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Cholelithiasis, Cholezystitis und Cholangitis

Abstract

Die Cholelithiasis beschreibt das Vorhandensein von Steinen in Gallenblase oder Gallenwegen. Die Prävalenz liegt bei Erwachsenen in Deutschland bei etwa 15–20%, Frauen sind häufiger betroffen. Ca. 75% aller Betroffenen bleiben symptomlos und i.d.R. ohne Behandlungsbedarf. Wenn sich Koliken oder rezidivierende rechtsseitige Oberbauchbeschwerden zeigen, besteht eine (relative) Indikation für die Cholezystektomie, da einmal symptomatisch gewordene Patienten in der Folgezeit ein höheres Komplikationsrisiko aufweisen.

Die häufigsten Komplikationen der Cholezystolithiasis sind die Cholezystitis und, bei Steinabgang in die Gallenwege, die Choledocholithiasis. Die akute Cholezystitis erfordert neben einer antibiotischen Therapie die Durchführung einer Cholezystektomie binnen 24 Stunden. Bei einer Choledocholithiasis liegt infolge einer Obstruktion und Stase begleitend fast immer eine eitrige Cholangitis vor, sodass neben einer Steinextraktion und Restitution des Galleflusses per ERCP eine antibiotische Therapie erforderlich ist. Als weitere schwere Komplikation der Choledocholithiasis kann eine biliäre Pankreatitis auftreten.

Definition

Epidemiologie

Ein Fünftel der erwachsenen Deutschen hat eine Cholelithiasis – ein Fünftel dieser Gallensteinträger werden im Laufe des Lebens symptomatisch oder erleiden eine Komplikation!

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Cholelithiasis und Pathogenese von Gallensteinen

Cholezystitis

Cholangitis

  • Aszendierende bakterielle Infektion: Durch aufsteigende Bakterien aus dem Duodenum, begünstigt durch Steine und/oder Strikturen
  • Risikofaktoren
    • Obstruktionen, Strikturen, Stenosen (z.B. tumorbedingt) und/oder sonstige anatomische Prädispositionen
    • Endoskopische Interventionen (ERCP) und/oder Fremdmaterialien am Gallengang (ERCP mit Stenteinlage)
    • Resektionen an den Gallenwegen und Hepatikojejunostomien (häufig rezidivierende Episoden einer Cholangitis)

Symptome/Klinik

Symptomatische Cholezystolithiasis

Kein einzelnes Symptom ist alleine spezifisch genug, um die Art des Gallensteinleidens definitiv zu bestimmen. Geleitet von Wahrscheinlichkeiten und der Zusammenschau mit bildgebenden und labormedizinischen Befunden sind Symptomatik und Verlauf jedoch für jede Therapieentscheidung relevant.

  • Allgemeinsymptome
    • Übelkeit, Erbrechen
    • Völlegefühl, Blähungen
  • Oberbauchschmerz: Rechtsseitig und/oder im Epigastrium
  • Gallenkolik: Starke, kolikartige Schmerzen im rechten Oberbauch, ggf. Ausstrahlung in Epigastrium und Rücken
    • Schmerzprojektion: Rechte Schulterregion (Head-Zonen)
    • Triggerfaktoren
      • Reizmahlzeit: Oft nach fettreichen Mahlzeiten
      • Nächtliches Auftreten bei erhöhtem Vagotonus

Maximal 25% der Patienten mit einer Cholezystolithiasis entwickeln eine klinische Symptomatik bzw. Komplikationen!

Gallenkoliken mit einer Dauer von >5 Stunden sprechen für ein kompliziertes Gallensteinleiden!

Die Hälfte aller symptomatischen Patienten entwickelt binnen eines Jahres nach der ersten Gallenkolik ein Rezidiv oder eine Komplikation!

Zusätzliche Zeichen bei Cholezystitis

Große Konkremente begünstigen eher eine Cholezystitis, kleinere Konkremente verursachen hingegen eher eine Choledocholithiasis und/oder Pankreatitis!

