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DGTHG Kurs – Grundlagen Herzchirurgie I

Abstract

Dieser Kurs wurde gemeinsam von der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG) und der AMBOSS-Redaktion entwickelt.

Der Berufsstart ist mit zahlreichen Herausforderungen verknüpft und insb. praktische Inhalte, die im Studium nicht ausreichend abgedeckt sind, sollen in diesem Kurs vermittelt werden. Die allgemeinen Inhalte wurden dabei vorwiegend durch die ärztliche Redaktion von AMBOSS erarbeitet, die spezifischeren Themen erstellte die DGTHG in enger Zusammenarbeit mit ihr.

Allgemeines

  • Normalstation und Anordnungen/Visite
  • Ärztekammern, Fachgesellschaften
  • Weiterbildungsordnung/Logbuch
  • ICD-Klassifikation

Präoperative Phase

Patientenaufklärung, Einwilligung und Patientenverfügung

Anamnese

Klinische Untersuchung

Diagnostik

Risikostratifizierung

  • SYNTAX-Score [3]

Grundlagen Krankenhaushygiene

Perioperatives Management

Spezielle Aufklärung in der Herzchirurgie

Allgemeine Aufklärung

  • Zugangsweg
    • (Partielle) Sternotomie oder Thorakotomie?
  • Herz-Lungen-Maschine
    • Notwendigkeit? (Ja/nein)
    • Anschluss? (Zentral/Leiste)
  • OP-Technik

Bypassoperation

  • Indikationen für einen Koronararterienbypass

Herzklappenoperation

  • Klappenersatz

  • Klappenrekonstruktion

Allgemeine Komplikationen

Kardial

Neurologisch

Pulmonal

  • Pneumonie
  • Respiratorische Insuffizienz
  • Luftröhrenschnitt
  • Pleuraerguss und ggf. Notwendigkeit einer Pleurapunktion
  • Zwerchfelllähmung
  • Notwendigkeit einer verlängerten Beatmung

Gastrointestinal

Renal

Gerinnung

Wundheilung und Infektionen

Weitere mögliche Komplikationen

Spezielle Komplikationen je nach Eingriff

Bypassoperation

Herzklappenoperationen

Aortenchirurgie

  • Erhöhtes Risiko für Schlaganfall
  • Paraplegie (je nach OP)
  • Organ-/Extremitätenischämie

Thrombozytenaggregationshemmung vor herzchirurgischen Eingriffen

Thrombozytenaggregationshemmung vor herzchirurgischen Eingriffen [4]
Acetylsalicylsäure Präoperativ
  • Weitergabe
  • Pausieren 5 Tage vor Eingriff , zu erwägen z.B. bei bei
    • Erhöhtem Blutungsrisiko (Reeingriff)
    • Nicht-Bypasschirurgie oder
    • Ablehnung von Bluttransfusionen
Postoperativ
  • Wiederaufnahme innerhalb von 24 Stunden empfohlen bei fehlendem Blutungsrisiko
P2Y12-Inhibitoren/DAPT Präoperativ

Postoperativ
  • DAPT-Wiederaufnahme
    • Bei Stent-Implantation <1 Monat: Innerhalb von 48 Stunden
    • Bei Stent-Implantation >1 Monat oder mit ACS: Innerhalb von 48–96 Stunden
    • Ggf. Erwägen postoperativer DAPT bei ausgewählten Patienten mit stabiler KHK (z.B. bei Off-Pump-Chirurgie)

Orale Antikoagulation vor herzchirurgischen Eingriffen

Vitamin-K-Antagonisten
Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK)

Bridging vor herzchirurgischen Eingriffen

Bridging vor herzchirurgischem Eingriff [4]
Indikationen
Wirkstoff

Postoperative Phase

Postoperative Phase

  1. Postoperative Antikoagulation und Thrombozytenaggregationshemmung
  2. Schmerztherapie
  3. Antibiotische Therapie
  4. Diagnose und Therapie von Herzrhythmusstörungen
  5. Einstellung temporärer Schrittmacher
  6. Ärztliche Dokumentation und Qualitätssicherung

Postoperative Antikoagulation und Thrombozytenaggregationshemmung

Nach Bypassoperation

Bypass-Indikation Therapievorschlag Empfehlung/Evidenz
Stabile KHK [5]
  • Lebenslang ASS 100 mg 1×/d p.o.
I - A
ACS [6][4]

I - C

IIa - C

Nach Herzklappenoperation

Durchgeführter Eingriff Therapievorschlag [7] Empfehlung/Evidenz
AKE bzw. AKR Biologisch
  • ASS 100 mg 1×/d für 3 Monate p.o.
IIa - C
Mechanisch I - B
TAVI (transfemoral/apikal)
  • ASS 100 mg 1×/d p.o. und Clopidogrel 75 mg 1×/d p.o. für 6 Monate
  • Danach lebenslang Monotherapie mit ASS
  • Bei Komorbidität mit Indikation zur Antikoagulation
    • OAK und entweder Clopidogrel oder ASS für 3–6 Monate
    • Danach: Monotherapie mit OAK
MKE/MKR und TKE/TKR Biologisch IIa - C
Mechanisch I - B

