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DGVS S2k-Leitlinie – Komplikationen der Leberzirrhose (1)

Abstract

Zusammenfassung

Die Leitlinie Komplikationen der Leberzirrhose der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) ersetzt die Leitlinie aus dem Jahr 2011. Sie basiert auf den Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) für eine evidenzbasierte Konsensus-Leitlinie der Entwicklungsstufe S2k und wurde interdisziplinär unter Beteiligung aller relevanten Fachgesellschaften und der Patientenvertretung erstellt. Neben den in der Vorgängerversion behandelten Kapiteln Aszites, spontan bakterielle Peritonitis, hepatorenales Syndrom wurde die Kapitel Diagnostik und Therapie der Hepatische Enzephalopathie neu aufgenommen.

Abstract

This guideline provides evidence-based key recommendations for diagnosis and therapy of complications of liver cirrhosis and upgrades the 2011 version. An interdisciplinary team of medical experts and patient support groups developed the guideline following the AWMF recommendations for evidence based consensus guidelines. New chapters concerning diagnosis and therapy of hepatic encephalopathy were added.

Diagnostik des Aszites

Einleitung

Aszitespunktion

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 1.1: Eine diagnostische Aszitespunktion soll bei neu aufgetretenem Aszites erfolgen. Außerdem soll sie bei allen Patienten mit Leberzirrhose und Komplikationen sowie bei nicht-elektiver stationärer Aufnahme durchgeführt werden.
Starke Empfehlung, starker Konsens

Zytologische Diagnostik

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 1.2: Bei Verdacht auf malignen Aszites soll eine zytologische Diagnostik durchgeführt werden.
Starke Empfehlung, starker Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 1.3: Bei Verdacht auf malignen Aszites sollen große Volumina oder mehrere Proben (mindestens 50–100 ml) verwendet werden. Bei fehlendem Nachweis von malignen Zellen und weiterhin bestehendem Verdacht auf eine maligne Ursache soll eine Wiederholung der Punktion erfolgen.
Starke Empfehlung, starker Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 1.4: Bei Punktaten, bei denen eine geringe Zellzahl zu erwarten ist, sollte ein Zytozentrifugenpräparat angefertigt werden.
Empfehlung, starker Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 1.5: Befinden sich Gewebspartikel oder Präzipitate im Punktat, sollten diese in Paraffin eingebettet und Schnittpräparate angefertigt werden.
Empfehlung, Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 1.6: Die zytologische Diagnostik sollte an May-Grünwald-Giemsa-Präparaten erfolgen.
Empfehlung, starker Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 1.7: Eine Eisenfärbung kann zusätzlich zum Nachweis hämosiderinspeichernder Makrophagen, eine PAS-Färbung bei Verdacht auf eine Infiltration durch ein monozellulär schleimbildendes Karzinom durchgeführt werden.
Empfehlung offen, starker Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 1.8: Eine Gramfärbung ist meist nicht indiziert wegen zu geringer Erregerkonzentration und sollte daher nicht routinemäßig erfolgen.
Empfehlung, starker Konsens

Aszitespunktion und Substitution von Gerinnungsfaktoren

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 1.9: Eine Substitution von Plasmaderivaten vor Aszitespunktion soll unabhängig von dem Schweregrad der Gerinnungseinschränkung nicht durchgeführt werden.
Starke Empfehlung, starker Konsens
Eine Ausnahme bildet die disseminierte intravasale Gerinnungsstörung (DIC). Hier sollte eine gezielte Substitution der einzelnen Faktoren nach Gerinnungsanalyse erfolgen.
Empfehlung, starker Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 1.10: Bei einer hochgradigen Thrombozytopenie <20.000/ul kann eine prophylaktische Thrombozyten-Transfusion vor Aszitespunktion durchgeführt werden, ansonsten soll keine prophylaktische Transfusion von Thrombozytenkonzentraten erfolgen.
Empfehlung offen, starker Konsens

Aszitespunktion unter Antikoagulation

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 1.11: Die Therapie mit Acetylsalicylsäure vor einer Aszitespunktion sollte fortgesetzt werden. Eine Therapie mit Thienopyridinen oder Glykoprotein IIb/IIIa-Inhibitoren sollte vor einer Aszitespunktion pausiert werden.
Empfehlung, starker Konsens
Ergibt sich jedoch aus der Dringlichkeit des Eingriffs wie der Verdacht auf eine spontan bakterielle Peritonitis oder des ansonsten bestehenden hohen cerebrovaskulären Embolierisikos die Notwendigkeit, diesen unter der entsprechenden Medikation durchzuführen, so kann unter der bestehenden Thrombozytenaggregationshemmung eine Punktion erfolgen, so dass die Diagnostik nicht verzögert wird.
Empfehlung offen, starker Konsens
Der Patient soll über das entsprechend erhöhte Blutungsrisiko aufgeklärt werden
Starke Empfehlung, starker Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 1.12: Eine Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten oder direkten oralen Antikoagulantien (DOAKs) sollte vor Aszitespunktion – wenn möglich – pausiert werden.
Empfehlung, starker Konsens
Ergibt sich jedoch aus der Dringlichkeit des Eingriffs wie der Verdacht auf eine spontan bakterielle Peritonitis oder des ansonsten bestehenden hohen cerebrovaskulären Embolierisikos die Notwendigkeit diesen unter der entsprechenden Medikation durchzuführen, so kann unter der bestehenden Antikoagulation eine Punktion erfolgen.
Empfehlung offen, starker Konsens
Der Patient soll über das entsprechend erhöhte Blutungsrisiko aufgeklärt werden.
Starke Empfehlung, starker Konsens

Technik der Aszitespunktion

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 1.13: Die Parazentese soll nach Aufklärung des Patienten unter sterilen Bedingungen durchgeführt werden.
Starke Empfehlung, starker Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 1.14: Die Punktion soll sonographisch-assistiert (nach vorheriger sonographischer Detektion) oder sonographisch-gezielt (unter permanenter Sicht der Nadel) durchgeführt werden. Ausnahme ist die wiederholte großvolumige Punktion mit gleichbleibendem Punktionsort.
Starke Empfehlung, starker Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 1.15: Eine Venenverweilkanüle oder eine andere Punktionskanüle soll an geeigneter Stelle (typische Stelle: linker unterer Quadrant des Abdomens) durch die Bauchdecke in den Aszites vorgeschoben werden.
Starke Empfehlung, starker Konsens

Kontraindikationen für eine Aszitespunktion

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 1.16: Absolute Kontraindikationen für eine Aszitespunktion sind außer einer fehlenden Einverständniserklärung des Patienten ein fehlender Zugangsweg zum Aszites oder eine fehlende diagnostische oder therapeutische Konsequenz. Das Vorliegen einer disseminierten intravasalen Koagulopathie (DIC) ist mit einem erhöhten Blutungsrisiko assoziiert und daher als relative Kontraindikation abzuwägen.
Starke Empfehlung, starker Konsens

Komplikationen nach Aszitespunktion

Weitere Untersuchungen bei initialer Aszitespunktion

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 1.17: Bei der initialen Aszitespunktion soll die Zellzahl mit Zelldifferenzierung sowie das Gesamteiweiß im Aszites bestimmt und eine mikrobiologische Kultur angelegt werden.
Starke Empfehlung, starker Konsens
Der Serum-Aszites-Albumin-Gradient (SAAG: Bestimmung von Albumin im Aszites und Serum) kann bei der initialen Aszitespunktion zur Differenzierung zwischen portal-hypertensivem und nicht-portal-hypertensivem Aszites bestimmt werden.
Empfehlung offen, starker Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 1.18: Eine Beimpfung von aeroben und anaeroben Blutkulturflaschen mit mindestens 10–20 ml Aszitesflüssigkeit pro Kulturflasche sollte bei der initialen Aszitesdiagnostik, bei stationären Patienten sowie bei Verdacht auf eine spontan bakterielle Peritonitis (SBP) erfolgen. Dies sollte unmittelbar am Patientenbett unter sterilen Bedingungen durchgeführt werden.
Empfehlung, starker Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 1.19: Eine zusätzliche Bestimmung der Cholesterin- und CEA-Spiegel im Aszites kann zur Differenzierung maligner/nicht-maligner Aszites durchgeführt werden.
Empfehlung offen, starker Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 1.20: Die Bestimmung des Serum-Aszites-Albumin-Gradienten (SAAG) ist im Regelfall bei Folgepunktionen nicht erforderlich.
Empfehlung offen, starker Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 1.21: In der Diagnostik der SBP soll nicht die Anwendung von Leukozytenstreifen (sog. Urinstix) zum semiquantitativen Nachweis von Leukozyten im Aszites als alleiniges Nachweisverfahren verwendet werden. Die Bestimmung von bakterieller DNA im Aszites soll nicht als alleiniger Erregernachweis verwendet werden.
Starke Empfehlung, starker Konsens

Sekundären Peritonitis

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 1.22: Der Verdacht auf eine sekundäre Peritonitis sollte bei Nachweis von mehr als einer Erregerspezies – auch von Anaerobien und Pilzen, neu aufgetretenen abdominellen Beschwerden, Nichtansprechen auf eine antibiotische Therapie nach 48 h, stark erhöhter Zellzahl oder einer Eiweißerhöhung im Aszites – gestellt werden.
Empfehlung, starker Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 1.23: Bei Verdacht auf eine sekundär bakterielle Peritonitis soll zeitnah eine Bildgebung des Abdomens erfolgen. Verfahren der ersten Wahl ist die Computertomographie.
Starke Empfehlung, starker Konsens

Einleitung

Das Auftreten von Aszites signalisiert in der Regel eine schwere Erkrankung und erfordert daher eine diagnostische Abklärung. Neben der Anamnese und der körperlichen Untersuchung gehören Laboruntersuchungen der Leberwerte, Nierenfunktion sowie der Serum- und Urinelektrolyte sowie die Sonographie zur Primärdiagnostik. Anschließend folgt die gezielte ätiologisch ausgerichtete Diagnostik entsprechend der Wahrscheinlichkeit einer speziellen Organerkrankung. Bei etwa 75% der Patienten ist die Ursache im Bereich der Leber zu finden[1]. Hierzu gehören auch die vaskulären Erkrankungen der Leber, insbesondere das Budd-Chiari-Syndrom (BCS) und das sinusoidale Obstruktionssyndrom.

