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DGK-Pocket-Leitlinie Herzinsuffizienz (Version 2016)

Präambel

Diese Pocket-Leitlinie ist eine von der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V. (DGK) übernommene Stellungnahme der European Society of Cardiology (ESC), die den gegenwärtigen Erkenntnisstand wiedergibt und Ärzten die Entscheidungsfindung zum Wohle ihrer Patienten erleichtern soll. Die Leitlinie ersetzt nicht die ärztliche Evaluation des individuellen Patienten und die Anpassung der Diagnostik und Therapie an dessen spezifische Situation.

Die Pocket-Leitlinie enthält gekennzeichnete Kommentare der Autoren der Pocket-Leitlinie, die deren Einschätzung darstellen und von der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie getragen werden. Die Erstellung dieser Leitlinie ist durch eine systematische Aufarbeitung und Zusammenstellung der besten verfügbaren wissenschaftlichen Evidenz gekennzeichnet. Das vorgeschlagene Vorgehen ergibt sich aus der wissenschaftlichen Evidenz, wobei randomisierte, kontrollierte Studien bevorzugt werden. Der Zusammenhang zwischen der jeweiligen Empfehlung und dem zugehörigen Evidenzgrad ist gekennzeichnet.

Empfehlungsgrade
I Evidenz und/oder allgemeine Übereinkunft, dass eine Therapieform oder eine diagnostische Maßnahme effektiv, nützlich oder heilsam ist
II Widersprüchliche Evidenz und/oder unterschiedliche Meinungen über den Nutzen/Effektivität einer Therapieform oder einer diagnostischen Maßnahme
IIa Evidenzen/Meinungen favorisieren den Nutzen bzw. die Effektivität einer Maßnahme
IIb Nutzen/Effektivität einer Maßnahme ist weniger gut durch Evidenzen/Meinungen belegt
III Evidenz und/oder allgemeine Übereinkunft, dass eine Therapieform oder eine diagnostische Maßnahme nicht effektiv, nicht nützlich oder nicht heilsam ist und im Einzelfall schädlich sein kann
Evidenzgrade
A Daten aus mehreren randomisierten, klinischen Studien oder Meta-Analysen
B Daten aus einer randomisierten Studie oder mehreren großen nicht-randomisierten Studien
C Konsensusmeinung von Experten und/oder kleinen Studien, retrospektiven Studien oder Registern

Einleitung

Dieses Dokument möchte praxisrelevante, evidenzbasierte Leitlinien für die Diagnose und Behandlung der Herzinsuffizienz (HF) bereitstellen. Die wesentlichen Änderungen gegenüber den ESC-Leitlinien von 2012 beziehen sich auf:

  1. einen neuen Begriff für Patienten mit HF und einer linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) zwischen 40 und 49% – „HF mit mäßiggradig eingeschränkter EF (HFmrEF)“
  2. klare Empfehlungen zu den diagnostischen Kriterien für HF mit reduzierter EF (HFrEF), HFmrEF und HF mit erhaltener EF (HFpEF)
  3. einen neuen Algorithmus für die Diagnose der HF in der nicht-akuten Situation, gestützt auf die Beurteilung der HF-Wahrscheinlichkeit
  4. präventive Maßnahmen
  5. Indikationen für den Einsatz des neuen Medikaments Sacubitril/Valsartan, dem ersten Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Hemmer (ARNI)
  6. modifizierte Indikationen für die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT)
  7. die Vermeidung zeitlicher Verzögerungen bei Diagnose und Therapie der akuten Herzinsuffizienz
  8. die klinische Beurteilung von Stauung und Hypoperfusion zur diagnostischen und therapeutischen Planung

Definition und Einteilung

Herzinsuffizienz ist ein klinisches Syndrom, das durch typische Symptome (z.B. Luftnot, Knöchel-Ödeme und Müdigkeit) gekennzeichnet ist, die von bestimmten Zeichen (z.B. erhöhter Jugularvenendruck, gestaute Halsvenen Rasselgeräusche über der Lunge oder periphere Ödeme) begleitet werden können. Ursache sind kardiale Strukturdefekte und/oder Funktionsstörungen, die zu einer verringerten Auswurfleistung des Herzens und/oder zu erhöhten intrakardialen Drücken in Ruhe oder unter Belastung führen. Die derzeitige Definition der Herzinsuffizienz beschränkt sich auf Stadien, in denen klinische Symptome manifest sind. Allerdings können sich bereits zuvor asymptomatische strukturelle oder funktionelle Störungen (systolische oder diastolische linksventrikuläre Dysfunktion) ergeben, die Vorstufen der Herzinsuffizienz darstellen.

Die Herzinsuffizienz umfasst ein breites Spektrum von Patienten mit normaler LVEF (HFpEF) bis zu solchen mit verringerter LVEF (HFrEF). Patienten mit einer LVEF von 40–49% stellen eine ‘Grauzone’ dar, welcher nun der Begriff „HFmrEF“ zugeordnet wurde (DGK-Herzinsuffizienz-Tabelle 1).

DGK-Herzinsuffizienz-Tabelle 1: Definition der Herzinsuffizienz mit erhaltener (HFpEF), mäßiggradig eingeschränkter (HFmrEF) und reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF)

HF-Typ HFrEF HFmrEF HFpEF
Kriterien 1 Symptome ±Zeichena Symptome ±Zeichena Symptome ±Zeichena
2 LVEF <40% LVEF 40–49% LVEF ≥50%
3 1) erhöhte Serumkonzentrationen der natriuretischen Peptideb
2) mindestens 1 zusätz­liches Kriterium:
a. relevante strukturelle Herzerkrankung (LVH und/oder LAE)
b. diastolische Dysfunktionc
1) erhöhte Serumkonzentrationen der natriuretischen Peptideb
2) mindestens 1 zusätz­liches Kriterium:
a. relevante strukturelle Herzerkrankung (LVH und/oder LAE)
b. diastolische Dysfunktionc

LAE = Vergrößerung des linken Vorhofs (linksatrialer Volumenindex [LAVI] >34 mL/m2); LVH = linksventrikuläre Hypertrophie (linksventrikulärer Muskelmassen-Index [LVMI] ≥115 g/m2 für Männer und ≥95 g/m2 für Frauen)
a Zeichen können in frühen Stadien der Herzinsuffizienz (insbesondere bei HFpEF) und bei Diuretika-behandelten Patienten fehlen
b BNP >35 pg/mL und/oder NT-proBNP >125 pg/mL
c E/e‘-Quotient ≥13, mittlere (septale und laterale) e‘-Geschwindigkeit <9 cm/s (zu Details siehe Abschnitt 4.3.2 in der Volltextfassung)

Diagnosestellung/Diagnostik

Die Symptome und Zeichen sind oft unspezifisch und können daher in vielen Fällen nicht ausreichend zwischen Herzinsuffizienz und anderen Krankheiten (DGK-Herzinsuffizienz-Tabelle 2) differenzieren. Dies gilt insbesondere bei Personen mit Adipositas, hohem Lebensalter und mit chronischen Lungenerkrankungen. Jüngere Patienten mit Herzinsuffizienz weisen häufig eine andere Ätiologie, klinische Präsentation und ein anderes Ansprechen auf die Therapie als ältere Patienten auf.

DGK-Herzinsuffizienz-Tabelle 2: Typische Symptome und Zeichen der Herzinsuffizienz
Symptome Zeichen
Typisch Höhere Spezifität
  • Kurzatmigkeit
  • Orthopnoe
  • Paroxysmale nächtliche Atemnot
  • Verminderte Belastungstoleranz
  • Erschöpfung, Müdigkeit, verlängerte Erholungszeit nach Belastung
  • Knöchelschwellung
Weniger typisch Geringere Spezifität
  • Nächtliches Husten
  • Pfeifen/Giemen
  • Völlegefühl
  • Appetitverlust
  • Verwirrtheit (insbesondere bei Älteren)
  • Depression
  • Palpitationen
  • Benommenheit
  • Synkope
  • Bendopnoe (Dyspnoe beim Bücken)

DGK-Herzinsuffizienz-Abbildung 1 zeigt einen Algorithmus zur Diagnose einer HF in der nicht-akuten Situation. Die Diagnose einer HF in der Akutsituation wird
in DGK-Herzinsuffizienz-Kapitel 11 diskutiert.

