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COVID-19

AMBOSS-Informationsübersicht zu COVID-19

  • Definition: Akute infektiöse Lungenerkrankung bzw. akutes respiratorisches Syndrom, ausgelöst durch Infektion mit dem erstmalig im Dezember 2019 in Wuhan/China nachgewiesenen Coronavirus SARS-CoV-2 [1][2]
    • Siehe auch: Falldefinition des RKI [3]
  • Inkubationszeit: Max. 14 Tage, im Median 5 Tage [4][5]
  • Beginn und Dauer der Ansteckungsfähigkeit: Infektiosität beginnt schätzungsweise bis zu 2,5 Tage vor Symptombeginn, endet ca. 9 Tage nach Symptombeginn , höchste Infektiosität unmittelbar um den Symptombeginn herum [6][7][8]
  • Meldepflicht: Nach § 6 IfSG (CoronaVMeldeV) namentliche Meldepflicht bei Krankheitsverdacht, Erkrankung und Tod an das Gesundheitsamt [9]

Eine Übertragung von SARS-CoV-2 durch asymptomatische oder minimal symptomatische infizierte Personen ist beschrieben und findet auch in der Inkubationszeit von max. 14 Tagen statt! [8][10][11]

Für Behandelnde: AMBOSS-Ressourcen zu COVID-19 – freier Vollzugriff

Neben diesem Kapitel bietet die AMBOSS-Redaktion weitere Kapitel in der Bibliothek an, die bei schweren COVID-19-Verläufen relevant sind. Der Zugriff auf die folgenden Kapitel ist bis auf Weiteres auch ohne zahlungspflichtiges AMBOSS-Abonnement möglich.

Links in diese zusätzlichen Kapitel finden sich auch vermehrt in diesem Kapitel und können entsprechend aufgerufen werden! Beachte bitte zudem die zahlreichen Verweise zu Quellen (hochgestellte eckige Klammern mit Zahl (Web) bzw. „REF“ (Mobile Apps)!

Klinikinterne bzw. vom öffentlichen Gesundheitsdienst vorgegebene Standards sind, wenn vorhanden, immer zusätzlich zu beachten!

Hinweise der AMBOSS-Redaktion [12][13][14]

Redaktionelle Prinzipien zu COVID-19: Die hier aufgeführten Informationen werden regelmäßig nach Prüfung durch die ärztliche AMBOSS-Redaktion aktualisiert und erweitert. Hierbei gehen wir nach bewährten Prinzipien der wissenschaftlichen Recherche und nach bestem Wissen und Gewissen vor. Die Vermittlung zwischen einerseits der Forderung nach Evidenz, andererseits den unübersichtlichen, sich überschlagenden Publikationen von Stellungnahmen und „Preprints“ in Zeiten einer Pandemie ist eine höchst anspruchs- und verantwortungsvolle Aufgabe, der wir uns nicht allein stellen werden und können – doch wir wollen sinnvolle Anstöße bieten, aktiv vor Fehlinformationen schützen und valide Informationsquellen heraussuchen. Wo immer möglich, referenzieren wir daher auch Empfehlungen von Fachgesellschaften und Behörden. Bevorzugt versuchen wir, wo vorhanden, uns auf Peer-reviewed-Artikel zu beziehen. Bitte unterstützt uns durch Feedback zu allen Inhalten!

Übertragung

Transmissionswege [15][16][17]

  • Horizontale Transmission [18][19][20]
    1. Tröpfcheninfektion: Hauptübertragungsweg [15]
      • Übertragung durch infektiöse Sekrete des Respirationstraktes einer Person auf die eigene Schleimhaut oder die einer anderen Person
      • Infektiöse Sekrete entstehen beim Niesen, Husten, Sprechen, im medizinischen Kontext bspw. auch bei endotrachealer Intubation, nicht-invasiver Beatmung, Absaugen aus den Atemwegen
      • Übertragung erfolgt i.d.R. nur über kurze Distanzen (ca. 1–2 m)
    2. Aerogene Übertragung: Übertragung durch infektiöse Aerosole aus dem Respirationstrakt einer Person [21][22][23][24][25][26]
    • Direkte Kontaktübertragung und indirekte Kontaktübertragung [27][28][29][30]
      • Respiratorische Sekrete: Übertragung bspw. durch Berühren kürzlich kontaminierter Körperteile oder Gegenstände mit den Händen und Einbringen des Erregers auf die eigene Schleimhaut oder die einer anderen Person (durch Berührungen im Gesicht)
      • Fäkal-orale Übertragung : Höchst unwahrscheinlich, bisher nicht dokumentiert [31][32][33]
  • Vertikale Transmission: Siehe: COVID-19 - Schwangerschaft
  • Nosokomiale COVID-19-Übertragung: Möglich und beschrieben, insb. in Ausbruchssituationen und Überlastungssituationen der Krankenhäuser [34]