Zusätzliche Zeichen bei Choledocholithiasis

  • Schmerzen tendenziell stark und kolikartig; Druckschmerz eher diffus und schwierig punktuell zu lokalisieren
  • Ikterus bei extrahepatischer Cholestase
    • Heller Stuhl, dunkler („rostroter“) Urin
    • Pruritus bei längerem Bestehen

Eine Choledocholithiasis und eine Cholangitis liegen häufig gemeinsam vor!

Zusätzliche Zeichen bei Cholangitis

Die voll ausgeprägte Charcot-Trias zeigt sich höchstens bei einem Drittel der Patienten – durch Sonographie und Laborwerte kann die diagnostische Sicherheit erheblich gesteigert werden!

Verlaufs- und Sonderformen

Gallenblasenhydrops

Mirizzi-Syndrom

Diagnostik

Anamnese

  • Schmerzen: Erfragen der klinischen Zeichen und Details der Symptomatik
    • Lokalisation und Ausstrahlung (ggf. Eingrenzung möglich)
    • Schmerz bei Erschütterung (bzw. weitere Anzeichen eines Peritonismus)
    • Charakter (Kolik und/oder Dauerschmerz)
    • Verlauf und Dauer (länger andauernde Koliken sprechen für kompliziertere Erkrankungszustände)
    • Zusammenhang mit Nahrungsaufnahme
    • Ähnliche Episoden in der Vergangenheit
  • Auffälligkeiten von Stuhlgang oder Miktion: Insb. heller, acholischer Stuhl oder dunkler, rostroter Urin
  • Begleitsymptome: Etwa dyspeptische Beschwerden, Völlegefühl, Fieber, Übelkeit, Erbrechen
  • Allgemeine Anamnese
    • Vorerkrankungen: Zum Ausschluss/Nachweis seltenerer ätiologischer Faktoren der Gallensteinbildung
    • Voroperationen: Insb. Eingriffe des Gastrointestinaltraktes
    • Medikation

Untersuchung des Abdomens

Abdomensonographie

Labor

Differentialdiagnostische Einordnung

Cholezystitis, Choledocholithiasis und Cholangitis können auch gleichzeitig vorliegen – in solchen Fällen sind für die Therapieplanung häufig weitere diagnostische Maßnahmen und eine chirurgisch-internistische Kooperation erforderlich!

Erweiterte Diagnostik

Die Endosonographie ist bei Cholelithiasis besonders gut zum Nachweis papillennaher Prozesse geeignet!

  • MRT bzw. MRCP
    • Indikation
      • Ausschluss einer Mikrolithiasis, insb. Darstellung des gesamten Gallengangssystems und papillenferner Pathologien (z.B. auch Mirizzi-Syndrom)
      • Kombiniert mit MRT-Sequenzen der Oberbauchorgane auch zur Tumorsuche geeignet
    • Therapeutische Konsequenz: Bei Mikrolithiasis im Gangsystem → ERCP zur Papillotomie und Gangsanierung

Ob eine Endosonographie oder MRCP bei Verdacht auf eine Mikrolithiasis zum Einsatz kommt, hängt im Wesentlichen von der lokal verfügbaren Expertise ab!

  • CT-Abdomen
    • Indikation: Insb. präoperativ bei Verdacht auf komplexe Pathologie der Gallenwege und unklarer Primärdiagnostik, bspw. bei Verdacht auf Gallensteinileus zur OP-Planung
  • Röntgen-Abdomen
  • ERCP: Kein Primärdiagnostikum, eher zur therapeutischen Intervention bei Nachweis einer Gallengangsobstruktion

Bei gleichzeitigem Fehlen von klinischen (Ikterus), laborchemischen und sonographischen (DHC-Erweiterung) Zeichen einer Choledocholithiasis ist die diagnostische Sicherheit in etwa gleich hoch wie bei Nachweis der Steinfreiheit per ERCP – bei erheblich geringerem Komplikationsrisiko durch die Diagnostik!

