• Klinik
  • Arzt

Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)

Abstract

Bei der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) kommt es vorwiegend durch inhalative Noxen zu einer Entzündung der kleinen Atemwege. Dies führt zu einer fortschreitenden, irreversiblen Verengung der Bronchien und zu einer Überblähung der Alveolen mit Verlust der zur Verfügung stehenden „Lungenaustauschfläche“ (Emphysem), die der Organismus für die Sauerstoffaufnahme und die Kohlendioxidabgabe benötigt. Die Lunge kann folglich nicht mehr ihrer Funktion nachkommen – Sauerstoffmangel (Hypoxie) sowie später eine Erhöhung des Kohlendioxidgehalts im Blut (Hyperkapnie) sind die Folgen. Die erschwerte Atmung erfordert einen erschöpfenden Einsatz der Atemhilfsmuskulatur und führt im Endstadium zum völligen körperlichen Zerfall (Kachexie). In 90% der Fälle ist die Erkrankung eine Folge des Rauchens. Leitsymptome sind progrediente Luftnot und produktiver Husten. Mittels Lungenfunktionsuntersuchung und Klinik wird der Schweregrad der COPD bestimmt und anschließend die stadiengerechte symptomatische Therapie mit bronchodilatatorischen und entzündungshemmenden Medikamenten eingeleitet. Die einzige Maßnahme, die den Krankheitsverlauf aufhalten kann, ist der Verzicht auf weitere Noxen (Nikotinkarenz).

Definition

  • Chronische Bronchitis (nach der WHO): Husten und Auswurf (produktiver Husten) in zwei aufeinanderfolgenden Jahren für jeweils mindestens drei Monate
  • COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, chronisch obstruktive Lungenerkrankung): Nicht vollständig reversible Einschränkung des Atemflusses bei assoziierter inflammatorischer Reaktion; meist progredienter Verlauf mit extrapulmonalen Auswirkungen
  • Lungenemphysem: Irreversible Erweiterung der Lufträume distal der Bronchioli terminales als Folge der zerstörten Lungenarchitektur; sowohl das Lungengerüst (Destruktion der Alveolenwände) als auch die Gasaustauschfläche (Destruktion der pulmonalen Kapillaren) sind betroffen

Epidemiologie

  • Geschlecht: >
  • Weltweit dritthäufigste Todesursache [1]
  • Prävalenz mit dem Alter zunehmend, höchste Prävalenz bei Pat. >70 J.
    • Prävalenz für Stadium II–IV in Deutschland: 13%

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

  • Exogene Faktoren
    • Rauchen jeglicher Art (90%)
      • Zigaretten: Ab ca. 20–30 Pack Years ist bei 80–90% der Raucher mit der Entstehung einer chronischen Bronchitis zu rechnen, die in eine COPD übergehen kann
      • Passivrauchen
      • Weitere Arten des Rauchens: Jegliche Art des Rauchens ist ein Risikofaktor, inkl. Pfeifen, Wasserpfeifen und auch Cannabiszubereitungen
    • Rezidivierende bronchopulmonale Infekte beschleunigen die Progression der Erkrankung
    • Luftverschmutzung und Feinstaubbelastung
    • Berufliche Exposition gegenüber organischen und anorganischen Stäuben
    • Krankheiten und Zustände, die eine normale Entwicklung der Lunge in der Kindheit behindern, führen zu einem erhöhten COPD-Risiko
  • Endogene Faktoren

Klassifikation

COPD-Einteilung nach Schwere der Symptomatik und Obstruktion

Einteilung in Patientengruppen nach GOLD [3]

  • Prinzip: Die neuen Empfehlungen berücksichtigen vorrangig die Symptomschwere anhand spezieller Fragebögen und die Anzahl der vorausgegangenen Exazerbationen
  • Standardisierte Befragungsinstrumente: Zum Einsatz kommen der mMRC und der CAT (COPD Assessment Test)
    • mMRC-Dyspnoe-Skala (Modified Medical Research Council)
      • Es erfolgt eine Graduierung anhand der Schwere der Dyspnoe (nach Belastungstoleranz) und dem Einfluss auf die Alltagsaktivitäten
        • 0 – Atemnot nur bei starker körperlicher Belastung
        • 1 – Atemnot bei schnellem Gehen und leichtem Bergaufgehen
        • 2 – Vermeidungsverhalten, geht langsamer als Gleichaltrige ohne Erkrankung bzw. benötigt beim Gehen Pausen zur Erholung
        • 3 – Benötigt beim Gehen nach 100 m Strecke oder wenigen Minuten eine Pause zur Erholung
        • 4 – Verlässt das Haus nicht mehr und ist wegen Dyspnoe kaum noch in der Lage, sich selbstständig zu versorgen
      • Interpretation: Ein mMRC ≥2 spricht für das Vorliegen einer schweren Symptomatik
    • CAT (COPD Assessment Test)
      • Beantwortung von 8 Fragen über Beschwerden und ihren Schweregrad durch den Patienten (numerische Skala, siehe: Tipps & Links)
      • Interpretation
        • 0-10 Punkte: Geringe individuelle Symptomatik
        • 11-20 Punkte: Mittelgradige individuelle Symptomatik
        • ≥20 Punkte: Ausgeprägte individuelle Symptomatik
Patientengruppe nach GOLD Exazerbationen/Jahr Klinische Symptomatik
GOLD A ≤1
  • Wenig symptomatisch
    • mMRC<2
    • CAT®---- <10
GOLD B
  • Stark symptomatisch
    • mMRC≥2
    • CAT®---- ≥10
GOLD C ≥2
  • Wenig symptomatisch
    • mMRC<2
    • CAT®---- <10
GOLD D
  • Stark symptomatisch
    • mMRC≥2
    • CAT®---- ≥10

Einteilung der COPD nach Schweregrad der Obstruktion in der Spirometrie (FEV1) [3] [2]

Schweregrad der Obstruktion

Tiffeneau-Index (FEV1/VC)

FEV1 % vom Soll
COPD Grad I <70% ≥80%
COPD Grad II 50–79%
COPD Grad III 30–49%
COPD Grad IV <30%

Der Schweregrad der Obstruktion wird nach inhalativer Bronchodilatation bestimmt! Die Bestimmung sollte nicht während einer akuten Exazerbation erfolgen!

