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DGOU S2k-Leitlinie Indikation Knieendoprothese

Schlüsselfrage & Übersicht

Schlüsselfrage der Leitlinie

Welche Kriterien sollen vorliegen, um bei Patienten mit Gonarthrose oder Osteonekrose des Kniegelenkes im Normalfall die Indikation zur Knie-TEP zu stellen?

Übersicht der Empfehlungen

Die Empfehlungen sind in Empfehlungspaketen für Haupt- und Nebenkriterien unterteilt als Schnellzugriff verfügbar.

Informationen zu dieser Leitlinie

Autoren des Leitlinienreports

  • Toni Lange, MPH
  • Prof. Dr. med. Jochen Schmitt, MPH
  • Prof. Dr. med. Klaus-Peter Günther
  • Prof. Dr. rer. medic. Christian Kopkow
  • Prof. Dr. med. Jörg Lützner

Herausgeber

  • Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie e.V. (DGOOC)

Federführende Fachgesellschaft

  • Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie e.V. (DGOOC)

Kontakt

Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Geschäftsstelle
Straße des 17. Juni 106-108
10623 Berlin
Tel.: +49 - (0)30 - 340 60 36 30
Fax: +49 - (0)30 - 340 60 36 31
E-Mail: info@dgooc.de

Beteiligte Fachgesellschaften/Organisationen

  • Berufsverband für Orthopädie und Unfallchirurgie e.V. (BVOU)
  • Deutsche Gesellschaft für Endoprothetik e.V. (AE)
  • Deutsche Gesellschaft für Medizinische Psychologie
  • Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie e.V. (DGOU)
  • Deutsche Gesellschaft für Orthopädische Rheumatologie e.V. (DGORh)
  • Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie e.V. (DGU)
  • Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie e.V. (DGRh)
  • Deutsche Kniegesellschaft e.V. (DKG)
  • Deutsches Netzwerk Versorgungsforschung e.V. (DNVF)
  • Deutsche Schmerzgesellschaft e.V.
  • Deutscher Verband für Physiotherapie e.V. (ZVK)
  • Sektion RehabilitationPhysikalische Therapie (DGOU)

Beteiligte Patientenvertretungen

  • Deutsche Rheuma-Liga Bundesverband e.V.
  • Deutsche Arthrose-Hilfe e.V.

Beteiligte Kostenträger

  • AOK Bundesverband

Weitere Dokumente dieser Leitlinie:

Es handelt sich bei diesem Dokument um die Langfassung der Leitlinie: Indikation Knieendoprothese. Diese Leitlinie ist zugänglich über folgende Portale:

  • AWMF (www.awmf.org)
  • DGOOC (www.dgooc.de)

Neben der Langfassung der Leitlinie sind folgende Dokumente verfügbar:

  • Kurzfassung der Leitlinie
  • Leitlinienreport der Leitlinie
  • Patientenfassung

Zusammensetzung der Leitliniengruppe: Beteiligung von Interessengruppen

Repräsentativität der Leitliniengruppe: Beteiligte Berufsgruppen

Die Repräsentativität der Leitliniengruppe wird sichergestellt durch die Einbindung der in DGOU-Knie-TEP-Tabelle 1 und DGOU-Knie-TEP-Tabelle 2 gelisteten Fachgesellschaften/Organisationen und Interessen-/Expertengruppen.

DGOU-Knie-TEP-Tabelle 2: Mitglieder der Leitliniengruppe (beteiligte Fachgesellschaften/Organisationen und Experten)

Name Organisation Funktion
Prof. Dr. med. Martin Aringer Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie e.V. (DGRh) Vertreter Fachgesellschaft
Herr Eckhardt Böhle Deutscher Verband für Physiotherapie e.V. (ZVK) Vertreter Fachgesellschaft
Dr. med. Hartmut Bork Sektion RehabilitationPhysikalische Therapie (DGOU) Vertreter Fachgesellschaft
Prof. Dr. med. Karsten Dreinhöfer Deutsches Netzwerk Versorgungsforschung e.V. (DNVF) Vertreter Fachgesellschaft
PD Dr. med. Sascha Gravius Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie e.V. (DGOOC) Vertreter Fachgesellschaft
Prof. Dr. med. Klaus-Peter Günther UniversitätsCentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, TU Dresden Experte Endoprothetik
Prof. Dr. med. Karl-Dieter Heller Berufsverband für Orthopädie und Unfallchirurgie e.V. (BVOU) Vertreter Fachgesellschaft
Prof. Dr. med. Robert Hube Deutsche Kniegesellschaft e.V. (DKG) Vertreter Fachgesellschaft
PD Dr. med. Stephan Kirschner Deutsche Gesellschaft für Endoprothetik e.V. (AE) Vertreter Fachgesellschaft
Prof. Dr. med. Bernd Kladny Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie e.V. (DGOU) Vertreter Fachgesellschaft
Dr. med. Michael Kremer Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie e.V. (DGU) Vertreter Fachgesellschaft
Frau Maike Linke (geb. Lippmann) Deutsche Gesellschaft für Medizinische Psychologie Vertreter Fachgesellschaft
Prof. Dr. med. Jörg Lützner UniversitätsCentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, TU Dresden Leitlinienkoordinator
Dr. Jürgen Malzahn AOK Bundesverband Vertreter Kostenträger
Prof. Dr. med. Rainer Sabatowski Deutsche Schmerzgesellschaft e.V. Vertreter Fachgesellschaft
Prof. Dr. med. Hanns-Peter Scharf Orthopädisch-Unfallchirurgisches Zentrum, Universitätsmedizin Mannheim Experte Endoprothetik
Prof. Dr. med. Johannes Stöve St. Marienkrankenhaus, Ludwigshafen Leitlinienkoordinator, Leitlinie Gonarthrose
Dr. med. Richard Wagner Deutsche Gesellschaft für Orthopädische Rheumatologie e.V. (DGORh) Vertreter Fachgesellschaft