Wesentlich für die Differentialdiagnostik des Aszites ist die diagnostische Parazentese. Sie muss insbesondere die Frage klären, ob es sich um einen malignen oder infizierten Aszites handelt. Hier kann der makroskopische Aspekt erste Hinweise geben. Hämorrhagischer Aszites kann ein Zeichen für Malignität sein, jedoch kann dieser auch Folge eines Traumas, einer Pankreatitis oder – sehr selten – einer Peritonealtuberkulose sein. Trüber Aszites kann Ausdruck einer hohen Leukozytenzahl oder eines hohen Eiweißgehaltes sein[2]. Milchig-trüber bzw. chylöser Aszites ist pathognomonisch für Aszites mit einer hohen Konzentration von Chylomikronen und Triglyceriden (>200 mg/dl)[3][4]. Die häufigsten Ursachen des chylösen Aszites sind maligne Erkrankungen und die portale Hypertension[4]. Eine laborchemische und zytologische Aufarbeitung des Punktats ist obligatorisch.

Aszitespunktion

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 1.1: Eine diagnostische Aszitespunktion soll bei neu aufgetretenem Aszites erfolgen. Außerdem soll sie bei allen Patienten mit Leberzirrhose und Komplikationen sowie bei nicht-elektiver stationärer Aufnahme durchgeführt werden.
Starke Empfehlung, starker Konsens

Kommentar

Bei jedem neu aufgetretenen Aszites erfolgt die diagnostische Punktion zur Klärung der Genese. Bei jeder Verschlechterung des Allgemeinzustandes von Patienten mit Leberzirrhose und Aszites oder neu aufgetretenen Komplikationen der Leberzirrhose oder Verschlechterung der Leberfunktionsparameter sowie anderer laborchemischer Parameter wie Kreatinin, Harnstoff oder Elektrolyte soll eine diagnostische Punktion zum Ausschluss einer spontan bakteriellen Peritonitis (SBP) frühzeitig erfolgen[1][2]. Eine frühzeitige Aszitespunktion zur Diagnosestellung bei Verdacht auf SBP ist essentiell, um eine optimale Therapie zu gewährleisten[5]. Bei Patienten mit bekanntem Aszites, die nicht elektiv stationär aufgenommen werden, ist ebenfalls eine diagnostische Aszitespunktion indiziert, da eine hohe Prävalenz von Infektionen bei diesen Patienten besteht[6]. Die SBP geht als inflammatorische Reaktion mit einer vermehrten Zytokinausschüttung einher. Klinisch kann es zu einer Aggravation bestehender oder Auftreten neuer Komplikationen wie hepatorenalem Syndrom oder hepatischer Enzephalopathie kommen. Eine nicht diagnostizierte und somit nicht therapierte SBP ist mit einer erhöhten Mortalität assoziiert. Wiederholte diagnostische Aszitespunktionen sind bei Patienten in ambulanter Behandlung im stabilen klinischen Zustand und mit stabilen laborchemischen Parametern nicht notwendig. Die Prävalenz von Infektionen ist bei dieser Patientengruppe sehr niedrig. Bei 400 Punktionen bei ambulanten Patienten wurden in einem Zeitraum von zwei Jahren insgesamt acht Episoden einer spontan bakteriellen Peritonitis (2%) diagnostiziert[7][8][9][10]. Bei kurzfristig wiederholten therapeutischen Punktionen ist eine zusätzliche diagnostische Analyse des Punktats nur im Bedarfsfall erforderlich.

Zytologische Diagnostik

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 1.2: Bei Verdacht auf malignen Aszites soll eine zytologische Diagnostik durchgeführt werden.
Starke Empfehlung, starker Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 1.3: Bei Verdacht auf malignen Aszites sollen große Volumina oder mehrere Proben (mindestens 50–100 ml) verwendet werden. Bei fehlendem Nachweis von malignen Zellen und weiterhin bestehendem Verdacht auf eine maligne Ursache soll eine Wiederholung der Punktion erfolgen.
Starke Empfehlung, starker Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 1.4: Bei Punktaten, bei denen eine geringe Zellzahl zu erwarten ist, sollte ein Zytozentrifugenpräparat angefertigt werden.
Empfehlung, starker Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 1.5: Befinden sich Gewebspartikel oder Präzipitate im Punktat, sollten diese in Paraffin eingebettet und Schnittpräparate angefertigt werden.
Empfehlung, Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 1.6: Die zytologische Diagnostik sollte an May-Grünwald-Giemsa-Präparaten erfolgen.
Empfehlung, starker Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 1.7: Eine Eisenfärbung kann zusätzlich zum Nachweis hämosiderinspeichernder Makrophagen, eine PAS-Färbung bei Verdacht auf eine Infiltration durch ein monozellulär schleimbildendes Karzinom durchgeführt werden.
Empfehlung offen, starker Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 1.8: Eine Gramfärbung ist meist nicht indiziert wegen zu geringer Erregerkonzentration und sollte daher nicht routinemäßig erfolgen.
Empfehlung, starker Konsens

Kommentar

Bei klinischem Verdacht auf Malignität und bisher fehlendem Nachweis im Punktat sollte eine mehrmalige Wiederholung der Punktion erfolgen, um die Chance zu erhöhen, Tumorzellen aus dem Punktat zu isolieren[1][2]. Dabei sollten stets möglichst große Volumina bzw. mehrere Proben (mindestens 50–100 ml) verwendet werden[1][2][3]. Aszites aus einer Drainage sollte nicht mehr als wenige Stunden gesammelt werden, um die Gefahr der bakteriellen Kontamination und damit der Autolyse zu minimieren[2]. Bei großer Menge an Punktionsflüssigkeit oder bei Drainageflüssigkeit sollte jeweils die letzte gewonnene Fraktion eingesendet werden, da diese den höheren Zellgehalt an vitalen Zellen aufweist[3]. Der Versand sollte möglichst zügig und nativ in sterilen, bruchsicheren und dicht schließenden Gefäßen erfolgen, unter diesen Bedingungen ist die Ergussflüssigkeit zwei bis drei Tage haltbar, ohne dass die Zellen morphologisch und immunologisch Schaden nehmen[1]. Ist der Transport z.B. aus Infrastrukturgründen nicht möglich, sollte das Punktat ca. eine Stunde lang an einem erschütterungsfreien Ort zum Sedimentieren stehen gelassen werden und anschließend der Sedimentanteil in 100 ml nativer Ergussflüssigkeit eingesandt werden bzw. bei 4 °C gelagert werden[2]. Da seröse Flüssigkeiten gute Nährmedien sind, halten sich die Zellen darin bis zu 24 h bei Raumtemperatur, bei 4 °C auch bis zu 48 h[2]. Wichtig für eine treffsichere zytologische Diagnostik ist die Mitteilung wesentlicher klinischer Befunde wie Herzinsuffizienz und therapeutische Maßnahmen wie z.B. Chemo- oder Strahlentherapie[1]. Lavageflüssigkeiten (z.B. intraoperative Abdominallavage) sollten als solche gekennzeichnet werden[2].

Technische Bearbeitung im Labor

Bei geringen Ergussvolumina oder klaren Transsudaten bzw. bei resuspendierten zellarmen Sedimenten, bei denen eine geringe Zellzahl zu erwarten ist, können Zytozentrifugenpräparate angefertigt werden[1]. Größere Flüssigkeitsmengen sollten in Portionen von 50–1.000 ml bei 1.500–2.500 Umdrehungen pro min (700 g) zehn Minuten zentrifugiert werden. Muss das Punktat aufgeteilt werden, sollten die Sedimente gemischt und nochmals zentrifugiert werden. Befinden sich Gewebspartikel oder Präzipitate bzw. Fibrinflocken im Erguss, sollten diese in Paraffin eingebettet werden[2]. Hiervon können dann gefärbte Paraffinschnitte angefertigt werden[1]. Die zytologische Diagnostik erfolgt an May-Grünwald-Giemsa (MGG)-Präparaten; andere Färbemethoden werden kontrovers diskutiert[1][2]. Eine Eisenfärbung kann zusätzlich zum Nachweis hämosiderinspeichernder Makrophagen, eine PAS-Färbung bei V.a. eine Infiltration durch ein monozellulär schleimbildendes Karzinom durchgeführt werden[2]. Eine Gramfärbung ist in der Regel nicht indiziert, da die Keimkonzentration meist zu gering ist, so dass nur in Einzelfällen ein Keimnachweis gelingt[6].

Standardisierte lichtmikroskopische Beurteilung

Die Befundung sollte standardisiert nach der unten folgenden – von den Deutschen Gesellschaften für Pathologie und Zytologie erarbeiteten – Nomenklatur für die extragenitale Zytologie erfolgen[11][12][13][14].

  1. Angabe des eingesandten Untersuchungsmaterials, ggf. auch der klinischen Verdachtsdiagnose laut Begleitschein
  2. Beschreibung des erhaltenen Untersuchungsmaterials (Typ, Makroskopie/Farbe, Menge)
  3. Beschreibung der Zellbilder, ggf. mit Hinweisen auf Erhaltungszustand und Repräsentativität
  4. Stufung der Malignitätswahrscheinlichkeit
    • bösartige Zellen nicht nachweisbar (negativ) (0%)
    • bösartige Zellen nicht auszuschließen (zweifelhaft) (ca. 30%)
    • bösartige Zellen wahrscheinlich (dringender Verdacht) (ca. 60%)
    • bösartige Zellen nachweisbar (positiv) (100%)
    • unzureichendes Untersuchungsmaterial (mit Begründung: nekrotische, autolytische und osmotisch geschädigte Zellen)
  5. Diagnose im Klartext, möglichst unter Verwendung von „preferred terms“ der ICD-O-M bzw. des SNOMED, ggf. Angabe von Ausschlussdiagnosen, evtl. Hinweis auf mangelhafte Repräsentativität, unzureichenden Erhaltungszustand oder Präparationsartefakte. Weiterhin Kommentare, Empfehlungen, Stellungnahme zu klinischen Fragestellungen. Die Papanicolaou(Pap)-Klassifikation eignet sich nicht für die extragenitale Zytodiagnostik und sollte nicht verwendet werden[14].

