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DGOU S2k-Leitlinie Gonarthrose

Informationen zur Leitlinie

AWMF Registernummer: 033-004

Federführende Fachgesellschaft

  • Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC)

Federführender Autor

  • Prof. Dr. J. Stöve

Beteiligte Fachgesellschaften

  • Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU)
  • Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU)
  • Gesellschaft für Arthroskopie und Gelenkchirurgie (AGA)
  • Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie e.V. (DGRh)
  • Gesell. für Naturheilkunde (DGNHK)
  • Vereinigung Technische Orthopädie e.V. (VTO)
  • Deutsche Kniegesellschaft (DKG)
  • Gesellschaft für Orthopädisch-Traumatologische Sportmedizin (GOTS)
  • Interdisziplinäre Gesellschaft für orthopädische/ unfallchirurgische und allgemeine Schmerztherapie (IGOST)
  • Berufsverband Orthopädie und Unfallchirurgie (BVOU)
  • Deutscher Verband für Physiotherapie (ZVK)
  • Rheumaliga Bundesverband e.V. & Patientenvertreter
  • Deutscher Verband der Ergotherapeuten e.V. (DVE)

Gremium

  • Dr. F. Bock
  • E. Böhle
  • W. Dau
  • Dr. J. Flechtenmacher
  • Prof. Dr. H. Graichen
  • Prof. Dr. B. Greitemann
  • Prof. Dr. Dr. J. Grifka
  • Prof. Dr. A. Halder
  • Prof. Dr. J. Jerosch
  • Dr. P. Klose
  • Dr. L. Konrad
  • Prof. Dr. C. Kopkow
  • Prof. Dr. J. Langhorst
  • Dr. B. Lembeck
  • Prof. Dr. J. Lützner
  • Prof. Dr. T. Pap
  • V. Pulwitt
  • Prof. Dr. J. Steinmeyer
  • Prof. Dr. M. Tingart
  • Prof. Dr. R. von Eisenhart-Rothe

Allgemeines

Synonyme

Arthrose des Kniegelenkes

Schlüsselwörter

Kniegelenk, Arthrose, Gonarthrose, Femoropatellararthrose, konservative Therapie, Hilfsmittel, gelenkerhaltende Operation, Umstellungsosteotomie, Endoprothese, Knieendoprothese

Definition

Unter Gonarthrose sind alle degenerativen Erkrankungen des Kniegelenkes (femoro-tibial und femoro-patellar) zu verstehen, die durch eine progressive Zerstörung des Gelenkknorpels unter Mitbeteiligung der Gelenkstrukturen wie Bänder, Knochen, synoviale und fibröse Gelenkkapsel sowie periartikuläre Muskulatur gekennzeichnet sind. Klinisch imponiert die Erkrankung mit entzündlichen und nicht-entzündlichen Phasen. Nur ein Teil der Patienten mit radiologischen Veränderungen hat Funktionsstörungen oder Schmerzen.

Häufige Differentialdiagnosen

Übersicht - Allgemeines

Ziel

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 1.1: Diese Leitlinie soll Schlüsselempfehlungen geben und praktikabel sein.
100% Zustimmung (starker Konsens)

Epidemiologie

DGOU-Gonarthrose-Statement 1.1: Die Gonarthrose ist eine im Alter häufige Erkrankung mit klinisch und radiologisch deutlich unterschiedlicher Prävalenz.
100% Zustimmung (starker Konsens)

Pathogenese der Osteoarthrose

Klassifikation

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 1.2: Die Diagnose der Gonarthrose soll klinisch und radiologisch gestellt werden.
100% Zustimmung (starker Konsens)

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 1.3: Das Ausmaß der Gelenkschädigung sollte nach radiologischen Kriterien klassifiziert werden.
89% Zustimmung (Konsens)

ICD-Codierung

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 1.4: Es soll eine korrekte endstellige ICD-Codierung verwendet werden.
100% Zustimmung (starker Konsens)

Begutachtung der Gonarthrose in der gesetzlichen Unfallversicherung

Ziel

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 1.1: Diese Leitlinie soll Schlüsselempfehlungen geben und praktikabel sein.
100% Zustimmung (starker Konsens)

Kommentar

Die Gonarthrose ist eine häufige Erkrankung. Der chronische Verlauf ohne Aussicht auf Heilung bedeutet eine Herausforderung für die Patienten und fordert in der Arzt-Patienten-Beziehung langfristiges Vertrauen. Die Therapieangebote sind für den einzelnen Patienten nicht mehr überschaubar. Auch der Arzt hat Schwierigkeiten, die verschiedensten Therapien nach den Maßstäben der evidenzbasierten Medizin zu beurteilen.

Diese Leitlinie soll Schlüsselempfehlungen geben und praktikabel sein. Kontrovers diskutierte Therapien sollen mit der verfügbaren Literatur transparent dargestellt werden.

Sie richtet sich an Ärzte sowie Angehörige nicht-ärztlicher Berufsgruppen, genauso wie an Patienten.

Der Therapeut sollte mit dem Patient die Therapieoptionen und deren Abfolge besprechen. Das Ziel dieser Leitlinie ist es nicht, eine Reihenfolge der konservativen und operativen Therapieoptionen festzulegen.

Epidemiologie

DGOU-Gonarthrose-Statement 1.1: Die Gonarthrose ist eine im Alter häufige Erkrankung mit klinisch und radiologisch deutlich unterschiedlicher Prävalenz.
100% Zustimmung (starker Konsens)

Kommentar

Die Gonarthrose ist eine häufige Erkrankung des Erwachsenen mit einer hohen Prävalenz (je nach Studie 27–90%) bei über 60-Jährigen. In der Studie „Gesundheit in Deutschland aktuell 2012“ (www.rki.de/geda) zeigte sich eine Gesamtprävalenz von 23,8%. In der „Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland“ (DEGS1), einem Befragungs- und Untersuchungssurvey des RKI[1] gaben 20,2% aller Befragten zwischen 18 und 79 Jahren an, jemals eine ärztlich diagnostizierte Arthrose gehabt zu haben (Frauen 22,3%, Männer 18,1%) (www.rki.de/geda). Daher hat sie eine hohe sozialmedizinische Bedeutung. In der Gruppe der 50- bis 54-Jährigen zeigten 15–16% radiologische Zeichen einer Gonarthrose; in der Altersgruppe der 70- bis 74-Jährigen lag dieser Anteil bereits bei 36–40%.

In einer Bevölkerungsgruppe der über 70-Jährigen wird die Rate der Neuerkrankungen auf etwa 1% geschätzt[2], wobei Frauen häufiger als Männer betroffen sind.

Bis zum 80. Lebensjahr steigen die Prävalenzen einer radiographischen Osteoarthrose (OA) bei männlichen Probanden auf 33%, bei weiblichen Probanden auf 53% an. Die Prävalenz einer klinischen Beschwerdesymptomatik einer radiologisch gesicherten Gonarthrose liegt jedoch niedriger zwischen 10% und 15%[3].

Pathogenese der Osteoarthrose

Die Osteoarthrose ist nach gegenwärtigem Kenntnisstand eine multifaktoriell bedingte, degenerative Erkrankung von Gelenken, die zu einem fortschreitenden Umbau der Gelenkstrukturen führt und mit schmerzhaften Funktionseinschränkungen bis hin zum weitgehenden Funktionsverlust betroffener Gelenke verbunden ist. Aufgrund der heterogenen Ätiologie der Arthrose ist eine einfache und einheitliche Beschreibung der resultierenden pathogenetischen Vorgänge nicht möglich. Zentrale, ätiologische Faktoren sind neben einer (in Bezug auf die verschiedenen Gelenke unterschiedlich stark ausgeprägten) genetischen Komponente altersbedingte Veränderungen in der Regenerationskapazität, (bio)mechanische Veränderungen bzw. Belastungen, metabolische Einflüsse sowie Mechanismen der lokalen Entzündung. Auch wenn die Arthrose alle Gewebe und Strukturen eines Gelenks betrifft und die Frage nach den letztlich ursächlichen Veränderungen nicht abschließend geklärt ist, stellt der strukturelle Aufbau des hyalinen Gelenkknorpels sowie die sich in diesem abspielenden Veränderungen einen zentralen Schlüssel zum Verständnis der Osteoarthrose dar. Der gesunde Gelenkknorpel besteht zu 95% aus einer extrazellulären Matrix mit einem Anteil von 5% Chondrozyten. Die wenige Millimeter messende Gewebeschicht besitzt weder Blut- noch Lymphgefäße oder Nerven. Die Struktur der extrazellulären Matrix wird von einem Kollagennetzwerk gebildet, in das andere strukturbildende Moleküle eingebettet sind. Dazu gehören vor allem Proteoglykane, die einerseits aufgrund ihrer biophysikalischen Eigenschaften den Schwelldruck sowie die prallelastischen Eigenschaften des Knorpelgewebes bestimmen, andererseits aber über ihre strukturbildende Funktion hinaus auch in der Lage sind, z.T. selbst Signalkaskaden zu initiieren bzw. andere Signalmoleküle (z.B. Wachstumsfaktoren und Chemokine) zu binden und so im Sinne einer bioaktiven Matrix zu fungieren.

Die Integrität, und damit die Eigenschaften der extrazellulären Matrix und der in sie eingebetteten Moleküle, wird durch anabole und katabole Stoffwechselvorgänge vor allem in den Chondrozyten gewährleistet. (Bio)Mechanische Veränderungen bzw. Schädigungen des Knorpels oder andere biologische „Stressfaktoren“ mit einem resultierenden Ungleichgewicht zwischen anabolem und katabolem Stoffwechsel der Chondrozyten führen zu einer Veränderung in der Zusammensetzung der Knorpelmatrix, der zu einem kontinuierlich fortschreitenden Knorpelverlust führen kann, wenn die Regenerationskapazität des Knorpels überschritten oder erschöpft ist. Morphologisch können diese Veränderungen im Verlauf über das Stadium einer Knorpelerweichung zu Knorpeleinrissen, die später bis auf den Knochen reichen können, und schließlich zu einem kompletten Verlust der Knorpelschicht führen. Begleitet werden diese Veränderungen von einer erhöhten Knochenneubildung sowohl an peripheren Gelenkanteilen (dort als Osteophyten imponierend) als auch subchondral (mit Manifestation als Sklerosierung).

Die morphologischen Veränderungen und ihre funktionellen Folgen in Bezug auf Knorpelverlust und Knochen(neu)bildung sind letztendlich vor allem Ausdruck biochemischer und molekularbiologischer Veränderungen der artikulären Chondrozyten. Diese zeigen im Prozess der osteoarthrotischen Degeneration distinkte phänotypische Reaktionen, die neben dem Tod der Knorpelzelle vor allem eine hypertrophe Proliferation/Differenzierung beinhalten. Die beobachteten Reaktionen der Chondrozyten, insbesondere die erhöhte Produktion Matrix-degradierender Enzyme, sind das Resultat dieser phänotypischen Veränderungen und der mit ihnen verbundenen Veränderungen im Genexpressionsmuster.

Die Frage nach den spezifischen Mediatoren der pathologischen Chondrozytenaktivierung bzw. –differenzierung ist nicht geklärt. Insbesondere die Frage, wie Chondrozyten mechanischen Stress wahrnehmen und in eine koordinierte Reaktion, entweder im Sinne einer regenerativen Antwort oder im Sinne einer pathologisch-katabolen Reaktion, übersetzen, sind nur ungenügend verstanden. Dennoch konnten in den vergangenen Jahren eine Reihe von Wachstumsfaktoren (z.B. TGF-β, BMPs, FGFs, IGF) und (inflammatorische) Zytokine (z.B. IL-1β) identifiziert werden, die bei der Osteoarthrose in verändertem Maße gefunden werden und deren gestörtes Expressionsmuster zumindest Teilaspekte des phänotypischen Wechsels der Chondrozyten (engl.: ‚phenotypic switch’) zu erklären vermögen.