Befundkonstellationen bei biliären Erkrankungen

Differentialdiagnostische Übersicht der Cholelithiasis
Klinik Sonographie Labor
Cholezystolithiasis
  • Dauerschmerz, Kolik, eher diffuser Druckschmerz
  • Blande
Cholezystitis
  • Gallenblase auffällig!
    • Wandverdickung >3 mm (postprandial >5 mm)
    • Dreischichtung der Wand , ggf. mit umgebender freier Flüssigkeit im Gallenblasenbett
    • Konkremente
    • Vergrößerung der Gallenblase (schmerzhafter Gallenblasenhydrops)
Choledocholithiasis
  • Eher diffuser, schlecht lokalisierbarer Druckschmerz, Koliken
  • Ggf. gürtelförmiger Oberbauchschmerz
Cholangitis
  • Charcot-Trias
    • Hohes Fieber
    • Ikterus
    • Rechtsseitiger Oberbauchschmerz
  • Zeichen der Sepsis

Wahrscheinlichkeit einer simultanen Choledocholithiasis bei Cholezystolithiasis

  • Hohe Wahrscheinlichkeit: Beim Vollbild der Befundkonstellation einer Choledocholithiasis (s.o.)
  • Mittlere Wahrscheinlichkeit: Nur teilweise auffällige Befunde, aber kein Vollbild der Befundkonstellation einer Choledocholithiasis
  • Niedrige Wahrscheinlichkeit: Bei unauffälligem Labor und unauffälliger Sonographie der Gallenwege

Differentialdiagnosen

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Gallenblasenpolyp

Definition

  • I.d.R. benigne Raumforderungen der Gallenblasenwand mit geringem Potential der malignen Transformation

Klinik

  • Meist asymptomatisch
  • Kolikartige Schmerzen
  • Übelkeit, Erbrechen, Dyspepsie

Diagnostik

  • Sonographie
    • Wandständige, meist multipel auftretende, echoreiche Raumforderungen, die leicht mit einem Stein verwechselt werden
    • Im Gegensatz zu einem Stein keine Lageänderung bei Bewegung und kein Schallschatten
  • Bei Polypen >2 cm: Immer verdächtig auf ein Gallenblasenkarzinom, daher präoperatives Staging (CT, Endosonographie)

Therapie

Sphincter-Oddi-Dysfunktion (SOD)

Definition

Pathologische Tonuserhöhung des Musculus sphincter Oddi mit Auftreten von Gallenkoliken und biliärer Schmerzsymptomatik bei i.d.R. bereits cholezystektomierten Patienten

Klinik

  • Rezidivierende abdominelle Schmerzen
    • Häufig kolikartig mit biliärem Charakter
    • Ggf. Assoziation mit Nahrungsaufnahme
  • Rezidivierende Pankreatitis (seltener)

Klassifikation

Klassifikation der SOD nach Hogan und Geenen
Abnorme Transaminasen, Cholestaseparameter und/oder Lipasämie Dilatation von DHC und/oder Ductus pancreaticus
Typ I
  • Beide Gänge dilatiert
Typ II
  • Einer der Gänge dilatiert
Typ III
  • Doppelt negativ: Negativ ohne jegliche Auffälligkeiten
  • Keine Auffälligkeiten

Diagnostik

  • Labor: Basisdiagnostik wie bei Cholelithiasis, insb. Transaminasen, Cholestase-Parametern und Lipase
  • Bildgebung als Stufendiagnostik: Zur Prüfung auf Dilatation der Gallenwege (insb. DHC) und des Ductus pancreaticus sowie insb. auch zum Ausschluss einer Choledocholithiasis bzw. Mikrolithiasis
    1. Abdomensonographie
      • Orientierend
      • Bei guter Darstellbarkeit ausreichend
    2. Endosonographie und/oder MRCP
      • Insb. Ausschluss einer Mikrolithiasis der Gallenwege und/oder des Pankreasgangsystems
      • Zusätzlich Ausschluss einer Papillenstenose bzw. -sklerose oder eines Papillenadenom/-karzinom mit anatomischer Verengung
    3. ERCP
      • Nach Kontrastmitteldarstellung ggf. gute Visualisierung eines verzögerten Abflusses (indirektes diagnostisches Zeichen)
      • Ggf. Manometrie der Gallenwege und des Sphincters
      • Ggf. Bürstenzytologie bei auffälligen Strukturen im Gangbereich