Bei Patienten, die sich erstmals mit Symptomen oder Zeichen einer Herzinsuffizienz in der Hausarztpraxis oder einer Krankenhaus-Ambulanz vorstellen, sollte die Wahrscheinlichkeit einer Herzinsuffizienz zunächst auf Grundlage der klinischen Anamnese, der körperlichen Untersuchung und des Ruhe-EKGs bewertet werden. Wenn alle Untersuchungsergebnisse im Normbereich liegen, ist eine Herzinsuffizienz sehr unwahrscheinlich und andere Diagnosen müssen in Betracht gezogen werden. Wenn mindestens ein Ergebnis abweicht, sollten – wenn möglich – die natriuretischen Peptide (NP) im Plasma gemessen werden, um die Patienten zu identifizieren, die einer Echokardiographie bedürfen (eine Echokardiographie ist indiziert, wenn der NP-Spiegel oberhalb der Ausschlussschwelle liegt oder wenn die Konzentration zirkulierender NP nicht beurteilt werden kann).

Der Einsatz der NP wird empfohlen, um eine Herzinsuffizienz auszuschließen, aber nicht um die Diagnose zu stellen.

Es ist zu berücksichtigen, dass zahlreiche kardiovaskuläre und nicht-kardiovaskuläre Ursachen für erhöhte NP-Werte (z.B. Vorhofflimmern, höheres Alter, Nierenversagen, Adipositas) existieren, was deren Interpretation bei Herzinsuffizienz erschweren kann.

DGK-Herzinsuffizienz-Abbildung 1: Algorithmus zur Diagnose einer Herzinsuffizienz mit nicht-akutem Beginn

Kardiale Bildgebung und andere diagnostische Tests

Die kardiale Bildgebung spielt eine entscheidende Rolle für die Diagnose und die Therapiesteuerung der Herzinsuffizienz. Unter den verfügbaren Bildgebungsverfahren ist die Echokardiographie bei Patienten mit Verdacht auf Herzinsuffizienz die Methode der Wahl. Diese kann durch weitere Verfahren ergänzt werden. Die unten stehenden Empfehlungen zeigen die wichtigsten klinischen Indikationen für den Einsatz von Bildgebungsverfahren bei Patienten mit vermuteter oder gesicherter Herzinsuffizienz.

Empfehlungen für die kardiale Bildgebung bei Patienten mit vermuteter oder gesicherter Herzinsuffizienz

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlungen 4.1.1: Die TTE wird empfohlen, um die myokardiale Struktur und Funktion bei Patienten mit Verdacht auf Herzinsuffizienz zu untersuchen und um eine Zuordnung zu HFrEF, HFmrEF oder HFpEF zu ermöglichen.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlungen 4.1.2: Die transthorakale Echokardiographie wird zur Messung der LVEF empfohlen, um Herzinsuffizienz-Patienten zu identifizieren, die für eine evidenzbasierte, für HFrEF empfohlene medikamentöse und Aggregat-Therapie (CRT, ICD) infrage kommen.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlungen 4.1.3: Die TTE wird zur Beurteilung einer Klappenerkrankung, der rechtsventrikulären Funktion und des pulmonalarteriellen Drucks bei Patienten mit bereits gesicherter Diagnose einer HFrEF, HFmrEF oder HFpEF empfohlen, um diejenigen zu identifizieren, die für eine Korrektur der Klappenerkrankung infrage kommen.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlungen 4.1.4: Die TTE wird zur Beurteilung der myokardialen Struktur und Funktion bei Patienten empfohlen, die sich einer potenziell kardiotoxischen Behandlung (z.B. onkologische Chemotherapie) unterziehen müssen.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlungen 4.1.5: Andere Verfahren (einschließlich Gewebe-Dopplergeschwindigkeiten und Verformungsindizes, d.h. Strain und Strain-Rate) sollten bei Patienten mit Risiko für die Entwicklung eine Herzinsuffizienz zur Detektion einer bereits präklinischen Myokarddysfunktion erwogen werden.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlungen 4.1.6: Kardiale MR wird zur Beurteilung der myokardialen Struktur und Funktion (auch des rechten Herzens) bei Patienten mit inadäquatem Schallfenster und Patienten mit komplexen angeborenen Herzerkrankungen (unter Berücksichtigung von Vorsichtsmaßnahmen/Kontraindikationen der MR) empfohlen.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlungen 4.1.7: Kardiale MR mit „late gadolinium enhancementsollte bei Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie erwogen werden, um bei nicht eindeutiger Klinik oder unklaren Bildgebungsbefunden zwischen ischämischer und nicht-ischämischer Myokardschädigung zu unterscheiden (unter Berücksichtigung von Vorsichtsmaßnahmen/Kontraindikationen der MR).
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlungen 4.1.8: Kardiale MR wird empfohlen zur Charakterisierung des Myokardgewebes bei Verdacht auf Myokarditis, Amyloidose, Sarkoidose, Chagas-Krankheit, Morbus Fabry, Non-Compaction-Kardiomyopathie und Hämochromatose (unter Berücksichtigung von Vorsichtsmaßnahmen/Kontraindikationen der MR).
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlungen 4.1.9: Nicht-invasive Bildgebung unter Belastung (MR, Stress-Echokardiographie, SPECT, PET) kann zur Beurteilung der myokardialen Ischämie und Vitalität bei Patienten mit Herzinsuffizienz und KHK vor der Entscheidung zur Revaskularisation erwogen werden.
Empfehlungsgrad IIb, Evidenzgrad B

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlungen 4.1.10: Die invasive Koronarangiographie wird empfohlen bei Patienten mit Herzinsuffizienz und medikamentös refraktärer Angina pectoris oder mit symptomatischen ventrikulären Arrhythmien oder Reanimation nach Herzstillstand, um die Diagnose einer KHK zu sichern und ihren Schweregrad zu ermitteln.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlungen 4.1.11: Die invasive Koronarangiographie sollte bei Patienten mit Herzinsuffizienz und mittlerer bis hoher Vortestwahrscheinlichkeit für eine KHK sowie bei Ischämiezeichen in nicht-invasiven Belastungstests erwogen werden, um die Diagnose einer KHK zu sichern und ihren Schweregrad zu ermitteln.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlungen 4.1.12: Eine kardiale CT kann bei Patienten mit Herzinsuffizienz und niedriger bis mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit für eine KHK oder denjenigen mit uneindeutigen nicht-invasiven Belastungstests erwogen werden, um eine Koronararterienstenose auszuschließen.
Empfehlungsgrad IIb, Evidenzgrad C

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlungen 4.1.13: Eine erneute Beurteilung der myokardialen Struktur und Funktion mittels nicht-invasiver Bildgebung wird empfohlen:
- bei Patienten, die eine Verschlechterung der Herzinsuffizienz-Symptome (einschließlich Episoden von akuter HF) zeigen oder ein anderes wichtiges kardiovaskuläres Ereignis erlitten haben.
- bei Patienten mit Herzinsuffizienz, die eine evidenzbasierte Pharmakotherapie in maximal verträglicher Dosierung erhalten haben, vor der Entscheidung über eine Aggregat-Implantation (ICD, CRT).
- bei Patienten, die potenziell kardiotoxischen Therapien (z.B. onkologische Chemotherapie) ausgesetzt waren (wiederholte Untersuchungen).
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C

MR = Magnetresonanztomographie; CT = Computertomographie; LGE = late gadolinium enhancement; PET = Positronen-Emissionstomographie; SPECT = Einzelphotonen-Emissionscomputertomographie; TTE = transthorakale Echokardiographie

Die wichtigsten Indikationen für andere diagnostische Tests bei Herzinsuffizienz sind in den unten stehenden Empfehlungen zusammengefasst.