Anders als bei entzündlichen Gelenkerkrankungen ist die Synovialmembran bei der Arthrose vor allem im Ergebnis der Knorpeldegeneration involviert. Durch die Zerstörung der Integrität der Knorpelmatrix kommt es zum Ablösen von Knorpelbestandteilen, die zu einer (reaktiven) Synovitis führen kann. Neuesten Erkenntnissen zufolge spielt dabei nicht nur die unspezifische Stimulation von Synovialzellen durch Knorpelabriebprodukte (Detritus) eine Rolle, sondern auch die spezifische und rezeptorvermittelte Stimulation synovialer Fibroblasten und Makrophagen durch einzelne (zuvor mit der extrazellulären Matrix assoziierten) Molekülen aus dem Knorpel. Die Synovialmembran reagiert dann mit der Produktion von entzündlichen Zytokinen. Durch dieses Reaktionsmuster wird der degradative Stoffwechselprozess im Knorpel verstärkt, so dass von einem Circulus vitiosus der Arthrose gesprochen werden kann.

Klassifikation

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 1.2: Die Diagnose der Gonarthrose soll klinisch und radiologisch gestellt werden.
100% Zustimmung (starker Konsens)

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 1.3: Das Ausmaß der Gelenkschädigung sollte nach radiologischen Kriterien klassifiziert werden.
89% Zustimmung (Konsens)

Mögliche Klassifikationen der Gonarthrose

Radiologische Klassifikation

A) Radiologische Klassifikation der Gonarthrose nach Kellgren und Lawrence:

Stadium Beschreibung
1
2
3
4

B) Radiologische Klassifikation der Gonarthrose nach Ahlbäck:

Typ Beschreibung
1 Gelenkspaltverschmälerung
2 Aufhebung des Gelenkspalts
3 Geringe Knochenarrosion
4 Mäßige Knochenarrosion
5 Massive Knochenarrosion, oft mit Subluxation und sekundärer lateraler Arthrose

ICRS-Klassifikation von Knorpelschäden

In Erweiterung der 4-stufigen Outerbridge-Klassifikation von 1961 wurde 2003 durch die International Cartilage Research Society das „ICRS Hyaline Cartilage Lesion Classification System“ veröffentlicht, das als internationale Standardklassifikation angesehen werden kann.

Outerbridge ICRS-Grad ICRS-Beschreibung
0 keine erkennbaren Defekte
1 1a

intakte Oberfläche, Fibrillationen und/oder leichte Erweichung

1b zusätzlich oberflächliche Risse / Fissuren
2 2

Läsionstiefe <50% der Knorpeldicke (abnormaler Knorpel)

3 3a

>50% Tiefe der Knorpeldicke, nicht bis zur kalzifizierenden Schicht (schwer abnormaler Knorpel)

3b >50% Tiefe der Knorpeldicke, bis zur kalzifizierenden Schicht
3c

>50% Tiefe der Knorpeldicke, bis zur subchondralen Platte

3d >50% Tiefe der Knorpeldicke, mit Blasenbildung
4 4 a/b

vollständige Knorpelläsion mit Durchbruch der subchondralen Platte

Klinische Scores

Für den wissenschaftlichen Vergleich empfehlen wir die Verwendung folgender Schemata:

  • Oxford-Score 1998[4]
  • Knee-Society-Score[5]
  • KOOS (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score)[6]
  • WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index)[7]

ICD-Codierung

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 1.4: Es soll eine korrekte endstellige ICD-Codierung verwendet werden.
100% Zustimmung (starker Konsens)

Kommentar
  • Die Codierung der Arthrosen gemäß ICD-Codes aus M16-M19 setzt mit dem Zusatzkennzeichen „G“ eine bildgebende Diagnostik mindestens zur Sicherung der Erstdiagnose voraus.
  • Posttraumatische Arthrosen

Arthrosen infolge von Traumata sind mit der ICD-10-GM spezifisch als posttraumatische Gelenkerkrankung zu verschlüsseln: M17.2 oder .3 posttraumatische Gonarthrose. Das Vorliegen einer isolierten Binnenschädigung des Kniegelenks rechtfertigt nicht die Codierung einer Gonarthrose.

Posttraumatische Arthrosen

Arthrosen infolge von Traumata sind mit der ICD-10-GM spezifisch als posttraumatische Gelenkerkrankung zu verschlüsseln:

M16.4/M16.5 posttraumatische Koxarthrose
M17.2/M17/3 posttraumatische Gonarthrose
M19.1- posttraumatische Arthrose sonstiger Gelenke

Bei der Codierung von Schlüsselnummern aus M23.- Binnenschädigung des Kniegelenkes (internal derangement) sind die Ausschlusshinweise zu dieser Kategorie in der ICD-10-GM zu beachten.

M17.- Gonarthrose [Arthrose des Kniegelenkes]
M17.0 Primäre Gonarthrose, beidseitig
M17.1

Sonstige primäre Gonarthrose
Inkl.: Primäre Gonarthrose: einseitig
Primäre Gonarthrose: o.n.A.

M17.2 Posttraumatische Gonarthrose, beidseitig
M17.3

Sonstige posttraumatische Gonarthrose
Inkl.: Posttraumatische Gonarthrose: einseitig
Posttraumatische Gonarthrose: o.n.A.

M17.4 Sonstige sekundäre Gonarthrose, beidseitig
M17.5

Sonstige sekundäre Gonarthrose
Inkl.: Sekundäre Gonarthrose: einseitig
Sekundäre Gonarthrose: o.n.A.

M17.9 Gonarthrose, nicht näher bezeichnet
M15.0 Primäre generalisierte (Osteo‑)Arthrose

Begutachtung der Gonarthrose in der gesetzlichen Unfallversicherung

Gonarthrose als Folge eines gesetzlich versicherten Unfalls

Bei jeder Gonarthrose muss ein möglicher Zusammenhang mit einer früheren Kniegelenks­verletzung untersucht werden. Dabei ist zu prüfen, ob es sich um einen Arbeitsunfall, Wegeunfall oder einen anderen gesetzlich versicherten Unfall gehandelt hat. Ist das der Fall, so kann die Gonarthrose eine Unfallfolge oder Folgeerkrankung sein, die wie der Unfall gesetzlich versichert ist und Rentenansprüche begründen kann.

Bei allen Folgen gesetzlich versicherter Unfälle und Verletzungen ist die zuständige Berufsgenossenschaft (BG) oder die Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) zu informieren. Das gilt auch für fragliche Zusammenhänge, die von der DGUV geprüft werden müssen.

In diesen Fällen muss der Patient einem von der DGUV zugelassenen Arzt (D-Arzt) vorgestellt werden, der einen Durch­gangs­arzt­bericht für die DGUV verfasst. Bestätigt sich der Zusammenhang mit einem gesetzlich versicherten Unfall, wird das berufsgenossenschaftliche Heilverfahren wieder aufgenommen.

Begutachtung der Berufskrankheit

Die Begutachtung der Gonarthrose im Sinne einer Berufskrankheit (BK 2112) ist komplex und bedarf einer intensiven und individuellen Auseinandersetzung mit dem Patienten. Das hängt vor allem damit zusammen, dass die Gonarthrosen in der Endphase ein vergleichsweise monotones Aussehen haben, aber die Entstehung multifaktoriell sein kann. Aufgrund der Komplexität verweisen wir auf die Veröffentlichungen der DGUV.[8][9]

Übersicht - Beratung, Prophylaxe, allgemeine Maßnahmen

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 2.1: Patienten sollen über die Erkrankung, Vorbeugung der Krankheitsprogression, Verbesserung der Lebensqualität und Mobilität aufgeklärt werden (motivationale Beratung).
100% Zustimmung (starker Konsens)

Präventive Maßnahmen der Gonarthrose

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 2.2: Eine Kontrolle des Gewichts soll den Patienten empfohlen werden.
100% Zustimmung (starker Konsens)

Anamnese

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 2.3: Eine ausführliche Anamnese und körperliche Untersuchung soll vor der Interpretation von Röntgenbildern stehen.
100% Zustimmung (starker Konsens)

Körperliche Untersuchung

Funktionstests

Therapie

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 2.4: Die Therapie sollte anhand eines individuellen Versorgungsplans mittels gemeinsamer Entscheidungsfindung durch Arzt und Patient erfolgen.
100% Zustimmung (starker Konsens)

Apparative Diagnostik

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 2.5: Die primäre bildgebende Diagnostik sind die konventionellen Röntgenaufnahmen. Zur besseren Auswertbarkeit der Röntgenaufnahme in der Frontalebene sollte diese im belasteten Zustand erfolgen. Eine weiterführende bildgebende Diagnostik soll speziellen Fragestellungen vorbehalten bleiben.
100% Zustimmung (starker Konsens)

Biomarker

DGOU-Gonarthrose-Statement 2.1: Die derzeitige Beleglage ist nicht ausreichend, um den Einsatz von Biomarkern für die Diagnose, Prognose oder Therapiekontrolle der Gonarthrose zu empfehlen.
100% Zustimmung (starker Konsens)

Beratung, Prophylaxe, allgemeine Maßnahmen

Bestehende Leitlinien:

S3-LeitlinieProphylaxe der venösen Thromboembolie (VTE)“; AWMF-Registernummer: 003-001

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 2.1: Patienten sollen über die Erkrankung, Vorbeugung der Krankheitsprogression, Verbesserung der Lebensqualität und Mobilität aufgeklärt werden (motivationale Beratung).
100% Zustimmung (starker Konsens)

Kommentar

Bei vielen muskuloskelettalen Erkrankungen, auch bei der Gonarthrose, ist die Motivierung der Betroffenen, sich an der Behandlung zu beteiligen und Behandlungsverantwortung zu übernehmen, mitentscheidend für den Beschwerde- und Krankheitsverlauf.

Zu den allgemeinen Maßnahmen gehören Aufklärung, Information und Beratung zur Vorbeugung der Krankheitsprogression und Verbesserung der Lebensqualität und Mobilität.

Mit präventiven Informationen und motivationalen Beratungen soll

  • eine vertrauensvolle Arzt-Patienten-Beziehung aufgebaut werden,
  • Selbstmanagement, Eigenverantwortung und Copingstrategien des Patienten zur Bewältigung bio-psycho-sozialer (Stress‑)Faktoren gefördert und unterstützt,
  • Ängste und Vermeidungsverhalten abgebaut und
  • Behandlungserwartungen gemeinsam besprochen werden (z.B. auch zur Vorsorge und Vermeidung weiterer Schäden/Fehl-Belastungen).