Therapie

  • ERCP mit Papillotomie
    • Typ I: Immer
    • Typ II: Großzügige Indikationsstellung zur Papillotomie
      • Insb. bei rezidivierender Pankreatitis oder eindeutig Nahrungsaufnahme-assoziierter biliärer Symptomatik mit ≥2 Episoden
      • Ggf. Manometrie bei ERCP zur Objektivierung (CAVE: Pankreatitis!!!)
    • Typ III: Keine Papillotomie, ggf. Diagnostik bezüglich funktioneller Bauchschmerzen

Therapie

Allgemeines Vorgehen bei symptomatischer Cholelithiasis, Cholezystitis und Choledocholithiasis

Asymptomatische Cholezystolithiasis (Zufallsbefund) [1]

Symptomatische Cholezystolithiasis

Die asymptomatische Cholezystolithiasis soll i.d.R. nicht operativ behandelt werden (DGIM - Klug entscheiden in der Gastroenterologie).

Gallenblasensteine, die den Patienten nicht stören, sollten bei Fehlen von Risikofaktoren für Malignität (große Polypen, chronische Cholezystitis) auch den behandelnden Arzt nicht stören!

Cholezystitis und Cholangitis

Choledocholithiasis

Klinisches Management der Gallensteinleiden

Antibiotikatherapie bei Cholezystitis und Cholangitis

Wirkstoffe

Einleitung und Dauer der Therapie nach Indikation

  • Bei symptomatischer Cholezystolithiasis ohne Infektion: I.d.R. keine Antibiotikatherapie erforderlich
  • Bei akuter Cholezystitis
    • Mit Operation:
      • I.d.R. Beginn bei Diagnosestellung, bei eitriger Entzündung Fortführung postoperativ für etwa fünf Tage, bei milderen Fällen abhängig von klinischen und laborchemischen Entzündungszeichen
  • Mit zunächst konservativer Therapie: Beginn bei Diagnosestellung und Fortführung bis zum klinischen und laborchemischen Abklingen der Entzündung
  • Bei Cholangitis: Sofortiger Beginn bei Diagnosestellung; Fortführen bis zur kompletten Drainage der Gallenwege bzw. vollständigen Beseitigung einer Obstruktion
  • Bei Choledocholithiasis: Antibiotikatherapie nur bei vorliegender Cholangitis, Beginn der Therapie in diesem Fall vor einer ERCP [1]
    • Bei fehlender Cholangitis und kompletter Sanierung der Gallenwege durch ERCP: Keine antibiotische Therapie erforderlich
    • Bei primär unvollständiger Beseitigung der Obstruktions bzw. therapeutisch nicht-erfolgreicher ERC(P): Beginn der Antibiotikatherapie und Fortführung bis Steinextraktion bzw. Gallenwegsdrainage erfolgt ist und die Entzündungsparameter sich abfallend zeigen

Spätestens bei einer endoskopischen Intervention an den Gallenwegen entsteht eine bakterielle Infektion – eine antibiotische Therapie ist dann eminent wichtig!

Symptomatische Therapie der Gallenkolik bzw. von Schmerzzuständen [1]

Supportive Therapie bei Gallenkolik

  • Thromboseprophylaxe
  • Parenterale Volumenzufuhr: Vollelektrolytlösungen
  • Kostform: I.d.R. zunächst Nahrungskarenz
    • Bei konservativer Therapie: Kostaufbau über Tee, Zwieback und fettarme Speisen bei nachlassenden Beschwerden
    • Nach Cholezystektomie: Siehe Postoperatives Management bei Cholezystektomie
    • Nach ERCP und vollständiger Steinextraktion: Vollkost ab etwa 6–8 Stunden nach Intervention sofern keine Anzeichen für Komplikationen bestehen
      • Bei unvollständiger Steinextraktion: Bei i.d.R. in den Folgetagen anstehenden, weiteren Interventionen wenn überhaupt nur flüssige Kost bis zum Vorabend der Intervention

Cholezystektomie

Präoperatives Management bei Cholezystektomie

Laparoskopische Cholezystektomie (Standardverfahren)

NOTES-Cholezystektomie

NOTES bezeichnet minimal invasive Operationsverfahren, bei denen neben einem „traditionellen“ laparoskopischen Zugang natürliche Körperöffnungen wie Magen, Vagina, Blase oder Rektum als Zugangsweg für die Instrumente genutzt werden.