  • Normwertiger Tiffenau-Index möglich: Bei erniedrigter CO-Diffusionskapazität und schwerem Emphysem sowie massiver Lungenüberblähung mit RV↑, FRC↑, TLC↑ und FVC↓

Bei normalem Tiffeneau-Index mit TLC↓ und DLCO↓ ist immer differentialdiagnostisch an eine restriktive Lungenerkrankung zu denken!

Kombinierte Einschätzung der COPD

  • Hintergrund: Nach aktueller Leitlinie wird die kombinierte Angabe aus Schweregrad der Obstruktion und Patientengruppen nach GOLD empfohlen
  • Beispiel 1: Ein Patient mit einer FEV1 von 40% in der SpirometrieCOPD Grad III. Er hat einen mMRC von 3 Punkten und mehr als 2 Exazerbationen im zurückliegenden Jahr → GOLD D
    • Ergebnis: Einstufung als GOLD III D, wobei das „D“ für die Therapieentscheidung führend ist
  • Beispiel 2: Ein Patient mit einer FEV1 von 40% in der SpirometrieCOPD Grad III. Er hat einen mMRC von 1 Punkten und mehr als 2 Exazerbationen im zurückliegenden Jahr → GOLD C
    • Ergebnis: Einstufung als GOLD III C, wobei das „C“ für die Therapieentscheidung führend ist
  • Beispiel 3: Ein Patient mit einer FEV1 von 75% in der SpirometrieCOPD Grad II. Er hat einen mMRC von 2 Punkten und 2 Exazerbationen im zurückliegenden Jahr → GOLD D
    • Ergebnis: Einstufung als GOLD II D, wobei das „D“ für die Therapieentscheidung führend ist

Bisher wird in der klinischen Praxis das Symptomscoring noch zu selten angewendet – wesentlich gängiger ist noch die Schweregradeinteilung nach dem spirometrischen Befund, die weitere Entwicklung bleibt abzuwarten!

Lungenemphysem-Klassifikation

  • Zentrilobuläres (zentroazinäres) Lungenemphysem: Häufig, klassischerweise rauchender COPD-Patient, bevorzugt im Oberlappen lokalisiert
  • Panlobuläres (panazinäres) Lungenemphysem: Selten, insb. bei α1-Antitrypsin-Mangel, bevorzugt im Unterlappen lokalisiert
  • Weitere Klassifizierungen bzw. Typen
    • Narbenemphysem: Chronische Entzündung mit knotiger Narbenbildung bei Quarzstaubbelastung
    • Großbullöses Emphysem: Große Bullae (angeboren oder erworben) mit verdrängendem Effekt, Rupturgefahr, die zu einem Pneumothorax führen kann, je nach Ausprägung muss die Resektion der Bullae erwogen werden
    • Altersemphysem: Altersbedingte Abnahme der Lungenelastizität, was zu einer emphysematischen Lunge führt, ohne echten Krankheitswert

Pathophysiologie

  • Durch inhalative Noxen kommt es zur chronischen Entzündung der kleinen Atemwege (Bronchiolen) → Fibrosierung, Parenchymverlust (u.a. Zerstörung des Flimmerepithels) der Atemwege, bronchiale Instabilität und vermehrte Schleimproduktion → (Forcierte) Exspiration führt zum Bronchialkollaps = FEV1↓ → Chronisch progrediente Obstruktion
  • Die Kombination folgender Faktoren begünstigt den Parenchymverlust der Alveolen:
    • Nikotinabusus und bronchopulmonale Infekte verschieben das Proteasen-/Proteaseninhibitor-Gleichgewicht zugunsten der Proteasen
    • Oxidativer Stress durch Tabakrauch potenziert die Schädigungsmechanismen im pulmonalen Gewebe
    • Proinflammatorische Zytokine aus Entzündungszellen begünstigen die Migration weiterer destruktiv wirkender Entzündungszellen in das pulmonale Gewebe
    • Die gestörte Exspiration führt zur Lungenüberblähung („gas trapping“)
    • Konsequenz: Residualvolumen↑ + Intrathorakales Gasvolumen↑ + Atemzugvolumen↓ → Emphysem

Eine obstruktive Ventilationsstörung ist bei fortschreitender COPD und Lungenemphysem kaum reversibel, da pathophysiologisch irreversible Prozesse wie Fibrose und Destruktion im Vordergrund stehen!

Symptome/Klinik

Spezifische Symptome

  • Leitsymptome

Leitsymptome: „AHA“ = Auswurf, Husten, Atemnot

Pink-Puffer (Emphysemtyp) und Blue-Bloater (Bronchitistyp)

Stereotype Erscheinungsbilder, da sich klinisch in der Regel ein Mischbild zeigt!

Pink-Puffer Blue-Bloater
Pathophysiologie
  • Emphysem steht im Vordergrund
  • Obstruktion steht im Vordergrund

Lungenfunktion

BGA

Klinik

Diagnostik

Anamnese

In der Anamnese von COPD-Patienten sind folgende Punkte von besonderer Bedeutung:

  • Art und Umfang des Nikotinkonsums
    • Seit wann? Wie viel? Auf welche Weise?
    • Bei Nichtrauchern: Raucher im gleichen Umfeld?
    • Gab es bereits Versuche, mit dem Rauchen aufzuhören?
  • Allergien: Bestehen oder bestanden in der Vergangenheit allergische bzw. allergisch-asthmatische Erkrankungen?
  • Atemwegsinfekte: Rezidivierende Infektionen der oberen Atemwege (Nasenatmungsbehinderung? Chronische Sinusitiden?)
  • Belastbarkeit: Besteht Vermeidungsverhalten in alltäglichen Situationen?
  • Schlaf: Schlafstörungen? Tagesmüdigkeit?
  • Berufsanamnese: Tätigkeit die mit Dämpfen, Stäuben, Gasen etc. zu tun hat (z.B. Bergbau, Metallindustrie)?