Repräsentativität der Leitliniengruppe: Beteiligung von Patienten

Die beteiligten Vertreter von Patientenorganisationen können der DGOU-Knie-TEP-Tabelle 2 entnommen werden.

DGOU-Knie-TEP-Tabelle 3: Mitglieder der Leitliniengruppe (beteiligte Patientenvertreter)

Name Organisation Funktion
Prof. Dr. med. Niklaus Friederich Deutsche Arthrose-Hilfe e.V. Patientenvertreter
Prof. Dr. med. Erika Gromnica-Ihle Deutsche Rheuma-Liga Bundesverband e.V. Patientenvertreter

Methodische Begleitung

Die methodische Begleitung der Leitlinienerstellung erfolgte durch das Zentrum für Evidenzbasierte Gesundheitsversorgung (ZEGV) der TU Dresden. Der Prozess wurde durch Prof. Dr. med. Jochen Schmitt, Direktor des ZEGV, moderiert.

Die methodische Begleitung vonseiten der AWMF erfolgte initial durch Dr. Muche-Borowski und wurde abschließend durch Dr. Monika Nothacker, MPH, fortgeführt.

Auftragnehmer der Leitliniengruppe

Nicht zutreffend.

Finanzierung der Leitlinie

Die Leitlinie wurde aus Haushaltsmitteln des Zentrums für evidenzbasierte Gesundheitsversorgung (ZEGV) des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus und der Medizinischen Fakultät Carl Gustav Carus der Technischen Universität Dresden finanziert und unterstützt durch ärztliches und wissenschaftliches Personal des UniversitätsCentrums für Orthopädie und Unfallchirurgie des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus der Technischen Universität ohne externe Förderung.

Die angefallenen Fahrtkosten für die beiden Präsenzmeetings wurden von den Interessenvertretern selbst übernommen.

Einführung

Geltungsbereich und Ziele

Zielorientierung

Ziel der S2k-Leitlinie Indikation Knieendoprothese ist es, durch die Integration der derzeitig best-verfügbaren Studienevidenz und der Perspektiven und Erfahrungen der unterschiedlichen Interessengruppen evidenzgeleitete, explizite Indikationskriterien für die Knie-TEP bei Gonarthrose zu konsentieren und damit zur Sicherstellung einer bedarfsgerechten Patientenversorgung beizutragen. Die Leitlinie beinhaltet Empfehlungen von Kriterien, die zur medizinischen Indikation zum Gelenkersatz vorliegen sollen. Die Empfehlungen unterstützen Ärzte bei der Indikationsstellung, informieren Patienten und unterstützten die partizipative Entscheidungsfindung.

Patientenzielgruppe

Die Leitlinie bezieht sich auf Patienten mit Gonarthrose (ICD: M17) oder Osteonekrose des Kniegelenkes (ICD: M87.06).

Versorgungsbereich

Der Versorgungsbereich bei Gonarthrose und Osteonekrose des Kniegelenkes umfasst die ärztliche Versorgung im ambulanten und stationären Bereich. Die Empfehlung zur Knie-TEP findet grundsätzlich im ambulanten Bereich statt. Die endgültige Indikationsstellung und Durchführung der elektiven Operation findet im stationären Bereich statt.

Anwenderzielgruppe/Adressaten

Die Leitlinie richtet sich primär an Ärzte:

  • Fachärzte für Orthopädie / Orthopädie & Unfallchirurgie
  • Fachärzte für Chirurgie mit Zusatzbezeichnung Unfallchirurgie
  • Fachärzte für Rheumatologie
  • und zur Information für Fachärzte für Allgemeinmedizin und hausärztlich tätige Internisten

Zweite zentrale Zielgruppe der Leitlinie sind Patienten und deren Angehörige, die unmittelbar durch die Anwendung der Leitlinie profitieren können. Die flächendeckende Anwendung expliziter Indikationskriterien zielt hierbei auf eine verbesserte Versorgungsqualität und -gerechtigkeit ab.