Empfehlungen für diagnostische Tests bei Patienten mit Herzinsuffizienz

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 4.2.1: Die folgenden diagnostischen Tests werden empfohlen/sollten erwogen werden für die initiale Beurteilung von Patienten mit neu diagnostizierter Herzinsuffizienz, um die Eignung für bestimmte Therapien zu prüfen und um reversible/behandelbare Ursachen der Herzinsuffizienz und Begleiterkrankungen mit Einfluss auf die Herzinsuffizienz zu erkennen:
- Hämoglobin und Leukozyten
- Natrium, Kalium, Harnstoff, Kreatinin (mit geschätzter GFR)
- Leberfunktionstests (Bilirubin, AST, ALT, GGTP)
- Glucose, HbA1c
- Lipidprofil
- TSH
- Ferritin, TSAT = (Eisen/TIBC)×l00%
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C
- natriuretische Peptide
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 4.2.2: Zusätzliche diagnostische Tests sollten bei einzelnen Patienten mit Herzinsuffizienz zur Identifizierung anderer Herzinsuffizienz-Ursachen und von Begleiterkrankungen erwogen werden, wenn der klinische Verdacht auf eine bestimmte Ätiologie vorliegt.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 4.2.3: Ein 12-Kanal-EKG wird bei allen Herzinsuffizienz-Patienten empfohlen, um den Herzrhythmus, die Herzfrequenz, die QRS-Morphologie und die QRS-Dauer zu bestimmen sowie um andere relevante Abweichungen festzustellen. Diese Daten sind für die Planung und Überwachung der Therapie erforderlich.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 4.2.4: Belastungstests bei Patienten mit Herzinsuffizienz:
- werden empfohlen als Bestandteil der Evaluation für eine Herztransplantation und/oder mechanische Kreislaufunterstützung (kardiopulmonaler Belastungstest).
- sollten erwogen werden, um die Verordnung von Belastungstraining zu optimieren (bevorzugt kardiopulmonaler Belastungstest).
- sollten erwogen werden, um die Ursache einer ungeklärten Atemnot zu identifizieren (kardiopulmonaler Belastungstest).
- können erwogen werden, um eine reversible Myokardischämie zu detektieren.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 4.2.5: Ein Thorax-Röntgen wird bei Patienten mit Herzinsuffizienz empfohlen, um pulmonale oder andere Erkrankungen zu erkennen/auszuschließen, die zur Atemnot beitragen können. Es kann zudem eine Lungenstauung/-ödem nachweisen und ist nützlich bei Patienten mit Verdacht auf Herzinsuffizienz in der Akutsituation.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 4.2.6: Die Rechtsherzkatheter-Untersuchung:
- wird empfohlen bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz, die für eine Herztransplantation oder mechanische Kreislaufunterstützung evaluiert werden.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C
- sollte bei Patienten mit echokardiographisch wahrscheinlicher pulmonaler Hypertonie erwogen werden, um die pulmonale Hypertonie und ihre Reversibilität vor Korrektur der Klappen-/strukturellen Herzerkrankung zu bestätigen.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C
- kann zur Anpassung der Therapie bei Patienten mit Herzinsuffizienz erwogen werden, die trotz initialer Standardtherapie stark symptomatisch bleiben und deren hämodynamischer Status unklar ist.
Empfehlungsgrad IIb, Evidenzgrad C

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 4.2.7: Eine Endomyokardbiopsie sollte bei Patienten mit – trotz Standardtherapie – rasch fortschreitender Herzinsuffizienz erwogen werden, wenn eine bestimmte Diagnose wahrscheinlich ist, die nur am Myokardgewebe bestätigt werden kann und wofür eine spezifische Behandlung verfügbar und wirksam ist.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 4.2.8: Eine Thoraxsonographie kann bei Patienten mit AHF zur Bestätigung einer Lungenstauung und eines Pleuraergusses erwogen werden.
Empfehlungsgrad IIb, Evidenzgrad C

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 4.2.9: Die sonographische Bestimmung des Durchmessers der Vena cava inferior kann zur Einschätzung des Volumenstatus bei Patienten mit Herzinsuffizienz erwogen werden.
Empfehlungsgrad IIb, Evidenzgrad C

ALT = Alanin-Aminotransferase; AST = Aspartat-Aminotransferase; GGTP = gamma-Glutamyltranspeptidase; HbA1c = Glykohämoglobin; TIBC = Gesamteisenbindungskapazität; TSAT = Transferrin-Sättigung; WBC = Leukozytenzahl.

Kommentar

Empfehlungen zur genetischen Testung von Patienten mit Herzinsuffizienz basieren auf dem Positionspapier der ESC Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Bei den meisten Patienten mit einer definitiven klinischen Herzinsuffizienz-Diagnose kommt einer routinemäßigen genetischen Testung keine bestätigende Rolle zur Sicherung der Diagnose zu. Eine genetische Beratung wird empfohlen bei Patienten mit hypertropher Kardiomyopathie, idiopathischer DCM und arrhythmogener rechtsventrikulärer Kardiomyopathie. Die restriktive Kardiomyopathie und die isolierte Non-Compaction-Kardiomyopathie haben möglicherweise einen genetischen Ursprung. Hier sollte ebenfalls eine genetische Testung erwogen werden.

Präventive Maßnahmen

Es gibt gute Belege, dass die Manifestation einer Herzinsuffizienz durch präventive Maßnahmen verzögert oder verhindert werden kann. (siehe unten stehende Empfehlungen).

Präventive Maßnahmen

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 5.1: Behandlung der Hypertonie wird empfohlen, um das Auftreten einer Herzinsuffizienz zu verhindern oder zu verzögern und das Leben zu verlängern.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 5.2: Behandlung mit Statinen wird empfohlen bei Patienten, die eine KHK haben oder stark KHK-gefährdet sind, unabhängig vom Vorliegen einer systolischen LV-Dysfunktion, um das Auftreten einer Herzinsuffizienz zu verhindern oder zu verzögern und das Leben zu verlängern.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 5.3: Personen, die rauchen oder übermäßig Alkohol konsumieren, wird eine Beratung und Behandlung zur Raucherentwöhnung bzw. Reduktion des Alkoholkonsums empfohlen, um das Auftreten einer Herzinsuffizienz zu verhindern oder zu verzögern.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 5.4: Die Behandlung anderer Herzinsuffizienz-Risikofaktoren (z.B. Fettleibigkeit, gestörter Glucosestoffwechsel) sollte erwogen werden, um das Auftreten einer Herzinsuffizienz zu verhindern oder zu verzögern.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 5.5: Empagliflozin sollte bei Patienten mit Typ-2-Diabetes erwogen werden, um das Auftreten einer Herzinsuffizienz zu verhindern oder zu verzögern und das Leben zu verlängern.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad B

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 5.6: Ein ACE-I wird empfohlen bei Patienten mit asymptomatischer systolischer LV-Dysfunktion und einem Myokardinfarkt in der Anamnese, um das Auftreten einer Herzinsuffizienz zu verhindern oder zu verzögern und das Leben zu verlängern.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 5.7: Ein ACE-I wird empfohlen bei Patienten mit asymptomatischer systolischer LV-Dysfunktion ohne einen Myokardinfarkt in der Anamnese, um das Auftreten einer Herzinsuffizienz zu verhindern oder zu verzögern.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad B

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 5.8: Ein ACE-I sollte erwogen werden bei Patienten mit stabiler KHK, selbst wenn sie keine systolische LV-Dysfunktion aufweisen, um das Auftreten einer Herzinsuffizienz zu verhindern oder zu verzögern.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad A

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 5.9: Ein Betablocker wird empfohlen bei Patienten mit asymptomatischer systolischer LV-Dysfunktion und einem Myokardinfarkt in der Anamnese, um das Auftreten einer Herzinsuffizienz zu verhindern oder zu verzögern und das Leben zu verlängern.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad B

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlungen 5.10: Ein ICD wird empfohlen bei Patienten:
a) mit asymptomatischer systolischer LV-Dysfunktion (LVEF ≤30%) ischämischen Ursprungs (mindestens 40 Tage nach akutem Myokardinfarkt).
b) mit asymptomatischer nicht-ischämischer dilatativer Kardiomyopathie (LVEF ≤30%), die eine optimale medikamentöse Therapie erhalten, um das Auftreten einer Herzinsuffizienz zu verhindern oder zu verzögern und das Leben zu verlängern.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad B

Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF)

Therapieziele bei Patienten mit Herzinsuffizienz sind die Verbesserung des klinischen Zustands, des funktionellen Status und der Lebensqualität, die Vermeidung einer Hospitalisierung und die Senkung der Sterblichkeit. DGK-Herzinsuffizienz-Abbildung 2 zeigt einen Algorithmus für die Behandlung mit Medikamenten (und Aggregaten) bei Patienten mit HFrEF.

Neurohormonale Antagonisten (Angiotensin-converting-enzyme-Hemmer [ACE-I], Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten [MRA] und Betablocker) verbessern das Überleben bei Patienten mit HFrEF und werden für die Behandlung jedes Patienten mit HFrEF empfohlen, sofern vertragen und nicht kontraindiziert.

Kürzlich hat sich der Angiotensin-Rezeptor/Neprilysin-Hemmer (ARNI) Sacubitril/Valsartan in einer großen Studie hinsichtlich Senkung der Sterblichkeit und Herzinsuffizienz-bedingten Hospitalisierungsrate gegenüber einem ACE-I (Enalapril) als überlegen gezeigt.

Für ARB ist eine Senkung der Sterblichkeit bei Patienten mit HFrEF nicht konsistent belegt, weshalb ihr Einsatz auf Patienten beschränkt werden sollte, die einen ACE-I nicht vertragen oder jene, die einen ACE-I erhalten, aber keinen MRA vertragen.

Ivabradin hat ebenfalls eine Verbesserung des klinischen Ergebnisses gezeigt und sollte in entsprechend indizierten Fällen erwogen werden.

Die o.g. Medikamente sollten bei Patienten mit Stauungs-Symptomen und/oder -Zeichen in Verbindung mit Diuretika genutzt werden. Der Einsatz von Diuretika sollte sich am klinischen Zustand des Patienten orientieren. Die nachfolgenden Tabellen fassen die Empfehlungen zusammen.