Körperliche Untersuchung

  • Inspektion
  • Perkussion: Insb. bei Patienten mit ausgeprägter Emphysemkomponente aussagekräftig!
  • Auskultation
    • Trockenes Atemgeräusch
      • Verlängertes Exspirium
      • Giemen
    • Abgeschwächtes Atemgeräusch
      • Eventuell „Silent Lung“ (Silent Chest)
    • Bei Infiltrat: Feuchte Rasselgeräusche
    • Oftmals leise Herztöne, ggf. Systolikum 4. ICR parasternal rechts

Blutuntersuchung

Apparative Diagnostik [2] [3]

  • Pulsoxymetrie: Bei Sauerstoffsättigung (SaO2) <94% oder jedem kleinsten Verdacht auf eine Hyperkapnie ist eine BGA indiziert
  • Lungenfunktionstestung
    • Typische Befunde
      • FEV1 und FEV1/VC (Tiffeneau-Index)↓, Residualvolumen↑, intrathorakales Gasvolumen↑, Diffusionskapazität
      • Differenzierung COPD / Asthma bronchiale
        • Bronchospasmolyse-Test: Kein wesentlicher Anstieg von FEV1 bei COPD (ΔFEV1 <12% bzw. <200 mL)
        • Effekte einer inhalativen Glucocorticoidtherapie: Kein wesentlicher Anstieg der FEV1/VC nach Anwendung über 4–6 Wochen bei COPD
      • Spezielle Konstellationen bei COPD und Emphysem
        • Überblähung: FRC↑, RV↑, RV/TLC↑
        • Sonderfall fortgeschrittenes Emphysem: FRC↑, RV/TLC↑, MEF50 und MEF75↓ (Small Airway Disease), DLCO
    • Stellenwert/Aussagekraft: Zur Diagnosesicherung (siehe: Klassifikation)
      • Bei Exazerbation sind die Werte nicht zur Klassifikation geeignet
    • Indikationen für spezielle Untersuchungen
  • Konventionelles Röntgen-Thorax
    • Ausschluss eines Infiltrates
    • Zeichen eines Lungenemphysems
      • Bild eines Fassthorax
        • Horizontal verlaufende Rippen, weite Interkostalräume
        • Zwerchfell tief stehend und abgeflacht
        • Strahlentransparente Lunge mit Rarefizierung der peripheren Gefäße
      • Durch emphysematisch verändertes Lungengewebe vergrößerter Retrosternalraum im Seitenbild
    • Zeichen eines Cor pulmonale
      • Erweiterte Pulmonalarterien
  • CT-Thorax
    • Charakterisierung und Beurteilung der Verteilung eines Lungenemphysems
    • Darstellung von Bronchiektasen als Ursache für rezidivierende Infektexazerbation
    • Darstellung von Bullae, ggf. vor einer operativen Resektion
    • Planung von operativen/interventionellen Eingriffen zur Lungenvolumenreduktion bei Patienten mit Emphysem
    • Differentialdiagnose bei Bronchialkarzinom oder bspw. zur Diagnose einer zusätzlichen Aspergillose bei COPD
  • EKG
  • Echokardiographie
    • Abmessung der rechten Herzhöhlen zur Prüfung auf eine chronische Rechtsherzbelastung (Cor pulmonale)
    • Abschätzung des pulmonalarteriellen Drucks
    • Bestimmung der systolischen und diastolischen Funktion des linken Ventrikels als Differentialdiagnose bezüglich einer Dyspnoe
  • Polysomnographie

Interventionell

  • Bronchoskopie
    • Bei schwerer, infektbedingter akuter Exazerbation einer COPD zur Erregerdiagnostik, insb. nach Versagen einer primären kalkulierten antibiotischen Therapie
    • Zum Ausschluss zentraler, bronchusstenosierender Prozesse
    • Zur differentialdiagnostischen Abklärung bzgl. diffuser parenchymatöser Erkrankungen der Lunge (z.B. Sarkoidose, pulmonale Beteiligung bei rheumatologischen Systemerkrankungen, BOOP), hierbei u.a. auch Bestimmung der CD4/CD8-Ratio
    • Zur symptomatisch-therapeutischen Mukolyse und Freispülung der Bronchien bei Schleimverlegung („erweiterte Bronchialtoilette“)

Differentialdiagnosen

Asthma bronchiale COPD
Erstdiagnose
  • Häufig im Kindes- und Jugendalter
  • Meist in der 2. Lebenshälfte (ab dem 50. LJ)
Ätiologie
  • Häufig allergische Genese
  • Fast ausschließlich Raucher
Klinik
  • Häufig episodisch mit symptomfreien Phasen
  • Anfallsartige Dyspnoe
  • Schleichender Beginn und chronische Progredienz über Jahre
  • Dyspnoe bei Belastung
Lungenfunktion
  • (Teil‑)Reversible Obstruktion
  • Obstruktion nicht zu jeder Zeit nachweisbar
  • Persistierende Obstruktion ohne Reversibilität
Bronchiale Hyperreagibilität
  • (Fast) Immer vorhanden
  • Häufig vorhanden
Diffusionskapazität für Kohlenmonoxid (DLCO)
  • Nicht pathologisch verändert
  • Häufig vermindert, insb. bei Emphysem
FeNO
  • Häufig erhöht
  • Normal bis erniedrigt
Eosinophilie
  • Häufig erhöht
  • Normal

Medikamentöse Besonderheiten

  • Langzeittherapie: Gutes Ansprechen auf inhalative Glucocorticoide
  • Akuttherapie bei Exazerbation: Gutes Ansprechen auf kurzwirksame β2-Sympathomimetika und systemische Glucocorticoide

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Allgemein

Die Therapie der COPD kann lediglich eine Symptomlinderung und somit einen Erhalt der Alltagskompetenz ermöglichen. Eine Verzögerung der Krankheitsprogression ist für die medikamentösen Therapien nicht nachgewiesen!

Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen sollen ab dem 60. Lebensjahr gegen Influenza und Pneumokokken geimpft werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Pneumologie)

Medikamentös

COPD-Stufentherapie nach aktuellen Empfehlungen [3][2]

Patientengruppe nach GOLD Therapie der 1. Wahl Alternative (bei nicht ausreichendem Ansprechen) Bedarfsmedikation
GOLD A
  • Dauertherapie nicht unbedingt erforderlich
  • Ggf. SAMA und SABA (initial)
  • Ggf. Monotherapie LAMA oder LABA
  • Wechsel der Substanzklasse auf bisher nicht verwendete Substanzklasse bzw. Kombination
  • SABA und/oder
  • SAMA
GOLD B
  • Monotherapie LAMA oder LABA
  • 2er-Kombination LAMA und LABA
GOLD C
  • Monotherapie, vorzugsweise mit LAMA
  • Bei Initialtherapie mit LAMA: Zusätzlich LABA
  • Bei Initialtherapie mit LABA und LAMA: Eskalation auf 2er-Kombination LABA und ICS
GOLD D
  • 2er-Kombination LABA und LAMA
  • Bei COPD mit asthmatischer Komponente und/oder Eosinophilie in Blut/Sputum : Initialtherapie mit
    • 2er-Kombination LABA und ICS oder
    • 3er-Kombination LABA + LAMA + ICS
  • Bei Initialtherapie mit LABA und LAMA: Eskalation auf
    • 3er-Kombination (sog. Triple Therapie“ der COPD) LABA + LAMA + ICS oder
    • 2er-Kombination LABA und ICS
  • Bei Initialtherapie mit LABA und ICS: Zusätzlich LAMA
  • Bei schwerer therapierefraktärer Symptomatik und FEV 1 <50%
  • Bei rezidivierenden Exazerbationen ≥2 pro Jahr und Nachweis von P. aeruginosa: Antibiotische Dauerprophylaxe mit Makrolid-Antibiotikum erwägen

Theophyllin als Therapieoption bei COPD

  • Wirkung: Wahrscheinlich über unspezifische Phosphodiesterase-(PDE‑)Hemmung und Adenosin-Rezeptor-Blockade
  • Indikation
  • Dosierung
    • Niedrige therapeutische Breite: Therapie niedrig dosiert beginnen, Serumspiegelbestimmung nach einer Woche , dann ggf. Dosisanpassung nach Zielbereich
    • Pharmakokinetische Besonderheit: Raucher metabolisieren Theophyllin schneller, benötigen also ggf. eine höhere Dosierung
    • Serumspiegel-Zielbereich: 10–15 mg/L, individuelle Dosisanpassung erforderlich
    • Dauertherapie: Retardpräparate per os
    • Akutbehandlung: Intravenös, unretardiertes Theophyllin (Serumspiegel irrelevant)
  • Nebenwirkungen (sehr geringe therapeutische Breite und individuell unterschiedliche Eliminationszeit von Theophyllin → Drug monitoring durch Plasmaspiegelbestimmung notwendig)
  • Kontraindikationen
    • Vor allem kardiale Schädigung (frischer Herzinfarkt, Tachyarrhythmie, HOCM)
  • Interaktionen
    • Steigerung der Ausscheidung und Verkürzung der Wirkdauer durch Rauchen (s. auch Dosierung)
    • Verlangsamung der Ausscheidung und Verlängerung der Wirkdauer durch zahlreiche Medikamente (u.a. Ciprofloxacin, Makrolide, Allopurinol), Infekte, Herz- oder Leberinsuffizienz
  • Prüfung des Therapieerfolges vor Dauerverordnung
    • Theophyllin ist nur bei ca. 50% der COPD-Patienten symptomatisch effektiv
    • Zur Prüfung der Wirksamkeit wird die Therapie 3 Tage ausgesetzt
      • Bei Verschlechterung der COPD-Symptomatik: Weiterverordnung und Wiederbeginn der Therapie
      • Bei unveränderter Symptomatik: Absetzen des Theophyllins

Physiotherapie

  • Effekte der Physiotherapie
    • Ökonomisierung der Atemarbeit
    • Verbesserung der Sekretmobilisation
    • Verbesserung der Beweglichkeit des Thorax
  • Therapeutische Optionen
    • Relaxations- und Atemtechniken
      • Huffing: Auf eine tiefe Inspiration folgt eine forcierte Exspiration bei maximal weiter Glottis
      • Lippenbremse zur Verhinderung eines endexspiratorischen Kollapses
      • Dehnlagerungen und bestimmte Sitzhaltungen (Kutschersitz) können die thorakale Beweglichkeit und die Effektivität der Atemhilfsmuskulatur steigern
    • Maßnahmen zur Sekretelimination
      • Technische Hilfsmittel wie ein Flutter oder Cornet-Systeme können zur Sekretmobilisation eingesetzt werden
      • Vibrax-Massagen mit Anwendung einer hochfrequenten Perkussion des Thorax, zuvor unbedingt Wirbelkörperfrakturen bzw. deren Instabilität und/oder Schmerzhaftigkeit ausschließen
      • Drainagelagerungen
      • IPPB („Intermittent Positive Pressure Breathing“) zur zeitweisen Anwendung eines positiven endexspiratorischen Druckes kann bei regelmäßiger Anwendung die Sekretretention bessern
    • Kombination aus Atemtechniken und Maßnahmen zur Sekretelimination sind sinnvoll und zeitlich effektiv durchführbar
    • Die Kooperation und die Lernfähigkeit des Patienten bzgl. einer Eigenanwendung der Maßnahmen sind absolut entscheidende Faktoren für den therapeutischen Erfolg