Bislang werden hauptsächlich 3 Übertragungswege von SARS-CoV-2 angenommen: Tröpfcheninfektion, aerogene Übertragung und Kontaktinfektion!

Überträger

  • Mensch-zu-Mensch-Übertragung
  • Übertragung durch Tiere [35][36]: Ursprung des Erregers nicht bekannt; angenommen wird eine Übertragung von infizierten Tieren auf Menschen auf einem Markt in Wuhan [37]
    • Zwischenwirt: Am ehesten wird der initiale Übergang Fledermaus → Pangolin [38] → Mensch wahrscheinlich erachtet
    • Tier-zu-Mensch-Übertragung: Nachgeweisen bei Nerzen in den Niederlanden, Tötung von Millionen Zuchttieren in Dänemark im November 2020 (Pelzindustrie)
      • Haustiere: Katzen , Hunde und Goldhamster können sich infizieren und sind für Artgenossen und ggf. andere Tiere ansteckend, für eine epidemiologisch relevante Übertragung von diesen Tieren zu Menschen besteht keine Evidenz!
      • Nutztiere: Schweine und Geflügel sind nicht empfänglich für COVID-19
      • Wildtiere: Zahlreiche Wildtiere, hierunter Primatenarten, Frettchen, Hasen und Fledermäuse sind empfänglich für COVID-19, die Eigenschaften von COVID-19 als potentielle Zoonose müssen weiter untersucht werden

Immunität

  • Grundimmunität: In der menschlichen Population nicht (ausreichend) vorhanden, da das Virus neuartig ist
  • Immunität nach durchgemachter Infektion: Untersuchungen an Primaten [39] und Menschen [40] ist bei den meisten Patient:innen nach Erstinfektion eine Immunität anzunehmen, die ca. 6 Monate anhält [41][42] [43]
    • Antikörperantwort: Ergebnisse zu Effektivität und labordiagnostischen Profilen der humoralen Immunantwort gegen SARS-CoV-2 liegen vor [44][40][45]
    • Zelluläre Immunität: Neben der Antikörperantwort ist eine mindestens für Monate messbare spezifische zelluläre Immunantworten für B-Gedächtniszellen, CD4+ T-Helferzellen und CD8+-Effektorzellen feststellbar [42][46]
  • Reinfektionen und Rückfälle: Möglich, jedoch selten [47][48][49][50], sowohl klinisch mildere, als auch schwerere Reinfektionen sind beschrieben [51][52][53][54][55]