Zusätzlich zur Langfassung der Leitlinie und dem Leitlinienreport steht deshalb eine Patientenfassung der Leitlinie zur Verfügung, die durch Patientenvertreter der Deutschen Rheumaliga e.V. erarbeitet wurde. Die Patientenleitlinie wird die Betroffenen darin unterstützen, aktiv an der Entscheidungsfindung hinsichtlich der Durchführung eines elektiven Gelenkersatzes teilzunehmen.

Die Leitlinie dient der Information für:

  • Medizinisch-wissenschaftliche Fachgesellschaften
  • nicht-ärztliche Leistungserbringer wie Physio- und Sporttherapeuten
  • Einrichtungen zur Qualitätssicherung
  • Kostenträger
  • Gesundheitspolitische Entscheidungsträger

Grundlagen der Methodik

Die methodische Vorgehensweise bei der Erstellung der Leitlinie ist im Leitlinienreport dargelegt. Die methodischen Empfehlungen der AWMF bilden die Grundlage für die Entwicklung dieser Leitlinie[1]. Das Deutsche Instrument zur methodischen Leitlinien-Bewertung (DELBI) wurde zur Planung und Aufbereitung der Leitlinie verwendet[2].

Schema der Empfehlungsgraduierung

Die Empfehlungen dieser Leitlinie stellen Mindestvoraussetzungen für den Kniegelenkersatz dar (siehe Modellbeschreibung ), welche durch alle Interessenvertreter getragen werden. Somit werden explizite Voraussetzungen für die Knie-TEP geschaffen, die nur im begründeten Ausnahmefall keine Anwendung finden.

Die Empfehlungsstärke wird durch die Formulierungen „soll“ (Empfehlung), „sollte“ (abgeschwächte Empfehlung) und „kann“ ausgedrückt. Es wurden nur Soll-Empfehlungen verabschiedet.

Formales Konsensverfahren

Zur Konsensfindung fand ein mehrstufiger Prozess statt.

Auf der Grundlage der Literaturrecherche und der Patientenbefragung wurden kleinstufige Abstimmungspakete zur Spezifikation möglicher relevanter Kriterien durch die Methodengruppe erstellt. Diese Befragungen zur Findung und Bestätigung möglicher relevanter Kriterien, die bei der Indikationsstellung berücksichtigt werden sollen, erfolgten online.

Bei einem Anwesenheitstreffen (EKIT-Konferenz, 05.–06.04.2016) wurden unter unabhängiger Moderation (Moderator J. Schmitt) im Sinne einer Konsensuskonferenz nach dem NIH-Typ von der Kerngruppe alle in Frage kommenden Indikationskriterien formuliert und im Plenum besprochen. Änderungsvorschläge wurden aufgenommen und eine strukturierte Abstimmung durchgeführt. Die Ergebnisse dieser Konsenskonferenz wurden bereits im Deutschen Ärzteblatt publiziert[3].

Alle mit mindestens 70% angenommenen Kriterien wurden in einem zweiten schriftlichen Abstimmungsverfahren (Delphi-Prozess) ein weiteres Mal abgestimmt. Die finale Delphi-Abstimmung erfolgte anonym über das Leitlinienportal der CGS-Usergroup.

Dabei hatten alle stimmberechtigten Leitlinien-Mitglieder die Möglichkeit, die Empfehlungen abzustimmen und zu kommentieren. Die Empfehlungen konnten mit den folgenden Antwortoptionen abgestimmt werden: „ja“, „nein“ und „Enthaltung“.

Sobald eine Frage nicht mit „ja“ abgestimmt wird, wird vom System ein Kommentar bzw. Änderungsvorschlag erbeten. Die Konsensstärke wurde hierbei nach den AWMF-Regularien klassifiziert (siehe DGOU-Knie-TEP-Tabelle 5).

Die Hauptkriterien wurden einzeln, die Nebenkriterien, Kontraindikationen und Risikofaktoren wurden im Rahmen des schriftlichen Abstimmungsverfahrens jeweils en-bloc abgestimmt.

Für alle Indikationskriterien und für deren Gewichtung konnte in einer Abstimmungsrunde ein Konsens (>75% Zustimmung) erreicht werden.

DGOU-Knie-TEP-Tabelle 5: Klassifikation der Konsensusstärke[1]

Klassifikation der Konsensusstärke
starker Konsens Zustimmung von >95% der Teilnehmer
Konsens Zustimmung von 75–95% der Teilnehmer
mehrheitliche Zustimmung Zustimmung von 50–75% der Teilnehmer
kein Konsens Zustimmung von <50% der Teilnehmer

Hintergrund

Gonarthrose

Die Gonarthrose ist eine häufige Erkrankung, hat einen starken Einfluss auf die Lebensqualität von Patienten[4][5][6] und stellt eine hohe ökonomische Belastung für das Gesundheitssystem und die Gesellschaft dar[4]. Die Behandlung der fortgeschrittenen Gonarthrose mittels Knietotalendoprothese (Knie-TEP) ist eine effektive Methode zur Verbesserung von Schmerz und Funktion[7][8]. Die Implantation einer Knie-TEP ist eine der häufigsten elektiven Routineeingriffe in der Orthopädie und Unfallchirurgie weltweit[9] und gehörte im Jahr 2015 mit 173.304 Operationen zu den 20 häufigsten Operationen in Deutschland[10].