Patienteninformationen sollen Patienten in die Lage versetzen, das Krankheitsbild Arthrose, beziehungsweise die Symptome zu verstehen und einzuordnen[10]:

  • sie sollen über Nutzen, Risiken und Nebenwirkungen informieren, aber auch vor nutzlosen, überflüssigen und schädlichen Maßnahmen warnen
  • sie sollen sich insbesondere auf Behandlungsziele gründen, die für Patienten besonders wichtig sind, wie z.B. die Verbesserung der Lebensqualität
  • Informationen spielen eine wichtige Rolle bei der Unterstützung der Arzt-Patienten-Kommunikation im Rahmen einer gemeinsamen Entscheidungsfindung

Präventive Maßnahmen der Gonarthrose

(fallspezifisch)

  • Vermeidung von unphysiologischen, kniebelastenden Aktivitäten in Alltag, Beruf und Sport
  • Bewegungstraining / gelenkschonender Sport (Schwimmen / Radfahren)
  • Gewichtsreduktion, wenn Übergewicht vorliegt

Anzustreben ist ein BMI von unter 25 (25–29,9 übergewichtig)

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 2.2: Eine Kontrolle des Gewichts soll den Patienten empfohlen werden.
100% Zustimmung (starker Konsens)

Kommentar

In verschiedenen Studien konnte der Einfluss des Gewichts auf den Nachweis einer Knie-Osteoarthrose gezeigt werden[11][12][13][14]. Übergewicht führt zu einem 2,5-fach höheren Risiko, eine OA zu haben[13][14]. Oberhalb von einem BMI von 30 kg/m2 ist das Risiko für Sportler signifikant erhöht[12]. Das Risiko ist dosisabhängig und erhöht sich pro 5 kg/m2 BMI-Zuwachs um 35%[14].

Anamnese

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 2.3: Eine ausführliche Anamnese und körperliche Untersuchung soll vor der Interpretation von Röntgenbildern stehen.
100% Zustimmung (starker Konsens)

Kommentar

Erhebung der körperlichen Beschwerden und Funktionsfähigkeit sowie nicht-körperlicher Beschwerden und Ursachen, d.h. Gesprächsbereitschaft ohne allzu voreilige bildgebende oder invasive Diagnostik (sorgfältige Indikationsstellung für therapeutische Konsequenzen), außer in Notfällen bzw. Akutsituationen z.B.:

  • Vorgeschichte, Vorerkrankungen, (Anfangs‑)Beschwerden, familiäre Krankheitsgeschichte, eigene Vorerkrankungen und Verletzungen, angeborene Leiden in der Verwandtschaft
  • Alter, Geschlecht, Größe, Gewicht(-verlust)
  • Beruf, Familie, (Freizeit‑)Verhalten, Lebensgewohnheiten, Belastungen körperlich und seelisch, Einstellungen/Überzeugungen
  • Zeitdauer, Lokalisation, Hergang und Charakter der aktuellen Beschwerden
  • Schmerzfreie Gehstrecke, -dauer
  • Schmerzanamnese: akut/chronisch – ausreichende medizinische Erklärbarkeit
  • Neurologische Defizite, Fieber
  • Medikamentenanamnese, Kontraindikationen, Allergien usw.
  • Komorbiditäten

Biopsychosoziale Anamnese

Auf der Grundlage von Patienteninformationen und Beratungsgesprächen ist neben der körperlichen Untersuchung in der Anamnese die psychosoziale Lebenswelt des Patienten einzubeziehen (sog. biopsychosoziales Modell), das heißt die Arbeitswelt, die Freizeitgestaltung, psychologische Belastungen, sonstige körperliche und psychosoziale Risikofaktoren.

  • Freizeitverhalten, körperliche Aktivitäten, ggf. Extremsportarten, Bewegungsmangel/Immobilität, Fehlbelastungen im Alltag
  • Beruf (sitzend, kniend usw.)
  • Komorbiditäten, Vorerkrankungen
  • (Schmerz‑)Medikamente (Polypharmazie)
  • Körpergröße, Gewicht (Body-Mass-Index)
  • (v.a. schmerzbedingte) Krankenhausaufenthalte
  • Operationen
  • Unfälle, Traumata
  • Gelenkersatz an anderen Gelenken
  • Rehabilitationsmaßnahmen
  • andere Therapieformen
  • psychische Befindlichkeit, soziale Konstellationen
  • Lebensqualität
  • Allergien usw.

Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung ist bei Beschwerden des Muskel-Skelett-Systems, nach dem sorgfältig eruierenden Gespräch wie o.g., von zentraler Bedeutung und gibt die entscheidenden Hinweise auf weitere eventuell erforderliche Diagnostik auch apparativer Art nach dem Ablaufschema Inspektion, Palpation bzw. manuelle Untersuchung wie u.g., ggf. z.B. Funktion und Neutral-Null-Methode auch mit Dokumentation aller erhobenen Befunde (z.B. Inspektion zu Haltung, Körperstatik, Bewegungsablauf, Gangbild, Bewegungsausmaß usw.). Untersuchungsbefunde sind strukturiert zu dokumentieren. Des Weiteren ist auch eine Übersicht zu den Beratungsthemen und -zielen (Risikofaktoren, motivationale Beratung, Empfehlungen) zu führen.

Wichtige Punkte sind:

  • Inspektion (Knie rechts/links)
  • Rötung/Schwellung/Ergussbildung/Überwärmung
  • Palpation (Druckschmerzlokalisation, Überwärmung)
  • Achsverhältnisse: im Stehen in Frontal- und Sagittalebene (varus, valgus, recurvatum, Beugekontraktur)
  • Ausschluss einer Koxarthrose als Ursache der Beschwerden
  • Umfangsveränderungen an Ober- und Unterschenkel
  • Kniebandstabilität
  • Patellaführung
  • Beinlängendifferenz
  • Beweglichkeit (Kontrakturen?), Funktionstests mit Dokumentation
  • periartikuläre Schwellung, (präpatellar, Baker-Zyste)
  • Gangbild
  • Hautverfärbung (Rötung)

Leitsymptome der Schmerzen

  • Belastungsschmerz
  • Bewegungsschmerz
  • Anlaufschmerz
  • Ruheschmerz
  • Nachtschmerz
  • Schmerz
  • Intensität
  • Lokalisation
  • Ausmaß
  • Häufigkeit
  • Qualität
  • Bewegungseinschränkungen/Funktionsstörungen (z.B. Hinken, Schwierigkeiten beim Ankleiden) als Ausdruck der Dysbalance zwischen Belastung und Belastbarkeit
  • ggf. Algofunktionsfragebogen (VAS)

Funktionstests

Durch die anamnestischen Hinweise kann bereits eine Verdachtsdiagnose stehen. Ggf. sind schmerzauslösende Untersuchungsschritte ans Ende der Untersuchung zu verschieben, um eine schmerzbedingte Verspannung und Abwehrhaltung bei anderen Tests zu vermeiden.

Differentialdiagnosen z.B.

Therapie

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 2.4: Die Therapie sollte anhand eines individuellen Versorgungsplans mittels gemeinsamer Entscheidungsfindung durch Arzt und Patient erfolgen.
100% Zustimmung (starker Konsens)

Kommentar

Veranlassung konservativer Maßnahmen und nichtoperativer Therapien z.B.

  • Physiotherapie, ggf. manuelle Medizin (Chirotherapie)
  • Rehabilitationssport oder Funktionstraining
  • Verbände
  • Ergotherapie
  • Indikationsstellung zur Hilfsmittelversorgung sowie deren Kontrolle
  • Hilfsmittelverordnung grundsätzlich unter Angabe einer 7-stelligen Positionsnummer des Hilfsmittelverzeichnisses oder durch Angabe der Produktart. Hilfsmittelverordnungen über die 10-stellige Positionsnummer erfordern gemäß Hilfsmittel-Richtlinie eine entsprechende medizinische Begründung.
  • Empfehlung und Verordnung von wie auch Nachbetreuung nach medizinischer Rehabilitation, beruflicher Rehabilitation und Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft (§ 5 SGB IX; Zusatzinformation: Zugehörige Kostenträger lt. § 6 SGB IX)

Apparative Diagnostik

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 2.5: Die primäre bildgebende Diagnostik sind die konventionellen Röntgenaufnahmen. Zur besseren Auswertbarkeit der Röntgenaufnahme in der Frontalebene sollte diese im belasteten Zustand erfolgen. Eine weiterführende bildgebende Diagnostik soll speziellen Fragestellungen vorbehalten bleiben.
100% Zustimmung (starker Konsens)

Kommentar

Im Einzelfall können folgende Optionen geprüft werden:

  • Röntgen: Funktionsaufnahmen für Bandstabilität
  • Spezialprojektionen (z.B. Tunnelaufnahmen nach Frik, Ganzbeinaufnahme)
  • Sonographie
  • CT
  • MRT
  • Serologisches Labor
  • Punktion, ggf. mit Synoviaanalyse

Tabelle: Symptome mit möglicher apparativer Diagnostik

Symptom apparative Diagnostik
  • Arthroseschmerzen
Röntgen Kniegelenk in zwei Ebenen (a.p. im Stehen oder Rosenberg-Aufnahme) und Patella tangential
Ganzbeinstandaufnahme
Sonographie, ggf. Punktion
  • Rötung
  • Überwärmung
Serologie
  • Meniskuszeichen
  • Kreuzbandinstabilität
  • Synovialitis
  • unklare Beschwerdesymptomatik
ggf. MRT
Knochendefekte, einschließlich posttraumatisch ggf. CT

Biomarker

DGOU-Gonarthrose-Statement 2.1: Die derzeitige Beleglage ist nicht ausreichend, um den Einsatz von Biomarkern für die Diagnose, Prognose oder Therapiekontrolle der Gonarthrose zu empfehlen.
100% Zustimmung (starker Konsens)

Kommentar

Die relativ langen, asymptomatischen, frühen Arthrosestadien mit ersten Gewebeschäden sind beim Menschen nicht oder nur schwierig feststellbar[15][16][17][18]. Molekulare Biomarker wären für die rechtzeitige Diagnose und Prognose in frühen Arthrosestadien sowie zur Kontrolle des Krankheits- und Therapieverlaufes von großer Wichtigkeit[17][19][20]. So wird heute davon ausgegangen, dass in frühen Arthrosestadien kausaltherapeutische und prophylaktische Maßnahmen besonders wirkungsvoll wären[15][20]. Weiterhin besteht großes Interesse an Biomarkern, die geeignete Patienten für klinische Studien identifizieren und den Behandlungserfolg messen können, um Umfang und Dauer dieser Studien zu reduzieren[20].

Jedoch ist zurzeit kein molekularer Biomarker für die Diagnose oder Prognose oder als Surrogatparameter zur Bestimmung des Therapieerfolges im klinischen Alltag validiert[17][21][22]. Zwar zeigen Studien mit Biomarkern deren diagnostisches Potential, jedoch wird auch gelegentlich über geringe Veränderungen im Niveau, von Überschneidungen mit der Kontrollgruppe sowie von etwas widersprüchlichen Ergebnissen berichtet[17][19]. Der routinemäßige Einsatz von Biomarkern setzt voraus, dass diese noch validiert werden, d.h. in verschiedenen Populationen und Laboratorien reproduzierbar sind und klinisch relevante Informationen liefern[21][22]. Derzeit laufen entsprechende Forschungen mit bekannten sowie neu identifizierten Biomarkern, deren Ergebnisse noch abgewartet werden müssen[15][19][21][22].

Indikation zur Knie-Totalendoprothese

Nähere Informationen zur Indikation entnehmen Sie bitte der DGOU S2k-Leitlinie Indikation Knieendoprothese (#033-052)

Medikamentöse Therapie

Der dargestellte Algorithmus zeigt einen Vorschlag für eine sinnvolle medikamentöse Therapieabfolge. Das bedeutet weder, dass der Algorithmus die erste Therapieoption sein sollte, noch dass er vor Einleitung weiterer Maßnahmen komplett durchlaufen werden muss. Sollte eine NSAR-Gabe nicht zum gewünschten Erfolg führen, sind ebenso andere operative und konservative Maßnahmen mit dem Patienten zu besprechen.