Epidemiologie

  • Inzidenz und Prävalenz: Dynamisch, exponentielle Zunahme der Fallzahlen [56][57][58][59] bei einer Basisreproduktionszahl R0 von ca. 2–3,3 [15][60] bei Ausbleiben infektionspräventiver Maßnahmen
    • Saisonale Anstiege der Infektionszahlen: Sog. „1. Welle“ von Februar bis April 2020, ab Ende September Wiederanstieg der Infektionszahlen, als sog. „2. Welle“
    • Schätzungen der Entwicklung der Ausbreitungsdynamik: Durch das RKI wird die Schätzung der Entwicklung von R anhand der Meldezahlen im sog. „Nowcasting“-Ansatz [61][62] entwickelt; zudem weltweit Ansätze zur Modellierung von Ausbruchsverläufen und Belastung von Krankenhauskapazitäten [63][64][65]
    • Entwicklung der globalen Verbreitung: Erster Nachweis in Wuhan, Volksrepublik China (12/19); Einstufung als Pandemie durch die WHO am 11.03.2020 [66], die ersten Infektionen könnten im Oktober 2019 aufgetreten sein [67]
    • Aktuell meiste gemeldete Todesfälle in den USA (in absoluten Zahlen, Stand 15.11.2020) [58][68]
    • Vermutlich hohe Dunkelziffer [69][70][71] infolge asymptomatischer Verläufe
    • EInfluss von Umweltfaktoren: Nach Erfahrungen im Sommer 2020 ist eine Abnahme der effektiven Reproduktionszahl durch höhere Temperaturen und höhere Luftfeuchtigkeit anzunehmen, dies allein ist nicht ausreichend eindämmend [72][73][74]
  • Einflussfaktoren auf das Infektionsrisiko
    • Armut, niedriger Bildungsstand, Zugehörigkeit zu einer ethnischen Minderheit [75] [76] sowie fehlender fester Wohnsitz [77] werden als Risikofaktor beschrieben
    • Lokale Ausbrüche in Altenpflegeeinrichtungen, Krankenhäusern, Wohneinrichtungen für Geflüchtete und in Zusammenhang mit räumlich beengter Unterbringung von Personal in fleischverarbeitenden Betrieben und Landwirtschaft
    • Hohe Infektionsraten auf Kreuzfahrtschiffen [78], über den ÖPNV und Bahnreisen liegen in Deutschland keine ausreichenden Daten vor
  • Erkrankungsalter und Schwere des Verlaufs: Ab dem Alter von 65 Jahren steigt das Risiko für einen schweren Verlauf steil an
    • Erkrankungsalter: Bis Juni 2020 in Deutschland 50 Jahre im Median und 49 Jahre im Durchschnitt, höchste Inzidenz im Alter >90 Jahre (Datenstand bis 02.06.2020) [15]
      • Über den Sommer bishin in den späten September 2020 COVID-19-Nachweise bei vergleichsweise jüngeren Menschen , ab Oktober 2020 wieder ansteigende Infektionszahlen auch in höheren Altersgruppen
    • Schwere der Verläufe: Im Zeitraum Februar bis Juni 2020 Entwicklung einer Pneumonie bei 3%, Hospitalisierung bei 15% der an das RKI übermittelten Fälle
      • Über den Sommer 2020 Nachweis vieler Infektionen bei jüngeren Personen und sehr niedriger Hospitalisierungsrate um 5 %
      • Ab Oktober/November 2020 Zunahme der Anzahl der intensivmedizinisch zu Behandelnden
    • Hohe Übertragungs- und Fallsterblichkeitsrate bei Ausbrüchen in Altenpflegeeinrichtungen [79][80][81]
      • Leitfaden für den Öffentlichen Gesundheitsdienst zum Vorgehen bei Häufungen von COVID-19 des RKI [82] publiziert
      • Konsequente Testung in Gemeinschaftswohneinrichtungen kann lokale Ausbrüche eindämmen! [83]
    • Im Vergleich zu Influenza höherer Anteil beatmungspflichtiger Patient:innen und längere Beatmungszeiträume! [84]
  • Fallsterblichkeit (CFR, „Case fatality rate“): Maßzahl für die Sterblichkeit unter positiv getesteten Personen, steigt an mit >55 Jahren, bei den >80-Jährigen ∼15% [85][68]
    • Krankenhaussterblichkeit in Deutschland bei ca. 22% zwischen Februar und April 2020 [86]
    • Alter der Verstorbenen: im Median 82 Jahre, im Durchschnitt 81 Jahre, 86% der Verstorbenen waren >70 Jahre alt
      • Weniger als 50 gemeldete Fälle von Verstorbenen unter 20 Jahren in Deutschland, alle mit Vorerkrankungen
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  • Infektionssterblichkeit (IFR, „Infection fatality rate“): Maßzahl für die Sterblichkeit aller Infizierten
    • Heinsberg-Studie: Infektionssterblichkeit im untersuchten Kollektiv 0,36% [71]
    • Ioannidis-Metaanalyse: Im Median 0,27% bei methodischen Limitationen, weitere Studien müssen fortlaufend ausgewertet werden [87]
      • Wesentlichster Einflussfaktor auf die Infektionssterblichkeit ist die Alterszusammensetzung des untersuchten Kollektivs [88]

Aktuell sollten alle epidemiologischen Daten zu COVID-19 als vorläufig angesehen werden (u.a. aufgrund der dynamischen Entwicklung und der vermutlich hohen Dunkelziffer an infizierten Personen)!