Etablierte Zusatztechniken

Bei malignitätsverdächtigen oder nicht eindeutigen Befunden können zusätzliche immunzytochemische bzw. immunhistochemische (nach Anfertigen eines Zellblocks) Untersuchungen durchgeführt werden, um die Treffsicherheit der zytologischen Untersuchung zu erhöhen. Dabei können auch geringe Anzahlen von Karzinomzellen durch den Nachweis epithelspezifischer Antigene wie BerEP4 identifiziert werden.

Treffsicherheit

Die konventionelle Ergusszytologie besitzt eine Sensitivität von 58%, eine Spezifität von 97% und einen mittleren positiven Prädiktionswert von 99% sowie einen negativen Prädiktionswert von 80%. Ca. 5% der zytologischen Diagnosen sind zweifelhaft/unklar. Eine Wiederholung der Ergussgewinnung kann die diagnostische Treffsicherheit jedoch erhöhen. Spezifische Zusatzmethoden können nicht empfohlen werden.

Aszitespunktion und Substitution von Gerinnungsfaktoren

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 1.9: Eine Substitution von Plasmaderivaten vor Aszitespunktion soll unabhängig von dem Schweregrad der Gerinnungseinschränkung nicht durchgeführt werden.
Starke Empfehlung, starker Konsens
Eine Ausnahme bildet die disseminierte intravasale Gerinnungsstörung (DIC). Hier sollte eine gezielte Substitution der einzelnen Faktoren nach Gerinnungsanalyse erfolgen.
Empfehlung, starker Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 1.10: Bei einer hochgradigen Thrombozytopenie <20.000/ul kann eine prophylaktische Thrombozyten-Transfusion vor Aszitespunktion durchgeführt werden, ansonsten soll keine prophylaktische Transfusion von Thrombozytenkonzentraten erfolgen.
Empfehlung offen, starker Konsens

Kommentar

Die Studienlage zu Blutungskomplikationen nach Aszitespunktionen bei Leberzirrhose zeigt ein insgesamt sehr niedriges Blutungsrisiko unabhängig vom eingeschränkten Gerinnungsstatus bei chronischer Lebererkrankung.

Die üblichen Gerinnungsanalysen geben das Blutungsrisiko von Patienten mit einer Leberzirrhose nicht wieder, da meist ein ausgewogener Abfall aller Parameter vorliegt, der die Koagulation des Blutes nicht beeinträchtigt oder sogar teilweise eine Hyperkoagulabilität vorliegt[15][16].

In einer Studie mit 1.100 Aszitespunktionen zeigten sich keine Blutungskomplikation trotz i) fehlender prophylaktischer Substitution von Gerinnungsfaktoren, ii) minimaler Thrombozytenzahl <19.000/ul (54% <50.000/ul) und iii) INR für die Prothrombinzeit bis 8,7 (75% >1,5 und 26,5% >2,0)[17]. Die Aszitespunktion war auch in anderen Studien bei Patienten mit verlängerter PTT (bis 2x oberer Normwert) oder niedrigen Thrombozytenzahlen (Minimum 50.000/ul) sicher[18][19]. In der oben genannten Studie traten auch bei noch ausgeprägteren Thrombozytopenien (Minimum 19.000/ul) keine Blutungskomplikationen auf[17]. Eine weitere Studie zeigte eine niedrige Blutungsrate von 0,99% bei Ultraschall-gesteuerten Aszitespunktionen bei Patienten mit einer Thrombozytopenie mit mittleren Werten von 38.400/ul auf[20].

Die prophylaktische Substitution von Blutprodukten (Thrombozytenkonzentrate, Fresh Frozen Plasma (FFP), Gerinnungsfaktoren) wird daher im Allgemeinen vor einer Parazentese nicht empfohlen – eine Ausnahme kann die disseminierte intravasale Gerinnungsstörung (DIC) sein[18].

Die Querschnitts-Leitlinie der Bundesärztekammer zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten (4. überarbeitete und aktualisierte Auflage 2014) gibt keine spezielle Empfehlung bezüglich einer Thrombozytenkonzentrat-Transfusion bei bestehender portal-hypertensiver Thrombozytopenie vor einer Aszitespunktion. Sie empfiehlt jedoch eine Thrombozyten-Transfusion bei einer Thrombozytenzahl kleiner 20.000/ul bei invasiven Prozeduren wie Lumbalpunktion, Gelenkpunktion, transjuguläre Leberbiopsie, Bronchoskopie mit Biopsie oder gastrointestinaler Endoskopie mit Biopsie. Diese Prozeduren haben zwar ein höheres Blutungsrisiko als eine Aszitespunktion[21], bei fehlender Datenlage bezüglich des Blutungsrisikos einer Aszitespunktion bei einer Thrombozytenzahl kleiner 20.000/ul sollte diese Empfehlung dennoch analog auf die Aszitespunktion übertragen werden.

Eine Substitution von Plasmaderivaten vor Aszitespunktion empfiehlt die Querschnitts-Leitlinie der Bundesärztekammer bei chronischem Leberschaden nicht. Dies entspricht der amerikanischen Leitlinie zur Aszitespunktion, die ebenfalls zum einen keine Substitution von Gerinnungsfaktoren und zum anderen keine zusätzliche Gerinnungsanalyse vor Punktion empfiehlt[22].

Zusammenfassend konnte die Datenlage kein erhöhtes Blutungsrisiko nach Aszitespunktion adaptiert nach dem Schweregrad der eingeschränkten Gerinnung zeigen.

Analog empfiehlt die europäische Gesellschaft für Ultraschalldiagnostik (EFSUMB) ebenfalls keine Grenzen für Gerinnungswerte vor Ultraschall-gesteuerten Organ-Feinnadelpunktionen[23]. Eine explizite Empfehlung bei Aszitespunktionen gibt es allerdings nicht, jedoch besteht auch hier ein deutlich geringeres Blutungsrisiko als bei Organpunktionen[21].

Bislang gibt es keine ausreichenden Daten, die den zusätzlichen Einsatz von Thrombelastometrie-Untersuchungen wie z.B. der ROTEM-Analyse mit der Frage nach Notwendigkeit einer Gerinnungssubstitution vor Aszitespunktion rechtfertigen. Vielmehr zeigen Daten, dass die Ergebnisse der ROTEM-Analyse bei Patienten mit Leberzirrhose eher zu einer unnötigen Transfusion von FFPs führen können[24].

Zusammenfassend ist bei niedrigem Blutungsrisiko der Aszitespunktion und veränderter Gerinnungssituation bei chronischem Leberschaden mit zusätzlicher Hyperkoagulabilität trotz Verringerung der Gerinnungsparameter keine Substitution von Plasmaderivaten oder Transfusion von Thrombozytenkonzentraten mit Ausnahme des Zustandes der DIC notwendig. Bei einer Thrombozytopenie von weniger als 20.000/ul kann eine prophylaktische Transfusion durchgeführt werden.

Aszitespunktion unter Antikoagulation

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 1.11: Die Therapie mit Acetylsalicylsäure vor einer Aszitespunktion sollte fortgesetzt werden. Eine Therapie mit Thienopyridinen oder Glykoprotein-IIb/IIIa-Inhibitoren sollte vor einer Aszitespunktion pausiert werden.
Empfehlung, starker Konsens
Ergibt sich jedoch aus der Dringlichkeit des Eingriffs wie der Verdacht auf eine spontan bakterielle Peritonitis oder des ansonsten bestehenden hohen cerebrovaskulären Embolierisikos die Notwendigkeit, diesen unter der entsprechenden Medikation durchzuführen, so kann unter der bestehenden Thrombozytenaggregationshemmung eine Punktion erfolgen, so dass die Diagnostik nicht verzögert wird.
Empfehlung offen, starker Konsens
Der Patient soll über das entsprechend erhöhte Blutungsrisiko aufgeklärt werden
Starke Empfehlung, starker Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 1.12: Eine Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten oder direkten oralen Antikoagulantien (DOAKs) sollte vor Aszitespunktion – wenn möglich – pausiert werden.
Empfehlung, starker Konsens
Ergibt sich jedoch aus der Dringlichkeit des Eingriffs wie der Verdacht auf eine spontan bakteriellen Peritonitis oder des ansonsten bestehenden hohen cerebrovaskulären Embolierisikos die Notwendigkeit, diesen unter der entsprechenden Medikation durchzuführen, so kann unter der bestehenden Antikoagulation eine Punktion erfolgen.
Empfehlung offen, starker Konsens
Der Patient soll über das entsprechend erhöhte Blutungsrisiko aufgeklärt werden.
Starke Empfehlung, starker Konsens

Kommentar

Insgesamt gibt es nur sehr wenige Daten zum Blutungsrisiko unter Antikoagulation und unter Thrombozytenaggregationshemmung bei Aszitespunktionen.

Orale Antikoagulantien

Es existieren hauptsächlich Daten zum Blutungsrisiko bei Punktionen solider abdomineller Tumoren und parenchymatöser Organe unter einer Antikoagulation mit oralen Antikoagulantien (Vitamin-K-Antagonisten bzw. DOAKs). Die Blutungsrate bei Aszitespunktion ist generell niedriger als bei Punktionen parenchymatöser Organe[21]. In einer multizentrisch angelegten Studie der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Inneren Medizin (DEGUM) wurde das Blutungsrisiko von 8.172 Ultraschall-gesteuerten abdominellen Punktionen untersucht. Hier zeigte sich eine insgesamt niedrige Blutungskomplikationsrate: in 0,4% bedurfte es einer Transfusion, in 0,1% eines operativen Eingriffs und in 0,05% eines radiologischen Coilings. Trotz der insgesamt niedrigen Blutungskomplikationsrate zeigte die Studie jedoch eine signifikant höhere Blutungsrate bei einem INR-Wert >1,5[25].