DGK-Herzinsuffizienz-Abbildung 2: Behandlungsalgorithmus für Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF)

Pharmakotherapie bei Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse II–IV) mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF)

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlungen 6.1.1: Ein ACE-Hemmer wird – zusätzlich zu einem Betablocker – bei symptomatischen Patienten mit HFrEF empfohlen, um das Risiko für HF-Hospitalisierung und vorzeitigen Tod zu senken.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 6.1.2: Ein Betablocker wird – zusätzlich zum ACE-Hemmer – bei Patienten mit stabiler, symptomatischer HFrEF empfohlen, um das Risiko für Herzinsuffizienz-Hospitalisierung und vorzeitigen Tod zu senken.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlungen 6.1.3: Ein MRA wird bei Patienten mit HFrEF empfohlen, die trotz Therapie mit einem ACE-Hemmer und einem Betablocker symptomatisch bleiben, um das Risiko für Herzinsuffizienz-Hospitalisierung und vorzeitigen Tod zu senken
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

Andere medikamentöse Therapien bei ausgewählten Patienten mit symptomatischer (NYHA-Klasse II–IV) Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF)

Diuretika

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 6.2.1: Diuretika werden bei Patienten mit Stauungs-Zeichen und/oder -Symptomen zur Symptom-Verbesserung und zur Verbesserung der Belastungsfähigkeit empfohlen.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad B

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 6.2.2: Diuretika sollten bei Patienten mit Stauungs-Zeichen und/oder -Symptomen zur Reduktion des Rehospitalisierungsrisikos aufgrund einer Herzinsuffizienz erwogen werden.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad B

Angiotensin-Rezeptor/Neprilysin-Hemmer

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 6.2.2a: Sacubitril/Valsartan wird als Ersatz für einen ACE-I bei ambulant führbaren Patienten mit HFrEF empfohlen, die trotz optimaler Therapie mit einem ACE-I, Betablocker und MRA symptomatisch bleiben, um die HF-Hospitalisierungsrate und die Mortalität weiter zu senken.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad B

If-Kanal-Hemmer

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 6.2.3: Ivabradin sollte zur Senkung des Risikos für Herzinsuffizienz-bedingte Hospitalisierung und kardiovaskulären Tod bei symptomatischen Patienten mit einer LVEF ≤35%, Sinusrhythmus und einer Ruhe-Herzfrequenz ≥70/min trotz evidenzbasiert dosierter Therapie mit Betablockern (oder niedrige, aber max. tolerierte Dosis), ACE-Hemmern (oder ARB) und MRA (oder ARB) erwogen werden.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 6.2.4: Ivabradin sollte zur Senkung des Risikos für Herzinsuffizienz-bedingte Hospitalisierung und kardiovaskulären Tod bei symptomatischen Patienten mit einer LVEF ≤35%, Sinusrhythmus und einer Ruhe-Herzfrequenz ≥70/min erwogen werden, die keinen Betablocker vertragen oder Kontraindikationen aufweisen. Die Patienten sollten außerdem einen ACE-I (oder ARB) und einen MRA (oder ARB) erhalten.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C

Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB)

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 6.2.5: Ein ARB wird zur Senkung der Herzinsuffizienz-bedingten Hospitalisierungsrate und der kardiovaskulären Mortalität bei symptomatischen Patienten empfohlen, die keinen ACE-I vertragen (Patienten sollten außerdem einen Betablocker und einen MRA erhalten).
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad B

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 6.2.6: Ein ARB kann zur Senkung der Herzinsuffizienz-bedingten Hospitalisierungsrate und der Mortalität bei Patienten erwogen werden, die trotz Betablocker-Therapie symptomatisch sind und keinen MRA vertragen.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C

Hydralazin und ISDN

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 6.2.7: Hydralazin und ISDN sollte bei schwarzen Patienten mit einer LVEF ≤35% oder mit einer LVEF <45% in Verbindung mit einer LV-Dilatation erwogen werden, wenn sie sich trotz Behandlung mit einem ACE-I, einem Betablocker und einem MRA in der NYHA-Klasse III–IV befinden, um das Risiko für Herzinsuffizienz-bedingte Hospitalisierung und Tod zu senken.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad B

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 6.2.8: Hydralazin und ISDN kann bei symptomatischen Patienten mit HFrEF, die weder einen ACE-I noch eine ARB vertragen (oder Kontraindikationen aufweisen), erwogen werden, um die Mortalität zu senken.
Empfehlungsgrad IIb, Evidenzgrad B

Digoxin

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 6.2.9: Digoxin kann bei Patienten im Sinusrhythmus erwogen werden, wenn sie trotz Behandlung mit einem ACE-I (oder ARB), einem Betablocker und einem MRA symptomatisch bleiben, um die Herzinsuffizienz-bedingte und allgemeine Hospitalisierungsrate zu senken.
Empfehlungsgrad IIb, Empfehlungsgrad B

n-3 PUFA

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 6.2.10: Ein n-3-PUFA-Präparat kann bei symptomatischen Herzinsuffizienz-Patienten zur Senkung der kardiovaskulären Hospitalisierungsrate und der kardiovaskulären Mortalität erwogen werden.
Empfehlungsgrad IIb, Evidenzgrad B

OMT = optimale medikamentöse Therapie (für HFrEF umfasst dies hauptsächlich einen ACE-I oder Sacubitril/Valsartan, einen Betablocker und einen MRA); PUFA = polyungesättigte Fettsäuren

Therapien (oder Kombinationen von Therapien) die bei Patienten mit symptomatischer (NYHA-Klasse II–IV) Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) schädlich sein können

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 6.3.1: Thiazolidinedione (Glitazone) werden bei Patienten mit Herzinsuffizienz nicht empfohlen, da sie das Risiko einer Herzinsuffizienz-Verschlechterung und einer Herzinsuffizienz-bedingten Hospitalisierung erhöhen.
Empfehlungsgrad III, Evidenzgrad A

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 6.3.2: NSAID oder COX-2-Hemmer werden bei Patienten mit Herzinsuffizienz nicht empfohlen, da sie das Risiko einer Herzinsuffizienz-Verschlechterung und einer Herzinsuffizienz-bedingten Hospitalisierung erhöhen.
Empfehlungsgrad III, Evidenzgrad B

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 6.3.3: Diltiazem und Verapamil werden bei Patienten mit HFrEF nicht empfohlen, da sie das Risiko einer Herzinsuffizienz-Verschlechterung und einer Herzinsuffizienz-bedingten Hospitalisierung erhöhen.
Empfehlungsgrad III, Evidenzgrad C

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 6.3.4: Die Zugabe eines ARB (oder Renininhibitors) zur Kombinationstherapie aus einem ACE-I und einem MRA wird bei Patienten mit Herzinsuffizienz wegen des erhöhten Risikos von Nierenfunktionsstörungen und Hyperkaliämie nicht empfohlen.
Empfehlungsgrad III, Evidenzgrad C

Aggregat-Therapie der Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion

Therapien, die das Fortschreiten der kardiovaskulären Erkrankung bessern oder verzögern, können das Risiko für einen plötzlichen Tod senken, aber sie haben oft nur geringe Auswirkung auf das Lebenszeitrisiko und Arrhythmien. Implantierte Kardioverter/Defibrillatoren (ICD) können wirksam Bradykardien und potenziell tödliche ventrikuläre Arrhythmien behandeln. Einige Antiarrhythmika senken die Häufigkeit von Tachyarrhythmien und plötzlichem Tod, aber sie können die Gesamtmortalität erhöhen. Unten sind Empfehlungen für ICD bei Patienten mit HFrEF zusammengefasst.