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Pathophysiologie

Merkmale von SARS-CoV-2 [89][90]

  • Gattung: Betacoronavirus
  • Initial 2 Hauptgruppen identifiziert: S- und L-Typ [91]
  • Mittlerweile geht man von drei Stämmen aus (A, B und C) [92]
  • Behülltes RNA-Virus, enthält genetische Information als einzelsträngige Nukleinsäure („single stranded“ = ss)
  • Nukleinsäure ist positiv strangorientiert (positiv-strängig)

SARS-CoV-2 ist wie alle Coronaviren ein behülltes, einsträngiges (+)ssRNA-Virus!

Viraler Lebenszyklus von SARS-CoV-2 [93][89][90][94]

  • Invasion der Wirtszelle durch Endozytose oder Membranfusion, geschieht mithilfe von ACE2 und TMPRSS2
    • Adsorption
      • ACE2 dient als Rezeptor für das Andocken von SARS-CoV-2 (bei Menschen und Tieren) [81][95][96][97]
      • SARS-CoV-2 bindet an ACE2 mithilfe seines Spike-Proteins
    • Penetration (Eindringen in die Wirtszelle)
  • Vermehrungszyklus
  • Assembly: Zusammenbau der einzelnen Viruskomponenten
  • Exozytose: Freisetzung neu gebildeter Viren, die anschließend weitere Zellen infizieren

Exkurs: Mögliche Angriffspunkte [98]

Die zugrunde liegenden Schritte bei der Invasion und Replikation könnten potentiell Angriffspunkte zukünftiger Therapien sein und werden derzeit z.T. in Studien erprobt!

Pathogenese von COVID-19 [99]

  • Bisherige Erkenntnisse
  • Hypothesen zur Pathogenese
    • Theorie zur indirekten Schädigung der Lunge bei SARS: ACE2-Downregulation führt zur Akkumulation von Angiotensin II [119]
    • Weitere Organschädigung bei SARS: Direkter zytopathischer Effekt infolge von Virusreplikation oder indirekt durch überschießende Immunantwort bzw. systemische Folgen der respiratorischen Insuffizienz [120]

Viele aktuelle Hypothesen zur Pathogenese knüpfen an die Forschung anderer Ausbrüche von Coronaviren (MERS, SARS) an – die Übertragbarkeit auf das aktuelle Geschehen ist zu prüfen! [119][121]

Symptome/Klinik

Klinische Präsentation [122][15][123][124]

„Ungewöhnliche“ klinische COVID-19-Präsentationen

COVID-19 - Differentialdiagnostik bei Erstvorstellung
COVID-19 Grippaler Infekt/Erkältungsinfekt Influenza Allergische Rhinosinusitis
Fieber +++ / +++ /
Husten +++ ++ +++ +
Dyspnoe + / / /
Nasenlaufen/Schnupfen + +++ + +++
Niesen / +++ / +++
Halsschmerzen + +++ + /
Myalgien + +++ +++ /
Kopfschmerzen + + +++ /
Fatigue ++ + +++ /
Diarrhö + / + /
Juckende Augen / / / +

+++ = häufiger, ++ = weniger häufig, + = manchmal, / = (sehr) selten

Schwere Verläufe [142][143][144][124]

Die klinische Präsentation ist unspezifisch und variabel. Je nach Schwere und Fortschritt der Erkrankung reicht das Spektrum von asymptomatisch bis stark ausgeprägt!

Auch Erkrankte mit initial mildem Verlauf können im Krankheitsverlauf nach ca. einer Woche eine Verschlechterung erleiden!