Eine Studie von Devarbhavi et al. fand kein erhöhtes Blutungsrisiko nach Aszitespunktion unter fortlaufender Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten bei Patienten mit Budd-Chiari-Syndrom[26].

Thrombozytenaggregationshemmer

Für abdominelle bioptische Interventionen ist bekannt, dass das Risiko für Blutungen bei Patienten mit Thrombozytenaggregationshemmern oder Medikamenten mit Wirkung auf die Plasmakoagulation erhöht ist. Bei diagnostischer Punktion sollte daher eine entsprechende Medikation pausiert werden, vorausgesetzt das Absetzen der Medikamente birgt kein unverhältnismäßig hohes Risiko für thromboembolische Ereignisse. Hierzu zählen u.a. Patienten nach Koronar-Intervention, Implantation von künstlichen Herzklappen oder die Antikoagulation bei Vorhofflimmern mit hohem Risiko-Score.

Bei einer retrospektiven Analyse von über 15.000 bildgebend gesteuerten Punktionen bei Patienten mit ASS war die Rate an Blutungskomplikationen im Vergleich zu knapp 12.000 Patienten ohne ASS nicht signifikant erhöht (0,6% versus 0,4%; p=0,34)[27].

Die Leitlinie der European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB) zum interventionellen Ultraschall bezieht sich auf therapeutische Punktionen und gibt keine Empfehlung bezüglich des Absetzens von Antikoagulantien und Thrombozytenaggregationshemmern vor Aszitespunktionen[23].

Die Society of Interventional Radiology (SIR) empfiehlt das Pausieren von Acetylsalicylsäure nur bei Punktionen mit erhöhtem Blutungsrisiko (z.B. Nierenpunktion, Gallengangsintervention, Nephrostomieanlage, komplexe Radiofrequenzablation). Dabei wird die Aszitespunktion nicht namentlich genannt, sie zählt aber zu den Eingriffen mit einem niedrigen Blutungsrisiko[28][29]. Sie empfiehlt weiter für Thienopyridine und Glykoprotein-IIb/IIIa-Inhibitoren oder direkte Thrombininhibitoren ein Pausieren für Punktionen von soliden Tumoren. Vitamin-K-Antagonisten sollten ebenfalls pausiert werden[23].

In Anlehnung an die S2k-Leitlinie Qualitätsanforderungen an die gastrointestinale Endoskopie wird ein Pausieren der Thrombozytenaggregationshemmung fünf Tage vor dem Eingriff und eine früheste Wiedereinnahme nach der Punktion von 24 Stunden empfohlen[30].

Risikostratifizierung vor einer Aszitespunktion

Die deutsche Leitlinie für Qualitätssicherung in der Endoskopie[30] und die amerikanische Gesellschaft für Endoskopie (American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE)) unterteilen gastrointestinale endoskopische Interventionen unter Antikoagulation in zwei Risikokonstellationen[31]. Eine Entscheidung bezüglich des Fortsetzens oder Pausierens der Antikoagulation geschieht durch Definition des jeweiligen Falls in eine dieser zwei Risikogruppen. Zum einen wird das kardio- und cerebrovaskuläre Risiko in niedrig und hoch gruppiert. Beispielhaft ist das Risiko eines thromboembolischen Ereignisses nach Absetzen der Antikoagulation bei mechanischer Mitralklappe als hoch einzustufen. Es wird an dieser Stelle auf die S2k-Leitlinie Qualitätssicherung in der Endoskopie bezüglich der Risikobewertung für cerebro-/kardiovaskuläre Ereignisse verwiesen[30]. Die andere Risikokonstellation bezieht sich auf das Blutungsrisiko des jeweiligen endoskopischen Eingriffes. Hier wird ebenfalls in hoch und niedrig eingeteilt. Die deutsche S2k-Leitlinie zur Qualitätssicherung in der Endoskopie bewertet im Einzelnen das Blutungsrisiko endoskopischer Interventionen[30]. Jedoch wird in dieser keine Stellung zu der Aszitespunktion und deren Risikobewertung genommen. Bei endoskopischen Interventionen mit niedrigem Blutungsrisiko (wie beispielhaft die Biopsie im Rahmen einer Ösophagogastroduodenoskopie oder Koloskopie) wird kein Pausieren der Antikoagulation bei bestehender Dringlichkeit des Eingriffes unabhängig von dem Risiko des thromboembolischen Ereignisses empfohlen. Besteht diese Dringlichkeit nicht und handelt es sich um einen elektiven Eingriff sollte – wenn kardio-/cerebrovaskulär vertretbar – die Antikoagulation pausiert werden. Der Patient ist über beide Risiken – der Blutung und des thromboembolischen Ereignisses – aufzuklären. Eine solche Strategie ist analog auf das Vorgehen vor Aszitespunktion bei antikoagulierten Patienten zu übertragen.

Technik der Aszitespunktion

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 1.13: Die Parazentese soll nach Aufklärung des Patienten unter sterilen Bedingungen durchgeführt werden.
Starke Empfehlung, starker Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 1.14: Die Punktion soll sonographisch-assistiert (nach vorheriger sonographischer Detektion) oder sonographisch-gezielt (unter permanenter Sicht der Nadel) durchgeführt werden. Ausnahme ist die wiederholte großvolumige Punktion mit gleichbleibendem Punktionsort.
Starke Empfehlung, starker Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 1.15: Eine Venenverweilkanüle oder eine andere Punktionskanüle soll an geeigneter Stelle (typische Stelle: linker unterer Quadrant des Abdomens) durch die Bauchdecke in den Aszites vorgeschoben werden.
Starke Empfehlung, starker Konsens

Kontraindikationen für eine Aszitespunktion

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 1.16: Absolute Kontraindikationen für eine Aszitespunktion sind außer einer fehlenden Einverständniserklärung des Patienten ein fehlender Zugangsweg zum Aszites oder eine fehlende diagnostische oder therapeutische Konsequenz. Das Vorliegen einer disseminierten intravasalen Koagulopathie (DIC) ist mit einem erhöhten Blutungsrisiko assoziiert und daher als relative Kontraindikation abzuwägen.
Starke Empfehlung, starker Konsens

Kommentar

Unter dem Begriff der Aszitespunktion versteht man die Gewinnung von Flüssigkeit aus dem Peritonealraum mit diagnostischer oder therapeutischer Intention. Nach den allgemein geltenden Richtlinien für Krankenhaushygiene und Infektprävention gilt eine Aszitespunktion als invasive Maßnahme und soll daher unter sterilen Bedingungen erfolgen[32]. Die Komplikationsrate einer Aszitespunktion ist als gering einzuschätzen, dennoch ist jeder Patient vor Punktion über mögliche Komplikationen aufzuklären. Zur diagnostischen Punktion können dünnkalibrige Kanülen gewählt werden. Bei der therapeutischen Punktion des Aszites können Venenverweilkanülen[33], 17-G-Metall-Kanülen[34], Pigtailkatheter[35] oder weitere speziell entwickelte Punktionsnadeln mit mehreren Seitenlöchern[36] eingesetzt werden. In Deutschland werden für die Parazentese meist Venenverweilkanülen eingesetzt. Nachteile sind eine geringe Knickstabilität, nur eine Öffnung am Distalende, was zu häufigeren Repositionen führen kann, sowie schwierige Befestigungsmöglichkeiten an der Bauchdecke[33]. Vorteile sind jedoch die generelle Verfügbarkeit und die geringen Kosten. Vor Durchführung der Parazentese erfolgt die Aufklärung des Patienten über den Eingriff. Vor einer diagnostischen Aszitespunktion soll eine Sonographie des Abdomens durchgeführt werden, um die Aszitesmenge zu definieren, den Aszites zu beurteilen (z.B. Fibrinfäden, diffuse Binnenechos), einen optimalen Zugangsweg zu finden und große Bauchwandkollateralen im Punktionsweg auszuschließen[37].

Die Aszitespunktion ist sonographisch assistiert oder sonographisch gezielt (permanente Sicht der Nadel) möglich, hierdurch ist in der Regel eine Fehlpunktion zu vermeiden. Ausnahme ist dabei die wiederholte, großvolumige Aszitespunktion mit gleichbleibendem Punktionsort – hier kann auf die sonographische Beurteilung verzichtet werden.

Bei geringer Punktatmenge kann die Punktion unter direkter sonographischer Steuerung durchgeführt werden[37][38]. Der Ultraschall erlaubt nicht nur, Fehlpunktionen zu vermeiden[37] und die optimale Punktionsstelle zu finden[38], sondern auch eine Einschätzung des Aszitesvolumens[39][40]. In einer Studie war die Aszitesausdehnung im linken lateralen unteren Quadranten des Abdomens bei Linksschräglage ausgeprägter als infraumbilical in Rückenlage[38]. Der rechte untere Quadrant des Abdomens kann grundsätzlich auch als Punktionsstelle aufgesucht werden, hat aber den Nachteil eines z.B. unter Laktulosegabe evtl. geblähten Zökums oder einer Narbe nach Appendektomie mit der Gefahr einer Darmperforation. Weiterhin sollte die Punktionsstelle unter Berücksichtigung des mutmaßlichen Verlaufs der epigastrischen Gefäße erfolgen. "Blindpunktionen" sollten bei Verfügbarkeit eines Ultraschallgeräts in der Regel nicht durchgeführt werden[37][38]. Ausnahmen können kurzfristig wiederholte therapeutische Parazentesen bei massivem Aszites unter Beachtung der vormaligen Punktionsstellen darstellen. Eine sonographisch-assistierte Punktion verringert das Blutungsrisiko (0,8%) um 68% – nach der Analyse einer großen retrospektiven Analyse[41]. Daten zu einer sonographisch-assistierten Punktion mit zusätzlicher Doppler-Funktion zur eventuellen Detektion von Gefäßen innerhalb des Punktionsweges gibt es nicht. Es kann möglicherweise eine weitere Reduktion der bereits geringen Blutungsrate bewirken und kann im Einzelfall verwendet werden.

