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Clostridium-difficile-Infektion (Antibiotika-assoziierte Kolitis…)

Abstract

Eine Infektion mit Clostridium difficile (grampositives Stäbchen) bleibt meist asymptomatisch – durch die fäkal-orale Übertragung ist eine hohe Durchseuchungsrate bei hospitalisierten Patienten und Kindern gegeben. Typischerweise kommt es dann im Verlauf durch Antibiotikagabe (z.B. bei Pneumonie oder HNO-Infektion) zu einer Schädigung der normalen Darmflora, sodass der relativ resistente Clostridium-difficile-Keim den Dickdarm überwuchern kann. Folge ist dann die Antibiotika-assoziierte Kolitis, bei der hohes Fieber, Bauchschmerzen und charakteristisch übelriechende Diarrhö zu erwarten sind. Die Maximalform wird als pseudomembranöse Kolitis bezeichnet und kann bis zu Ileus, Sepsis und toxischem Megakolon führen.

Diagnostisch steht der Toxinnachweis im Stuhl im Vordergrund, bei pseudomembranöser Kolitis evtl. auch die Durchführung einer Koloskopie. Die Therapie besteht in der Gabe von Metronidazol (oral), schwere Verläufe hingegen werden mit Vancomycin (ebenfalls oral) behandelt. Essentiell ist bei Diagnosestellung im stationären Rahmen die Einhaltung von Hygienevorschriften und insbesondere die Isolierung.

Ätiologie

Die Infektion mit Clostridium difficile bleibt meist asymptomatisch – die assoziierte Diarrhö entwickelt sich erst nach Antibiotika-Gabe!

Symptome/Klinik

  • Häufig asymptomatisch
  • Auftreten von Symptomen meist 2–10 Tage nach Beginn einer Antibiotika-Therapie
    • Hohes Fieber
    • Krampfartige Unterbauchschmerzen
    • Akute, evtl. blutige Diarrhö, charakteristisch übelriechend

Diagnostik

  • Stuhl: Nachweis der Clostridium-difficile-Toxine A und B
    • Kultur zur Bestätigung: Erlaubt zusätzlich auch die Bestimmung besonders virulenter Stämme (Ribotyp O27) und den direkten Toxinnachweis (Goldstandard)
    • Akutdiagnostik: Toxinnachweis per DNA-Amplifikation (PCR) oder Antigen-Schnelltest (ELISA)
  • Blutbild: Leukozytose, nahezu immer vorhanden
  • Temperatur messen
  • Koloskopie nur unter großer Vorsicht
    • Nachweis der typischen Pseudomembranen bei Vorliegen einer pseudomembranösen Kolitis

Schweregrade

Therapie

Allgemein

  • Absetzen der auslösenden Antibiotikatherapie, sobald vertretbar!
    • Nach Möglichkeit außerdem absetzen:
  • Flüssigkeitssubstitution

Medikamentös

  • Milder Verlauf
  • Schwerer Verlauf oder Rezidiv
    • Vancomycin (ausschließlich orale Applikation)
    • Reservemittel bei schweren Verläufen (z.B bei Ribotyp O27) oder Rezidiven: Fidaxomicin
  • Bei lebensbedrohlichem Krankheitsbild
    • Kombination aus Vancomycin oral (enterale Sonde) und Metronidazol i.v.
    • Alternative bei Passagestörung: Retrograde Applikation des Vancomycins per Koloskopie bzw. Einläufe mit Vancomycin (CAVE: Perforationsgefahr!)
    • Reserveantibiotika: Rifaximin, Tigecyclin bei schweren und komplikationsträchtigen Verläufen (auch i.v. möglich )

Die einzige Indikation für eine orale Gabe von Vancomycin ist die Clostridium-difficile-Kolitis!

Stuhltransplantation (Mikrobiomtransfer, fäkale Bakterientherapie)

  • Indikation
    • Versagen mehrerer antibiotischer Therapieregime
    • Rezidivierende Clostridium-difficile-Kolitis ohne dauerhafte Remission (Rescue-Therapie)
  • Vorbereitung: Absetzen der bisherigen antibiotischen Therapie spätestens 48 Std. vor dem Eingriff
  • Prinzip: Zu <6 Std. altem Spenderstuhl wird physiologische Kochsalzlösung zugegeben und gerührt, danach erfolgt ein mehrmaliges Sieben durch einen Kaffeefilter, um feste Bestandteile des Stuhls zu entfernen
  • Applikationsmöglichkeiten
    • Koloskopische Applikation mit vorheriger Darmreinigung nach lokalem Standardschema
    • Nasogastrale Applikation: Am Vortag und am Tag der Intervention Einnahme eines PPI
    • Die Erfolgsrate der Stuhltransplantation liegt bei bis zu 90%, wobei die koloskopische Applikation der nasogastralen Applikation etwas überlegen scheint. Zudem hat der rektale Zugangsweg eine größere Akzeptanz bei Patienten
  • Nachsorge
    • Nahrungsaufnahme sofort nach Intervention möglich
    • Stuhluntersuchung auf Clostridium-difficile-Toxine A und B nach 2 Wochen sowie nach 1, 3 und 6 Monaten
    • Standardisierte Therapieverfahren und eine Dokumentation in einem Stuhltransplantations-Register sind wünschenswert, um Erkenntnisse hinsichtlich Langzeitwirkung und -nebenwirkungen des noch nicht sehr etablierten Verfahrens zu gewinnen

Interventionell/Chirurgisch

  • Toxisches Megakolon bzw. (Sub‑)Ileus
    • Interdisziplinäre Betreuung (intensivmedizinisch, chirurgisch und gastroenterologisch)
    • Koloskopische Anlage einer Dekompressionssonde: Reduziert das Volumen, senkt die Wandspannung, erlaubt eine retrograde Vancomycin-Applikation
  • Peritonitis, Perforation und Abszessbildung
    • Subtotale Kolektomie und terminales Ileostoma
    • Alternative bei Fällen ohne Perforation: Blowhole-Kolostomie bzw. Blowhole-Ileostomie

Komplikationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Prävention

  • Isolierung
    • Während der symptomatischen Phase (bis 2 Tage nach Abklingen der Symptome) sollte eine Einzelzimmerunterbringung mit eigener Toilette veranlasst werden
  • Antiseptische Maßnahmen
    • Handschuhe und Schutzkittel bei engem Patientenkontakt benutzen
    • Händedesinfektion und anschließend Händewaschen mit Seife
    • Konsequente Flächendesinfektion von Zimmern inklusive Einrichtungsgegenständen, die mit dem infizierten Patienten in Berührung gekommen sind
      • Die Sporen von Clostridien können auf Oberflächen wie Tischen, Schränken und Türgriffen monatelang überleben
      • Es muss ein sporenabtötendes Flächendesinfektionsmittel zum Einsatz kommen
  • Siehe auch: Clostridium difficile – Meldepflicht

Meldepflicht

  • Arztmeldepflicht
    • Nach §6 IfSG: Namentliche Meldepflicht bei Krankheits- oder Todesfällen nur bei klinisch schwerem Verlauf
    • Nach IfSGMeldeVO (nur in Sachsen): Namentliche Meldepflicht bei allen Krankheits- oder Todesfällen

Meditricks

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Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.