Prognose [145][146]

  • Milde Verläufe als Regelfall: Der überwiegende Teil (>80%) aller bisherigen Infektionen verlief mild
  • Schwere Verläufe: Bei bis zu 14% der Infektionen ; bei 5% Auftreten einer kritischen Krankheit mit akuter Lebensgefahr
    • Vorläufige Bewertung der Krankheitsschwere der in Deutschland erfassten Fälle mit Stand vom 9. April durch das RKI [147]
  • Fallsterblichkeit: Beträgt nach vorläufigen Zahlen ca. 0,4–3% bei Betrachtung labordiagnostisch bestätigter Erkrankungen
    • Hohe Sterblichkeit bei Eintreten einer intensivmedizinischen Behandlungspflichtigkeit
      • In einer Auswertung aus der Lombardei bei 26% der Patient:innen [148], in einer Auswertung aus New York bei 39% der Patient:innen [146]

Diagnostik zum Nachweis von COVID-19

PCR-Diagnostik (Nukleinsäurenachweis) [149][150][151]

  • Prinzip: RNA-Nachweis aus respiratorischen Sekreten (oder Stuhlproben) mittels Real-Time Reverse-Transkriptase-Polymerase-Kettenreaktion (Real-Time RT-PCR, RT-qPCR)
  • Probenmaterial: Abhängig von Krankheitsverlauf und -phase auszuwählen [151]
  • Einsatzgebiet: Goldstandard zur Detektion von SARS-CoV-2 in der Akutdiagnostik [154], v.a. in der Frühphase (1. Woche) sehr zuverlässig [155][156][157]
  • Verfügbarkeit: Erstes Verfahren wurde Mitte Januar 2020 entwickelt und vorläufig validiert [158], zwischenzeitlich sind eine Vielzahl validierter Testsysteme verfügbar
    • Durchführung in Fachlaboren mit geeigneten Testsystemen
    • Point-of-Care-Testing (Ergebnis binnen 15-45 Minuten verfügbar) mit kommerziell erhältlichen Testsystemen [149][159]
  • Limitationen
    • Erlaubt kein großflächiges Screening für epidemiologische Datenerhebung bezüglich einer stattgehabten Infektion
    • Falsch-negative Ergebnisse möglich bei [151]
      • Unzureichender Probenqualität
      • Fehler bei Transport/Lagerung
      • Später Krankheitsphase

Im späteren Verlauf der Erkrankung (Pneumonie, ARDS) kann der Rachenabstrich bereits wieder virenfrei sein, während noch infektiöse Viruslast in den unteren Atemwegen besteht! [160]

Die PCR kann initial negativ sein. Wiederholungen der PCR alle 2–3 Tage bei begründetem Verdacht und Bild eines schweren Verlaufes erscheinen sinnvoll, dann auch am ehesten mit zusätzlicher Analyse geeigneter Sekrete der unteren Atemwege!

Probengewinnung für PCR-Diagnostik [151][153][161][80][162][154][163]

  • Beachte Aerosolbildung → Schutzkleidung anlegen!
  • Abstrich: Aus geeignetem respiratorischem Material gewonnene Abstriche mit „Virustupfern“
  • Ggf. zusätzlicher Abstrich (Koinfektionen): Je nach Klinikstandard wird ggf. ein zusätzlicher Abstrich für eine Virus-Multiplex-PCR mit Testung auf Influenza und RSV-Infektion durchgeführt

COVID-19 - Video Rachenabstrich

COVID-19 - Video Selbstabstrich [167]

Antigen-Tests [149]

  • Prinzip: Nachweis von Virusproteinen von SARS-CoV-2 in respiratorischen Sekreten
  • Probenmaterial: Abstrich oder Spülung aus dem oberen Respirationstrakt [168]
  • Einsatzgebiet: In der Akutdiagnostik als Point-of-Care-Testing mit Ergebnissen nach 15-30 Minuten
  • Verfügbarkeit: Mehrere Hersteller bieten seit September/Oktober 2020 Antigen-Schnelltests an, angekündigt ist eine hohe Produktionskapazität, fortlaufend aktualisierte Liste zugelassener Testkits durch das BfArM [169]
  • Aussagekraft: Sensitivität und Spezifität werden etwas niedriger angegeben als für die PCR, mit zunehmender Verfügbarkeit ist ein zunehmender Einsatz als Alternative zur PCR zu erwarten