Analgetika, Chondroprotektion, Injektion

NSAR

Topische Behandlung

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 4.1: Die topische Applikation von NSAR bei Kniearthrose sollte vor deren oraler Anwendung zur Analgesie und Funktionsverbesserung erwogen werden.
89% Zustimmung (Konsens)

Gastrointestinale Wirkungen

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 4.2: Um das Risiko gastrointestinaler Wirkungen zu verringern, sollen folgende Hinweise berücksichtigt werden:
- Die Einzeldosis sollte ausreichend, aber so niedrig wie möglich sein.
- NSAR sollten nicht kombiniert angewendet werden.
- Patienten mit erhöhtem gastrointestinalem Risiko sollten eine Kombination eines NSAR mit PPI erhalten.
- Der Patient ist über mögliche gastrointestinale Symptome wie z.B. Oberbauchschmerzen, Sodbrennen, Dyspepsie zu informieren.
- Der topische Einsatz von NSAR (tNSAR) sollte vor deren oraler Anwendung erwogen werden.
- Besondere Vorsicht ist bei Patienten im höheren Lebensalter zu beachten (DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 4.3).
- Sofern die Applikation eines NSAR bei Patienten mit einem blutenden Ulkus in der Vorgeschichte notwendig erscheint, ist die Kombination eines COX-2-Hemmers mit einem PPI zu bevorzugen.
100% Zustimmung (starker Konsens)

NSAR im höheren Lebensalter

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 4.3: Um das Risiko unerwünschter Wirkungen zu verringern, sollen folgende Hinweise bei Patienten im höheren Lebensalter berücksichtigt werden:
- NSAR bei Patienten im höheren Alter (>60 Jahre): Einsatz von NSAR mit kurzer Halbwertszeit, Ulkus-Prophylaxe, routinemäßige Überwachung des Gastrointestinaltraktes und Blutdrucks sowie der Nierenfunktion, altersadaptierte Reduktion der Tagesdosis.
- In höherem Lebensalter (>75 Jahre) sollten NSAR bevorzugt topisch eingesetzt werden (siehe DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 4.2).
100% Zustimmung (starker Konsens)

NSAR – kardiovaskuläre Wirkungen

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 4.4: NSAR sollten bei Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren (Diabetes mellitus, Rauchen, Hyperlipidämie, Hypertonie) nur nach strenger Indikationsstellung so niedrig und so kurz wie möglich angewendet werden. Hierbei sollte die bevorzugte Anwendung von Naproxen erwogen werden, wobei auch der zusätzliche Einsatz von PPI zu prüfen ist. Bei diesen Patienten können auch Alternativen (z.B. Hyaluronsäure, schwach wirksame Opioide) in Betracht gezogen werden.
89% Zustimmung (Konsens)

NSARASS und Antihypertensiva

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 4.5: Mögliche Interaktionen mit niedrig dosiertem ASS sowie mit Antihypertonika sollten beachtet werden.
78% Zustimmung (Konsens)

Corticosteroide

DGOU-Gonarthrose-Statement 4.1: Intraartikulär applizierte Corticosteroide können für die kurzzeitige Therapie schmerzhafter Gonarthrosen angewendet werden.
100% Zustimmung (starker Konsens)

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 4.6: Intraartikulär applizierte Corticosteroide sollten in einer möglichst niedrigen, aber wirksamen Dosierung angewendet werden.
100% Zustimmung (starker Konsens)

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 4.7: Die aseptische intraartikuläre Injektion von Corticosteroiden sollte leitliniengerecht durchgeführt werden.
100% Zustimmung (starker Konsens)

Opioide

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 4.8: Der kurzfristige Einsatz von schwachen Opioiden kann bei nicht-operablen Patienten oder bei Patienten, die für kurze Zeit bis zu einer Operation begleitet werden, sinnvoll sein.
78% Zustimmung (Konsens)

Hyaluronsäue

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 4.9: Die intraartikuläre Hyaluronsäureinjektion kann bei Patienten eingesetzt werden, bei denen der Einsatz von NSAR kontraindiziert ist oder bei denen NSAR nicht ausreichend wirksam sind.
89% Zustimmung (Konsens)

Chondroitinsulfat

Symptomlindernde Wirkung

DGOU-Gonarthrose-Statement 4.2: Die publizierten Studien und Metaanalysen zur symptomlindernden (analgetischen, funktionsverbessernden) Wirkung von Chondroitinsulfat zeigen eine widersprüchliche Datenlage.
100% Zustimmung (starker Konsens)

Strukturmodifizierende Wirkung

DGOU-Gonarthrose-Statement 4.3: Derzeit gibt es keinen sicheren Beleg für eine strukturmodifizierende (chondroprotektive) Wirkung von Chondroitinsulfat bei Arthrose.
100% Zustimmung (starker Konsens)

Glucosamin

Symptomlindernde Wirkung

DGOU-Gonarthrose-Statement 4.4: Die klinischen Daten aus publizierten Studien und Metaanalysen zur symptomlindernden (analgetischen, funktionsverbessernden) Wirkung von Glucosamin sind widersprüchlich.
100% Zustimmung (starker Konsens)

DGOU-Gonarthrose-Statement 4.5: Die Gabe von Glucosamin bei Patienten mit NSAR-Unverträglichkeit kann in Erwägung gezogen werden.
81% Zustimmung (Konsens)

DGOU-Gonarthrose-Statement 4.6: Zum jetzigen Zeitpunkt gibt es keinen sicheren Beleg für eine strukturmodifizierende (chondroprotektive) Wirkung von Glucosamin bei Arthrose.
100% Zustimmung (starker Konsens)

Plättchen-Reiches-Plasma (PRP)

DGOU-Gonarthrose-Statement 4.7: Eine Aussage zu PRP kann noch nicht getroffen werden.
100% Zustimmung (starker Konsens)

Bisherige klinische Ergebnisse und Evidenzlage

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 4.10: Eine Empfehlung für ein bestimmtes Verfahren zur Herstellung von PRP kann derzeit noch nicht gegeben werden.
100% Zustimmung (starker Konsens)

Unterschiedliche Verfahren zur Herstellung von PRP beeinflussen die Produkteigenschaften

DGOU-Gonarthrose-Statement 4.8: Bei der Herstellung von PRP sind die in Deutschland geltenden gesetzlichen Vorgaben zu beachten.
100% Zustimmung (starker Konsens)

Paracetamol

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 4.11: Paracetamol sollte bei Patienten mit Gonarthrose nicht angewendet werden.
100% Zustimmung (starker Konsens)

Analgetika, Chondroprotektion, Injektion

NSAR

Topische Behandlung

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 4.1: Die topische Applikation von NSAR bei Kniearthrose sollte vor deren oraler Anwendung zur Analgesie und Funktionsverbesserung erwogen werden.
89% Zustimmung (Konsens)

Kommentar

Äußerlich angewendete NSAR zeigen bei Gonarthrose eine überlegene Wirksamkeit hinsichtlich Analgesie und Verbesserung der Funktion in mehreren Placebo-kontrollierten Studien, systematischen Übersichten und Metaanalysen[23][24][25][26][27][28].

Da periartikuläre Strukturen bei Arthrose häufig schmerzen, kann die perkutane Anwendung von NSAR sinnvoll sein, um die orale Dosis der NSAR oder Analgetika zu reduzieren. Eine vergleichbare Wirkstärke von Diclofenac bei topischer versus oraler Anwendung wurde in drei direkten Vergleichsstudien bei Kniearthrose gefunden[23][29][30]. Zudem waren die gastrointestinalen Wirkungen bei topischer Anwendung geringer, dafür stieg das Risiko für eine dermatologische Wirkung wie Rötung und Jucken an[23][30]. Die bevorzugte topische Applikation von NSAR bei Patienten >75 Jahren wird auch von dem American College of Rheumatology empfohlen, da mit geringer ausgeprägten unerwünschten gastrointestinalen Wirkungen zu rechnen ist[31].

Sofern die topische Anwendung nicht ausreichend analgetisch wirksam ist, sollte die orale Applikation von NSAR erwogen werden. NSAR wirken nicht nur analgetisch, sondern auch antiphlogistisch. Somit sind sie besonders wirksam bei entzündungsbedingten Arthroseschmerzen. In mehreren Placebo-kontrollierten Studien konnte die Wirksamkeit von NSAR und selektiven COX-2-Hemmern bei Arthrose hinsichtlich Analgesie, Funktionsverbesserung und globaler Einschätzung durch die Patienten festgestellt werden[32][33][34]. Die Wirksamkeit der traditionellen NSAR untereinander sowie gegenüber den COX-2-Hemmern wird als vergleichbar angesehen[30][32][33][34][35]. Aufgrund großer interindividueller Schwankungen in Bioverfügbarkeit und Halbwertszeit ist die Wirkung bei Patienten trotz äquieffektiver Dosierung unterschiedlich stark ausgeprägt[35].

NSAR sollten nicht zur Dauerbehandlung eingesetzt werden, sondern nur befristet („nach Bedarf“) während der Schmerzperioden und bis zum Abklingen der Entzündung. Die Dauer einer Behandlung ist nicht vorhersagbar, sollte aber bis zum Rückgang der Entzündungsymptome (wie Schwellung, Schmerz, Erwärmung) durchgeführt werden. Die Wirkung der NSAR tritt im Durchschnitt etwa 0,5–1 Stunde nach Einnahme auf, bei Tabletten mit verzögerter Freisetzung (z.B. Retard-Tabletten) nach etwa 1–3 Stunden.

Gastrointestinale Wirkungen

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 4.2: Um das Risiko gastrointestinaler Wirkungen zu verringern, sollen folgende Hinweise berücksichtigt werden:
- Die Einzeldosis sollte ausreichend, aber so niedrig wie möglich sein.
- NSAR sollten nicht kombiniert angewendet werden.
- Patienten mit erhöhtem gastrointestinalem Risiko sollten eine Kombination eines NSAR mit PPI erhalten.
- Der Patient ist über mögliche gastrointestinale Symptome wie z.B. Oberbauchschmerzen, Sodbrennen, Dyspepsie zu informieren.
- Der topische Einsatz von NSAR (tNSAR) sollte vor deren oralen Anwendung erwogen werden.
- Besondere Vorsicht ist bei Patienten im höheren Lebensalter zu beachten (siehe DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 4.3).
- Sofern die Applikation eines NSAR bei Patienten mit einem blutenden Ulkus in der Vorgeschichte notwendig erscheint, ist die Kombination eines COX-2-Hemmers mit einem PPI zu bevorzugen.
100% Zustimmung (starker Konsens)

Kommentar

NSAR besitzen ein beachtliches Potential an gastrointestinalen, kardiovaskulären und renalen Nebenwirkungen, die besonders im höheren Lebensalter als auch bei höherer Dosierung auftreten[26][30][35][36][37][38][39]. Folgende Patienten haben ein besonders hohes Risiko für gastrointestinale Nebenwirkungen nach NSAR-Gabe: Alter über 60 Jahre, anamnestisch bekannte Ulzera und gastrointestinale Blutungen, Kortikosteroidtherapie, Antikoagulation/Thrombozytenaggregationshemmer, SSRI, schwere systemische Grunderkrankung, Helicobacter-pylori-Infektion, Kombination mehrerer NSAR einschl. ASS, hohe Dosierung, lange Therapiedauer, Stress, Alkoholismus[35][37][38][40][41][42][43][44].