Der Einstich erfolgt unter sterilen Bedingungen mit oder ohne vorherige lokale Anästhesie. Zur Vermeidung einer Fistelbildung werden ein schräger Einstich im 45 °-Winkel oder die "Z-Durchstichtechnik" empfohlen.

Komplikationen nach Aszitespunktion

Diagnostische Aszitespunktionen sind nicht mit schwerwiegenden und häufigen Komplikationen verbunden, eine höhere Komplikationsrate besteht bei den therapeutischen Punktionen[42][43][44]. Die häufigste Komplikation der therapeutischen Parazentesen ist mit 5% ein protrahierter Austritt von Aszites durch den Stichkanal[42]. Dies kann durch Lagerung des Patienten auf die dem Stichkanal gegenüberliegende Seite, Wahl eines schrägen Stichkanals oder der Z-Durchstichtechnik, vollständiges Ablassen des Aszites oder ggf. eine Tabaksbeutelnaht verhindert werden[17][42]. Eine Peritonitis oder ein Bauchdeckenabszess nach Darmperforation fand sich jeweils nur bei einem von 242 Parazentesen[45].

Blutungen (Einblutungen in die Bauchdecke oder intraperitoneale Blutungen) sind neben der oben genannten Fistelbildung die häufigsten Komplikationen, aber mit 0,19–1% der Parazentesen selten[45][46][47][48].

Eine große retrospektive Analyse von 69.859 Parazentesen hat eine durchschnittliche Blutungsrate von 0,8% gezeigt. In dieser Analyse konnte weiterhin gezeigt werden, dass eine sonographisch-assistierte Punktion das Blutungsrisiko senkt (siehe Abschnitt Technik der Aszitespunktion, DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 1.13 – 1.15).

Nur kasuistisch wurden lebensbedrohliche Blutungsereignisse (0,016%) beschrieben[49]. Ein stark erhöhter Kreatininwert (>6 mg/dl) wurde als Risikofaktor für eine Blutungskomplikation beschrieben[19], insgesamt hatten 70% der Patienten mit Blutungskomplikationen nach Aszitespunktion einen Kreatininwert >1,2 mg/dl bzw. eine GFR von <60 ml/min[50], so dass in diesen Fällen eine intensivere Nachsorge nach Aszitespunktion erforderlich ist.

Typischerweise kommt es durch die Fehlpunktion einer oberflächlich gelegenen Bauchhautvene, mesenterischer Varizen oder der inferioren epigastrischen Arterie zu Blutungen. In Zusammenschau der Literatur sind drei Arten der hämorrhagischen Komplikation zu nennen: Bauchwand-Hämatome (52%), Hämoperitoneum (41%) und Pseudoaneurysmen (7%)[51].

Das Vorliegen einer disseminierten intravasalen Koagulopathie (DIC) wird in der Regel als relative Kontraindikation dargestellt.

Weitere Untersuchungen bei initialer Aszitespunktion

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 1.17: Bei der initialen Aszitespunktion soll die Zellzahl mit Zelldifferenzierung sowie das Gesamteiweiß im Aszites bestimmt und eine mikrobiologische Kultur angelegt werden.
Starke Empfehlung, starker Konsens
Der Serum-Aszites-Albumin-Gradient (SAAG: Bestimmung von Albumin im Aszites und Serum) kann bei der initialen Aszitespunktion zur Differenzierung zwischen portal-hypertensivem und nicht-portal hypertensivem Aszites bestimmt werden.
Empfehlung offen, starker Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 1.18: Eine Beimpfung von aeroben und anaeroben Blutkulturflaschen mit mindestens 10–20 ml Aszitesflüssigkeit pro Kulturflasche sollte bei der initialen Aszitesdiagnostik, bei stationären Patienten sowie bei Verdacht auf eine spontan bakterielle Peritonitis (SBP) erfolgen. Dies sollte unmittelbar am Patientenbett unter sterilen Bedingungen durchgeführt werden.
Empfehlung, starker Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 1.19: Eine zusätzliche Bestimmung der Cholesterin- und CEA-Spiegel im Aszites kann zur Differenzierung maligner/nicht-maligner Aszites durchgeführt werden.
Empfehlung offen, starker Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 1.20: Die Bestimmung des Serum-Aszites-Albumin-Gradienten (SAAG) ist im Regelfall bei Folgepunktionen nicht erforderlich.
Empfehlung offen, starker Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 1.21: In der Diagnostik der SBP soll nicht die Anwendung von Leukozytenstreifen (sog. Urinstix) zum semiquantitativen Nachweis von Leukozyten im Aszites als alleiniges Nachweisverfahren verwendet werden. Die Bestimmung von bakterieller DNA im Aszites soll nicht als alleiniger Erregernachweis verwendet werden.
Starke Empfehlung, starker Konsens

Kommentar

Zellzahl/-differenzierung

Eine Zellzählung und -differenzierung im Aszites sollte bei jeder initialen Aszitespunktion erfolgen. Sie ist eine valide und schnelle Untersuchung. Dabei gilt eine Gesamtzellzahl >500/ul als diagnostischer Hinweis auf eine SBP bzw. sekundäre Peritonitis[10]. Die Zelldifferenzierung ist jedoch der "Goldstandard" in der Diagnostik der SBP. Dabei ist das diagnostische Kriterium für eine SBP eine Erhöhung der segmentkernigen Granulozyten >250/ul[52][53][54]. Eine maschinelle Zelldifferenzierung ist gegenüber der manuellen Differenzierung, die zeit- und personalaufwendig ist, gleichwertig[10]. Die Erythrozytenzahl im Aszites ist meist niedrig (<1.000/ul). Bei hämorrhagischen Aszites (Erythrozyten >50.000/ul) kann es zu einer falsch-hohen Zellzahl kommen. Hier sollte ein Korrekturfaktor für eine sonstige Zellzählung wie folgt angewendet werden: Subtraktion der Granulozytenzahl um jeweils 1 pro 250 Erythrozyten/ul[52]. Lymphozytärer Aszites mit einem Überwiegen des Lymphozytenanteils ist häufig bei Lymphomen, aber auch bei abdomineller Tuberkulose zu finden. Zur weiteren Differenzierung sind zusätzliche immunzytochemische bzw. -histochemische oder mikrobiologische Untersuchungen hilfreich.

Gesamteiweiß im Aszites

Ein niedriges Gesamteiweiß (<1,5 g/dl) im Aszites korreliert mit einer geringen Opsonierungsfähigkeit, die mit einer höheren Inzidenz einer SBP einhergeht und damit potenziell zur Identifikation von Patienten für eine primär prophylaktische Antibiotika-Gabe verwendet werden kann[55][56][57][58].

Serum-Aszites-Albumin-Gradient (SAAG)

Die Bestimmung des SAAG (Differenz zwischen der Albuminkonzentration im Serum und im Aszites) kann hilfreich sein zur Differenzierung zwischen portal-hypertensiver und nicht portal-hypertensiver Genese des Aszites und sollte daher bei der initialen Punktion bestimmt werden. Dabei soll die Bestimmung der beiden Werte (Albumin im Aszites und im Blut) am selben Untersuchungstag erfolgen[59]. Ein SAAG >1,1 g/dl spricht mit einer Treffsicherheit von 97% für eine portale Hypertension als Ursache des Aszites[60], während ein Gradient <1,1 g/dl zu etwa 95% auf eine andere Ursache des Aszites hinweist (Peritonealmetastasen, Pankreatitis, Tuberkulose, Myxödem)[59][60]. Die Bestimmung des SAAG und des Gesamteiweißes im Aszites kann zur Differenzierung des kardialen Aszites herangezogen werden: Bei kardialer Ursache des Aszites ist der SAAG ebenfalls >1,1 g/dl, da es sich hierbei um ein Filtrat handelt. Die Eiweißkonzentration ist jedoch in der Regel bei kardialem Aszites >2,5 g/dl, bei zirrhotischem Aszites <2,5 g/dl[61].

Mikrobiologische Diagnostik

Bei Patienten mit Aszites in ambulanter Behandlung mit stabilem Verlauf sind wiederholte diagnostische Untersuchungen im Aszites nicht notwendig, da die Prävalenz von Infektionen sehr niedrig ist (etwa 2%)[56][57][58][59]. Bei Verdacht auf infektiösen Aszites beinhaltet die Diagnostik als grundlegende Untersuchung neben der Zellzahl mit Differenzierung auch die Beimpfung von Bakterienkulturflaschen mit Aszitespunktat. Das positive Ergebnis der Bakterienkultur beweist zum einen die bakterielle Besiedlung des Aszites und gibt Hinweise auf eine evtl. vorliegende Infektion, zum anderen kann nach Antibiogramm gezielt antibiotisch therapiert werden. In prospektiven Studien konnte eine höhere Sensitivität der Bakterienkultur gezeigt werden, wenn a) die Kulturflaschen direkt am Bett des Patienten beimpft werden und b) mindestens 10 ml Punktat beimpft werden[62][63][64]. Allerdings liegen selbst bei dieser Methodik häufig negative Kulturergebnisse vor: Nur bei 36–59% der Patienten mit einer SBP nach Goldstandard (segmentkernige Granuloyzten >250/ul) kann eine bakterielle Besiedlung durch die Bakterienkultur nachgewiesen werden[63][64][65][66]. Ursächlich für die niedrige Zahl positiver Kulturergebnisse ist wahrscheinlich die geringe Konzentration von Bakterien in der Aszitesflüssigkeit, im Gegensatz zu anderen Körperflüssigkeiten wie z.B. im Urin[64]. In mehreren teilweise multizentrischen Studien wurde untersucht, ob durch den Einsatz von Teststreifen, die primär für die Urinanalyse entwickelt wurden, die Diagnose einer SBP schnell und zuverlässig gestellt werden kann. Das Prinzip basiert auf einer Farbreaktion, die durch Leukozytenesterase bei entsprechender Leukoyztenkonzentration im Punktat abläuft. Diese Studien zeigten, dass die diagnostische Methode der Teststreifen eine Sensitivität von 64,7–100% und eine Spezifität von 99–100% besitzt[51][67][68][69][70][71]. Vorteile sind ein rasches Ergebnis, eine hohe Verfügbarkeit, eine einfache Handhabung und niedrige Kosten. In einer aktuellen multizentrischen Studie wurde bei 1.041 stationären und ambulanten Patienten mit Leberzirrhose und Aszites der Einsatz von Urin-Teststreifen zur Diagnostik der SBP mit der Frage nach Sensitivität und Spezifität dieses Testverfahrens erneut untersucht. Es zeigte sich hier eine deutlich geringere Sensitivität von nur 45,3% bei einer Spezifität von 99,2%[72], sodass nach diesen Ergebnissen und bestätigendem Ergebnis einer vergleichbaren Studie[73] sowie nach einer systematischen Analyse aller Studien[74] die Teststreifen lediglich als mögliche Ergänzung zur üblichen Aszitesdiagnostik verwendet werden sollten, wenn ein klinisch-chemisches Labor nicht unmittelbar zur Verfügung steht.