Antikörper-Tests [170][171][44]

  • Antikörpernachweis mittels Labor- oder Schnelltests möglich
  • Limitationen
    • In der Akutdiagnostik unbedeutend
    • Kreuzreaktivität mit anderen Coronaviren möglich (falsch-positive Ergebnisse)
    • Treffen eine qualitative bzw. semiquantitative Aussage (ELISA)
    • Bei positivem Testergebnis weitere Abklärung erwägen, bspw. mittels Neutralisationstest
    • Die hier genannten Antikörper-Tests weisen nur eine Immunantwort nach, keine Immunität

Serologische Tests werden für den Nachweis einer Immunisierung durch durchgemachte Infektion und ggf. auch für die Bestimmung von Impftitern eine hohe praktische Relevanz im Verlauf der Pandemie entwickeln!

Testmethoden zum Antikörpernachweis

Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA)

  • Prinzip: Nachweis von gegen SARS-CoV-2 gerichteten (IgM- oder IgA- und) IgG-Antikörpern
  • Probenmaterial: Serum
  • Einsatzgebiet
    • Erhebung epidemiologischer Daten (großflächiges Screening)
      • Bestimmung der tatsächlichen Ausbreitung des Virus in der Population
      • Bestimmung der bereits vorhandenen Immunität in der Population („stille Feiung“)
      • Bestimmung der Letalität
    • Forschung: Entwicklung von Impfstoffen bzw. Medikamenten
    • Therapie: Neutralisierende Antikörper als Immuntherapie für schwer Erkrankte extrahieren (Serumspende) [172]
  • Verfügbarkeit: Labormethodisch sind zuverlässige Methoden etabliert und gemäß Indikationen im Einsatz, bspw. in der epidemiologischen Forschung

Elektrochemilumineszenz-Immunoassay (ECLIA, ECL-Verfahren)

  • Prinzip: Nachweis von gegen SARS-CoV-2 gerichteten (IgG‑)Antikörpern durch Elektrochemilumineszenz [173]
  • Probenmaterial: Serum
  • Einsatzgebiet: Analog zur ELISA-Testung
  • Verfügbarkeit: Als Antikörper-Schnelltests von diversten Herstellern verfügbar

Immunfluoreszenztest (IFT)

  • Prinzip: Nachweis von gegen SARS-CoV-2 gerichteten IgM- und IgG-Antikörpern durch direkte Immunfluoreszenz
  • Probenmaterial: Serum
  • Verfügbarkeit: In spezialisierten Fachlaboren (hoher personeller und zeitlicher Aufwand)

Schnelltests zum Antikörpernachweis (Lateral-Flow-Immunoassays)

  • Prinzip: Nachweis von gegen SARS-CoV-2 gerichteten IgM- und IgG-Antikörpern
  • Probenmaterial: Kapillarblut, Speichel oder Abstrichmaterial [170]
  • Einsatzgebiet: Zeitnahes Point-of-Care-Testing
    • Anwendung durch medizinisches Personal
    • Selbsttest
  • Verfügbarkeit
    • In Deutschland aktuell bereits Vielzahl an kommerziellen Testsystemen erhältlich

Klinisches Management milder Verläufe

Testkriterien und Meldepflicht [174]

  • Indikation zur Testung: Akute respiratorische Symptome und/oder Verlust von Geruchs-/Geschmackssinn
    • In ganz Deutschland und vielen Ländern weltweit gilt ein hohes Infektionsrisiko [175][176], eine zeitnahe COVID-19-Diagnostik ist daher bei typischer Symptomatik empfohlen
    • Meldung erfolgt nach positiver Testung im Labor
    • COVID-19-Diagnostik bei jeder (geplanten) stationären Aufnahme [160]
  • Meldepflichtige Verdachtsfälle: Umgehende Meldepflicht und Indikation zur Testung bei
    • klinischem bzw. radiologischem Bild einer viralen Pneumonie UND Häufung von Pneumonien in stationärer Behandlung/Pflege
    • jeglichen COVID-19 verdächtigen Symptomen UND Kontakt zu labordiagnostisch bestätigtem Krankheitsfall bis max. 14 Tage vor Symptombeginn
  • Nationale Teststrategie [177]: Legt für Deutschland die Dringlichkeit von Tests fest, bspw. sollen Gemeinschaftseinrichtungen und medizinische Einrichtungen insb. zur Ausbruchseindämmung priorisiert getestet werden
    • S1-Leitlinie zur Testung und Strategien bez. SARS-CoV-2 Infektionen im Gesundheitswesen [178]
    • RKI-Hilfestellung zur Interpretation von Testergebnissen in Abhängigkeit von den Fallzahlen [179]