NSAR unterscheiden sich hinsichtlich der Häufigkeit des Auftretens gastrointestinaler Nebenwirkungen. Danach haben z.B. Aceclofenac, Celecoxib und Ibuprofen ein geringeres Risiko als z.B. Diclofenac, Meloxicam und Ketoprofen und diese wiederum ein geringeres Risiko für gastrointestinale Komplikationen als z.B. Naproxen, Indometacin oder Piroxicam[38][45]. Verglichen mit den tNSAR weisen COX-2-Hemmer eine etwas bessere gastrointestinale Verträglichkeit auf[35][41][45][46][47][48].

PPI sind nicht im Dünn- und Dickdarm wirksam, so dass nur ein eingeschränkter Schutz des Gastrointestinaltraktes vor NSAR besteht[49].Die Kombination eines COX-2-Hemmers mit PPI stellt derzeit die sicherste Möglichkeit dar, ein rezidivierendes Ulkusbluten im oberen Gastrointestinaltrakt zu verhindern[47][50]. Bei Patienten, die in der Vorgeschichte einen blutenden Ulkus im oberen Gastrointestinaltrakt hatten und die ein NSAR unbedingt erhalten sollen, empfiehlt das American College of Rheumatology die Kombination eines COX-2-Hemmers mit einem PPI[51].

Viele Patienten wissen nicht, dass bei Auftreten gastrointestinaler Symptome wie z.B. Oberbauchschmerzen oder Teerstuhl die Therapie abzubrechen bzw. ein Arzt aufzusuchen ist.

NSAR im höheren Lebensalter

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 4.3: Um das Risiko unerwünschter Wirkungen zu verringern, sollen folgende Hinweise bei Patienten im höheren Lebensalter berücksichtigt werden:
- NSAR bei Patienten im höheren Alter (>60 Jahre): Einsatz von NSAR mit kurzer Halbwertszeit, Ulkus-Prophylaxe, routinemäßige Überwachung des Gastrointestinaltraktes und Blutdrucks sowie der Nierenfunktion, altersadaptierte Reduktion der Tagesdosis.
- In höherem Lebensalter (>75 Jahre) sollten NSAR bevorzugt topisch eingesetzt werden (siehe DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 4.2).
100% Zustimmung (starker Konsens)

Kommentar

Die mit dem Alter eintretende Funktionsminderung der verschiedenen Organsysteme und die häufig bestehende Multimorbidität sind zu berücksichtigen[41][44]. So kann z.B. die Nierenfunktion im Alter bis auf 50% eines etwa 30-jährigen Menschen abnehmen. Die NSAR werden im Wesentlichen über die Niere ausgeschieden und können renale Nebenwirkungen entfalten.

NSAR - kardiovaskuläre Wirkungen

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 4.4: NSAR sollten bei Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren (Diabetes mellitus, Rauchen, Hyperlipidämie, Hypertonie) nur nach strenger Indikationsstellung so niedrig und so kurz wie möglich angewendet werden. Hierbei sollte die bevorzugte Anwendung von Naproxen erwogen werden, wobei auch der zusätzliche Einsatz von PPI zu prüfen ist. Bei diesen Patienten können auch Alternativen (z.B. Hyaluronsäure, schwach wirksame Opioide) in Betracht gezogen werden.
89% Zustimmung (Konsens)

Kommentar

Mehrere epidemiologische und randomisierte Studien sowie Metaanalysen weisen auf ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko sowohl von COX-2-Hemmern als auch nach Gabe von tNSAR hin[30][34][38][39][52][53][54]. Naproxen weist nach heutigem Kenntnisstand ein geringeres kardiovaskuläres Risiko auf[38][39][53][54], dagegen ist das gastrointestinale Risiko bei Naproxen höher als bei Diclofenac und den COX-2-Hemmern[34][45].

Nach Einschätzung der europäischen Arzneimittelbehörde EMA unterscheidet sich das kardiovaskuläre Risiko von Diclofenac nicht von dem der COX-2-Hemmer. Die EMA empfiehlt daher für Diclofenac die gleichen KI und Vorsichtsmaßnahmen wie für COX-2-Hemmer, nämlich keine Anwendung bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen (z.B. Herzinsuffizienz, Herzinfarkt oder Schlaganfall in der Vorgeschichte) sowie Vorsicht bei kardiovaskulären Risikofaktoren (z.B. Diabetes, Rauchen, Hypercholesterinämie und Hypertonie)[55].

NSARASS und Antihypertensiva

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 4.5: Mögliche Interaktionen mit niedrig dosiertem ASS sowie mit Antihypertonika sollten beachtet werden.
78% Zustimmung (Konsens)

Kommentar

Sofern zusätzlich niedrig-dosiertes ASS (<325 mg/Tag) sekundärpräventiv gegeben werden muss, sollte die Kombination eines tNSAR mit einer Magenschutztherapie (PPI) erwogen werden. Da Ibuprofen die antithrombotische Wirkung von ASS aufhebt, sollten beide nicht gemeinsam verordnet werden[56][57][58][59]. Studien haben eine solche pharmakodynamische Interaktion zwischen ASS und Diclofenac oder Celecoxib nicht gezeigt[57][60][61][62]. Trotzdem wird die Studienlage als unklar bewertet und der Einsatz von Celecoxib zusammen mit niedrig-dosiertem ASS nicht empfohlen[31][63]. Auch gibt es Hinweise auf eine Interaktion zwischen Naproxen und ASS hinsichtlich Thrombozytenaggregationshemmung, weswegen Naproxen vorsichtshalber zwei Stunden nach ASS eingenommen werden sollte[64].

NSAR können insbesondere die blutdrucksenkende Wirkung von ACE-Hemmern und Diuretika abschwächen[35]. Der Blutdruck älterer Patienten sollte gemäß der American Geriatrics Society regelmäßig kontrolliert werden, um eine Erhöhung des arteriellen Druckes ggf. behandeln zu können[44].

Corticosteroide

DGOU-Gonarthrose-Statement 4.1: Intraartikulär applizierte Corticosteroide können für die kurzzeitige Therapie schmerzhafter Gonarthrosen angewendet werden.
100% Zustimmung (starker Konsens)

Kommentar

Randomisierte Studien belegen eine schmerzlindernde Wirkung von intraartikulär applizierten Corticosteroiden bei Gonarthrose über einen Zeitraum von bis zu 4 Wochen. So bestätigte 2006 ein Cochrane-Review die Kurzzeit-Wirkung bei Schmerzen nach intraartikulär applizierten Corticosteroiden[65], aber nicht bei den funktionellen Parametern wie Steifheit, Gehstrecke und Lebensqualität. Auch eine systematische Übersichtsarbeit von Heppner et al.[66] und eine Metaanalyse von Bannuru et al.[67] belegen die schmerzhemmende Wirkung. Eine analgetische Wirkung konnte für einen Zeitraum von mindestens 1 Woche nachgewiesen werden[66][68][69]. Gelegentlich können Corticosteroide sogar 16 bis 24 Wochen wirken, wobei die NNT (Number needed to treat) 4,4 beträgt[68][69].

Manche Autoren[68][70][71] sehen starke Schmerzen, die Anwesenheit eines Kniegelenkergusses und eine noch nicht weit fortgeschrittene radiologische Gonarthrose als positive Prädiktoren einer ausgeprägten analgetischen Wirkung, während andere aufgrund der noch unklaren Datenlage keine Prädiktoren identifizieren konnten[72][73].

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 4.6: Intraartikulär applizierte Corticosteroide sollten in einer möglichst niedrigen, aber wirksamen Dosierung angewendet werden.
100% Zustimmung (starker Konsens)

Kommentar

Eine Metaanalyse zeigt, dass intraartikulär applizierte Corticosteroide in hoher Dosierung den Knorpelzellstoffwechsel hemmen können[72] und die Knorpelmasse reduzieren[74].

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 4.7: Die aseptische intraartikuläre Injektion von Corticosteroiden sollte leitliniengerecht durchgeführt werden.
100% Zustimmung (starker Konsens)

Kommentar

Die intraartikuläre Therapie darf nur von in dieser Technik besonders erfahrenen Ärzten durchgeführt werden. Die Injektion muss wegen der Gefahr einer septischen Arthritis unter streng aseptischen Bedingungen erfolgen. Die Leitlinie zur Durchführung intraartikulärer Punktionen und Injektionen, die im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie und des Berufsverbandes der Ärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie in Abstimmung mit dem Arbeitskreis "Krankenhaus- und Praxishygiene" der AWMF erstellt wurde, ist hier zu beachten[75].

Opioide

Vorbemerkung:

Der Einsatz von Opioiden bei der OA ist ein weltweit umstrittenes Thema mit dem Dilemma, dass der therapeutische Effekt der Opioide keine bessere Wirkung zeigt als NSAR, nur mit dem Vorteil der besseren gastrointestinalen Verträglichkeit überzeugt[76][77]. Nachteilig dagegen ist der zentralnervöse Effekt mit vermehrter Sturzneigung, Schwindel und Gleichgewichtsstörung[78].

Es gibt nur sehr wenige Studien zum Thema Opioide und Osteoarthrose, eindeutige Studien zum Einsatz von Opioiden bei Gonarthrose fehlen.

In den Parametern Mortalität, Hospitalisation, Frakturhäufigkeit und kardiovaskuläre Nebenwirkungen zeigten die Opioide gegenüber den Coxiben und tNSAR höhere Werte. Die negativen Effekte der Opioide sind gegenüber tNSAR ca. 2 bis 4 mal häufiger aufgetreten[78].

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 4.8: Der kurzfristige Einsatz von schwachen Opioiden kann bei nicht-operablen Patienten oder bei Patienten, die für kurze Zeit bis zu einer Operation begleitet werden, sinnvoll sein.
78% Zustimmung (Konsens)

Kommentar

Opioide sollten dann für den kurzfristigen Einsatz in der niedrigsten wirksamen Dosis verwendet werden. Die Praxistools der LONTS-Leitlinie sollten hierbei Beachtung finden[79][80].

Hierbei gilt jedoch zu bedenken, dass die unerwünschten Wirkungen deutlich höher sind als bei einem Placebo und somit bei vielen Patienten diese Therapie nicht fortgeführt werden kann. Opioide haben bei der Behandlung von Arthrosepatienten eine signifikante Komorbidität und sollten nur in Extremsituationen Anwendungen finden.

Opioide der Stufe 2 WHO (wie z.B. Tramadol) sollten primär dann eingesetzt werden, wenn Stufe-1-Medikationen unwirksam oder aus anderen Gründen kontraindiziert sind.

Die Kombination von Tramadol und Paracetamol scheint effektiv zu sein, wenn dieses mit einem NSAR kombiniert wird, soweit das NSAR alleine nicht eine ausreichende Schmerzreduktion erlaubt[81]. Eine fortgeschrittene Arthrose ist auch mit Mechanismen der zentralen Sensibilisierung assoziiert und kann klinisch mit einer neuropathischen Schmerzkomponente einhergehen. In diesem Fall ist im Sinne einer mechanismen-orientierten Schmerztherapie auch an den Einsatz von Trizyklika und Ca-Antagonisten zu denken.

Die Dosierung und die Auswahl des Mittels sollte unter Berücksichtigung der Gesamtmedikation im Einzelfall entschieden werden, ggf. im Rahmen einer interdisziplinären Schmerzkonferenz.

Der ESCEO-Algorithmus empfiehlt im 3. Schritt den kurzfristigen Einsatz von schwachen Opioiden, wie z.B. Tramadol, wenn andere Mittel, wie z.B. NSAR, eine unzureichende Schmerzreduktion bei der Gonarthrose bewirken[31][82].

