Chronische Niereninsuffizienz

Die chronische Niereninsuffizienz beschreibt definitionsgemäß eine dauerhaft verringerte Nierenfunktion. Durch die spezielle Doppelfunktion der Niere als ausscheidendes und endokrin wirksames Organ sind dabei verschiedene Folgeerscheinungen zu beobachten: Einerseits kommt es durch Einschränkung der komplexen Filtrations- und Ausscheidungsfunktionen zur Störung des Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushaltes. Andererseits führt die unzureichende Hormonproduktion der kranken Niere unter anderem zu Anämie (EPO-Mangel) oder Osteopathie (Calcitriolmangel u.a.).

Häufigste Ursache in der westlichen Welt ist eine diabetische Nephropathie. Therapeutisch stehen neben der Behandlung zugrundeliegender Erkrankungen (z.B. Diabeteseinstellung) die Entlastung der Niere (Flüssigkeitszufuhr, Vermeidung von Noxen) und eine optimale Blutdruckeinstellung im Vordergrund. Zudem müssen Folgeerscheinungen der endo- und exokrinen Funktionsstörungen behandelt werden – z.B. durch medikamentöse Einflussnahme auf den pathologisch gestörten Calciumhaushalt oder eine Korrektur des Wasser- und Elektrolythaushaltes. Langfristig gelingt dies bei höhergradiger Niereninsuffizienz nur durch ein Nierenersatzverfahren (Dialyse) oder eine Organtransplantation.

• Irreversible Abnahme der exkretorischen (glomerulären, tubulären ) und inkretorischen (endokrinen ) Nierenfunktion
• Definiert als strukturelle oder funktionelle Auffälligkeit der Niere über mehr als 3 Monate mit Auswirkungen auf die Gesundheit
  • Auffälligkeiten und somit Kriterien zur Diagnosestellung können dabei bspw. pathologische Befunde im Urinsediment, in der Bildgebung oder Histologie oder eine GFR <60 mL/min/1,73m² sein

• In Deutschland gibt es >60.000 Dialysepatienten

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Häufigste Ursachen
Diabetische Nephropathie (= Glomerulosklerose Kimmelstiel-Wilson)	mit ca. 30–40% häufigster Grund in Deutschland
Hypertensive Nephropathie	ca. 20%
Glomerulonephritiden	ca. 10–15% (häufigster Grund bei jungen Erwachsenen)
Polyzystische Nierenerkrankungen	ca. 10%
Tubulo-interstitielle Nierenerkrankungen (rezidivierende Pyelonephritis, Analgetikanephropathie)	ca. 10%
Weitere Ursachen: Vesikoureteraler Reflux, Nephrolithiasis, Amyloidose u.a.

Exkretorisch

„Überwässerung“

• Hypertonie
• Periphere Ödeme
• Lungenödem
  • Oftmals interstitielles Lungenödem („fluid lung“): Fehlen der typischen feuchten Rasselgeräusche, da sich die Flüssigkeit nicht im alveolären Raum befindet

Urämie

• Kurzbeschreibung: „Intoxikation“ durch Ansammlung harnpflichtiger Substanzen. Genaue Zuordnung nicht bekannt, aber in erster Linie durch Metabolite des Eiweißstoffwechsels bzw. nicht renal eliminierte/erhöhte Serumeiweiße: u.a. Harnstoff, Kreatinin, β2-Mikroglobulin, Parathormon
• Allgemeinsymptome: Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Kopfschmerzen
• Typische Zeichen
  • Urämischer Foetor
  • Hautflecken (Café-au-lait-Farbe, „schmutziges Hautkolorit“)
  • Häufig Pruritus
• Weitere Folgen
  • Hämolyse durch Urämietoxine (Hautblässe, Anämie)
  • Urämische Pleuritis
  • Urämische Perikarditis
    • Pathologie: Fibrinöse Perikarditis („Zottenherz“)
    • Klinik: Perikardreiben
  • Urämische Enzephalopathie: Krampfanfälle, Somnolenz, Koma
  • Urämische Polyneuropathie: Parästhesien
  • Urämische Gastroenteropathie: Übelkeit, Erbrechen
  • Thrombopenie bzw. -dysfunktion, Leukozytendysfunktion

Elektrolyte und pH

• Elektrolytstörungen
  • Kalium, Phosphat↑
  • Calcium↓
  • Natrium↓/↑
• pH-Haushalt: Insbesondere Gefahr der Azidose

Inkretorisch (endokrin)

• Renale Anämie
  • Hauptursache: Erythropoetin-Mangel → Geringere Stimulation der Erythrozytensynthese bei „vorhandenen Substraten“ → Normochrome, normozytäre Anämie
  • Weitere Ursachen: Verkürzte Überlebenszeit der Erythrozyten durch urämische Hämolyse; Blutverluste aufgrund urämischer Blutungsneigung; Hemmung der Erythropoese durch Urämietoxine u.a.
• Renale Osteopathie
  • Definition: Sammelbegriff für Veränderungen des Knochenstoffwechsels bei chronischer Niereninsuffizienz
  • Bedeutsam ist v.a. die Genese über einen sekundären Hyperparathyreoidismus („high-turnover-Osteopathie“)
  • Weitere Formen u.a. Osteomalazie und adynamische Osteopathie

Durch die Hyperphosphat- und Hypokalzämie bei Mangel an Calcitriol kommt es zum sekundären Hyperparathyreoidismus und zur renalen Osteopathie!

