik erfolgen.
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 26c: Blutungsrelevante Gerinnungsstörungen sollten unabhängig vom Zeitpunkt der Endoskopie korrigiert werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 26d: Patienten mit einer bekannten hereditären oder erworbenen Blutgerinnungsstörung sollten im Rahmen einer akuten Blutung entsprechend ihrer Gerinnungsstörung substituiert werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

Thrombozytenaggregationshemmung/Antikoagulation: Wann sollte/sollte nicht pausiert werden? Bei welchen Erkrankungen sollte umgestellt werden?

Pausierung/Fortführung einer Thrombozytenaggregationshemmung

DGVS-GI-Blutung Aussage 3: Eine Notfallendoskopie zur Blutstillung ist auch unter Thrombozytenaggregationshemmung oder Antikoagulantien möglich und sinnvoll.
AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 27: Das Risiko bzw. der Nutzen einer Fortführung der Thrombozytenaggregationshemmung oder Antikoagulation nach Blutstillung im Rahmen einer Notfallendoskopie sowie der Zeitpunkt der Wiederaufnahme sollen interdisziplinär abgewogen werden gegen a) den Schweregrad der Blutung und das Risiko einer Rezidivblutung sowie b) das thromboembolische Risiko des Patienten.
AWMF-Empfehlungsgrad: Soll-Empfehlung (Starke Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 28a: Bei Patienten, die Thrombozytenaggregationshemmer nur zur Primärprophylaxe erhalten, sollte die Medikation bei einer akuten gastrointestinalen Blutung periinterventionell pausiert werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 28b: Bei Patienten mit mittlerem bis hohen Risiko für arterielle Thrombosen sollte die Medikation mit Thrombozytenaggregationshemmern in Abhängigkeit vom Schweregrad der Blutung zwar periinterventionell pausiert, aber nach endoskopischer Blutstillung so rasch wie möglich wiederaufgenommen werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 28c: Ein kardiologisches oder neurologisches Konsil zur gemeinsamen Entscheidungsfindung kann durchgeführt werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Kann-Empfehlung (Offene Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

Wiederaufnahme einer Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten oder DOAKs

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 29: Die Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten oder DOAKs sollte postinterventionell abhängig vom Schweregrad der Blutung und dem Thromboembolierisiko zum frühestmöglichen Zeitpunkt wiederaufgenommen werden, in der Regel aber zum Zeitpunkt der Krankenhausentlassung bzw. nach ca. 7 Tagen. Dies gilt nicht für Patienten mit mechanischen Herzklappen und hohem Thromboembolierisiko
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

Antikoagulation und Bridging

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 30a: Bei Vorhofflimmern und Pausieren der Antikoagulation sollte eine Überbrückungstherapie („bridging“) nicht routinemäßig durchgeführt werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 30b: Die Wiederaufnahme der Antikoagulation sollte unter Abwägung des Rezidivblutungs- und Thrombose-/Embolierisikos erfolgen.
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

Wann sollte die Korrektur der Gerinnungssituation kontrolliert werden? Wie können/sollen DOAKs antagonisiert werden?

Antikoagulation vor endoskopischer Blutstillung

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 31a: Bei chronischem Blutverlust und klinisch stabiler Situation kann die antithrombotische Therapie bis zur Endoskopie fortgeführt werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Kann-Empfehlung (Offene Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 31b: Bei akuter Blutung oder klinisch instabiler Situation soll die Antikoagulation bis zur Notfall-Endoskopie ausgesetzt werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Soll-Empfehlung (Starke Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 31c: Bei schwerer gastrointestinaler Blutung kann die Antikoagulation (DOAKs, Vit.K-Antagonist) vor der endoskopischen Blutstillung antagonisiert werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Kann-Empfehlung (Offene Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 31d: Bei der Indikationsstellung sollte das individuelle Thrombembolierisiko berücksichtigt werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

Antikoagulation nach endoskopischer Blutstillung

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 32a: Nach erfolgreicher endoskopischer Blutstillung kann die Antikoagulation (DOAKs, Vitamin-K-Antagonist) unter Berücksichtigung des individuellen Blutungsrisikos und des Thrombembolierisikos wieder fortgeführt werden. Eine Antagonisierung ist nicht erforderlich.
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 32b: Bei primär erfolgreicher endoskopischer Blutstillung soll keine Antagonisierung einer gerinnungshemmenden Therapie erfolgen.
AWMF-Empfehlungsgrad: Soll-Empfehlung (Starke Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 32c: Bei fraglicher endoskopischer Blutstillung kann eine Antagonisierung von DOAKs erwogen werden, sofern ein klinisch relevanter Hämoglobin-Abfall innerhalb der Halbwertszeit eintritt.
AWMF-Empfehlungsgrad: Kann-Empfehlung (Offene Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 32d: Bei interventionell nicht-beherrschbarer gastrointestinaler Blutung unter Antikoagulation sollte die Gerinnung korrigiert werden (z.B. Antagonisierung bei DOAKs oder Gerinnungsfaktoren bei Vitamin-K-Antagonisten).
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Konsens

Antagonisierung von DOAK

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 33a: DOAKs sollen bei vital bedrohlicher Blutung mit PPSB oder aPPSB antagonisiert werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Soll-Empfehlung (Starke Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 33b: Sofern spezifische Inhibitoren zur Verfügung stehen, können diese eingesetzt werden.
AWMF-Empfehlungsgrad: Kann-Empfehlung (Offene Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-GI-Blutung Empfehlung 33c: Bei Frührezidiv der gastrointestinalen Blutung kann die Antagonisierung der Antikoagulation (DOAKs, Vitamin-K-Antagonist) erfolgen.
AWMF-Empfehlungsgrad: Kann-Empfehlung (Offene Empfehlung); AWMF-Konsensstärke: Konsens

Wie häufig treten gastrointestinale Blutungen unter Thrombozytenaggregation oder Antikoagulation auf?

Einfache Thrombozytenaggregationshemmung

DGVS-GI-Blutung Aussage 2a: Die Therapie mit einem Thrombozytenaggregationshemmer erhöht das Risiko für eine gastrointestinale Blutung.
AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

Kommentar

In einer Metaanalyse von über 100.000 Patienten aus prospektiven Studien zeigte sich das Risiko von Blutungen insgesamt (Odds-Ratio 1.70) sowie von schweren oder relevanten Blutungen (Odds-Ratio 1,31; NNH 73) unter Acetylsalicylsäure (ASS) erhöht[82]. In einer weiteren Metaanalyse wurde die auf ASS zurückzuführende Steigerung von gastrointestinalen Blutungen auf jährlich 0,13% für Majorblutungen und 0,12% für Minorblutungen kalkuliert[83]. Das relative Risiko lag bei 2,22 für schwere gastrointestinale Blutungen sowie 1,23 für tödliche Blutungen.

Randomisierte prospektive Studien zu P2Y12-Antagonisten im Vergleich zu Placebo existieren nicht; in einer zu ASS randomisierten Studie (CAPRIE Study) ergab sich für Clopidogrel ein leicht vermindertes Risiko (ASS versus Clopidogrel RR 1,45) gastrointestinaler Blutungen im Vergleich zu ASS[83]. Andere Studien weisen ein eher leicht erhöhtes Blutungsrisiko gegenüber ASS aus[84][85]