Die ACR empfiehlt Tramadol als ein Analgetikum beim Osteoarthroseschmerz, wenn andere Nicht-Opioidanagelitka, Coxibe und andere tNSAR schlecht vertragen werden, ineffektiv oder gar kontraindiziert sind.

In den Praxistools zur LONTS II sind die Indikationen und die Einschränkungen zur Langzeitanwendung aufgeführt. Wichtig erscheint der Hinweis, dass Opioide dann zum Einsatz kommen sollen, wenn andere Maßnahmen wie die Gabe von NSAR oder operative Maßnahmen nicht möglich sind oder andere Komorbiditäten keine andere Wahl zulassen.

Metamizol wird häufig als WHO-Stufe-2-Medikament zur Schmerzbehandlung eingesetzt, der genaue Wirkmechanismus von Metamizol ist nicht bekannt. Indikation zum Einsatz von Metamizol sind sonstige akute oder chronische Schmerzen, soweit andere therapeutische Maßnahmen nicht indiziert sind. Die Behandlung der Arthrose ist nicht die Indikation von Metamizol. Als gravierende Nebenwirkung steht die Gefahr der Agranulozytose im Verhältnis 1:10.000 und die anaphylaktische Reaktion im Verhältnis 1:10.000 im Vordergrund

Hyaluronsäue

Hyaluronsäure (HA) wird seit mehreren Jahrzehnten bei der symptomatischen Behandlung von Arthrosen unterschiedlicher Gelenke eingesetzt. Trotz einer Vielzahl[17] an wissenschaftlichen Untersuchungen ist die Wirksamkeit dieser Therapieform in der Literatur nach wie vor umstritten. Eine klinisch relevante Schmerzhemmung wird in neueren und hochwertigen Metaanalysen beschrieben[83][84]. So wurde eine Effektgröße für die analgetische Wirkung mit 0,34 (0,22–0,46) bis 0,63 (0,36–0,88) angegeben, wobei diese sogar nach 4 Wochen besser als bei NSAR, intraartikulärer Corticosteroidinjektion und Paracetamol lag[32][83]. Auch wenn die amerikanische Gesellschaft für Orthopädische Chirurgie (AAOS) die intraartikuläre HA-Therapie nicht empfiehlt, so beruht dies jedoch gemäß Bannuru et al. (2014) auf einer von der AAOS zum Teil falsch verwendeten mathematischen Methode.

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 4.9: Die intraartikuläre Hyaluronsäureinjektion kann bei Patienten eingesetzt werden, bei denen der Einsatz von NSAR kontraindiziert ist oder bei denen NSAR nicht ausreichend wirksam sind.
89% Zustimmung (Konsens)

Kommentar

So formuliert die ESCEO-Gruppe[82][85] eine praxisorientierte Argumentation und beschreibt Patienten, die besonders von einer HA-Therapie profitieren können. So stellt die intraartikuläre Applikation von Hyaluronsäure aufgrund anderer Nebenwirkungen eine Behandlungsalternative zu NSAR dar, insbesondere bei Patienten, für die es Kontraindikationen für NSAR gibt. Auch kann die intraartikuläre Hyaluronsäureapplikation zu einem verminderten Verbrauch an NSAR führen[82][85][86].

Während Rutjes et al. (2012) relevante Nebenwirkungen bei der Verwendung von Hyaluronsäure sahen[87], stellten Bannuru et al. (2015) weniger Studienabbrüche bei Hyaluronsäure aufgrund von unerwünschten Wirkungen im Vergleich zu oralen Therapien (NSAR, Paracetamol) fest. Auch hat die intraartikuläre Hyaluronsäureapplikation andere unerwünschte Wirkungen als die oralen Behandlungsoptionen wie beispielsweise NSAR[32][39], Opioide[76][77] und Paracetamol[77][88]. So sind Gelenkreaktionen nach intraartikulärer Hyaluronsäureapplikation normalerweise mild und moderat mit nur geringem Knieschmerz, welcher durch Schonung, Eis und Analgetika gut zu behandeln ist[89]. Die Beschwerden dauern üblicherweise nur wenige Tage an. Eine lokale oder allgemeine Überempfindlichkeitsreaktion ist selten.

Da Präparate zur intraartikulären Hyaluronsaureapplikation sich biochemisch erheblich voneinander unterscheiden, können die klinischen Ergebnisse von einem Präparat möglicherweise nicht auf ein anderes Präparat extrapoliert werden.

HA-Präparate werden in Deutschland meistens als Medizinprodukte vermarktet. Diese differieren erheblich hinsichtlich des Ursprungs bzw. Herstellung, des Molekulargewichtes (von 0,7 bis 3 MDa), der molekularen Struktur (linear, cross-linked, mixed oder beides), der Methode der Vernetzung (cross-link) und hinsichtlich des rheologischen Verhaltens (Gel oder flüssig). Einige sind assoziiert mit anderen Molekülen (Mannitol, Sorbitol, Chondroitinsulfat), die in unterschiedlichen Konzentrationen zugesetzt werden. Aufgrund dieser Zusammenhänge gibt es keine einzelnen Klassen von HA-Produkten. Es gibt momentan zu wenig vergleichende Studien, um eine Empfehlung für das eine oder das andere Präparat auszusprechen[90][91].

Bei Patienten, bei denen ein entzündlicher Schub einer Gonarthrose (aktivierte Arthrose) im Vordergrund steht, kann die gemeinsame intraartikuläre Applikation eines Steroids mit der Hyaluronsäure in Betracht gezogen werden.

Die Kombination Corticosteroid/Hyaluronsäure kann zu einer schnellen Linderung der Beschwerden führen. Trotz eines potentiell synergetischen Effektes von Steroiden und Hyaluronsäure[92][93], sind die vorliegenden Studien noch nicht ausreichend, um hier eine definitive Aussage zu erlauben.

Eine Metaanalyse von Bannuru et al. (2009) konnte bereits zeigen, dass die alleinige Injektion von Corticosteroiden bis zu 4 Wochen hinsichtlich Schmerzreduktion effektiver war, als die Injektion von Hyaluronsäure alleine. Zwischen der 4. und 8. Woche waren die Ergebnisse vergleichbar und nach der 8. Woche zeigte die alleinige Applikation von Hyaluronsäure eine größere Effektivität.

Chondroitinsulfat

Symptomlindernde Wirkung

DGOU-Gonarthrose-Statement 4.2: Die publizierten Studien und Metaanalysen zur symptomlindernden (analgetischen, funktionsverbessernden) Wirkung von Chondroitinsulfat zeigen eine widersprüchliche Datenlage.
100% Zustimmung (starker Konsens)

Kommentar

Derzeit liegt eine Reihe klinischer Studien und Metaanalysen zur symptomatischen Wirksamkeit von Chondroitinsulfat vor, das nur als Nahrungsergänzungsmittel in Deutschland erhältlich ist[94][95][96][97]. Die Metaanalyen unterscheiden sich hinsichtlich der schmerzlindernden Wirkung, wobei einige nur einen geringen oder keinen Vorteil gegenüber Placebo finden[96][97], während eine andere eine moderate Effektstärke [-0,75 (95% CI, -0,99 bis -0,50)] für Chondroitinsulfat berechnete[95]. Sofern jedoch eine stratifizierte Analyse mit methodisch gut durchgeführten, größeren Studien durchgeführt wurde, nimmt die Effektstärke [-0,03 (95% CI, -0,13 bis 0,07)] ab und es findet sich kein signifikanter Vorteil gegenüber Placebo[95]. Auch zeigt die vom National Institute of Health (NIH) finanzierte GAIT-Studie, dass Chondroitinsulfat die Arthrose-bedingten Knieschmerzen nicht besser lindern kann als Placebo[94]. Diese Studie belegt aber auch, dass die orale Applikation eines Placebos bei 60% der Patienten die mittels WOMAC-Score gemessenen Schmerzen um mindestens 20% reduzierte[94].

Eine Reihe aktueller Leitlinien internationaler Institutionen basiert auf diesen klinischen Studien und Metaanalysen[31][98][99]. Das englische National Institute for Health and Care Excellence (NICE) lehnt den Einsatz von Chondroitinsulfat ab[100], während unter bestimmten Umständen das American College of Rheumatology (ACR) die Applikation befürwortet[31]. Die Osteoarthritis Research Society International (OARSI) wiederum hat 2014 ihre Empfehlung zum symptomlindernden Einsatz von Chondroitinsulfat bei Gonarthrose aufgrund der widersprüchlichen Datenlage als unsicher („uncertain“) bezeichnet, obwohl sie gleichzeitig eine gute Qualität der Evidenz und eine Effektstärke für Schmerzlinderung im Bereich von 0,13 bis 0,75 feststellte[98].

Als Naturprodukt kommt Chondroitinsulfat in einer molekularen Vielfalt vor, die abhängig ist von der Spezies, dem Gewebe und dem Produktions-/Reinigungsprozess. Inwiefern dies eine klinische Relevanz hat, muss noch geklärt werden[26][101][102].

Strukturmodifizierende Wirkung

DGOU-Gonarthrose-Statement 4.3: Derzeit gibt es keinen sicheren Beleg für eine strukturmodifizierende (chondroprotektive) Wirkung von Chondroitinsulfat bei Arthrose.
100% Zustimmung (starker Konsens)

Kommentar

Zur strukturmodifizierenden (chondroprotektiven) Wirkung von Chondroitinsulfat liegt eine Reihe klinischer Studien und Metaanalysen vor[51][95][97][103][104][105][106][107]. Hierbei wurde die strukturmodifizierende Wirkung von Chondroitinsulfat über einen Zeitraum von einem bis mehrere Jahre im Vergleich zu einem Placebo untersucht, wobei entweder röntgenologisch die Gelenkspaltverengung[51][95][97][103][106][107] oder das Knorpelvolumen mittels MRT-Bilder[104][105] zu Beginn, teilweise im Verlauf und am Ende der Therapie bestimmt wurde. Die Ergebnisse sind teilweise widersprüchlich. Während einige Studien und Metaanalyen für Chondroitinsulfat eine strukturmodifizierende Wirkung feststellten[51][95][103][104][105], konnten andere dies nicht ermitteln[97][106][107].

Glucosamin

Symptomlindernde Wirkung

DGOU-Gonarthrose-Statement 4.4: Die klinischen Daten aus publizierten Studien und Metaanalysen zur symptomlindernden (analgetischen, funktionsverbessernden) Wirkung von Glucosamin sind widersprüchlich.
100% Zustimmung (starker Konsens)

Kommentar

Derzeit liegt eine Reihe klinischer Studien und Metaanalysen zur symptomlindernden Wirkung von Glucosamin vor, das als Arzneimittel und Nahrungsergänzungsmittel erhältlich ist. Glucosamin zählt zur Gruppe der SYSADOA (SYmptomatic Slow Acting Drugs in OsteoArthritis) mit langsamem Wirkungseintritt. Die Studien wurden teilweise aufgrund methodischer Unzulänglichkeiten kritisiert und wurden zum Teil vom selben Hersteller finanziert. Eine Reihe aktueller Leitlinien internationaler Institutionen basiert auf diesen klinischen Studien und Metaanalysen[31][98][99][100]. Die Applikation von Glucosamin wird von dem englischen National Institute for Health and Care Excellence (NICE) nicht empfohlen[100], während das American College of Rheumatology (ACR) den Einsatz unter bestimmten Umständen empfiehlt[31]. Die Osteoarthritis Research Society International (OARSI) wiederum hat 2014 ihre Empfehlung zum symptomlindernden Einsatz von Glucosamin bei Gonarthrose als unsicher („uncertain“) bezeichnet, obwohl sie gleichzeitig eine gute Qualität der Evidenz und eine Effektstärke von 0,17 bis 0,47 feststellte[98]. Als Begründung nennt die OARSI eine geringe Effektstärke, die bei Stratifizierung auf große, qualitativ hochwertige Studien errechnet wurde, Inkonsistenz der Ergebnisse zwischen Industrie-gesponserten und nicht-gesponserten Studien sowie Heterogenität zwischen den Studien[98].