Kontaktpersonenmanagement [180][181]

  • Allgemeinbevölkerung: Nach Erfassung bzw. Meldung durch das Gesundheitsamt, ggf. Einleitung einer COVID-19-Diagnostik, Ziele sind
    • Unterbrechung von Infektionsketten
    • Identifikation von Infektionsherden und Ausbrüchen [182]
    • Risikomonitoring für Fälle im Kontext von vulnerablen Personen
  • Medizinisches Personal: Besondere Sensitivität und schnelle Testung geboten ,
    • Gesonderte Empfehlungen des RKI bestehen für das Kontaktpersonenmanagement in Altenpflegeeinrichtungen [183] und für den Fall des relevanten Personalmangels in Arztpraxen und Krankenhäusern [184]
  • Siehe auch COVID-19 - Strategien zum Infektionsschutz

Eine konsequente Testung in Gemeinschaftswohneinrichtungen wie Alten- und Pflegeheimen ist entscheidend zur Kontrolle und Nachverfolgung lokaler Ausbrüche! [83]

Ambulante Versorgung von Verdachtsfällen und Kontaktpersonen

  • Erstberatung durch den hausärztlichen Notdienst: Triage zentral über Rufnummer 116117, wenn keine spezifische andere lokale Vorgehensweise etabliert ist
    • Prüfen der Verdachtsfalldefinition und Beratung zu Abstrichmöglichkeiten und Indikationen zur COVID-19-Diagnostik
    • Für die Praxis: I.d.R. vom Gesundheitsamt benannte zentralisierte Test-Anlaufstellen, ausgestattet mit entsprechender Schutzausrüstung für med. Personal und logistischen Abläufen [185]
      • Informationen für hausärztliche Praxen von der DEGAM etabliert [186]
      • Triage-Algorithmus und -Fragebogen für MFA von der DEGAM [187][188][189]
      • Optionen zur getrennten Versorgung vom RKI zusammengefasst [190]
      • Beachte unbedingt: COVID-19 - Hygiene und Prävention
  • Milde Verläufe ohne Risikofaktoren: Ambulante Behandlung mit symptomatischen Maßnahmen, häusliche Quarantäne für 14 Tage nach Maßgabe der Gesundheitsämter und des RKI [191]
    • Symptomatische Therapie: Kann bei hohem Leidensdruck analog zu dem symptomatischen Vorgehen bei Husten erfolgen, eine medikamentöse Fiebersenkung (z.B. mit Paracetamol) sollte in aller Regel nicht erforderlich sein
    • Stationäre Einweisung: Nur bei klinischer Verschlechterung
    • Impfberatung
    • Verhalten in der häuslichen Quarantäne: Versorgung mit Merkblättern und Tipps zur häuslichen Quarantäne (DEGAM auch mit mehrsprachigen Patienteninformationsblättern [186], RKI [195], CDC [196])
    • Entlassung aus der häuslichen Quarantäne: Frühestens 10 Tage nach Symptombeginn UND Symptomfreiheit seit mind. 48 Stunden [197]

Ambulant in häuslicher Quarantäne behandelte Patient:innen sollten angewiesen werden, sich bei Auftreten von Dyspnoe oder zunehmender Verschlechterung des Allgemeinzustandes telefonisch zu melden, um gemeinsam über weitere Maßnahmen zu entscheiden!