Empfehlungen für den Einsatz implantierbarer Kardioverter/Defibrillatoren bei Patienten mit Herzinsuffizienz

Sekundärprävention

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 7.1.1: Ein ICD wird bei Patienten mit Zustand nach ventrikulärer Rhythmusstörung, die zur hämodynamischen Instabilität führte, zur Senkung des Risikos für plötzlichen Herztod und der Gesamtmortalität empfohlen. Die Lebenserwartung sollte >1 Jahr mit gutem funktionellem Status sein.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

Primärprävention

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 7.1.2: Ein ICD wird zur Senkung des Risikos für plötzlichen Herztod und der Gesamtmortalität bei Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz (NYHA II–III) und einer Ejektionsfraktion ≤35% trotz optimaler Pharmakotherapie ≥3 Monate empfohlen, die eine Lebenserwartung >1 Jahr mit gutem funktionellem Status haben und eine:
(i) Ischämische Herzerkrankung (außer wenn sie in den letzten 40 Tagen einen Herzinfarkt hatten – siehe unten)
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A
(ii) Dilatative Kardiomyopathie
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad B

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 7.1.3: Eine ICD-Implantation wird nicht empfohlen binnen 40 Tagen nach einem MI, da der ICD in dieser Phase die Prognose nicht verbessert.
Empfehlungsgrad III, Evidenzgrad A

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 7.1.4: Ein ICD wird nicht empfohlen bei Patienten in NYHA-Klasse IV mit schweren, Pharmakotherapie-refraktären Symptomen, außer sie kommen für die Implantation eines CRT- oder Herzunterstützungssystems oder für eine Herztransplantation infrage.
Empfehlungsgrad III, Evidenzgrad C

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 7.1.5: Vor einem Aggregat-Austausch sollten die Patienten sorgfältig von einem erfahrenen Kardiologen untersucht werden, da sich die Versorgungsziele sowie die Bedürfnisse und der klinische Zustand des Patienten verändert haben können.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad B

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 7.1.6: Ein tragbarer ICD kann bei Herzinsuffizienz-Patienten, bei denen die Gefahr eines plötzlichen Herztods besteht, für einen begrenzten Zeitraum oder als Überbrückung bis zur Aggregat-Implantation erwogen werden.
Empfehlungsgrad IIb, Evidenzgrad C

Kommentar

Die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) kann die Herzleistung bei entsprechend ausgewählten Patienten verbessern, kann Symptome und Lebensqualität verbessern und kann Morbidität und Mortalität verringern. Nicht alle Patienten sprechen gut auf ein CRT-System an. Mehrere Merkmale sind zur Prädiktion einer Morbiditäts- und Mortalitäts-Verbesserung geeignet. Das Ausmaß des sog. Reverse Remodelling ist einer der wichtigsten CRT-Wirkmechanismen. Bei Patienten mit ischämischer Ätiologie ist infolge des myokardialen Narbengewebes eine weniger ausgeprägte Besserung der LV-Funktion zu erwarten. Frauen können besser ansprechen als Männer, möglicherweise infolge der geringeren Körper- und Herzgröße. QRS-Breite und QRS-Morphologie wurden in einen Zusammenhang mit einem guten Ansprechen auf ein CRT-System gestellt. Mehrere Studien haben gezeigt, dass Patienten mit Linksschenkelblock(LBBB)-Morphologie eher günstig auf eine CRT ansprechen, wohingegen ein Ansprechen weniger sicher ist bei Patienten mit Nicht-LBBB-Morphologie. Allerdings haben Patienten mit LBBB-Morphologie oft ein längeres QRS-Intervall und es ist derzeitiger Diskussionsgegenstand, inwiefern die QRS-Dauer oder die QRS-Morphologie als Hauptprädiktor für ein gutes Ansprechen auf ein CRT-System zu werten ist. Eine CRT-Implantation wird bei einer QRS-Dauer <130 ms nicht empfohlen. Bildgebende Tests auf Dyssynchronie haben sich bislang noch nicht von Nutzen für die Auswahl von Patienten für eine CRT gezeigt.

Empfehlungen zur CRT-Implantation bei Patienten mit Herzinsuffizienz

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 7.2.1: CRT wird empfohlen bei symptomatischen Herzinsuffizienz-Patienten im Sinusrhythmus mit einer QRS-Dauer ≥150 ms, LBBB-QRS-Morphologie und einer LVEF ≤35% trotz OMT, um die Symptomatik zu bessern sowie Morbidität und Mortalität zu senken.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 7.2.2: CRT sollte erwogen werden bei symptomatischen Herzinsuffizienz-Patienten im Sinusrhythmus mit einer QRS-Dauer ≥150 ms, Nicht-LBBB-QRS-Morphologie und einer LVEF ≤35% trotz OMT, um die Symptomatik zu bessern sowie Morbidität und Mortalität zu senken.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad B

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 7.2.3: Die CRT wird empfohlen bei symptomatischen Herzinsuffizienz-Patienten im Sinusrhythmus mit einer QRS-Dauer von 130–149 ms, LBBB-QRS-Morphologie und einer LVEF ≤35% trotz OMT, um die Symptomatik zu bessern sowie Morbidität und Mortalität zu senken.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad B

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 7.2.4: CRT kann erwogen werden bei symptomatischen Herzinsuffizienz-Patienten im Sinusrhythmus mit einer QRS-Dauer von 130–149 ms, ohne LBBB-QRS-Morphologie und einer LVEF ≤35% trotz OMT, um die Symptomatik zu bessern sowie Morbidität und Mortalität zu senken.
Empfehlungsgrad IIb, Evidenzgrad B

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 7.2.5: CRT wird anstatt einer RV-Stimulation zur Senkung der Morbidität bei Patienten mit HFrEF empfohlen, die – ungeachtet ihrer NYHA-Klasse – eine Indikation zur Kammerstimulation haben und gleichzeitig einen hochgradigen AV-Block aufweisen. Dies schließt Patienten mit AF ein.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 7.2.6: Die CRT sollte bei trotz OMT symptomatischen (NYHA III–IV) Patienten mit LVEF ≤35% zur Besserung der Symptomatik und zur Reduktion von Morbidität und Mortalität erwogen werden, wenn Vorhofflimmern mit einer QRS-Dauer ≥130 ms besteht, vorausgesetzt es existiert eine Strategie, um einen hohen biventrikulären Stimulationsanteil zu gewährleisten bzw. eine Konversion in einen Sinusrhythmus zu erzielen.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad B

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 7.2.7: Ein „Upgrade“ auf CRT kann bei den Patienten mit HFrEF erwogen werden, die einen konventionellen Schrittmacher oder einen ICD erhalten haben und deren Herzinsuffizienz sich anschließend trotz OMT verschlechtert hat und die einen hohen Anteil einer RV-Stimulation aufweisen. Dies gilt nicht für Patienten mit stabiler Herzinsuffizienz.
Empfehlungsgrad IIb, Evidenzgrad B

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 7.2.8: CRT ist kontraindiziert bei Patienten mit einer QRS-Dauer <130 ms.
Empfehlungsgrad III, Evidenzgrad A

1 – Während die LL zu ventrikulären Arrhythmien eine Klasse-1-Indikation zur CRT-Versorgung auch für Patienten mit einem QRS Komplex von >120 ms formulieren, unterstreicht diese Leitlinie, dass die Versorgung mit einem CRT bei einer QRS-Komplexbreite unter 130 ms nicht indiziert ist.

Behandlung der Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF)

Bislang konnte für keine Therapie überzeugend eine Senkung der Morbidität oder Mortalität bei Patienten mit HFpEF oder HFmrEF gezeigt werden. Da diese Patienten meist älter und symptomatisch sind und oft eine schlechte Lebensqualität haben, kann es jedoch ein wichtiges Therapieziel sein, die Symptome zu lindern und das Wohlbefinden zu verbessern. Diuretika bessern normalerweise die Stauung, sofern vorhanden, und damit die Symptome und Zeichen der Herzinsuffizienz. Die Evidenzlage für die Verbesserung der Symptome durch Diuretika ist über das gesamte LVEF-Spektrum ähnlich. An Nachweisen, dass Betablocker und MRA bei diesen Patienten die Symptome bessern, mangelt es dagegen. Die Evidenzlage für eine Besserung der Symptome bei Behandlung mit ARB (nur bei Candesartan zeigte sich eine Verbesserung der NYHA-Klasse) und ACE-I ist inkonsistent. Bei Patienten im Sinusrhythmus gibt es einige Hinweise, dass Nebivolol, Digoxin, Spironolacton und Candesartan Herzinsuffizienz-bedingte Hospitalisierungen verringern können. Bei Patienten mit AF scheinen Betablocker nicht wirksam zu sein und Digoxin wurde nicht untersucht. Nachweise, die entweder ARB oder ACE-I stützen würden, sind nicht schlüssig. Die optimale Kammerfrequenz bei Patienten mit HFmrEF oder HFpEF und Vorhofflimmern ist unsicher, und eine aggressive Frequenzkontrolle könnte schädlich sein. Indizien deuten darauf hin, dass eine Behandlung der oft überwiegend systolischen Hypertonie bei HFmrEF und HFpEF wichtig ist.