Der Nachweis von bakterieller DNA im Aszites mittels PCR-Verfahren gelingt[75]. Dabei ist jedoch nicht zu differenzieren, ob diese von lebenden oder toten Bakterien oder nur von bakteriellen Bestandteilen anders als bei einem positiven Nachweis einer Bakterienkultur stammt. Die kontroverse Datenlage zeigt keine eindeutige Korrelation zwischen dem Nachweis bakterieller DNA im Aszites und dem Vorhandensein einer SBP nach diagnostischem Goldstandard[76][77]. Eine prognostische Signifikanz des Nachweises bakterieller DNA konnte die Studienlage ebenfalls nicht klar zeigen[77][78].

Eine zusätzliche Bestimmung bakterieller DNA im Aszites im Rahmen der Diagnostik der SBP wird nicht empfohlen, da es zum aktuellen Zeitpunkt keine ausreichende Datenlage zur klinischen Aussagekraft gibt, es ein kostenintensives Verfahren darstellt und nicht ubiquitär in der Routinediagnostik verfügbar ist.

CEA- und Cholesterin-Bestimmung in der Diagnostik des malignen Aszites

Maligner Aszites ist die zweithäufigste Ursache des Aszites und sollte daher in der Diagnostik frühzeitig in Betracht gezogen werden. Standard in der Diagnostik des malignen Aszites ist die zytologische Untersuchung des Aszites (siehe Abschnitt Zytologische Diagnostik, DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 1.2 – 1.8).

Die Bestimmung von Cholesterin und CEA im Aszites stellen zusätzliche Parameter in der Differenzierung zwischen malignem und nicht-malignem Aszites dar[79][80].

Die Konzentration von Cholesterin im Aszites kann in der diagnostischen Sequenz zur Differenzierung maligne/nicht-maligne hilfreich sein (Normwert im Aszites <45 mg/dl)[80][81][82]. Für diesen Parameter konnte eine Sensitivität bis zu 91% und eine Spezifität bis zu 95% gezeigt werden[80]. Bei einem Cholesterinwert >45 mg/dl sollten als weitere diagnostische Schritte eine zytologische Untersuchung des Aszites und eine CEA-Bestimmung im Aszites erfolgen[79][83]. Diese diagnostische Kombination erreicht dann einen positiven Vorhersagewert von 92%[84]. Die CEA-Bestimmung im Aszites alleine hat bei einem Cut-off-Wert von >5 ng/ml eine Sensitivität von nur 51%[83]. Zusammen mit der zytologischen Diagnostik steigt diese auf 80% bei gleichbleibender Spezifität von 100%[79].

Sekundäre Peritonitis

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 1.22: Der Verdacht auf eine sekundäre Peritonitis sollte bei Nachweis von mehr als einer Erregerspezies – auch von Anaerobiern und Pilzen, neu aufgetretenen abdominellen Beschwerden, Nichtansprechen auf eine antibiotische Therapie nach 48 h, stark erhöhter Zellzahl oder einer Eiweißerhöhung im Aszites – gestellt werden.
Empfehlung, starker Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 1.23: Bei Verdacht auf eine sekundär bakterielle Peritonitis soll zeitnah eine Bildgebung des Abdomens erfolgen. Verfahren der ersten Wahl ist die Computertomographie.
Starke Empfehlung, starker Konsens

Kommentar

Die sekundäre bakterielle Peritonitis bei Patienten mit einer portalen Hypertension beschreibt eine bakterielle Peritonitis durch eine abdominelle Infektionsquelle (z.B. Abszess, Perforation) und ist mit bis zu 15% aller Peritonitiden deutlich seltener als die spontan bakterielle Peritonitis[85]. Da die Mortalität der sekundären bakteriellen Peritonitis mit 50–80% sehr hoch ist[85][86], ist ein invasives Vorgehen (z.B. Operation, Abszessdrainage) in der Regel notwendig.

In einer retrospektiven Analyse waren Bauchschmerzen signifikant häufiger bei Patienten mit einer sekundären als bei Patienten mit einer spontan bakteriellen Peritonitis nachweisbar (79 vs. 49%)[85].

Die Zellzahl im Aszites ist durchschnittlich höher bei einer sekundären Peritonitis im Vergleich zur SBP[85], einen evaluierten Cut-off-Wert gibt die Studienlage jedoch nicht.

Laborchemisch ergaben sich bei einer sekundär bakteriellen Peritonitis folgende Konstellationen: Eiweißgehalt im Aszites >1 g/l, Glukose im Aszites <2,7 mmol/l, Aszites-LDH oberhalb der oberen Normgrenze des Serum-LDH-Wertes. Die Sensitivität dieser Kriterien liegt zwischen 66 und 97% und die Spezifität bei bis zu 90%[85][87][88][89]. Die Erhöhungen des carcinoembrionalen Antigens (CEA) und der alkalischen Phosphatase (AP) können ebenfalls Hinweise auf eine sekundär bakterielle Peritonitis geben.

In einer Untersuchung wurden ein CEA >5 ng/ml (Vorkommen in Enterozyten) und die alkalische Phosphatase (AP) >240 U/l im Aszites bestimmt. Die Sensitivität für das Vorliegen eines dieser Kriterien zur Unterscheidung sekundäre vs. primäre Peritonitis lag bei 92%, wobei nicht nur Patienten mit einer Leberzirrhose einbezogen wurden[90].

Diese Aszitesparameter sind jedoch zu einer genauen Diagnosestellung einer sekundär bakteriellen Peritonitis und insbesondere zur Fokussuche nicht ausreichend.

Bei Verdacht auf sekundäre Peritonitis soll daher immer eine zusätzliche schnittbildgebende radiologische Untersuchung durchgeführt werden. Die intraabdominelle Infektquelle konnte in 91,3% der Fälle durch eine abdominelle Computertomografie nachgewiesen werden[85].

Therapie des Aszites

Therapieindikation

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 2.1: Der klinisch nachweisbare Aszites sollte behandelt werden.
Empfehlung, Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Statement 2.2: Ziel einer Aszitestherapie ist die deutliche Reduktion der Aszitesmenge und symptomatische Kontrolle des Aszites, nicht das vollständige Verschwinden des Aszites in der Bildgebung.
starker Konsens

Nicht-medikamentöse Therapie

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 2.3: Patienten mit Leberzirrhose und Aszites sollen eine ausreichend eiweißhaltige Ernährung (empfohlene Eiweißzufuhr: 1,2–1,5 g/kg/d) mit ausreichendem Energiegehalt (30–35 kcal/kg/d) erhalten.
Starke Empfehlung, starker Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 2.4: Alle Patienten sollen aufgeklärt werden, dass eine zusätzliche Salzzufuhr zu einer Verschlechterung des Krankheitsbildes führen kann.
Starke Empfehlung, starker Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 2.5: Für Patienten, die mit einer diuretischen Therapie gut zu führen sind, ist der Nutzen einer diätetischen Kochsalzrestriktion nicht erwiesen. Patienten mit refraktärem oder schwierig zu behandelndem Aszites sollten eine diätetische Kochsalzrestriktion (max. 5 g/d NaCl, entsprechend 85 mmol Natrium) einhalten.
Empfehlung, starker Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 2.6: Bei Patienten mit einem Serum-Natrium >125 mmol/l ist eine Flüssigkeitsrestriktion nicht erforderlich, bei Patienten mit einer ausgeprägten Hyponatriämie (<125 mmol/l) kann eine Flüssigkeitsrestriktion auf 1,5 l/d sinnvoll sein.
Offene Empfehlung, starker Konsens

Medikamentöse Therapie

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 2.7: Der orale Aldosteronantagonist Spironolacton (initial 100 mg/d) soll als Diuretikum der ersten Wahl eingesetzt werden. Bei unzureichender Aszitesmobilisation sollte ein Schleifendiuretikum (Furosemid, Torasemid) hinzugegeben werden.
Starke Empfehlung, starker Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 2.8: Die Kombinationstherapie aus Spironolacton und einem Schleifendiuretikum kann bei Patienten mit ausgeprägtem oder länger bestehendem Aszites auch initial erfolgen. Die zusätzliche Gabe von Clonidin und/oder Midodrin kann vor allem bei Patienten mit refraktärem Aszites ein verbessertes Ansprechen bewirken.
Empfehlung offen, starker Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 2.9: Bei ausgeprägter Hyponatriämie (<125 mmol/l), klinisch manifester hepatischer Enzephalopathie (ab Grad II) oder einer deutlichen Nierenfunktionsverschlechterung sollte auf Diuretika verzichtet werden.
Empfehlung, starker Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 2.10: Die Anwendung von Vaptanen zur Langzeitbehandlung des Aszites ist kontraindiziert. Ferner sollte die Gabe von Prostaglandin-Inhibitoren, ACE-Inhibitoren, alpha-1-Rezeptor-Blockern und Aminoglykosiden bei Patienten mit einer Leberzirrhose und Aszites vermieden werden.
Empfehlung, starker Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 2.11: Die Indikation einer nicht-selektiven Betablocker-Therapie bei Patienten mit refraktärem Aszites und Varizen sollte sorgfältig überprüft werden, insbesondere bei Patienten mit spontan bakterieller Peritonitis. Bei Anzeichen einer zunehmenden Nierenfunktionsstörung, ausgeprägten Hypotonie oder Hyponatriämie sollte diese unterbrochen oder reduziert werden.
Empfehlung, starker Konsens