Allerdings sind ca. 10–20% der Patienten mit dem Behandlungsergebnis (synonym: Outcome) nach Knie-TEP nicht oder nicht vollständig zufrieden[11][12][13]. Das Ausmaß an Patientenzufriedenheit hängt dabei wesentlich vom Grad der Erreichung der vom Patienten gesetzten Ziele ab und nicht ausschließlich von messbar verbesserten klinischen Outcomes[14]. Unterschiedliche Einflussfaktoren vonseiten des Patienten als auch der durchgeführten Behandlung können das Ergebnis der Knie-TEP und damit auch die Realisierung der patientenrelevanten Ziele beeinflussen. Diese verschiedenen Einflussfaktoren (Prädiktoren) können sich positiv oder negativ sowie zudem gegensätzlich auf unterschiedliche Outcomes auswirken[15]. Um trotz der in komplexer Weise wirkenden variablen Einflüsse auf das Behandlungsergebnis nach Knie-TEP eine bedarfsgerechte Versorgung gewährleisten zu können, sind einheitliche, evidenzbasierte und allgemein akzeptierte Indikationskriterien notwendig. National wie auch international gibt es derzeit keine etablierten und flächendeckend angewandten Indikationskriterien[16], welche auf einer ausreichenden Evidenzgrundlage basieren[17].

Vor diesem Hintergrund wurde 2014 unter Schirmherrschaft der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) sowie der Deutschen Gesellschaft für Endoprothetik (AE) die Initiative „Evidenz- und konsensbasierte Indikation Knie-TEP“ (EKIT) angestoßen. Die Koordination und wissenschaftliche Leitung erfolgten am Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden. Ziel der Initiative war es, auf der Grundlage der besten verfügbaren Evidenz durch einen multiperspektivischen Konsensprozess unter Beteiligung von Repräsentanten der Leistungserbringer, der Patienten und der Kostenträger Indikationskriterien zu definieren und zu konsentieren[18][19].

Die methodische Exaktheit basiert auf dem a priori konzipierten methodischen Rahmenkonzept zur Indikationsstellung Knie-TEP. Die in diesem Konzept beschriebenen Indikationskriterien zielen auf den „normalen“ Gonarthrose-Patienten ab, welcher für mindestens 90% aller Gonarthrose-Patienten repräsentativ sein soll. Die Beschreibung des methodischen Rahmenkonzeptes ist im Kapitel 4.1.1 beschrieben.

Begriffsdefinitionen

Die Implantation einer Knie-TEP ist ein elektiver Eingriff, dessen Erfolg von unterschiedlichen Faktoren wie Patienteneigenschaften, Erkrankungsstadium, Vorbehandlungen, Komorbiditäten, Durchführung der Operation und Nachbehandlung abhängt. Die Leitlinie zielt darauf ab, diese Faktoren basierend auf systematisch zusammengefasster Studienevidenz und der Erfahrung der Leitliniengruppe zu einem Set an Kriterien zusammenzustellen, die bei der Indikationsstellung zu berücksichtigen sind. Dazu wurden folgende Definitionen festgelegt:

  • Hauptkriterien sind Mindestvoraussetzungen für die Indikationsstellung, die im Normalfall erfüllt sein müssen (zwingend notwendig).
  • Nebenkriterien können die Empfehlung für die Knie-TEP verstärken, sind jedoch nicht zwingend für die Indikationsstellung notwendig (nicht zwingend notwendig).
  • Risikofaktoren schwächen die Empfehlung für die Knie-TEP ab, da diese mit einem erhöhten Komplikationsprofil und/oder einem potenziell schlechten patientenrelevanten Ergebnis assoziiert sind.
  • Absolute Kontraindikationen verbieten die Knie-TEP.
  • Relative Kontraindikationen sprechen gegen die Knie-TEP, verbieten diese in begründeten Fällen jedoch nicht.

Methodisches Rahmenkonzept - Evidenz- und konsensbasierte Indikation Knie-TEP[3][19]

Das methodische Rahmenkonzept wurde durch die Initialkonferenz der Initiative „Evidenz- und konsensbasierte Indikation Knie-TEP“ am 18. Juni 2014 in Dresden konsentiert[20]. Hierzu waren alle Mitglieder der Leitliniengruppe eingeladen mit der Aufgabe, die kommenden Arbeitspakete zu erarbeiten und das durch die Entwicklergruppe vorgeschlagene methodische Rahmenkonzept zu diskutieren, ggf. zu modifizieren und zu verabschieden sowie die Konsensregeln der Initiative zu verabschieden. Das finale methodische Rahmenkonzept (Abbildung 1 ) wurde hierbei mit 18 von 18 Stimmen der anwesenden Delegierten verabschiedet.