Medikamentöse Therapie in der klinischen Anwendung

Optimierungsmöglichkeiten der inhalativen Therapie

  • Schulung und Anleitung im Umgang mit dem Präparat und dessen Applikationsform
  • Verwendung von Dampfinhalationsverneblern, auch zu Hause (z.B. Pariboy®--------)
  • Inhalationstherapien in atemtherapeutische Beübung einbinden, ggf. Rücksprache mit Physiotherapeuten

Der Nutzen von neuen Inhalatoren und inhalativen Wirkstoffen ist häufig ungenügend belegt. Daher sollten bewährte Substanzen eingesetzt, möglichst effektive Applikationswege gefunden und so die Compliance des Patienten gestärkt werden!

Bei Patienten mit obstruktiven Atemwegserkrankungen wie Asthma und COPD soll eine Therapie mit Inhalatoren nicht begonnen oder geändert werden, ohne dass der Patient im Gebrauch des Inhalationssystems geschult ist und die korrekte Anwendung der Inhalatoren überprüft wurde. (DGIM - Klug entscheiden in der Pneumologie)

β2-Sympathomimetika (bevorzugte Wirkstoffe nach Applikationsform)

  • Indikation: Als Basistherapie jeder COPD symptomlindernd, beugen Exazerbationen vor, akut bei COPD bedingter Dyspnoe
  • Wirkstoffe

Anticholinergika

  • Indikation und Einsatzmöglichkeiten
    • Ab dem Stadium GOLD A einsetzbar
    • In kurzwirksamer Form als Inhalation über den Vernebler zur symptomatischen Therapie
    • In langwirksamer Form als Dauertherapie zur Symptomkontrolle und Vorbeugung von Exazerbationen
  • Wirkstoffe
    • Inhalativ und kurzwirksam (SAMA): Ipratropiumbromid
      • Standardsubstanz zur Inhalation über Vernebler, auch als Kombinationspräparation mit Salbutamol erhältlich
      • Wirkdauer: Ca. 6 Stunden
    • Inhalativ und langwirksam (LAMA)
      • Leitsubstanz: Tiotropiumbromid
        • Als Inhalationslösung (z.B. Spiriva®-------- Respimat®---------)
        • Als Pulverinhalator (z.B. Spiriva®-------- Hartkapseln)
      • Alternativ
        • Aclidinium als Pulverinhalator (z.B. Bretaris®--------- Genuair®-------- bzw. Eklira®------- Genuair®--------)
        • Glycopyrroniumbromid als Pulverinhalator (z.B. Seebri®------- Breezhaler®-----------)
    • Wirkdauer: Ca. 24 Stunden

β2-Sympathomimetika und Anticholinergika können bei nicht ausreichender Wirksamkeit einer Monotherapie oder bei Nebenwirkungen unter Dosiserhöhung auch miteinander kombiniert werden. Es besteht eine synergistische Wirkung!

Inhalative Glucocorticoide (ICS)

  • Wirkung: Entzündungshemmend, beugt Exazerbationen vor, allenfalls geringe Bronchodilatation
  • Indikation: Nur in Kombinationstherapie zu Bronchodilatatoren, nie als Monotherapie.
    • Ab Stadium GOLD C
    • Bei häufigen Exazerbationen
  • Anwendung
    • Bevorzugt inhalativ
    • Systemisch so selten und so kurz wie möglich
  • Gängige Wirkstoffe bei inhalativer Therapie
  • Auswahl eines geeigneten Corticoids: Grundsätzlich sollten die Anwendungspraktikabilität eines Präparats beim Patienten und die persönliche Erfahrung des Verordners in die Entscheidung zugunsten eines Wirkstoffes einfließen
  • Hinweise für den Patienten
    • Mundspülung nach Anwendung immer empfehlen, da dies Pilzinfektionen (Soor) der Mundschleimhaut vorbeugt
    • Aufklärung des Patienten über einen/den allenfalls mittelfristig zu erwartenden symptomatischen Effekt
  • Absetzen bei fehlender Wirkung: ICS sollten wieder abgesetzt werden, wenn sie weder einen symptomatischen noch einen spirometrisch nachweisbaren Effekt haben, um die Gefahr einer Pneumonie nicht unnötig zu erhöhen

Die systemische Anwendung sollte nur bei Exazerbation erfolgen und immer so kurz wie möglich gehalten werden. Nach aktuellen Erkenntnissen ist eine Therapiedauer von 5 Tagen einer 10–14-tägigen Therapie nicht unterlegen (s.u.)!

Systemische Glucocorticoid-Therapie bei COPD

  • Indikation: Akut bei exazerbierter COPD, Anwendung so kurz wie möglich, keine Dauertherapie empfohlen
  • Wirkstoffe
    • Prednisolon (Standardsubstanz)
    • Dexamethason
      • Einsatz: Häufig in der intravenösen Akuttherapie als Alternative angewendet
      • Zur Therapie per os ebenfalls verfügbar
  • Nachteile einer langfristigen Anwendung
    • Alle systemischen unerwünschten Wirkungen bis hin zum Cushing-Syndrom
    • Speziell die Steroidmyopathie kann auch bei niedrigen Dosierungen unter 10 mg Prednisolon täglich auftreten

Kombinationspräparate LABA+ICS

Für die ab GOLD C anwendbare Kombination aus LABA + ICS gibt es Kombinationspräparate, sodass der Patient mit einer Inhalation beide Wirkstoffe aufnehmen kann und die Compliance deutlich erleichtert ist. Die Kombinationspräparate stehen in verschiedenen Inhalations-Applikatoren und Dosierungsstufen zur Verfügung.