Therapierefraktärer und rezidivierender Aszites

DGVS-Leberzirrhose-Definition 2.1: Der therapierefraktäre Aszites ist als Diuretika-resistenter oder intraktabler Aszites definiert. Diuretikaresistenz bedeutet inadäquates Ansprechen auf eine hochdosierte diuretische Therapie (Spironolacton max. 400 mg/d und Furosemid max. 160 mg/d) in Kombination mit einer Natriumrestriktion[91]. Beim intraktablen Aszites bestehen Komplikationen wie hepatische Enzephalopathie, prärenales Nierenversagen oder ausgeprägte Hyponatriämie, die eine adäquate diuretische Therapie verhindern[91].
Starker Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Definition 2.2: Rezidivierender Aszites ist definiert als Aszites, der trotz Empfehlung zur Natriumrestriktion und Diuretikagabe in adäquater Dosierung mindestens dreimal in einem Zeitraum von einem Jahr wieder auftritt[91].
Starker Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 2.12: Bei therapierefraktärem oder rezidivierendem Aszites soll immer die Lebertransplantation erwogen werden und die TIPS-Anlage bei fehlenden Kontraindikationen wiederholten großvolumigen Parazentesen vorgezogen werden.
Starke Empfehlung, starker Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Statement 2.13: Eine TIPS-Anlage zur Aszitestherapie ist in der Regel kontraindiziert bei vorbestehender chronischer hepatischer Enzephalopathie ≥Grad 2 oder einem Serum-Bilirubin >5 mg/dl (weitere Kontraindikationen siehe Kommentar).
Empfehlung, Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 2.14: Für die TIPS-Anlage sollte prinzipiell ein PTFE-beschichteter Stent (Stentgraft) eingesetzt werden. Eine Empfehlung für die optimale Antikoagulation nach TIPS-Anlage kann bislang nicht ausgesprochen werden.
Empfehlung, starker Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 2.15: Die Anpassung der Medikation (v.a. Diuretika), Vorbeugung, frühe Erkennung und Behandlung von möglichen Komplikationen (hepatische Encephalopathie, kardiale Dysfunktion) nach TIPS sollte durch eine engmaschige Betreuung der Patienten erfolgen.
Empfehlung, starker Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 2.16: Die (peritoneo-vesikale) Aszitespumpe kann in erfahrenen Zentren als Alternative der großvolumigen Parazentese in Erwägung gezogen werden.
Offene Empfehlung, Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 2.17: Bei Durchführung einer großvolumigen Parazentese (>5 l) soll eine intravenöse Albumingabe (6–8 g/Liter Aszites) erfolgen.
Starke Empfehlung, starker Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 2.18: Die Parazentese sollte Ultraschall-assistiert erfolgen.
Empfehlung, starker Konsens

Therapieindikation

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 2.1: Der klinisch nachweisbare Aszites sollte behandelt werden.
Empfehlung, Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Statement 2.2: Ziel einer Aszitestherapie ist die deutliche Reduktion der Aszitesmenge und symptomatische Kontrolle des Aszites, nicht das vollständige Verschwinden des Aszites in der Bildgebung.
starker Konsens

Kommentar

Eine zu aggressive diuretische Therapie eines gering ausgeprägten und asymptomatischen Aszites kann zur Entwicklung oder Verschlechterung einer hepatischen Enzephalopathie oder zum prärenalen Nierenversagen führen[92]. Daher ist in dieser Situation eine milde Aszitestherapie unter regelmäßigen Kontrollen der Klinik und der renalen Retentionsparameter zu empfehlen. Eine frühe Therapie scheint insgesamt die Prognose zu verbessern[93].

Die Entwicklung eines klinisch nachweisbaren Aszites definiert ein Voranschreiten der Leberzirrhose mit einer Verschlechterung der Prognose[94] vor allem bei Patienten mit refraktärem oder intraktablem Aszites[95][96]. Sekundärkomplikationen wie die spontan bakterielle Peritonitis und das hepatorenale Syndrom können akut lebensbedrohlich sein[97]. Die Indikation und die Intensität der symptomatischen Therapie eines Aszites sollten von der Klinik des Patienten abhängig sein.

Nicht-medikamentöse Therapie

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 2.3: Patienten mit Leberzirrhose und Aszites sollen eine ausreichend eiweißhaltige Ernährung (empfohlene Eiweißzufuhr: 1,2–1,5 g/kg/d) mit ausreichendem Energiegehalt (30–35 kcal/kg/d) erhalten.
Starke Empfehlung, starker Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 2.4: Alle Patienten sollen aufgeklärt werden, dass eine zusätzliche Salzzufuhr zu einer Verschlechterung des Krankheitsbildes führen kann.
Starke Empfehlung, starker Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 2.5: Für Patienten, die mit einer diuretischen Therapie gut zu führen sind, ist der Nutzen einer diätetischen Kochsalzrestriktion nicht erwiesen. Patienten mit refraktärem oder schwierig zu behandelndem Aszites sollten eine diätetische Kochsalzrestriktion (max. 5 g/d NaCl, entsprechend 85 mmol Natrium) einhalten.
Empfehlung, starker Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 2.6: Bei Patienten mit einem Serum-Natrium >125 mmol/l ist eine Flüssigkeitsrestriktion nicht erforderlich, bei Patienten mit einer ausgeprägten Hyponatriämie (<125 mmol/l) kann eine Flüssigkeitsrestriktion auf 1,5 l/d sinnvoll sein.
Offene Empfehlung, starker Konsens

Kommentar

Patienten mit Leberzirrhose und Aszites sind häufig mangelernährt. Sie zeigen dabei einerseits Eiweißmangel und Muskelschwund (Sarkopenie) sowie andererseits einen Überschuss an extrazellulärem Wasser[98]. Die Mangelernährung und die Sarkopenie scheinen nicht nur für das Auftreten einer hepatischen Enzephalopathie wichtig zu sein[99], sondern auch für das Überleben der Patienten[100][101][102]. Ein normaler oder erhöhter BMI schließt eine Mangelernährung nicht aus und ist bei Zirrhosepatienten durch die Wassereinlagerung oft irreführend[98]. In vielen Fällen kann die Mangelernährung schon mittels Anamnese und klinischer Untersuchung diagnostiziert werden[103], bei adipösen Patienten wird dafür allerdings eine Analyse der Körperzusammensetzung benötigt[104]. Die Sarkopeniediagnostik aus einem CT-Schnittbild[100][101][104] benötigt ionisierende Strahlen; demgegenüber erlaubt die Bestimmung des Phasenwinkels mittels bioelektrischer Impedanzanalyse (BIA) eine Analyse der Körperzusammensetzung und die Bestimmung des Sterblichkeitsrisikos auf nicht-invasivem Wege[105][106][107][108]. Die Handgriffstärke ist bei eiweißmangelernährten Zirrhosepatienten vermindert[98][109], sie ist ein guter Prädiktor für Komplikationen im folgenden Jahr[109][110][111] und eine geeignete Methode für die Erfolgskontrolle einer Ernährungstherapie[112]. Die Behandlung der Mangelernährung mit ausreichender Zufuhr von Eiweiß (1,2–1,5 g/kg/d), Energie (30–35 kcal/kg/d), Vitaminen (insbesondere der B-Gruppe) und Spurenelementen (insbesondere Zink) ist Bestandteil der Basistherapie und sollte primär oral erfolgen oder über Ernährungssonde und nur bei Versagen oder Nichtanwendbarkeit parenteral[113]. Als Bezugsgröße wird das aktuelle Körpergewicht und bei Adipösen und Patienten mit Aszites das Idealgewicht empfohlen[99][113]. Patienten sollten instruiert werden, zusätzlich eine Spätmahlzeit zu sich zu nehmen bzw. die verordnete Trinknahrung nach 20:00 Uhr, weil auf diese Weise der Eiweißstatus effizienter verbessert werden kann[114]. Die adäquate Ernährungstherapie kann nicht nur die Körperzusammensetzung, sondern auch das Überleben verbessern[103][114][115]. Unzureichende Nahrungs- und vor allem Eiweiß-Aufnahmen (spontan oder ärztlich verordnet) induzieren eine katabole Stoffwechsellage und begünstigen die Ausbildung einer hepatischen Enzephalopathie und sollten daher vermieden werden[116]. Eine Ernährung mit ausreichendem Energiegehalt (30–35 kcal/kg/d) ist bei Patienten mit morbider Adipositas und/oder NASH-Zirrhose nicht angezeigt.

In den letzten Jahren hat sich gezeigt, dass Adipositas bei Zirrhosepatienten ein unabhängiger ungünstiger Prognosefaktor ist[117][118], insbesondere auch, wenn diese Patienten eine Lebertransplantation erhalten[119][120][121]. Lebensstilintervention mit Gewichtsreduktion durch Sport und Ernährungsumstellung kann bei adipösen Zirrhosepatienten die portale Hypertension senken[122].

Bei Leberzirrhose sind die Geschmackserkennung und Geschmackschwellen für salzig, süß und sauer gestört und werden durch Hypomagnesiämie (z.B. durch Diuretika) verstärkt[123]. Eine Diät mit strenger Kochsalzrestriktion (50 mmol entsprechend ca. 3 g Natrium/d) brachte in einer Studie keinen Vorteil gegenüber einer nur moderaten Kochsalzrestriktion (120 mmol/d, entsprechend etwa 7 g Salz)[124] und könnte die Nahrungsaufnahme eher verringern und damit den Katabolismus erhöhen[125]. Ferner kommt eine alleinige moderate diätetische Kochsalzrestriktion (5–6 g/d entspricht 85–100 mmol/d) als Basismaßnahme bei Zirrhose ausschließlich bei Patienten mit einer Natriumausscheidung von mehr als 80 mmol/24 h infrage, denn nur bei ausreichender Natriumausscheidung im Urin kann eine negative NaCl-Bilanz erreicht werden. Patienten mit geringerer Natriumausscheidung im Urin bedürfen der Gabe von Diuretika. Um die Rate der Aszitesneubildung und damit die Frequenz der Parazentese zu minimieren, können Patienten mit refraktärem Aszites eine kochsalzarme Kost erhalten. Zusätzlich kann die zusätzliche Gabe von verzweigtkettigen Aminosäuren und ein abendlicher Snack mit komplexen Kohlenhydraten die Morbidität und Mortalität im Vergleich zur strikten natriumarmen Kost verbessern[126].