Entwicklergruppe des methodischen Rahmenkonzeptes zur Indikationsstellung der Knie-TEP:

  • Prof. Dr. med. Jochen Schmitt, MPH
  • Toni Lange, MPH
  • Elisabeth Rataj, MPH
  • Prof. Dr. rer. medic. Christian Kopkow
  • Prof. Dr. med. Klaus-Peter Günther
  • Prof. Dr. med. Jörg Lützner

Abbildung 1: Methodisches Rahmenkonzept[19]

Die Behandlung einer Kniearthrose mittels Knie-TEP ist ein elektiver operativer Eingriff. Die Knie-TEP muss nach dem SGB V § 12 notwendig, ausreichend und zweckmäßig sein, um die vom Patienten verfolgten Therapieziele zu erreichen. Folglich geht es nach der Prüfung, ob die Knie-TEP als angemessene Behandlungsmethode zur Auswahl steht (im Sinne des SGB V § 12) darum, ob der Erreichungsgrad der Behandlungsziele mit einer höheren Wahrscheinlichkeit durch die Knie-TEP erreicht wird als mit einer anderen Therapie bzw. ohne Intervention. Die Wahl der am besten geeigneten Therapiemethode wird hierbei durch moderierende Faktoren wie Erkrankungsschwere, Patientencharakteristika und Charakteristika des Leistungserbringers beeinflusst. Die moderierenden Faktoren können sehr individuell sein.

Um jedoch eine Entscheidungshilfe für die medizinische Begründung einer zur Auswahl stehenden Knie-TEP zu liefern, werden Mindestvoraussetzungen für diesen Eingriff benötigt. Diese Mindestvoraussetzungen für die Knie-TEP werden anhand von Hauptkriterien beschrieben. Liegen diese Hauptkriterien vor, sind die Mindestvoraussetzungen für eine Knie-TEP gegeben. Die Erfüllung aller Hauptkriterien stellt damit die Voraussetzung dar, die Knie-TEP als Therapieoption näher in Betracht zu ziehen.

Medizinische Indikationsstellung

Die Anwendung konsentierter Indikationskriterien sowie der Ablauf der Indikationsstellung des elektiven Eingriffes bis hin zur partizipativen Entscheidung für bzw. gegen eine Knie-TEP werden in Abbildung 2 dargestellt und anschließend beschrieben.


Abbildung 2: Modell zur Indikationsstellung, adaptiert aus[3]

  1. Patientenvorstellung: Der Patient stellt sich mit Kniegelenksbeschwerden beim Arzt vor und dieser erhebt und objektiviert in Anamnese, klinischer Untersuchung und Röntgen (ggf. weitere Diagnostik) die patientenspezifischen Beschwerden.
  2. Prüfung der Hauptkriterien zur Indikation Knie-TEP: Anhand der festgestellten Befunde prüft der Arzt folgend, ob eine Knie-TEP grundsätzlich gerechtfertigt ist, um die Beschwerden zu behandeln.
  3. Prüfung Kontraindikation: Prüfung, ob eine medizinische Kontraindikation vorliegt.
  4. Sind alle Hauptkriterien hinsichtlich der Indikationsstellung erfüllt und liegt gleichzeitig keine medizinische Kontraindikation vor, sind die „Mindestvoraussetzungen“ erfüllt und die Knie-TEP ist grundsätzlich näher in Erwägung zu ziehen.
  5. Prüfung der Ausprägungen der Haupt- und Nebenkriterien und evtl. vorliegender Risikofaktoren.
  6. Anhand der Ausprägung der Haupt- und Nebenkriterien und Risikofaktoren schätzt der Arzt die Erfolgswahrscheinlichkeit einer Knie-TEP beim Patienten ein.
  7. Ärztliche Entscheidung für oder gegen die Indikation zur Knie-TEP.
  8. Der Arzt informiert den Patienten bzgl. Chancen und Risiken der Knie-TEP, zeigt Behandlungsalternativen auf und gibt seine Empfehlung. Im Gespräch von Arzt und Patient äußert der Patient seine Erwartungen und Ziele an die Behandlung und zudem seine Behandlungspräferenz. Darüber hinaus fließen die psychischen und physischen Patienteneigenschaften (z.B. Berufstätigkeit, sportlicher Leistungsanspruch, Compliance, Komorbiditäten) in die partizipative Entscheidungsfindung ein. Im Rahmen der partizipativen Entscheidungsfindung kann sich die Stärke der Empfehlung zur Knie-TEP durch den Arzt verändern.
  9. Ergebnis der partizipativen Entscheidungsfindung ist die Entscheidung für oder gegen die Durchführung einer Knie-TEP.