Kombinationspräparate LABA + LAMA

Kombinationspräparate verschiedener Hersteller stehen zur Verfügung, die Dosierungsfrequenz beträgt 1 oder 2× täglich.

  • Indikation: Ab Stadium GOLD C
  • Gängige Kombinationen aus LABA und LAMA
    • Indacaterol + Glycopyrronium (z.B. Ultibro®-------- Breezhaler®----------- bzw. Xoterna®-------- Breezhaler®----------- bzw. Ulunar®------- Breezhaler®-----------)
    • Vilanterol + Umeclidinium (z.B. Anoro®------)
    • Formoterol + Aclidiniumbromid (z.B. Duaklir®-------- Genuair®-------- bzw. Brimica®-------- Genuair®--------)
    • Olodaterol + Tiotropium (z.B. Spiolto®-------- Respimat®---------)

Kombinationspräparate ICS+LAMA +LABA (sog. „Triple Therapie“ der COPD)

Die Dreifach-Kombination aus ICS+LAMA+LABA kann im Stadium GOLD D eingesetzt werden, wenn unter LAMA+LABA-Therapie keine ausreichende Kontrolle der COPD erreicht werden kann.

Roflumilast (z.B. Daxas®------)

  • Wirkung: Hemmung der entzündlichen Aktivität, keine bronchodilatatorische Wirkung
  • Indikation
    • Ab Stadium GOLD D
    • Zur Senkung der Exazerbationsrate
  • Vorsichtsmaßnahmen bei der Anwendung
    • Keine Anwendung bei Kachexie
    • Keine Anwendung bei Depression und Suizidalität
    • Es ist nicht eindeutig geklärt, ob mit ICS + LABA behandelte Patienten tatsächlich von einer zusätzlichen Gabe von Roflumilast profitieren

Sonstige medikamentöse Therapieoptionen

  • Mukolytika
    • Indikation
      • Anwendung möglich bei Patienten, die symptomatisch profitieren
      • Therapieversuch bei häufigen Exazerbationen gerechtfertigt
    • Wirkstoffe
      • Leitsubstanz: N-Acetylcystein (NAC)
      • Alternativen: Ambroxol, Cineol und Myrtol

Bei der Verordnung von N-Acetylcystein ist „NAC“ als Kürzel gegenüber dem bekannten Handelsnamen „ACC®----“ zu bevorzugen. Möglicherweise wird durch unordentliche Arztschrift und Übertragungsfehler fälschlicherweise ASS statt N-Acetylcystein verabreicht. Dies kann zu schwerwiegenden Medikationskomplikationen führen. Die Dunkelziffer von Falschverabreichungen in diesem Zusammenhang ist sehr hoch einzuschätzen!

  • Antitussiva
  • Opioide zur symptomatischen Linderung der Luftnot
    • Wirkung: Keine Verbesserung der respiratorischen Parameter, jedoch des Empfindens, der Belastungstoleranz und somit auch der Lebensqualität
    • Indikation: Palliative Therapie
    • Risiko: Hyperkapnie
      • BGA zur Prüfung auf Hyperkapnie 2–3 Tage nach Therapiebeginn
      • Therapie absetzen, wenn klinisch negative Effekte oder bei massiver Zunahme der Hyperkapnie

Komplikationen

Akute Exazerbationen (AECOPD)

Die exazerbierte COPD ist häufig ein lebensbedrohlicher Notfall! Daher sollte der Zustand des Patienten bei Erstkontakt dringlich erfasst werden und ggf. eine sofortige Verlegung auf die Intensivstation erfolgen!

Klinisches Management

  • Ersteinschätzung durch klinische Untersuchung und Erfassung der erweiterten Vitalzeichen (Pulsoxymetrie, BGA)
  • Kriterien für Intensivstation bzw. Intermediate care
    • Bewusstseinsstörung
    • Hämodynamische Instabilität
    • Persistierende arterielle Hypoxämie (pO2 <50 mmHg) trotz Sauerstoffgabe
    • Schwere oder unter Sauerstoffgabe progrediente Hyperkapnie pCO2>70 mmHg
    • Ausgeprägte, persistierende Tachypnoe (>25/min) als Risiko für eine Erschöpfung: Überwachung auf der Intensivstation zumindest in Betracht ziehen