Triple-Therapie: Duale Thrombozytenaggregationshemmung plus orale Antikoagulation [6]

  • Problemstellung
    • Oft besteht gleichzeitig eine Indikation zur oralen Antikoagulation und zur dualen Thrombozytenaggregationshemmung
    • Diese Patienten würden somit eine dreifache gerinnungshemmende Medikation erhalten (Triple-Therapie)
    • Dies geht aber mit einem deutlich erhöhten Blutungsrisiko einher
  • Praktische Implikationen
    • Restriktive Indikationsstellung in Abhängigkeit vom Blutungsrisiko des Patienten, z.B.
    • Indikationsstellung im interdisziplinären Herz-Team

ASS und Clopidogrel sind zur Triple-Therapie gemeinsam mit einem oralen Antikoagulanz zugelassen. Ticagrelor und Prasugrel hingegen nicht!

Insbes. ein frisch implantierter Koronar-Stent ist bei zusätzlicher Indikation zur Antikoagulation wegen des erhöhten Thromboserisikos eine relativ harte Indikation zur antithrombotischen Triple-Therapie.

Siehe hierzu auch

Schmerztherapie

Grundlagen der Schmerztherapie

Therapievorschläge für die Schmerztherapie nach herzchirurgischen Eingriffen

Schmerzintensität Basismedikation Bedarfsmedikation
Sehr stark

Piritramid 3–7,5 mg i.v. 4×/d als langsame Infusion/Injektion mit max. 10 mg/min

und

Metamizol 1 g als KI (max. 4×/d)

Piritramid 3–7,5 mg i.v.
Stark

Metamizol 1 g als KI (max. 4×/d)

oder

Paracetamol 1 g p.o. (max. 4×/d)

und

Oxycodon/Naloxon 10/5–20/10 mg 2×/d

Piritramid 3–7,5 mg i.v. (0,1–0,2 mg/kgKG)

Mäßig

Metamizol 1 g als KI (max. 4×/d)

oder

Paracetamol 1 g p.o. (max. 4×/d)

und

Oxycodon/Naloxon 10/5–20/10 mg 2×/d

Oxycodon 5–10 mg p.o. (max. alle 4 Stunden)
Leicht

Metamizol 1 g als KI (max. 4×/d)

oder

Paracetamol 1 g p.o. (max. 4×/d)

Oxycodon 5–10 mg p.o. (max. alle 4 Stunden)

Nicht-Opioid-Analgetika für die postoperative Analgesie (NOPA)

Substanz Applikationsform Dosierung Max. Tagesdosis Kontraindikationen
Paracetamol i.v. oder p.o. 1 g alle 6 Stunden 4 g
Metamizol i.v. oder p.o. 1 g alle 6 Stunden 4–6 g

Antibiotische Therapie

Diagnose und Therapie von Herzrhythmusstörungen

Einstellung temporärer Herzschrittmacher

Temporäre epikardiale Herzschrittmacher dienen nach Herzoperationen vorwiegend der Therapie bradykarder Herzrhythmusstörungen (siehe auch: Antibradykarde Schrittmacher).

Passagere extrakardiale Schrittmacher

Rhythmus Empfohlener Schrittmacher-Modus
Sinusrhythmus AAI-Modus
Vorhofflimmern VVI-Modus
AV-Block DDD-Modus
  • Sensing
    • Einstellung über Sensing-Signal am Schrittmacher
    • Ziel: Hohe Empfindlichkeit ohne Artefaktverfälschung
Sensing-Schwelle Gefahr der Fehlstimulation Anfälligkeit für Störsignale
Niedrig Unwahrscheinlich Hoch
Hoch Wahrscheinlicher Gering
  • Pacing
    • Testung der Reizschwelle (atrial und ventrikulär): Stimulationsamplitude reduzieren bis QRS-Komplexe nach den Schrittmacher-Spikes ausbleiben
    • Sichere Einstellung der Stimulationsamplitude über der Reizschwelle
  • Frequenz
    • Postoperativ um 80/min, ggf. Anpassung nach Hämodynamikdaten
  • AV-Delay (bei DDD-Modus)
    • Im Regelfall 150 ms bis 200 ms (kürzer als intrinsischer AV-Delay, der in etwa der PQ-Zeit entspricht)

Notfalleinstellung: DDD/D00 Modus

  • Vor- und Nachteil des D00-Modus
    • Vorteil: Unabhängig vom Eigenrhythmus wird die vorgegebene Frequenz in Vorhof und Ventrikel stimuliert (Sensing ausgeschaltet)
    • Nachteil: Mögliches Auslösen von Herzrhythmusstörungen durch Pacing in der vulnerablen Phase
  • Maximale Stimulationsamplitude atrial und ventrikulär

Besonderheiten: Patienten mit internem Schrittmacher

Entfernung eines passageren epikardialen Herzschrittmachers

  • Ab dem 3. bis 5. postoperativen Tag
  • Sicherung und Dokumentation eines stabilen Eigenrhythmus
  • Berücksichtigung der aktuellen Antikoagulation
  • Cave: Perikarderguss & Perikardtamponade
  • Komplette Entfernung der Schrittmacherdrähte empfohlen [8]

Ärztliche Dokumentation und Qualitätssicherung

Praktische Übungen