Konventionelle bzw. „offene“ Cholezystektomie

Absolute Indikationen Relative Indikationen
  • Intoleranz eines Pneumoperitoneums
  • Gallenblasenkarzinom
  • Simultane Cholezystektomie bei größeren abdominellen Eingriffen
  • Ausgeprägte intraabdominelle Adhäsionen
  • Blutgerinnungsstörung
  • Mirizzi-Syndrom
  • Zugangsweg: Rippenbogenrandschnitt rechts bzw. Erweiterung auf quere Oberbauchlaparotomie rechts
  • Potentielle Vorteile: Möglichkeit der operativen Gallengangsrevision und Drainageneinlage
  • Nachteile: Wesentlich größere Narbe, größere Inzidenz von Narbenbrüchen

Postoperatives Management bei Cholezystektomie

  • Kostaufbau
    • Am Operationstag: Tee, klare Flüssigkeiten (Suppe)
    • Ab dem 1. postoperativen Tag: Schonkost bis Vollkost
  • Mobilisation
    • Mobilisation ab Operationstag möglich, bei größeren periumbilicalen Inzisionen Hebebeschränkung für mindestens zwei Wochen
    • Physio- und atemtherapeutische Maßnahmen, insb. bei älteren Patienten zur Pneumonieprophylaxe
  • Medikation
  • Kontrolluntersuchungen
  • Empfehlungen für die Patienten / Entlassungsmanagement
    • Duschen ab dem 2. postoperativen Tag; Baden und Saunagänge erst nach Abschluss der Wundheilung
    • Wund- und Befundkontrollen durch Hausarzt
    • Einnahme der Schmerzmedikation nach Bedarf
    • Fadenzug (etwa 10. postoperativer Tag)

Komplikationen der Cholezystektomie

Komplikationen der Cholezystektomie

Komplikationsmanagement nach Cholezystektomie

  • Interdisziplinär chirurgisch und gastroenterologisch!
    • Abszesse und Biliome: Können i.d.R. interventionell drainiert werden (Sonographisch gesteuerte Punktion und Drainage)
    • Galleleckagen: I.d.R. durch eine Kombination von endoskopischer Papillotomie (Druckentlastung!) und zeitweiser Überbrückung der Ganginsuffizienz mit einem Kunststoffstent (Schienung!) beherrschbar
  • Chirurgische Versorgung: Am ehesten bei schweren Verletzungen und Blutungszuständen bzw. bei irrtümlichem Abbinden von Lebergefäßen erforderlich

Postcholezystektomiesyndrom

Die beste Prävention eines Postcholezystektomie-Syndroms ist die richtige Indikationsstellung zur Cholezystektomie – der Eingriff sollte niemals aus Verlegenheit bei unsicherer Befundlage erfolgen.

Komplikationen

Sowohl bei einer Porzellangallenblase als auch bei einer Schrumpfgallenblase ist das Risiko für ein Gallenblasenkarzinom wesentlich erhöht!

  • „Mechanisch“
    • Gallenblasenperforation
    • Gallensteinileus
      • Mechanischer Ileus bei Obstruktion durch abgegangenen Gallenstein bzw. durch entzündliche Verwachsung infolge einer Penetration
      • Typisches Zeichen: Aerobilie
    • Akute Pankreatitis biliärer Genese
    • Papilleninsuffizienz (endoskopische Beurteilung)
    • Gallenstein-Rezidiv

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Patienteninformationen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

K80.-: Cholelithiasis

K81.-: Cholezystitis

K82.-: Sonstige Krankheiten der Gallenblase

K83.-: Sonstige Krankheiten der Gallenwege

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.