Differentialdiagnosen

Therapie der AECOPD

Je nach klinischer Ausprägung

  • Sitzende Lagerung
  • Inhalative Therapie
  • Intravenöse Applikation
  • Antibiotische Therapie der AECOPD [5]
  • Sauerstoffgabe
    • Über eine Nasenbrille → Aufgrund der drohenden schweren Hyperkapnie langfristig nicht mehr als 1–2 Liter pro Minute geben
    • Zielwert SpO2 85–95% bei fortgeschrittener COPD i.d.R. ausreichend
  • Ggf. Beatmung
    • Indikation: Bei zunehmender respiratorischer Insuffizienz: Nichtinvasive Beatmung (NIV); als Ultima Ratio invasive Beatmung
    • Grundsätze zur NIV bei COPD
      • Start mit niedrigem PEEP: 5 cmH2O, Triggerung durch den Patienten, sodass eigene Atemanstrengungen unterstützt werden
      • Start mit niedriger Amplitude: Druckunterstützung 5 cmH2O
      • Schrittweise Steigerung der Amplitude: Druckamplitude auf 10–15 cmH2O, hierbei persönliche Zuwendung mit beruhigender und trotzdem klarer Kommunikation
      • Arterielle Kanülierung: Ermöglicht schmerzlose engmaschige BGA-Kontrollen
        • Bei Verschlechterung der Hyperkapnie und Azidose Intubationsindikation prüfen
      • NIV-Toleranz medikamentös unterstützen: Individuelle Dosistitration von Morphin zur Anxiolyse und oberflächlichen Sedierung, der Patient sollte jedoch ansprechbar bleiben
    • Intubationskriterien
      • Hauptkriterien: Apnoe, Schnappatmung, Bewusstseinsverlust, nicht beherrschbare Agitation und Kooperationsmangel, anhaltende Bradykardie <50/min, hämodynamische Instabilität (RR syst. <70 mmHg)
      • Nebenkriterien: Atemfrequenz >35/min bzw. im Verlauf ansteigend, pH <7,3 bzw. Abfall unter NIV, pO2 <40 mmHg trotz Sauerstoffgabe und NIV, fortschreitende Bewusstseinstrübung
    • Folgezustände einer invasiven Beatmung: Dauerhafte Beatmungspflichtigkeit bei Patienten, die nicht von der Beatmung entwöhnt werden können
      • Prävention: Zunächst Versuch und ggf. Optimierung einer (vollständigen) Entwöhnung vom Beatmungsgerät (Weaning), ggf. auch in spezialisierten Kliniken
      • Teilweise Entwöhnung möglich: Ein Teil der Patienten benötigt zur Erholung der Atemmuskulatur zwischen Phasen einer Spontanatmung intermittierend eine Druckunterstützung mittels nichtinvasiver Beatmung.
      • Keine Entwöhnung möglich: Die Patienten müssen dauerhaft invasiv beatmet werden, dies erfordert i.d.R. eine 24-Stunden-Betreuung durch spezialisierte Beatmungspflegeeinrichtungen

Die invasive Beatmungstherapie kann beim akut erkrankenden Patienten mit terminaler COPD auch zu einer dauerhaften Abhängigkeit vom Beatmungsgerät führen – darüber sollten Patienten im Verlauf ihrer progredienten Erkrankung ärztlich aufgeklärt werden!

Bei schwerer exazerbierter chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) und kardialem Lungenödem soll frühzeitig eine nichtinvasive Atemunterstützung (NIV beziehungsweise CPAP) eingesetzt werden. (DGIM - Klug entscheiden in der internistischen Intensivmedizin)

Nach einer akuten Exazerbation einer COPD, die zu einem Krankenhausaufenthalt führte, soll eine pneumologische Rehabilitation erfolgen. (DGIM - Klug entscheiden in der Pneumologie)

Beatmete Intensivpatienten sollen ohne spezifische Indikation keine tiefe Sedierung erhalten. (DGIM - Klug entscheiden in der internistischen Intensivmedizin)

Chronische respiratorische Insuffizienz

  • Kurzbeschreibung: Durch zunehmenden emphysematischen Ausbau und fortschreitenden Verlust der effektiven Diffusionsfläche ergibt sich in fortgeschrittenen Stadien der Erkrankung häufig eine chronische respiratorische Insuffizienz. Diese kann je nach Ausmaß und führender Ursache durch eine Langzeit-Sauerstofftherapie, eine Heimbeatmung, lungenvolumenreduktive Verfahren und als Ultima ratio mit einer Lungentransplantation behandelt werden.
  • Kriterien: Dauerhafte respiratorische Partial- (pO2 in Ruhe <60 mmHg) bis Globalinsuffizienz (zusätzlich pCO2 >45 mmHg)
  • Langzeit-Sauerstofftherapie (LTOT): Mindestens 16 Stunden täglich, senkt die Mortalität
    • Indikation: Patient mit COPD Grad IV und schwerer respiratorischer Insuffizienz, der trotz optimaler Medikation dauerhaft pO2-Werte von <55 mmHg aufweist
      • Voraussetzung für eine sinnvolle Verordnung ist, dass der pO2 durch die Sauerstofftherapie ansteigt und das pCO2 60–70 mmHg nicht überschreitet bzw. die Hyperkapnie nicht zu einer respiratorischen Azidose bzw. Bewusstseinstrübung führt
    • Bei Patienten mit erhaltener Eigenmobilität können auch mobile Sauerstoffkonzentratoren mit Akku und Triggerfunktion verordnet werden
  • Heimbeatmung
    • Prinzip: Es erfolgt eine nichtinvasive Beatmung über Nacht, die eine Erholung der Atemmuskulatur erlaubt, damit auch tagsüber eine bessere respiratorische Funktion erzielt werden kann
    • Indikation: Chronische respiratorische Insuffizienz mit pCO2 >50 mmHg und Ruhedyspnoe, Belastungsintoleranz, zentralnervösen Einschränkungen durch Hyperkapnie trotz Ausschöpfen aller konservativen Maßnahmen inklusive Langzeit-Sauerstofftherapie
  • Volumenreduzierende Verfahren
    • Prinzip: Stark emphysematische Areale werden von der Ventilation ausgeschaltet. Hierdurch sollen die Überblähung verringert und die Dyspnoe und die Lungenfunktion verbessert werden. Es stehen operative und endoskopische Verfahren zur Verfügung
    • Präinterventionelle Diagnostik: CT, Lungenfunktionsuntersuchung und ggf. Bronchoskopie
    • Verfahren
      • Operative Lungenvolumenresektion: Am ehesten bei Patienten mit einem in den Oberlappen betonten Emphysem und eingeschränkter Belastbarkeit, die FEV1 sollte noch oberhalb von 20–25% liegen. Die operative Sterblichkeit ist hoch, der Gewinn an Lebensqualität ist im Einzelfall schwer vorherzusehen
      • Endoskopische Lungenvolumenresektion: Bronchoskopisches Verfahren mit Einsatz von Okklusions- oder Ventilsystemen in überblähte Lungenanteile, ahmt den Effekt einer operativen Volumenreduktion nach
      • Bullektomie: Operative Resektion von Bullae, die mehr als ⅓ eines Lungenflügels einnehmen und benachbartes funktionales Lungengewebe komprimieren, Option bei rezidivierenden schweren Hämoptysen bzw. schwer sanierbaren rezidivierenden Infekten in bullaetragenden Arealen
  • Lungentransplantation: Als Ultima ratio bei fortgeschrittener COPD mit Lungenemphysem und schwerster Diffusionsstörung