Das National Institute of Health (NIH) finanzierte aus Steuermitteln eine mehrarmige, doppelblinde, Placebo- und Celecoxib-kontrollierte Studie (GAIT-Studie) mit insgesamt 1.583 Gonarthrose-Patienten und mehr als 300 Patienten pro Gruppe[108]. Diese Untersuchung zeigt, dass Glucosamin-Hydrochlorid nicht in der Lage war, über einen Zeitraum von 6 Monaten die mit Hilfe des WOMAC-Schmerzscores sowie OMERACT-OARSI-Score bewerteten Schmerzen besser zu lindern als ein Placebo. Dagegen deutet die explorative Auswertung darauf hin, dass die Kombination von 1500 mg Glucosamin-Hydrochlorid und 1200 mg Chondroitinsulfat eine analgetische Wirkung in einer Subgruppe von Patienten mit moderaten bis schweren Knieschmerzen hat. Dieses Ergebnis bedarf jedoch der Bestätigung in einer weiteren klinischen Studie[108]. Die GAIT-Studie belegt aber auch die gute Placebowirkung, da immerhin bei 60% der Patienten die Schmerzen um mindestens 20% reduziert wurden.

Während eine Cochrane-Analyse ergab, dass Glucosaminsulfat hinsichtlich Analgesie wirksamer sein soll als Glucosamin-Hydrochlorid[109], konnte dies in einer anderen Metaanalyse nicht bestätigt werden[110]. Vergleichende klinische Untersuchungen zwischen den beiden Glucosaminsalzen zur symptomlindernden Wirkung bei Arthrose wurden jedoch bisher nicht durchgeführt.

DGOU-Gonarthrose-Statement 4.5: Die Gabe von Glucosamin bei Patienten mit NSAR-Unverträglichkeit kann in Erwägung gezogen werden.
81% Zustimmung (Konsens)

Kommentar

Eine solche positive Nutzen-Risiko-Abwägung kann bei Patienten vorliegen, bei denen der langfristige oder wiederholte Einsatz insbesondere von oralen NSAR mit einem erhöhten Risiko unerwünschter Wirkungen einhergeht[82][111]. Dies betrifft insbesondere Patienten, die sich im höheren Lebensalter befinden, Begleiterkrankungen und/oder Anwendungsbeschränkungen bzw. Kontraindikationen für orale NSAR aufweisen. Auch sollte der Wunsch des Patienten nach einer nebenwirkungsarmen Therapieoption berücksichtigt werden[82][111]. Auf eine ausreichende Dosierung (1500 mg pro Tag) sollte bei Glucosamin geachtet werden, da die Mehrzahl an Studienergebnissen bei dieser Dosierung vorliegt. Falls keine Besserung auftritt, sollte die Therapie spätestens nach drei Monaten abgebrochen werden. Eine kürzlich publizierte Studie konnte einen geringeren Verbrauch von NSAR nach Einnahme von Glucosamin zeigen[112].

Strukturmodifizierende Wirkung

DGOU-Gonarthrose-Statement 4.6: Zum jetzigen Zeitpunkt gibt es keinen sicheren Beleg für eine strukturmodifizierende (chondroprotektive) Wirkung von Glucosamin bei Arthrose.
100% Zustimmung (starker Konsens)

Kommentar

Zwei nahezu zeitgleich gestartete und vom selben Hersteller finanzierte Placebo-kontrollierte, doppel-blinde Studien über drei Jahre mit gleichem Studiendesign konnten zeigen, dass die mit Glucosaminsulfat behandelten Arthrosepatienten keine weiteren Verengungen des röntgenologisch vermessenen Kniegelenkspaltes aufwiesen[113][114]. Die Gelenkspaltverengung wird derzeit als möglicher Surrogatparamenter für den fortschreitenden Knorpelverlust bei Arthrose angesehen. Einige radiologische Studien[115][116] deuten darauf hin, dass die in beiden Studien eingesetzte Röntgenmethodik ungeeignet war, um den Gelenkspalt korrekt zu vermessen[26][117][118]. Neuere Studien untersuchten die strukturmodifizierende Wirkung von Glucosamin anhand der Gelenkspaltweite oder durch Bestimmung des Knorpelvolumens mittels MRT-Bilder, wobei widersprüchliche Daten erhoben wurden[104][105][106][107].

Plättchen-Reiches-Plasma (PRP)

DGOU-Gonarthrose-Statement 4.7: Eine Aussage zu PRP kann noch nicht getroffen werden.
100% Zustimmung (starker Konsens)

Kommentar

Wirkungsweise von PRP in der Arthrosebehandlung

Der genaue Wirkungsmechanismus bzw. die biologischen Effekte von PRP in der Behandlung einer Arthrose und ihrer verschiedenen Stadien sind noch nicht bekannt.

Thrombozyten enthalten eine Vielzahl unterschiedlicher Wachstumsfaktoren und Botenstoffe, denen verschiedene regenerative oder auch entzündungshemmende Eigenschaften zugeschrieben werden[119][120]. Daneben finden sich aber auch Mediatoren, die als eher kritisch angesehen werden müssen, da sie Entzündung, Angiogenese und andere unerwünschte Effekte induzieren können[121]. Durch Aktivierung des gewonnen Plättchenkonzentrats, z.B. mit Hilfe von Thrombin oder Calciumchlorid, können im behandelten Gelenk bis zu 800 bisher bekannte Botenstoffe und Proteine freigesetzt werden[119].

Bisherige klinische Ergebnisse und Evidenzlage

In den letzten Jahren wurde eine Reihe klinischer Studien mit unterschiedlichem Design und verschiedenen PRP-Präparaten durchgeführt. Die Ergebnisse der größeren Studien im Knie- und Hüftgelenk wurden kürzlich von einer Arbeitsgruppe der französischen Gesellschaft für Rheumatologie zusammengefasst[122]. Das Auftreten schwerwiegender unerwünschter Nebenwirkungen wurde eher selten beschrieben, die Autoren kamen jedoch zum Schluss, dass die Datenlage zur Wirksamkeit von PRP bei Hüftarthrose aufgrund von fehlenden Studien noch nicht ausreichend ist, um es für diese Indikation empfehlen zu können. Die Datenlage aus randomisierten Studien zur symptomatischen Behandlung arthrotischer Veränderungen im Knie wurde dagegen als besser bewertet und PRP im Vergleich zu HA, insbesondere im frühen Arthrosestadium, eine geringfügig bessere Wirkung zugesprochen.

Aber auch bei diesem Gelenk wurde für PRP wegen der geringen Zahl hochwertiger klinischer Studien und seiner noch weitgehend unbekannten Wirkungsweise keine Empfehlung als primäres oder sekundäres Behandlungsverfahren bei degenerativen Veränderungen ausgesprochen. Ferner wurden kürzlich in einer systematischen Übersichtsarbeit die Ergebnisse randomisierter PRP-Studien mit höchstem Evidenzniveau bei symptomatischer Kniearthrose zusammengefasst[123]. Sechs Studien mit zusammen 739 Patienten, 817 Kniegelenken und einem durchschnittlichen Follow-up von 38 Wochen wurden dabei ausgewertet. In fünf Studien wurde PRP mit HA verglichen, in einer mit Placebo. Als primärer Endpunkt bzw. klinischer Leitscore wurde in 5 Studien der WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) und in einer der IKDC (International Knee Documentation Committee Subjective Knee Evaluation Form) Score verwendet.

In allen 6 Studien wurden hinsichtlich Schmerz, Gelenkfunktion und -steifigkeit im Leitscore klinisch relevante und statistisch signifikante Verbesserungen zwischen 3 und 12 Monaten nach PRP-Behandlung gemessen. Ab einem Verlauf von mindestens 12 Wochen nach Injektion, jedoch nicht vorher, konnten für PRP im Vergleich zu HA im WOMAC-Score signifikant bessere Ergebnisse (p=0,0008) gezeigt werden (nach 12 bis 26 Wochen für PRP durchschnittlich 28,5 und für HA 43,4 Punkte bei nahezu identischem Ausgangswert von ca. 52 Punkten (p=0,42) in beiden Gruppen). Auch zu späteren Zeitpunkten der Nachbeobachtung (bis zu 52 Wochen) wurden signifikant bessere Ergebnisse für PRP vs. HA im Vergleich zu Baseline (p=0,0062) beobachtet. Vergleichende Untersuchungen von PRP mit einem Corticosteroid auf höchstem Evidenzniveau wurden nicht identifiziert[123].

Nach metaanalytischer Auswertung von 16 klinischen Studien mit insgesamt 1.543 Patienten wurden in einem Review für die symptomatische Behandlung einer Kniearthrose im Vergleich zu Placebo oder der Behandlung mit HA oder einem Corticosteroid bessere Ergebnisse für PRP beschrieben[124].

Als limitierend für die Evidenzbewertung wird wiederholt die noch geringe Zahl an gut konzipierten Studien und teilweise ein Bias durch fehlende Doppelverblindung genannt. Basierend auf den bisherigen Studienergebnissen sehen die Autoren des Level-1-Reviews einen möglichen Einsatz von PRP bei der symptomatischen Kniearthrose, wobei diese in der Einteilung nach Kellgren und Lawrence nicht größer als Grad 1 bis 3 sein sollte[123].

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 4.10: Eine Empfehlung für ein bestimmtes Verfahren zur Herstellung von PRP kann derzeit noch nicht gegeben werden.
100% Zustimmung (starker Konsens)

Unterschiedliche Verfahren zur Herstellung von PRP beeinflussen die Produkteigenschaften

Bei der Herstellung von PRP werden die Bestandteile des zuvor abgenommenen und antikoagulierten Vollbluts mittels Zentrifugation aufgetrennt. Hierfür werden von verschiedenen Firmen unterschiedliche Systeme angeboten, wobei deren Zahl weltweit bei mittlerweile über 30 liegt. Abhängig vom verwendeten Herstellungs- und Zentrifugationsverfahren und ggf. auch von patientenindividuellen Einflüssen, enthalten die gewonnenen PRP-Präparationen unterschiedliche Mengen an Thrombozyten und damit Wachstumsfaktoren. Im Vergleich zu Vollblut kann die Plättchenkonzentration im PRP-Präparat ein Vielfaches betragen, in den meisten Studien war sie um den Faktor 3 bis 6 erhöht. Je nach Herstellungsweise kann PRP viele oder nur wenig Leukozyten enthalten, die ebenfalls eine Quelle unterschiedlicher Mediatoren bilden und selbst auch immunologische Eigenschaften besitzen. Es ist daher anzunehmen, dass die verschiedenen Herstellungsverfahren und Einflussgrößen zu PRP-Produkten mit unterschiedlicher qualitativer und quantitativer Wirkstoffzusammensetzung und damit variablen Eigenschaften führen können. Die Auswertung und Vergleichbarkeit klinischer Studien ist somit erschwert. Aufgrund dessen wurde im Jahr 2012 ein internationales Klassifizierungsverfahren eingeführt, mit dem die verwendeten PRP-Präparate charakterisiert werden sollen. Dieses System berücksichtigt die absolute Zahl an Thrombozyten, die Art der Plättchenaktivierung sowie die An- oder Abwesenheit von Leukozyten im Präparat und soll künftig die Ergebnisbeurteilung und Schlussfolgerung klinischer Studien erleichtern[125].