Bei Patienten mit Leberzirrhose und Aszites ist die Verdünnungshyponatriämie häufig und vor allem Patienten mit Serum-Natriumwerten unter 135 mmol/l haben eine gesteigerte Mortalität mit abnehmenden Serum-Natriumwerten[127][128]. Das führte letztlich zur Modifikation des MELD-Scores zum MELD-Na-Score[129], welcher in den USA seit Januar 2016 zur Allokation der Lebertransplantation verwendet wird. Da in der Regel eine Verdünnungshyponatriämie ohne einen Ganzkörper-Natriummangel vorliegt, ist eine Kochsalzgabe bei zirrhotischem Aszites nicht indiziert, ebenso wenig wie ein rascher Ausgleich bei chronischer Hyponatriämie, um das Risiko ernsthafter Komplikationen, wie einer zentralen pontinen Myelinolyse, zu vermeiden[130]. Eine Flüssigkeitsrestriktion erscheint sinnvoll ab einem Serumnatrium <120–125 mmol/l[1]. Flüssigkeitsrestriktion bedeutet häufig aber eine signifikante Einschränkung der Lebensqualität des Patienten und sollte daher längerfristig nur bei im Einzelfall erwiesener Wirksamkeit und Notwendigkeit angeordnet werden.

Medikamentöse Therapie

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 2.7: Der orale Aldosteronantagonist Spironolacton (initial 100 mg/d) soll als Diuretikum der ersten Wahl eingesetzt werden. Bei unzureichender Aszitesmobilisation sollte ein Schleifendiuretikum (Furosemid, Torasemid) hinzugegeben werden.
Starke Empfehlung, starker Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 2.8: Die Kombinationstherapie aus Spironolacton und einem Schleifendiuretikum kann bei Patienten mit ausgeprägtem oder länger bestehendem Aszites auch initial erfolgen. Die zusätzliche Gabe von Clonidin und/oder Midodrin kann vor allem bei Patienten mit refraktärem Aszites ein verbessertes Ansprechen bewirken.
Empfehlung offen, starker Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 2.9: Bei ausgeprägter Hyponatriämie (<125 mmol/l), klinisch manifester hepatischer Enzephalopathie (ab Grad II) oder einer deutlichen Nierenfunktionsverschlechterung sollte auf Diuretika verzichtet werden.
Empfehlung, starker Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 2.10: Die Anwendung von Vaptanen zur Langzeitbehandlung des Aszites ist kontraindiziert. Ferner sollte die Gabe von Prostaglandin-Inhibitoren, ACE-Inhibitoren, alpha-1-Rezeptor-Blockern und Aminoglykosiden bei Patienten mit einer Leberzirrhose und Aszites vermieden werden.
Empfehlung, starker Konsens

DGVS-Leberzirrhose-Empfehlung 2.11: Die Indikation einer nicht-selektiven Betablocker-Therapie bei Patienten mit refraktärem Aszites und Varizen sollte sorgfältig überprüft werden, insbesondere bei Patienten mit spontan bakterieller Peritonitis. Bei Anzeichen einer zunehmenden Nierenfunktionsstörung, ausgeprägten Hypotonie oder Hyponatriämie sollte diese unterbrochen oder reduziert werden.
Empfehlung, starker Konsens

Kommentar

Das primäre Diuretikum zur Behandlung des moderaten Aszites ist der kompetitive Aldosteronantagonist Spironolacton, welcher am distalen Tubulus die Rückresorption von Natriumionen hemmt und dadurch kaliumsparend wirkt. Die Anfangsdosis einer oralen Monotherapie beträgt einmal tgl. 100–200 mg Spironolacton[131][132]. Furosemid ist als Monotherapie dem Spironolacton unterlegen und sollte daher nur in begründeten Einzelfällen benutzt werden[131][132]. Die tägliche Gewichtskontrolle überwacht den Erfolg, wobei ein Gewichtsverlust von ≤500 g/d bei Patienten ohne periphere Ödeme bzw. ≤1000 g/d bei Patienten mit peripheren Ödemen anzustreben ist[133]. Darunter sollten regelmäßige Kontrollen der Serumelektrolyte sowie des Serumkreatinins erfolgen. Das Ziel der Therapie ist erreicht, wenn klinisch kein oder nur eine geringe Menge Aszites vorliegt und keine peripheren Ödeme mehr nachweisbar sind. Eine Dosissteigerung ist indiziert, wenn der Gewichtsverlust <1 kg in der ersten Woche bzw. 2 kg/Woche in den folgenden Wochen beträgt.

Eine additive Therapie mit einem Schleifendiuretikum (Furosemid 20–40 mg/d) wird eingeleitet, wenn der Patient auf 200 mg/d Spironolacton in den ersten zwei bis drei Wochen nicht ausreichend anspricht. Bei nicht ausreichendem Ansprechen kann die Diuretikatherapie bis auf 400 mg/d Spironolacton und 160 mg/d Furosemid gesteigert werden[134]. Bei diesen hohen Dosen ist aber mit Elektrolyt- und Nierenfunktionsstörungen zu rechnen. Furosemid sollte wenn möglich oral appliziert werden, da die intravenöse Gabe ein höheres Risiko für eine Nierenfunktionsstörung aufweist[135]. Allerdings zeigen neuere Daten ein besseres Ansprechen auf das hochdosierte Furosemid in Kombination mit Kochsalzlösung oder -Tabletten als die üblichen Diuretika-Regimes[136][137]. Diese Daten müssen aber erst noch bestätigt werden, bevor hierzu eine definitive Empfehlung ausgesprochen werden kann. Das neuere Schleifendiuretikum Torasemid zeigt sich mindestens gleich effektiv und sicher wie Furosemid bei Patienten mit Leberzirrhose und Aszites[138][139].

Obwohl die Studienlage zu dem Vergleich einer sequentiellen vs. kombinierten Therapie bei moderatem Aszites nicht eindeutig ist, lässt sich zusammenfassen, dass die initiale Kombinationstherapie eher bei Patienten mit länger bestehendem Aszites und erniedrigter GFR zu weniger Nebenwirkungen (v.a. Hyperkaliämen) führt[140], wobei die sequentielle Therapie vor allem bei Patienten mit neu aufgetretenem Aszites mit normalem Serumkreatinin weniger Nebenwirkungen aufwies[132]. Zudem ist die initiale Kombinationstherapie bei massivem Aszites indiziert[141], meist in der Kombination aus 100 mg Spironolacton sowie 40 mg Furosemid als einmalige morgendliche Gabe[142]. Sollte diese Dosierung nicht ausreichend sein, kann in diesem Verhältnis weiter gesteigert werden (z.B. 200 mg Spironolacton und 80 mg Furosemid). Auf diese Weise kann das Risiko einer Spironolacton-induzierten Hyperkaliämie gering gehalten werden. Mittels einer kombinierten Therapie aus kochsalzreduzierter Diät, Spironolacton und Furosemid lässt sich bei bis zu 90% der Patienten mit Aszites und Leberzirrhose ein Therapieerfolg erzielen[131][134]. Wenn eine ausreichende Aszitesmobilisation erreicht wurde, sollte die Diuretikadosis so weit wie möglich reduziert werden. Bei Patienten, die nicht ausreichend auf die diuretische Therapie ansprechen, sollte die Natriumexkretion im 24-h-Sammelurin gemessen werden, um echtes Nicht-Ansprechen von Nicht-Compliance zu unterscheiden. Bei einer 24-h-Natriumausscheidung über 85 mmol ohne Gewichtsverlust liegt die Kochsalzaufnahme vermutlich über 5 g/d. Bei refraktärem oder intraktablem Aszites könnte die Kombination der Diuretika-Therapie mit Midodrin (7,5 mg/8 h) oder/und Clonidin (0,1 mg/12 h) ein besseres Ansprechen ohne wesentliche Nebenwirkungen erzielen[143][144][145].

Ein Teil der männlichen Patienten entwickelt unter Spironolacton eine schmerzhafte Gynäkomastie, die einen Abbruch der Therapie erforderlich machen kann. Amilorid (10–40 mg/d) wäre eine Alternative, obwohl es weniger effektiv als Kaliumcanrenoat (aktiviertes Spironolacton) zu sein scheint[146]. Der Aldosteronantagonist Epleneron, der seltener zur Gynäkomastie führt als Spironolacton, ist bisher nur in der experimentellen Leberfibrose untersucht worden[147]. Weitere verwendete Diuretika sind Triamteren, Hydrochlorothiazid und Xipamid; diese sind eher als Reservemedikamente anzusehen[148].

Einen neuen Therapieansatz stellen selektive, orale Vasopressin-V2-Rezeptorantagonisten, die sog. Vaptane, dar. Sie steigern die Wasserausscheidung ohne gleichzeitige Natriurese und sind daher für den Einsatz bei Hyponatriämie entwickelt worden. In Kombination mit Spironolacton konnte für Satavaptan eine signifikante Gewichtsabnahme verglichen mit Placebo sowie eine Besserung der vorbestehenden Hyponatriämie gezeigt werden[149][150][151]. Leider zeigte die Langzeitbehandlung eine gesteigerte Mortalität[152]. Die bereits zugelassene Substanz Tolvaptan zeigte sich ebenfalls effektiv in der kurzzeitigen Anwendung (7–30 Tage) vor allem für die Behandlung der Ödeme, allerdings mit höherer Nebenwirkungsrate[153][154][155][156][157], zudem wurde auch ein Rote-Hand-Brief zu diesem Medikament im Jahr 2013 veröffentlicht.

Die Gabe von Prostaglandin- und Angiontensin-Converting-Enzyme-Inhibitoren kann ein Nierenversagen bei Patienten mit einer