Empfehlungen zur Behandlung von Patienten mit Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) bzw. Herzinsuffizienz mit mäßiggradig eingeschränkter Ejektionsfraktion (HFmrEF)

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 8.1: Es wird empfohlen, Patienten mit HFpEF oder HFmrEF auf sowohl kardiovaskuläre als auch nicht-kardiovaskuläre Begleiterkrankungen zu untersuchen, die – sofern vorhanden – behandelt werden sollten, wenn es sichere und wirksame Therapien gibt, um die Symptome, das Wohlbefinden und/oder die Prognose zu bessern.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 8.2: Diuretika werden bei HFpEF- oder HFmrEF-Patienten mit Stauung empfohlen, um die Symptome und Zeichen der Herzinsuffizienz zu lindern.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad B

Rhythmusstörungen und Erregungsleitungsstörungen

Vorhofflimmern (AF) ist die häufigste Rhythmusstörung bei Herzinsuffizienz, unabhängig von der LVEF. Es erhöht die Gefahr thromboembolischer Ereignisse und kann die Herzfunktion beeinträchtigen und die Symptome verschlimmern. Folgende Punkte müssen bei Herzinsuffizienz-Patienten mit AF, insbesondere wenn es sich um die erste diagnostizierte Episode von AF oder um paroxysmales AF handelt, in Betracht gezogen werden:

  • Identifizierung potenziell korrigierbarer Ursachen (z.B. Hyperthyreose, Elektrolytstörungen) und auslösender Faktoren (z.B. kürzliche Operation, Atemwegsinfektion)
  • Abschätzung des Schlaganfallrisikos und des Antikoagulationsbedarfs
  • Abschätzung der Kammerfrequenz und des Bedarfs für eine Frequenzkontrolle
  • Beurteilung der Symptome von Herzinsuffizienz und AF

Viele Therapien der Herzinsuffizienz, einschließlich ACE-I, ARB, Betablocker und MRA, verringern die Inzidenz von AF, Ivabradin kann sie jedoch erhöhen. CRT hat kaum Auswirkungen auf die Inzidenz von AF.

Bei Patienten ohne belastende Herzinsuffizienz-Symptome ist im Falle neu aufgetretenen, schnell übergeleiteten Vorhofflimmerns die Frequenzkontrolle das primäre Therapieziel. Bei Patienten mit deutlicher Stauung und wenigen Ruhesymptomen wird eine Initialtherapie mit oralem oder intravenösem (i.v.) Digoxin bevorzugt. Bei hämodynamisch instabilen Patienten sollte ein i.v.-Bolus von Digoxin oder Amiodaron verabreicht werden. Betablocker sind die Therapie der ersten Wahl bei Patienten in NYHA-Klasse I–III und euvolämischem Zustand.

Empfehlungen zur Initialtherapie einer schnellen Kammerfrequenz bei Patienten mit Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern in der akuten oder chronischen Situation

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 9.1.1: Eine dringliche elektrische Kardioversion wird empfohlen, wenn anzunehmen ist, dass das AF zur hämodynamischen Beeinträchtigung des Patienten beiträgt, um den klinischen Zustand des Patienten zu bessern.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 9.1.2: Bei Patienten in NYHA-Klasse IV sollte – zusätzlich zur Behandlung der akuten Herzinsuffizienz – ein intravenöser Bolus von Amiodaron oder, bei Digoxin-naiven Patienten, ein intravenöser Bolus von Digoxin erwogen werden, um die Kammerfrequenz zu senken.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad B

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 9.1.3: Bei Patienten in NYHA-Klasse I–III ist ein Betablocker, normalerweise oral verabreicht, sicher und daher als Therapie der ersten Wahl empfohlen, um die Kammerfrequenz zu kontrollieren, vorausgesetzt der Patient ist euvoläm.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 9.1.4: Bei Patienten in NYHA-Klasse I–III sollte Digoxin erwogen werden, wenn die Kammerfrequenz trotz Betablocker hoch bleibt oder wenn Betablocker nicht vertragen werden oder kontraindiziert sind.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad B

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 9.1.5: Eine AV-Knotenablation mittels Katheter kann zur Kontrolle der Herzfrequenz und zur Linderung der Symptome bei Patienten erwogen werden, die auf eine intensive Pharmakotherapie zur Frequenz- und Rhythmuskontrolle nicht ansprechen oder diese nicht vertragen, wobei in Kauf genommen wird, dass diese Patienten Schrittmacher-abhängig werden.
Empfehlungsgrad IIb, Evidenzgrad B

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 9.1.6: Die Behandlung mit Dronedaron wird wegen Sicherheitsbedenken nicht zur Kontrolle der Kammerfrequenz empfohlen.
Empfehlungsgrad III, Evidenzgrad A

Kommentar

Die optimale Ruhe-Kammerfrequenz bei Patienten mit AF und Herzinsuffizienz liegt zwischen 60–100 bpm. Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz hat sich eine Strategie zur Rhythmuskontrolle gegenüber der Frequenzkontrolle hinsichtlich Senkung von Mortalität oder Morbidität nicht als überlegen gezeigt.

Empfehlungen zur Rhythmuskontrolle bei Patienten mit Vorhofflimmern, symptomatischer Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse II–IV) und linksventrikulärer systolischer Dysfunktion ohne Hinweis auf akute Dekompensation

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 9.2.1: Eine elektrische oder pharmakologische Kardioversion mit Amiodaron kann bei Patienten mit persistierenden Zeichen oder Symptomen der Herzinsuffizienz trotz optimaler Pharmakotherapie und adäquater Kontrolle der Kammerfrequenz in Erwägung gezogen werden, um den klinischen Status und die Symptome zu verbessern.
Empfehlungsgrad IIb, Evidenzgrad B

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 9.2.2: AF-Ablation zur Wiederherstellung eines Sinusrhythmus kann bei Patienten mit trotz optimaler Pharmakotherapie und adäquater Kontrolle der Kammerfrequenz persistierenden Zeichen oder Symptomen der Herzinsuffizienz erwogen werden, um den klinischen Status und die Symptome zu verbessern.
Empfehlungsgrad IIb, Evidenzgrad B

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 9.2.3: Amiodaron kann vor und nach erfolgreicher elektrischer Kardioversion in Erwägung gezogen werden, um den Sinusrhythmus zu erhalten.
Empfehlungsgrad IIb, Evidenzgrad B

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 9.2.4: Dronedaron wird wegen eines erhöhten Risikos für Hospitalisierung aufgrund von kardiovaskulären Ursachen und einer erhöhten Mortalität bei Patienten in NYHA-Klassen III–IV nicht empfohlen.
Empfehlungsgrad III, Evidenzgrad A

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 9.2.5: Klasse-I-Antiarrhythmika sind wegen eines erhöhten Mortalitätsrisikos nicht empfohlen.
Empfehlungsgrad III, Evidenzgrad A

OMT = optimale medikamentöse Therapie. Generell sollten Patienten 6 Wochen vor einer elektrischen Kardioversion antikoaguliert werden.

Kommentar

Patienten mit Herzinsuffizienz und AF sollten generell antikoaguliert werden, wobei das Nutzen-/Blutungsrisiko anhand der CHA2DS2-VASc- und HAS-BLED-Scores abzuwägen ist. Bei Patienten mit nicht-valvulärem AF werden NOAK bevorzugt. Demgegenüber sollen bei Patienten mit mechanischen Herzklappen oder zumindest mittelgradiger Mitralstenose nur orale Vitamin-K-Antagonisten eingesetzt werden.

Empfehlungen zur Vermeidung von Thromboembolien bei Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse II–IV) und paroxysmalem oder persistierendem/permanentem Vorhofflimmern

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 9.3.1: Der CHA2DS2-VASc- und HAS-BLED-Score werden bei Patienten mit Herzinsuffizienz empfohlen, um das Thromboembolie-Risiko und das mit oraler Antikoagulation verbundene Blutungsrisiko abzuschätzen.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad B

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 9.3.2: Eine orale Antikoagulation wird empfohlen für alle Patienten mit paroxysmalem oder persistierendem/permanentem Vorhofflimmern und einem CHA2DS2-VASc-Score ≥2, ohne Kontraindikation und unabhängig davon, ob eine Frequenz- oder Rhythmuskontrolle angestrebt ist (auch nach erfolgreicher Kardioversion).
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 9.3.3: NOAK sind bei Patienten mit mechanischen Klappen oder zumindest mittelgradiger Mitralklappenstenose kontraindiziert.
Empfehlungsgrad III, Evidenzgrad B

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 9.3.4: Bei Patienten mit Vorhofflimmern ≥48 Stunden Dauer oder bei unbekannter Dauer des Vorhofflimmerns wird eine orale Antikoagulation in therapeutischer Dosis für ≥3 Wochen vor elektrischer oder pharmakologischer Kardioversion empfohlen.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad B