Bei Patienten, denen im Krankenhaus wegen einer akuten Verschlechterung ihrer Erkrankung eine Langzeit-Sauerstofftherapie verordnet wurde, soll ohne Überprüfung der Notwendigkeit (weiter andauernde Hypoxämie) keine Weiterverordnung erfolgen. (DGIM - Klug entscheiden in der Pneumologie)

Weitere Komplikationen und Spätkomplikationen

Palliative Therapie im Endstadium

  • Es gibt keine klar definierten Kriterien, wann ein Patient palliativ zu betreuen ist
  • In der palliativen Situation bewährte Therapieoptionen sind:
    • Einsatz von Opioiden zur Linderung einer (finalen) Dyspnoe
      • Im Endstadium auch als Perfusortherapie mit Morphin 1 mg/mL, Beginn mit 1–2 mL/h, Dosistitration nach Wirkung
      • Alternativ transdermale Fentanyltherapie
    • Seelsorgerische und psychotherapeutische Betreuung bei aufgeschlossenen Patienten
    • Einübung von Entspannungstechniken
    • Befeuchtende Mundpflege zur Linderung der Mundtrockenheit bei erschwerten Atmungsbedingungen
    • Sauerstoffgabe, sofern die Dyspnoe hierdurch subjektiv gelindert wird

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Prognose

  • Insb. Patienten mit anhaltendem Nikotinabusus erleiden eine zunehmende und irreversible Funktionseinschränkung der Lunge mit stark eingeschränkter Lebenserwartung. Im Endstadium häufen sich die Exazerbationen. Es entsteht eine chronische respiratorische Insuffizienz, die nur supportiv behandelt werden kann
  • Kausale Therapieansätze fehlen
  • Im Endstadium der Erkrankung kommt es zu körperlichem Verfall mit wiederholten, sehr leidvollen 'Erstickungszuständen'
  • Die BODE-Skala ist ein validierter Score zur Beurteilung der Prognose

Checkliste stationäres Management

Einschätzung bei Erstkontakt

  • Anamnese (Patient orientiert? Vorausgehender Infekt? Signifikante Verschlimmerung der „bekannten“ Dyspnoe?)
  • Inspektion (Atemfrequenz >20/min? Fassthorax als Ausdruck einer langjährigen Erkrankung?)
  • Pulsoximetrie (Hypoxie? SpO2 <93%? Akute respiratorische Insuffizienz?)
    • Siehe auch: AECOPD - Intubationskriterien
  • Herzfrequenz (Tachykardie? Arrhythmisch?)
  • Blutdruck (Entgleisung, ggf. auch hypertensives Lungenödem bei bibasal feuchten Rasselgeräuschen in der Auskultation?)
  • Auskultation (Obstruktion mit Giemen und Brummen bei verlängertem Exspirium? „Silent lung“ bei Emphysem?)

Akute Therapiemaßnahmen

  • Allgemeine Therapiemaßnahmen
    • Bei Dyspnoe: Sitzende Lagerung, ggf. Kissen als Unterlage für die Arme zur Optimierung des Einsatzes der Atemhilfsmuskulatur
    • Bei Hypoxie: 1–2 L Sauerstoff/min über Nasenbrille, Vorsicht bei chronischer Hyperkapnie!
      • Bei Patienten mit bekannter chronischer respiratorischer Insuffizienz ist der Ziel-SpO2 88–92%
  • Spezielle Therapiemaßnahmen

Reevaluiere den Patienten fortlaufend bzgl. des Ansprechens auf die eingeleitete Therapie!

Aufnahme auf die Intensivstation bei Vigilanzminderung, unter Erstmaßnahmen ausbleibender Besserung von Hypoxie und/oder Hyperkapnie und persistierender Tachypnoe!

Akutdiagnostik komplettieren

Anordnung für Normalstation

  • Ausreichende Hydrierung gewährleisten
  • Glucocorticoide p.o. und insb. ihren geplanten Stopp anordnen
  • Inhalative Therapie anordnen: Dampfverneblung von Salbutamol 4×/Tag
  • Inhalative Dauertherapie optimieren: Benötigt der Patient ein langwirksames β2-Sympathikomimetikum (LABA) oder ein langwirksames Anticholinergikum (LAMA) ?
  • Anleitung des Patienten zur Nutzung ggf. neuer Inhalatoren
  • Bedarfsmedikation für obstruktive Episoden: Reproterol i.v. oder Terbutalin s.c.
  • Sauerstoffgaben anordnen und limitieren: 1–2 L O2/min, SpO2-Ziel 88–92%
  • Antibiotika anordnen wenn erforderlich (CRP? Infiltrat? Auskultationsbefund? Fieber?)
  • Thromboseprophylaxe mit NMH
  • Medikation prüfen
    • Begleiterkrankungen wie Hypertonus und Herzinsuffizienz optimal behandelt?
    • Zwischenzeitlich neue Medikamente als mögliche Auslöser einer Exazerbation ?
  • Physiotherapie: Zur Atemtherapie und Mobilisation

Verlaufsdiagnostik

  • 1–3×/Tag SpO2-Bestimmung
  • BGA mit und ohne Sauerstoffgabe (Sauerstoffgabe effektiv? Oxygenierung verbessert? Verschlechterung einer Hyperkapnie?)
  • CRP-Kontrolle an den Tagen 4 und 7 bei antibiotischer Therapie, weitere Laborkontrollen individuell

Im Verlauf des stationären Aufenthaltes