Konsentierte und abgestimmte Empfehlungen

DGOU-Knie-TEP Leitlinienempfehlungen zu den Hauptkriterien

Hauptkriterien, die für die Indikation zur Knie-TEP vorliegen sollen

DGOU-Knie-TEP-Empfehlung 1: Folgende Hauptkriterien sollen für die Indikation zur Knie-TEP vorliegen:
- Knieschmerz
- Nachweis eines Strukturschadens (Arthrose, Osteonekrose)
- Versagen konservativer Therapiemaßnahmen
- Auf die Kniegelenkerkrankung bezogene Einschränkung der Lebensqualität
- Auf die Kniegelenkerkrankung bezogener subjektiver Leidensdruck
100% Zustimmung (20 von 20), starker Konsens

Spezifikation der Hauptkriterien, die für die Indikation zur Knie-TEP vorliegen sollen

DGOU-Knie-TEP-Empfehlung 2.1: Knieschmerzen sollen für die Indikation zur Knie-TEP über mindestens 3–6 Monate vorliegen.
Die Schmerzstärke ist von Bedeutung für die Therapieentscheidung. Sie drückt sich in Schmerzdauer, Schmerzhäufigkeit und Ansprechen auf konservative Therapie aus: Die Dauer der Schmerzen sollte mindestens 3–6 Monate betragen, um die Indikation zur Knie-TEP zu stellen. Ein mehrfach wöchentlich intermittierend auftretender Schmerz oder kontinuierlicher Schmerz ist eine Voraussetzung für die Indikation zur Knie-TEP.
100% Zustimmung (19 von 19), starker Konsens

DGOU-Knie-TEP-Empfehlung 2.2: Für die Indikation zur Knie-TEP soll der Nachweis eines Strukturschadens (Arthrose, Osteonekrose) vorliegen.
Der Nachweis erfolgt mittels Röntgen: Bei einer unter Belastung durchgeführten Röntgenaufnahme sollte eine eindeutige Gelenkspaltverschmälerung bestehen.
100% Zustimmung (19 von 19), starker Konsens

DGOU-Knie-TEP-Empfehlung 2.3: Für die Indikation zur Knie-TEP soll das Versagen konservativer Therapiemaßnahmen über mindestens 3–6 Monate dokumentiert sein.
Eine konservative Therapie sollte über mindestens 3–6 Monate erfolglos durchgeführt worden sein. Voraussetzung für die Indikationsstellung zur Knie-TEP ist ein nicht ausreichendes Ansprechen auf die Kombination von medikamentöser und nicht-medikamentöser konservativer Therapie in diesem Zeitraum.
100% Zustimmung (19 von 19), starker Konsens

DGOU-Knie-TEP-Empfehlung 2.4: Für die Indikation zur Knie-TEP soll eine auf die Kniegelenkerkrankung bezogene Einschränkung der Lebensqualität über mindestens 3–6 Monate vorliegen.
Eine durch die Kniegelenkerkrankung bedingte Einschränkung der Lebensqualität ist Voraussetzung für die Indikation zur Knie-TEP. Die Einschränkung sollte mindestens einen Zeitraum von 3–6 Monaten umfassen.
100% Zustimmung (20 von 20), starker Konsens

DGOU-Knie-TEP-Empfehlung 2.5: Für die Indikation zur Knie-TEP soll ein auf die Kniegelenkerkrankung bezogener subjektiver Leidensdruck vorliegen.
100% Zustimmung (20 von 20), starker Konsens

DGOU-Knie-TEP Leitlinienempfehlungen zu den Nebenkriterien

Nebenkriterien, die für die Indikation zur Knie-TEP erfasst werden sollten

DGOU-Knie-TEP-Empfehlung 3: Folgende Nebenkriterien sollten für die Indikationsstellung zur Knie-TEP erfasst werden, ihr Vorhandensein beziehungsweise die Ausprägung beeinflussen die Empfehlungsstärke:
- Einschränkungen der Gehstrecke
- Einschränkungen bei langem Stehen
- Einschränkungen beim Treppensteigen
- Fehlstellung der Beinachse
- Instabilität des Kniegelenks
- Einschränkungen der Kniebeweglichkeit
- Einschränkung der Beinkraft
- Schwierigkeiten beim Hinsetzen, beim Knien, bei der Körperhygiene
- Notwendige Unterstützung durch Hilfsperson
- Schwierigkeiten bei Haushaltstätigkeiten
- Schwierigkeiten bei der Nutzung von Verkehrsmitteln
- Einschränkungen im sozialen Leben, in der Ausübung des Berufs und bei sportlicher Aktivität
- Vermeidung von Nebenerkrankungen (kardiovaskulär)
95% Zustimmung (19 von 20), Konsens

Kontraindikationen, die für die Indikation zur Knie-TEP berücksichtig werden sollen

DGOU-Knie-TEP-Empfehlung 4.1: Folgende absolute Kontraindikation sollen bei der Indikationsstellung zur Knie-TEP berücksichtigt werden:
Absolute Kontraindikation für eine Knie-TEP ist eine floride Infektion im Kniegelenk. Weitere absolute Kontraindikationen sind solche, die typischerweise auch für andere elektive Eingriffe gelten (z.B. Infekt, akutes kardiovaskuläres Ereignis).
100% Zustimmung (20 von 20), starker Konsens