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 9.3.5: Intravenöses oder niedermolekulares Heparin und eine TEE-basierte Vorgehensweise werden für Patienten empfohlen, die bisher nicht mit einem Antikoagulanz für ≥3 Wochen behandelt waren und dringend eine elektrische oder pharmakologische Kardioversion wegen einer lebensbedrohlichen Arrhythmie benötigen.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 9.3.6: Die Kombination eines oralen Antikoagulanz und eines Thrombozytenaggregationshemmers wird bei Patienten mit chronischer (>12 Monate nach akutem kardialem Ereignis) koronarer Herzerkrankung oder anderen arteriellen Gefäßerkrankungen wegen des hohen Risikos schwerer Blutungen nicht empfohlen. Nach 12 Monaten wird eine Monotherapie mit einem oralen Antikoagulanz empfohlen.
Empfehlungsgrad III, Evidenzgrad C

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 9.3.7: Bei Patienten mit Herzinsuffizienz und nicht-valvulärem AF, die auf Basis des CHA2DS2-VASc-Scores für eine Antikoagulation infrage kommen, sollten NOAKs statt Warfarin zur Antikoagulation erwogen werden, da NOAKs mit einem niedrigeren Risiko für Schlaganfall, intrakranielle Blutungen und Mortalität verbunden sind. Dies wiegt das erhöhte Risiko gastrointestinaler Blutungen auf.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad B

CHA2DS2-VASc = Herzinsuffizienz oder Linksherzinsuffizienz, Hypertonie, Alter ≥75 (doppelt), Diabetes, Schlaganfall (doppelt), Gefäßerkrankung, Alter 65–74, Geschlecht (weiblich); HAS-BLED (Score) = Hypertonie, abnormale Nieren/Leberfunktion, Schlaganfall, Blutungsanamnese oder -neigung, labile INR (international normalized ratio), Alter >65 Jahre, Medikamente (z.B. ASS) oder Alkohol (je 1 Punkt); NOAK = nicht-Vitamin K-antagonistische orale Antikoagulanzien; TEE = transösophageale Echokardiographie

Empfehlungen für die Behandlung von ventrikulären Arrhythmien bei Herzinsuffizienz

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 9.4.1: Bei Patienten mit ventrikulären Arrhythmien sollte nach potenziell aggravierenden/auslösenden Faktoren (z.B. Elektrolytstörungen, bestehende Ischämie) gesucht und diese korrigiert werden.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 9.4.2: Behandlung mit Betablocker, MRA und Sacubitril/Valsartan senkt das Risiko für plötzlichen Tod und wird bei Patienten mit HFrEF und ventrikulären Arrhythmien (wie für andere Patienten) empfohlen.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 9.4.3: Implantation eines ICD- oder CRT-D-Aggregats wird bei ausgewählten Patienten mit HFrEF empfohlen.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 9.4.4: Amiodaron wird empfohlen bei Patienten mit ICD und symptomatischen ventrikulären Arrhythmien oder wiederholten ICD-Schocks trotz optimaler Behandlung und ICD-Programmierung.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 9.4.5: Amiodaron wird empfohlen bei Patienten mit ICD und symptomatischen ventrikulären Arrhythmien oder wiederholten ICD-Schocks trotz optimaler Behandlung und ICD-Programmierung.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 9.4.6: Bei Patienten mit ICD (oder solchen, die für einen ICD nicht infrage kommen) sollten mehrere Strategien zur Verringerung von wiederkehrenden symptomatischen Arrhythmien erwogen werden, einschließlich Behandlung von Risikofaktoren, optimaler Pharmakotherapie der Herzinsuffizienz, Amiodaron, Katheterablation und CRT-Implantation.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 9.4.7: Bei Patienten mit Herzinsuffizienz und asymptomatischen ventrikulären Arrhythmien wird der routinemäßige Einsatz von Anti­arrhythmika wegen Sicherheitsbedenken (Verschlechterung der Herzinsuffizienz, Proarrhythmie, Tod) nicht empfohlen.
Empfehlungsgrad III, Evidenzgrad A

Empfehlungen für die Behandlung von Bradyarrhythmien bei Herzinsuffizienz

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 9.5.1: Wenn im EKG Pausen >3 Sekunden beobachtet werden oder die Bradykardie symptomatisch ist und die Ruhe-Herzfrequenz <50 bpm bei Sinusrhythmus oder <60 bpm bei AF liegt, sollte überprüft werden, ob (noch) eine Notwendigkeit für die Verschreibung irgendeines frequenzbegrenzenden Medikaments besteht. Bei Patienten im Sinusrhythmus sollte der Betablocker in seiner Dosierung reduziert oder – nur als letzte Möglichkeit – abgesetzt werden.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 9.5.2: Bei Patienten mit – trotz Anpassung der frequenzbegrenzenden Medikation – symptomatischen, ausgedehnten oder häufigen Pausen kann entweder das Absetzen des Betablockers oder eine Schrittmacher-Stimulation als nächster Schritt erwogen werden.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 9.5.3: Eine Schrittmacher-Stimulation zur Einleitung oder Auftitration einer Betablocker-Therapie wird nicht empfohlen, sofern keine konventionelle Schrittmacher-Indikation vorliegt.
Empfehlungsgrad III, Evidenzgrad C

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 9.5.4: Bei Patienten mit HFrEF, die eines Schrittmachers bedürfen und einen hochgradigen AV-Block haben, wird eine CRT anstatt einer RV-Stimulation empfohlen.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 9.5.5: Bei Patienten mit HFrEF, die eines Schrittmachers bedürfen und keinen hochgradigen AV-Block haben, sollten Stimulationsmodi erwogen werden, die eine ventrikuläre Dyssynchronie oder deren Verschlechterung vermeiden.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C

Begleiterkrankungen

Begleiterkrankungen sind bei der Herzinsuffizienz (DGK-Herzinsuffizienz-Tabelle 3) von großer Bedeutung und ihre Behandlung ist eine Schlüsselkomponente in der ganzheitlichen Versorgung von Patienten mit Herzinsuffizienz.

DGK-Herzinsuffizienz-Tabelle 3: Bedeutung von Begleiterkrankungen bei Patienten mit Herzinsuffizienz
1. Begleiterkrankungen beeinträchtigen den diagnostischen Prozess der Herzinsuffizienz (z.B. COPD ist eine potenziell konkurrierende Ursache der Dyspnoe).
2. Begleiterkrankungen verschlimmern Herzinsuffizienz-Symptome und führen zu einer weiteren Verschlechterung der Lebensqualität.
3. Begleiterkrankungen tragen zu Hospitalisierungen und Mortalität bei und sind eine Hauptursache für Wiederaufnahmen nach 1 und 3 Monaten.
4. Begleiterkrankungen können die Herzinsuffizienz-Behandlungsoptionen einschränken (z.B. sind Renin-Angiotensin-System-Hemmer bei einigen Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz kontraindiziert oder Betablocker sind bei Asthma relativ kontraindiziert).
5. Bei Begleiterkrankungen ist die Evidenzbasis von Herzinsuffizienz-Therapien begrenzter, da Begleiterkrankungen häufig ein Ausschlusskriterium in den Studien waren; Wirksamkeit und Sicherheit von Interventionen fehlen daher oft beim Vorliegen von Begleiterkrankungen.
6. Medikamente zur Behandlung der Begleiterkrankungen können die Herzinsuffizienz verschlimmern (z.B. NSAID zur Arthritis-Therapie, einige onkologische Medikamente).
7. Interaktionen zwischen Medikamenten zur Therapie der Herzinsuffizienz und zur Therapie der Begleiterkrankungen führen zu geringerer Wirksamkeit, schlechterer Sicherheit und dem Auftreten von Nebenwirkungen (z.B. Betablocker für HFrEF und Beta-Agonisten für COPD und Asthma).

Angina pectoris und koronare Herzkrankheit

Betablocker, und bei ausgewählten Patienten Ivabradin, sind wirksame Mittel zur Kontrolle der Angina.

Eine Bypassoperation (CABG) wird zur Prognose-Verbesserung für Patienten mit signifikanter Hauptstamm-Stenose oder entsprechendem Äquivalent empfohlen. CABG wird auch empfohlen bei Patienten mit HFrEF und signifikanter KHK (LAD oder Mehrgefäßerkrankung) und LVEF ≤35%. CABG bessert die Angina-pectoris-Symptomatik und das Überleben gegenüber der medikamentösen Therapie, allerdings sollte die Entscheidung zwischen CABG und PCI für jeden Patienten individuell getroffen werden.