DGOU-Gonarthrose-Statement 4.8: Bei der Herstellung von PRP sind die in Deutschland geltenden gesetzlichen Vorgaben zu beachten.
100% Zustimmung (starker Konsens)

Kommentar

Derzeitige arzneimittelrechtliche Vorgaben für die Anwendung in Deutschland:

Die Herstellung von PRP zur therapeutischen Anwendung unterliegt den Bestimmungen des Arzneimittel- (AMG) und Transfusionsgesetzes (TFG). Gemäß § 67 AMG ist die Herstellung der zuständigen Landesbehörde vor Aufnahme der Tätigkeit anzuzeigen. Hiermit verbunden ist die vorherige Erteilung einer Herstellungserlaubnis nach §§ 13ff AMG. Die erlaubnisfreie Gewinnung bzw. Herstellung von plättchenreichen, autologen Blutprodukten ist nur zulässig, soweit diese unter der unmittelbaren fachlichen Verantwortung des persönlich anwesenden Arztes gewonnen und hergestellt werden (§ 13 Abs. 2b AMG). Die Herstellung von PRP muss unter den Bedingungen der Guten Herstellungspraxis erfolgen. Hierfür sollten geschlossene Einmalsysteme verwendet werden. Die Be- und Verarbeitung sowie die Prüfung kann durch geschultes Personal unter unmittelbarer fachlicher Verantwortung des behandelnden Arztes durchgeführt werden.

Durch diese Vorgehensweise sollen Kreuzinfektionen und Anwendungszwischenfälle ausgeschlossen werden. Soweit im jeweiligen Patientenfall aufbereitete Materialien nicht vollständig zur Anwendung kommen, werden diese unmittelbar nach dem Eingriff sachgerecht entsorgt.

Paracetamol

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 4.11: Paracetamol sollte bei Patienten mit Gonarthrose nicht angewendet werden.
100% Zustimmung (starker Konsens)

Kommentar

Paracetamol zeigt bei Patienten mit Gonarthrose und Koxarthrose keine klinisch signifikante schmerzlindernde Wirkung. Zu diesem Ergebnis kommt eine Netzwerk-Metaanalyse von 58.556 Knie- und Hüft-Arthrose-Patienten[126] und eine Metaanalyse von 3.541 Knie- und Hüft-Arthrose-Patienten[127].

Übersicht Konservative Therapie

Orthopädietechnik – Orthopädieschuhtechnik

DGOU-Gonarthrose-Statement 5.1: Die untersuchten Studienpopulationen müssen insgesamt als heterogen bezeichnet werden. Der „Level of evidence“ ist daher eingeschränkt. Die Anwendung von biomechanischen Hilfen ist insbesondere bei Patienten mit Komorbiditäten eine Therapieoption.
100% Zustimmung (starker Konsens)

Physiotherapie/Bewegungstherapie

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 5.1: Maßnahmen der Bewegungstherapie als Kraft-, Ausdauer- und Beweglichkeitstraining sollen zur primären Behandlung der Gonarthrose angewendet werden.
100% Zustimmung (starker Konsens)

Vibrationstherapie

DGOU-Gonarthrose-Statement 5.2: Für die Vibrationstherapie kann aufgrund der Evidenzlage keine Empfehlung ausgesprochen werden[128].
100% Zustimmung (starker Konsens)

Physikalische Therapie

Transkutane Elektrische Nervenstimulation (TENS)

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 5.2: Zur Reduzierung von Schmerz kann TENS eingesetzt werden.
100% Zustimmung (starker Konsens)

Neuromuskuläre elektrische Stimulation

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 5.3: Neuromuskuläre elektrische Stimulation (NMES) sollte zur Muskelkräftigung nicht eingesetzt werden.
100% Zustimmung (starker Konsens)

Lasertherapie

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 5.4: Zur Reduzierung von Schmerz kann Lasertherapie in Kombination mit Bewegungstherapie eingesetzt werden.
100% Zustimmung (starker Konsens)

Magnetfeldtherapie

DGOU-Gonarthrose-Statement 5.3: Für die Magnetfeldtherapie kann aufgrund der inkonsistenten Evidenzlage keine Empfehlung ausgesprochen werden.
100% Zustimmung (starker Konsens)

Elektrophysikalische Therapien

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 5.5: Elektrophysikalische Therapien können angewendet werden.
100% Zustimmung (starker Konsens)

Infrarottherapie

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 5.6: Infrarottherapie sollte zur Behandlung der Gonarthrose nicht eingesetzt werden.
100% Zustimmung (starker Konsens)

Stoßwellentherapie

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 5.7: Zur Reduzierung von Schmerz und Verbesserung der Beweglichkeit kann die Stoßwellentherapie eingesetzt werden.
100% Zustimmung (starker Konsens)

Traktionsbehandlung

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 5.8: Zur Reduzierung von Schmerz und zur Verbesserung der Lebensqualität kann Traktionsbehandlung zur Anwendung kommen.
100% Zustimmung (starker Konsens)

Ergotherapie

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 5.9: Ergotherapie kann bei Patienten mit Gonarthrose angewendet werden.
100% Zustimmung (starker Konsens)

Naturheilkunde

Akupunktur

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 5.10: Akupunktur kann bei Kniearthrose angewendet werden.
89% Zustimmung (Konsens)

Balneologie/Hydrotherapie

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 5.11: Aquatisches Training sollte bei Gonarthrose angewendet werden.
100% Zustimmung (starker Konsens)

DGOU-Gonarthrose-Statement 5.4: Die Datenlage zum Thema Balneotherapie muss insgesamt als heterogen bezeichnet werden. Eine eindeutige Aussage kann daher nicht getroffen werden. Die Anwendung der Balneotherapie ist insbesondere bei Patienten mit Komorbiditäten eine sinnvolle Therapie.
100% Zustimmung (starker Konsens)

Blutegel

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 5.12: Zur Blutegeltherapie bei Kniearthrose kann aufgrund der Studienlage keine Aussage gemacht werden.
87,5% Zustimmung (Konsens)

Homöopathie

Phytotherapie oral

DGOU-Gonarthrose-Statement 5.5: Die Datenlage zu Wirksamkeit und Unbedenklichkeit von Weihrauch ist derzeit nicht ausreichend, um eine Empfehlung abzugeben. Weihrauchpräparate sind in Deutschland nicht als Arzneimittel verfügbar.
100% Zustimmung (starker Konsens)

DGOU-Gonarthrose-Statement 5.6: Eine Aussage zu Ingwer[129][130][131], Kurkuma-Extrakt, Pycnogenol®-----------[129][132], Piasclidine®------------, Phytodolor®-----------[129][133] ist nach dem gegenwärtigen Stand der Forschung nicht möglich.
100% Zustimmung (starker Konsens)

Phytotherapie topisch

DGOU-Gonarthrose-Statement 5.7: Folgende topische Phytotherapeutika können bei Kniearthrose angewendet werden: Beinwellextrakt-Gel. Eine Aussage zu Arnica-Gel ist nicht möglich.
100% Zustimmung (starker Konsens)

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 5.13: Weitere topische Phytotherapeutika sollten nicht bei Kniearthrose angewendet werden.
82% Zustimmung (Konsens)

Schlammpackungen

DGOU-Gonarthrose-Empfehlung 5.14: Schlammpackungen können bei Kniearthrose angewendet werden.
100% Zustimmung (starker Konsens)

Orthopädietechnik – Orthopädieschuhtechnik

Die Gonarthrose kann konservativ effektiv durch Einlagen, Schuhzurichtungen am Konfektionsschuh und Orthesen therapiert werden. Diese haben keinen Nachweis im Hinblick auf eine Minderung der Erkrankungsprogredienz, allerdings gibt es Evidenznachweise für Schmerzreduktionen und auch funktionelle Verbesserungen.

Technisch orthopädische Zurichtungen können dabei Beschwerdestadien-adaptiert eingesetzt werden. Einerseits nur als orthopädieschuhtechnische Versorgung in leichteren Fällen; als Kombination von Schuhversorgung mit Orthesenversorgung in mittelschweren Fällen und mit großen Orthesen in schweren Fällen.

Bei der Gonarthrose steht insbesondere die medialseitige Gonarthrose im Vordergrund der Therapieansätze. Für deren Entstehung ist als wesentlicher Effekt das erhöhte Adduktionsmoment im Kniegelenk zu nennen. Diesem kann durch die Applikation eines externen abduzierenden Momentes, durch Änderung der Inklination des Bodenreaktionskraftvektors oder durch Veränderung der Gelenkstellung in der Frontalebene entgegengewirkt werden. Hierdurch wird der Hebelarm zwischen Kniegelenksvektor und Bodenreaktionsvektor in der Frontalebene verändert.

DGOU-Gonarthrose-Statement 5.1: Die untersuchten Studienpopulationen müssen insgesamt als heterogen bezeichnet werden. Der „Level of evidence“ ist daher eingeschränkt. Die Anwendung von biomechanischen Hilfen ist insbesondere bei Patienten mit Komorbiditäten eine Therapieoption.
100% Zustimmung (starker Konsens)

Schuhzurichtungen mit Außen- oder Innenranderhöhungen

Der Effekt von Außen- oder Innenranderhöhungen unter Einlagen oder Schuhaußen- bzw. -innenranderhöhung bei der unikompartimentalen Gonarthrose wurde in diversen Studien beschrieben, unter anderem auch in einem Cochrane-Review aus dem Jahre 2007[134]. Derartige Versorgungen werden in vielen internationalen Leitlinien bei Knieverschleißerkrankungen empfohlen, deren Effekte wurden allerdings bisher nur in kleinen Fallkontrollstudien oder in biomechanisch ganganalytischen Studien aufgezeigt. Nur wenige Studien hierzu erfüllen hochwertige methodologische Kriterien, die Datenlage ist auch nicht ganz einheitlich. Nach einem neueren Cochrane-Review aus dem Jahre 2015 wurde eine moderate Evidenz für eine Nichtwirksamkeit derartiger Versorgungen auf klinische Symptome beschrieben. Hingegen ergab eine Metaanalyse von Parkes aus dem Jahre 2013 einen klinischen Effekt für lateral erhöhte Einlagen[135]. Eine jüngere Metaanalyse von Petersen (2015) kam zu dem Ergebnis, dass die wissenschaftliche Evidenz für den Einsatz vage ist, allerdings bei leichten Arthrosestadien und leichten Varusfehlstellungen ein biomechanischer und klinischer Effekt zu erzielen ist[136]. In dieser Hinsicht ist darauf hinzuweisen, dass der entsprechende Effekt rein biomechanisch stärker ist, wenn die Erhöhung unter der Schuhsohle und nicht nur an der Einlage angebracht wird, da über den Hebelarm der Schuhhinterkappe ein größerer Effekt zu verzeichnen ist.

Sprunggelenksorthesen

Bei mittelschweren Gonarthrosestadien kann eine Kombination aus Orthese und Schuhzurichtung eingesetzt werden. Hiermit beschäftigten sich diverse Studien. Zurück gehen diese Überlegungen auf die Arbeiten von Schmalz und Blumentritt[137], die eine erhöhte Reduktion des Knieadduktionsmomentes durch eine kombinierte Anwendung einer Einlage mit Außenranderhöhung und einer starren