Normalwerte der glomerulären Filtrationsrate (GFR)

• Männer: 95–145 mL/min
• Frauen: 75–125 mL/min
• Nach dem 30. Lebensjahr kommt es zu einem physiologischen Abfall von ca. 10 mL/min pro 10 Jahre
• Abschätzung der GFR nach der Cockcroft-Gault-Formel möglich

Stadieneinteilung nach glomerulärer Filtrationsrate (National Kidney Foundation, NKF)

Stadium	Glomeruläre Filtrationsrate
1*	≥90 mL/min
2*	60–89 mL/min
3	30–59 mL/min
4	15–29 mL/min
5	<15 mL/min
*nur bei bestehendem Nierenschaden (pathologische Hinweise in Blut- und Urinwerten oder Bildgebung), ansonsten kein Krankheitswert

Stadieneinteilung nach Anstieg der Retentionsparameter und Klinik

Stadium	Bezeichnung	Merkmale
I	Kompensiertes Dauerstadium	Reduzierte GFR bei normwertigen Retentionsparametern (Harnstoff, Kreatinin)
II	Niereninsuffizienz mit kompensierter Retention	Asymptomatischer Anstieg des Kreatininwerts bis 6 mg/dL
III	Niereninsuffizienz mit dekompensierter Retention	Klinische Manifestation der Niereninsuffizienz, Kreatininwerte über 6 mg/dL
IV	Terminale Niereninsuffizienz	Fortgeschrittene Symptomatik mit Nierenversagen und Dialysepflicht

• Blutuntersuchung
  • Hämoglobin↓, MCV unverändert, ggf. Erythropoetin-Spiegel↓
  • Elektrolyte: Insbesondere Kalium↑, Calcium↓, Phosphat↑
  • Retentionsparameter↑
  • BGA (pH-Überwachung)
  • Bestimmung von Vitamin D und PTH
• Urinuntersuchung
• Sonographie (Größe der Nieren, Parenchymdicke u.a.)
• Ggf. Nierenbiopsie zur Ursachenklärung

Bei chronischer Niereninsuffizienz ist neben der Überwachung der Kaliumwerte insbesondere auch die der Calcium- und Phosphatwerte wichtig!

Verlaufsuntersuchungen bei Risikopatienten sollen Kreatinin-Bestimmungen und Urinstatus beinhalten. (DGIM - Klug entscheiden in der Nephrologie)

Zur renalen und kardiovaskulären Risikoabschätzung soll bei Patienten mit chronischer Nierenkrankheit (CKD, GFR <60 mL/min) neben einer eGFR-Abschätzung eine quantitative Bestimmung der Proteinurie (zum Beispiel als Albumin-Kreatinin-Ratio im Spontan- oder Sammelurin) erfolgen. (DGIM - Klug entscheiden in der Nephrologie)

Bei Patienten mit chronischer Nierenkrankheit und einer GFR <45 mL/min (CKD-Stadium 3b oder höher) soll eine Bestimmung von Serum-Phosphat, iPTH und 25-OH-Vitamin D3 erfolgen. (DGIM - Klug entscheiden in der Nephrologie)

Allgemein

• Aufrechterhaltung der Nierenfunktion
  • Ausgeglichene Flüssigkeitszufuhr (etwa 2 Liter/Tag) mit Vermeidung einer Exsikkose oder Ödemen
    • Ziel: Ausreichende Diurese (Harnstoffelimination), ggf. auch unter Einsatz von Diuretika
  • Kontrolle und Korrektur der Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalte
    • Kochsalz (NaCl)
      • Grundsätzlich keine Diät erforderlich
      • Einschränkung bei Ödemen oder Hypertonie
    • Kaliumarme Diät, ggf. Kaliumbinder
    • Bikarbonat bei Azidose
• Reduktion von Risikofaktoren
  • Vermeidung nephrotoxischer Substanzen
    • NSAR
    • Nikotin
    • Weitere, z.B. Aminoglykoside, Aciclovir, Cisplatin
  • Strenge Blutdruckeinstellung
    • Auf Werte unterhalb von 130/80 mmHg bzw. bei Proteinurie ≥1 g/Tag unterhalb von 125/75 mmHg
    • Gute Blutdruckeinstellung von entscheidender Bedeutung, um Progredienz der Erkrankung zu verhindern
    • Medikamentöse Therapie sollte einen ACE-Hemmer enthalten (alternativ AT1-Rezeptorblocker) → nephroprotektiv
  • Therapie einer Hyperlipidämie
  • CAVE bei Diabetes-Therapie: Insulinbedarf kann sinken!
  • Eiweißarme Ernährung als Therapieansatz umstritten

Der unbedachte Einsatz von NSAR bei Schmerzen kann eine bestehende Niereninsuffizienz verschlechtern!

Hohe orale Flüssigkeitsmengen sollen nicht eingesetzt werden, um die Nierenfunktion zu bessern oder „Nieren zu spülen“. (DGIM - Klug entscheiden in der Nephrologie)

Bei allen Patienten mit CKD und/oder unter immunsuppressiver Therapie soll regelmäßig der Impfstatus geprüft und Impfungen gemäß den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) aufgefrischt werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Nephrologie)

Speziell

• Renale Anämie
  • Gabe von synthetischem Erythropoetin
    • Eventuell parallele Eisengabe je nach Serum-Ferritin und Transferrinsättigung
  • Nebenwirkungen: Thromboseneigung und Blutdrucksteigerung
• Sekundärer Hyperparathyreoidismus (renale Osteopathie)
  • Diätische Phosphatrestriktion (u.a. Vermeidung von Schmelzkäse, Nüssen)
  • Phosphatbinder: Calciumacetat, Calciumcarbonat
  • Vitamin-D-Substitution (aktives 1,25(OH)₂-Vitamin D oral)
  • Bei Therapierefraktärität: Operative Entfernung der Nebenschilddrüsen
• Terminale dialysepflichtige Niereninsuffizienz
  • Behandlungsmethode der Wahl: Nierentransplantation
  • Übergangslösung: Nierenersatzverfahren