Empfehlungen für die Pharmakotherapie der stabilen Angina pectoris bei Patienten mit symptomatischer (NYHA-Klasse II–IV) Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF)

Schritt 1

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 10.1.1: Ein Betablocker (in evidenzbasierter oder maximal tolerierter Dosis) wird wegen des Zusatznutzens dieser Behandlung (Reduktion des Risikos für Herzinsuffizienz-Hospitalisierung und der Mortalität) als bevorzugte Therapie der Wahl zur Linderung der Angina pectoris empfohlen.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

Schritt 2: Zusätzlich zum Betablocker oder wenn Betablocker nicht vertragen

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 10.1.2: Ivabradin sollte als antianginöse Therapie bei geeigneten HFrEF-Patienten (Sinusrhythmus und HR ≥70 bpm) erwogen werden, gemäß empfohlener HFrEF-Behandlung.
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad B

Schritt 3: Zur zusätzlichen Linderung der Angina-Symptome – mit Ausnahme von nicht empfohlenen Kombinationen

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 10.1.3: Ein kurzwirkendes orales oder transkutanes Nitrat sollte in Betracht gezogen werden (wirksame antianginöse Behandlung, sicher bei Herzinsuffizienz).
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad A

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 10.1.4: Ein langwirkendes orales oder transkutanes Nitrat sollte in Betracht gezogen werden (begrenzte Datenlage bei Herzinsuffizienz).
Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad B

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 10.1.5: Trimetazidin kann erwogen werden, wenn die Angina trotz Behandlung mit einem Betablocker (oder einer Alternative) anhält, um die Angina zu lindern (wirksame antianginöse Therapie, sicher bei Herzinsuffizienz).
Empfehlungsgrad IIb, Evidenzgrad A

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 10.1.6: Amlodipin kann erwogen werden bei Patienten, die keinen Betablocker vertragen, um die Angina zu lindern (wirksame antianginöse Therapie, sicher bei Herzinsuffizienz).
Empfehlungsgrad IIb, Evidenzgrad B

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 10.1.7: Nicorandil kann erwogen werden bei Patienten, die keinen Betablocker vertragen, um die Angina zu lindern (wirksame antianginöse Therapie, aber Sicherheit bei Herzinsuffizienz unklar).
Empfehlungsgrad IIb, Evidenzgrad C

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 10.1.8: Ranolazin kann erwogen werden bei Patienten, die keinen Betablocker vertragen, um die Angina zu lindern (wirksame antianginöse Behandlung, aber Sicherheit bei Herzinsuffizienz unklar).
Empfehlungsgrad IIb, Evidenzgrad C

Schritt 4: Myokardrevaskularisation

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 10.1.9: Eine Myokardrevaskularisation wird empfohlen, wenn die Angina trotz Therapie mit antianginösen Medikamenten persistiert.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 10.1.10: Als Alternative zu einer Myokardrevaskularisation kann eine Kombination von ≥3 antianginösen Medikamenten (von den oben aufgeführten) erwogen werden, wenn die Angina trotz Behandlung mit einem Betablocker, Ivabradin und einer zusätzlichen antianginösen Substanz fortbesteht (außer den nicht empfohlenen Kombinationen, s.u.)
Empfehlungsgrad IIb, Evidenzgrad C

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 10.1.11: Die folgenden Kombinationen werden nicht empfohlen:
(1) Die Kombination von entweder Ivabradin oder Ranolazin oder Nicorandil, da deren Sicherheit nicht gezeigt ist.
Empfehlungsgrad III, Evidenzgrad C
(2) Die Kombination von Nicorandil mit einem Nitrat (keine zusätzliche Effektivität).
Empfehlungsgrad III, Evidenzgrad C

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 10.1.12: Diltiazem und Verapamil werden wegen ihrer negativen Inotropie und des Risikos einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz nicht empfohlen.
Empfehlungsgrad III, Evidenzgrad C

2 - Auch wenn die europäische Zulassung von Ivabradin eine Herzfrequenz von mindestens 75/min fordert, unterstützen die Autoren die LL in diesem Punkt und empfehlen den Einsatz auch bei einer HF von 70/min.

Kachexie und Sarkopenie

Kachexie (definiert als Gewichtsverlust ≥6%) hat multifaktorielle Ursachen und es existiert keine Therapie mit nachgewiesenem Nutzen; aber eine angemessene Ernährung ist wesentlich.

Malignome

Die Chemotherapie sollte in Absprache mit den Onkologen soweit möglich abgesetzt und die HFrEF-Therapie begonnen werden, wenn eine moderate bis schwere LV-systolische Dysfunktion auftritt. NP und Troponine können zur Erkennung von gefährdeten Patienten und zur Überwachung einer kardiotoxischen Zytostatika-Therapie genutzt werden.

Zentralnervensystem

Die Behandlung von Schlaganfall-Patienten mit Herzinsuffizienz erfordert eine Abwägung der Risiken von Antikoagulanzien und Thrombozytenhemmern. Eine autonome Dysfunktion ist häufig. Die Diuretika-Dosierung kann gesenkt werden, um die Schwere des Orthostase-Syndroms zu verringern. Eine Depression ist bei Herzinsuffizienz häufig und wirkt zusätzlich entkräftend. Ein Screening mit einem validierten Fragebogen (Beck Depression Inventory oder Cardiac Depression Scale) kann bei der Detektion Betroffener helfen. Psychosoziale Intervention und Pharmakotherapie sind hilfreich, ebenso wie körperliches Training oder eine kognitive Verhaltenstherapie. Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer gelten als sicher. Trizyklische Antidepressiva sollten vermieden werden.

Diabetes mellitus

Herzinsuffizienz-Therapiemaßnahmen sind nicht vom Diabetes betroffen. Die Blutzuckerkontrolle sollte nach und nach umgesetzt werden. Metformin ist das orale Medikament der ersten Wahl. Empagliflozin senkte die Herzinsuffizienz-bedingten Hospitalisierungen und die Mortalität bei Patienten mit Diabetes.

Erektile Dysfunktion

Erektile Dysfunktion ist verbreitet. Phosphodiesterase-Typ-5-Hemmer (PDE5I) können helfen, sind bei Nitrat-Therapie aber kontraindiziert.

Gicht und Arthritis

Hyperurikämie und Gicht sind häufig bei Herzinsuffizienz und können durch die Diuretika-Therapie verursacht oder verschlimmert werden.

Hypokaliämie und Hyperkaliämie

Sowohl Hypokaliämie als auch Hyperkaliämie kommen bei Herzinsuffizienz häufig vor. Beide können ventrikuläre Arrhythmien verschlimmern. Schleifen- und Thiaziddiuretika senken den Kaliumspiegel, während ACE-I, ARB und MRA den Kaliumspiegel erhöhen können. Hypokaliämie kann kaliumreiche Lebensmittel oder Kalium-Nahrungsergänzungsmittel, Amilorid und Triamteren erforderlich machen. Die Behandlung einer akuten Hyperkaliämie (>6,0 mmol/L) kann ein kurzfristiges Absetzen kaliumsparender Medikamente und RAAS-Hemmer erfordern. Neuere Kaliumbinder scheinen wirksam zu sein.

Hyperlipidämie

Es gibt keine Hinweise, die Einleitung einer Statintherapie bei den meisten Herzinsuffizienz-Patienten zu empfehlen; aber die Fortführung einer bestehenden Therapie kann erwogen werden.

Hypertonie

Eine antihypertensive Therapie kann die Entstehung einer Herzinsuffizienz verhindern (Ausnahme: α-Adrenozeptorblocker).

Empfehlungen für die Behandlung der Hypertonie bei Patienten mit symptomatischer (NYHA-Klasse II–IV) Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF)

Schritt 1

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 10.2.1: Eine Monotherapie oder Kombination von ACE-Hemmern (oder ARB), Betablockern und MRAs wird wegen ihres Zusatznutzens bei HFrEF (Senkung der Mortalität und des Risikos der Herzinsuffizienz-bedingten Hospitalisierung) als Primär-, Sekundär- und Tertiärtherapie zur Senkung des Blutdrucks empfohlen. Sie sind auch sicher bei HFpEF.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

Schritt 2

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 10.2.2: Ein Thiaziddiuretikum (oder Umstellung auf ein Schleifendiuretikum, falls der Patient bereits mit einem Thiaziddiuretikum behandelt wird) wird zur Senkung des Blutdrucks empfohlen, wenn die Hypertonie trotz Behandlung mit einer Kombination aus ACE-Hemmern (oder ARB, aber nicht zusammen mit einem ACE-I), Betablockern und MRAs persistiert.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C

Schritt 3

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 10.2.3: Amlodipin oder Hydralazin wird zur Senkung des Blutdrucks empfohlen, wenn die Hypertonie trotz einer Kombinationstherapie aus ACE-Hemmern (oder ARBs, aber nicht zusammen mit einem ACE-I), Betablockern, MRAs und Diuretikum persistiert.
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A

DGK-Herzinsuffizienz-Empfehlung 10.2.4: Felodipin sollte zur Senkung des Blutdrucks in Erwägung gezogen werden, wenn die Hypertonie trotz Behandlung mit einer Kombination aus ACE-Hemmern (oder ARBs, aber nicht zusammen mit einem ACE-I), Betablockern, MRAs und Diuretikum persistiert.