DGOU-Knie-TEP-Empfehlung 4.2: Folgende relative Kontraindikationen sollen für die Indikationsstellung zur Knie-TEP berücksichtigt werden:
- Deutlich verkürzte Lebenserwartung aufgrund von Begleiterkrankungen
- Sehr hoher BMI (≥40)
100% Zustimmung (17 von 17), starker Konsens

Risikofaktoren, die für die Indikation zur Knie-TEP berücksichtig werden sollten

DGOU-Knie-TEP-Empfehlung 5: Folgende Risikofaktoren für ein erhöhtes Komplikationsprofil oder schlechtes patientenrelevantes Outcome sollten berücksichtigt werden:
- Abgelaufene Infektion im Kniegelenk
- Erhöhtes Infektionsrisiko
- Erhöhtes perioperatives Risiko (ASA 3 und 4)
- Körperliche Komorbidität
- Psychologisch/psychiatrische Komorbidität
- Einnahme von Medikamenten, die das Operationsrisiko erhöhen
- Suchtmittelabhängigkeit
- Neurologische Störung
95% Zustimmung (19 von 20), Konsens

Verbreitung und Implementierung

Konzept zur Verbreitung und Implementierung

Verbreitung

Die Leitlinie „Indikation Knieendoprothese“ wurde in folgenden Formaten veröffentlicht:

  • Kurzfassung der Leitlinie
  • Langfassung der Leitlinie
  • Patientenfassung
  • Leitlinienreport

Die aufgezeigten Formate sind verfügbar unter:

  • AWMF (www.awmf.org)
  • DGOOC (www.dgooc.de)

Die durch das Leitlinien-Panel konsentierten Empfehlungen zur Indikationsstellung Knie-TEP wurden und werden weiterhin im Rahmen von Fachkongressen vorgestellt und verbreitet.

Weiterhin wurden die Empfehlungen neben der S2k-Leitlinie bereits im Deutschen Ärzteblatt[3] und der Projektprozess zur Erstellung der Leitlinie wurde in der Zeitschrift für Orthopädie und Unfallchirurgie[19] veröffentlicht.

Als weiteres Verbreitungsmedium der Empfehlungen ist ein Online-Webinar über den Berufsverband für Orthopädie und Unfallchirurgie erfolgt.

Implementierung

Die unmittelbare Implementierung der Empfehlungen zur Indikationsstellung Knie-TEP wird angebahnt durch die Operationalisierung eben dieser Empfehlung. Die vorläufige Checkliste von Indikations- und Kontraindikationskriterien, die im Rahmen der Leitlinie zur Verfügung gestellt wird, soll dem Anwender bei der Umsetzung der Leitlinie in die Routineversorgung unterstützen, um eine adäquaten Versorgung von Arthrose-Patienten mittels Knie-TEP zu erreichen. Die Weiterentwicklung, Bereitstellung sowie Evaluation der aktualisierten Versionen der Checkliste wird durch den Leitlinienkoordinator und die DGOOC koordiniert.

Evaluation

Ein Praxistest wurde bereits durchgeführt.

Unterstützende Materialien für die Anwendung der Leitlinie

Um eine Implementierung der Leitlinienempfehlungen zu unterstützen, wurde im Rahmen der Leitlinienerstellung eine Checkliste zur Indikations- und Kontraindikationsstellung zur Knie-TEP entwickelt.

Diskussion möglicher organisatorischer und/oder finanzieller Barrieren gegenüber der Anwendung der Leitlinienempfehlungen

Die bisher ungeprüfte vorläufige Checkliste basiert auf dem derzeitig verfügbaren wissenschaftlichen Kenntnisstand. Hinsichtlich der auf die Kniegelenkerkrankung bezogenen Einschränkung der Lebensqualität und dem auf die Kniegelenkerkrankung bezogenen subjektiven Leidensdruck sind derzeit keine exakt dafür evaluierten Messinstrumente bekannt, woraufhin für die hier vorgestellte Checkliste Fragebögen zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität zum einen und zum anderen auf die ärztliche Anamnese bzgl. des subjektiv vom Patienten empfundenen Leidensdruck als Behilfsinstrument zurückgegriffen wurde.

Die praktische Barriere bei der konsequenten Umsetzung ist die zusätzliche Verwendung einer Checkliste ohne geltende äußere Rahmenbedingungen zur verpflichteten Anwendung. Allerdings wurden die Indikationskriterien dieser Leitlinie bereits in den EndoCert-Katalog übernommen, sodass diese Kriterien für alle zertifizierten EndoProthetikZentren (EPZ) in Deutschland, Österreich und der Schweiz mit Gültigkeit der Leitlinie verpflichtend werden. Damit wird für Deutschland eine weitgehend flächendeckende Umsetzung erreicht, da die überwiegende Zahl der Einrichtungen, die Knieendoprothesen implantieren, zertifizierte EPZ sind.

Da die erste medizinische Indikationsstellung meist ambulant erfolgt, stellt dies die Implementierung expliziter Indikationskriterien vor große Herausforderungen. Ein Lösungsansatz ist hierbei die stringente Nutzung der Checkliste zur Indikationsstellung auch im ambulanten Sektor als auch zur Überprüfung der Angemessenheit einer angeordneten Knie-TEP im stationären Bereich.

Messgrößen für das Monitoring: Qualitätsziele, Qualitätsindikatoren

Die andauernde Entwicklung bzw. Evaluation der Checkliste zur Indikationsstellung zur Knie-TEP muss zur Etablierung von Qualitätsindikatoren abgeschlossen sein. Die Entwicklung und Implementierung von Qualitätsindikatoren ist für die Aktualisierung der Leitlinie vorgesehen.

Gültigkeitsdauer und Aktualisierungsverfahren

Die S2k-Leitlinie Indikation Knieendoprothese ist ab dem Erscheinungsdatum gültig. Die Notwendigkeit einer Aktualisierung wird durch die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie e.V. (DGOOC) geprüft. Da sich der Bedarf einer Aktualisierung an der Verfügbarkeit neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse und der Evaluation der bisherigen Leitlinienanwendung orientiert, wird die Notwendigkeit einer Aktualisierung spätestens 2023 geprüft. Bis zur Aktualisierung behält die Leitlinie ihre Gültigkeit.

Datum der letzten inhaltlichen Überarbeitung und Status

Es handelt sich bei dieser Leitlinie um die erste Fassung der Leitlinie, Stand 20.11.2017.

Aktualisierungsverfahren

Die Aktualisierung der Leitlinie wird nach der Prüfung auf Notwendigkeit durch die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie e.V. (DGOOC) koordiniert.

Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Geschäftsstelle
Straße des 17. Juni 106-108
10623 Berlin
Tel.: +49 - (0)30 - 340 60 36 30
Fax: +49 - (0)30 - 340 60 36 31
E-Mail: info@dgooc.de

Interessenkonflikte

Darlegung von und Umgang mit potenziellen Interessenkonflikten

Von jedem stimmberechtigten Mitglied des Leitlinienpanels wurden potentielle Interessenskonflikte mittels des von der AWMF bereitgestellten Formulars schriftlich erfragt und dokumentiert (siehe DGOU-Knie-TEP-Checkliste).

Die potentiellen Interessenskonflikte wurden durch den Leitlinienkoordinator geprüft mit dem Ergebnis, dass kein Mitglied des Leitlinien-Panels aufgrund von Befangenheit von den Abstimmungen ausgeschlossen werden musste.

Kein Mitglied der Leitliniengruppe hat einen persönlichen Interessenkonflikt angegeben. Allerdings waren aktiv tätige Orthopäden und Unfallchirurgen, die in ihren Einrichtungen Knieendoprothesen selbst durchführen oder administrativ autorisieren, Teil der Leitliniengruppe. Insofern besteht hier ein möglicher Interessenkonflikt. Dies wurde jedoch durch die Zusammensetzung der Leitliniengruppe mit nicht operativ tätigen Ärzten sowie Vertretern von Patienten und Kostenträgern berücksichtigt. Bei gesonderter Auswertung der Abstimmung ohne operativ tätige Ärzte ergibt sich kein anderes Ergebnis.

Des Weiteren bleibt festzuhalten, dass die Methodengruppe an einem Universitätsklinikum angesiedelt war, welches die Implantation von Knieendoprothesen durchführt.

Die Interessenkonflikterklärungen wurden aus den o.g. Gründen durch den Leitlinienkoordinator als unbedenklich eingeschätzt.

Checkliste Indikation Knie-TEP

Abkürzungsverzeichnis

DGOU-Knie-TEP-Tabelle 1: Abkürzungsverzeichnis

Abkürzung Beschreibung
AE Deutsche Gesellschaft für Endoprothetik e.V.
AWMF Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V.
BVOU Berufsverband für Orthopädie und Unfallchirurgie e.V.
DELBI Deutsches Instrument zur methodischen Leitlinien-Bewertung
DGOOC Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
DGORh Deutsche Gesellschaft für Orthopädische Rheumatologie e.V.
DGOU Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie e.V.
DGRh Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie e.V.
DGU Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie e.V.
DKG Deutsche Kniegesellschaft e.V.
DNVF Deutsches Netzwerk Versorgungsforschung e.V.
EKIT Evidenz- und konsensbasierte Indikation Totalendoprothese
ICD Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme
RCT Randomisierte kontrollierte Studie
SGB Sozialgesetzbuch
TEP Totalendoprothese
TF Teilfrage
VAS Verbale Analogskala
ZEGV Zentrum für evidenzbasierte Gesundheitsversorgung
ZVK Deutscher Verband für Physiotherapie e.V.