Risikogruppen für schwere COVID-19-Verläufe [143][198][199]

Patient:innen mit eingeschränkter Lebenserwartung

  • Festlegung klarer Therapieziele: Ambulante patientenzentrierte Vorausplanung für den Notfall gemäß aktueller interdisziplinärer Empfehlungen der Fachgesellschaften [210] (DGP [211]/DIVI [212] etabliert)
    • Aktive Klärung des Wunsches nach lebenserhaltenden Maßnahmen: Bzgl. invasiver und intensivmedizinischer Behandlungen für den Fall des Eintritts einer klinischen Verschlechterung
    • Dokumentation und Vertretung des Patientenwillens: Bestehen Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht bzw. gesetzliche Betreuung?
      • Bei nicht einwilligungsfähigen Patient:innen: Erarbeiten einer ärztlichen Anordnung für den Notfall (ÄNo) [210]

Eine Aktivierung palliativer Betreuungskonzepte an den Kliniken und in der ambulanten Versorgung ist erforderlich!

Klinisches Management schwerer Verläufe

Erstmaßnahmen bei schweren Verläufen [160][213][214][215][216][217]

  • Vitalzeichen: Körpertemperatur, Blutdruck, Atemfrequenz, Herzfrequenz, SpO2
  • Stationäre Aufnahme: Bei schlechtem klinischen Zustand und Vorliegen von
    • SpO2 ≤93%
    • Fieber >37,5 °C
    • AF >22/min
  • Möglicherweise ambulante Versorgung: Bei lediglich leichtem Fieber bzw. beherrschbar erscheinender Luftnot, fehlender Hypoxämie und negativem qSOFA-Score
  • Scores: Zur Abschätzung der Wahrscheinlichkeit schwerer Verläufe in der Aufnahmesituation
    • 4C Mortality Score [218]: Erlaubt eine Prognoseabschätzung anhand 8 Parameter der Erstdiagnostik und Patienteneigenschaften
    • COVID-GRAM [219]: Erlaubt eine Prognoseabschätzung anhand von 11 Parametern, benötigt neben Labor auch ein Röntgen-Thorax
  • Intensivstationäre Aufnahme: Bei Vorliegen von
    • SpO2 <90% unter 2-4 L/min Sauerstoffgabe und Dyspnoe
    • AF >25/min

Fokussierte Durchführung der Erstdiagnostik [122][220]

Bildgebung [224][225][226][217]

  • Röntgen-Thorax: Befunde wie bei interstitieller Pneumonie, aber auch bds. Infiltrate je nach Stadium einer Pneumonie, bei intensivmedizinischer Behandlungspflichtigkeit sind in aller Regel pathologische Veränderungen nachweisbar [227][228][229]
  • Sonographie der Lunge: Früher aussagekräftig als die Röntgenuntersuchung, wiederkehrende Verlaufsbeurteilung sinnvoll [230]
    • Sonographische Zeichen einer frühen Pneumonie: Zunehmender Nachweis von B-Linien (Sonographie) im frühen pulmonalen Verlauf → B-Linien-Nachweis spricht für Intensivierung der Versorgung
    • Sonographische Zeichen bei Progression der Pneumonie: Ggf. pleurale Verbreiterungen und Konsolidierung von Lungenfeldern (Echogenität↑)
    • DGINA-Empfehlungen [231]: Enthalten Beispielbefunde und Zusammenfassung der Einsatzmöglichkeiten
  • CT-Thorax: Durchführung nur bei therapeutischer Konsequenz zu empfehlen, bspw. bei V.a. Lungenembolie [232][225][233][224][234] , Infektionsrisiken für med. Personal beachten
    • Typische Befunde im Frühstadium: Bilaterale und multilobäre Milchglastrübungen unter Betonung der peripheren und/oder dorsalen Lungenabschnitte, insb. in den Unterlappen; am wenigsten betroffen ist der Mittellappen (rechts) → Sog. L-Typ nach Gattinoni [235]
    • Befunde in späteren Stadien: Zunehmende und ausgeprägte Konsolidierungen, inter- und intralobuläre septale Verdickungen, bezeichnet als sog. „Crazy-Paving-Muster“ → Sog. H-Typ nach Gattinoni [235]
    • Befundbeispiele [232]: Datenbank der SIRM [236] und Fleischner Society [237] stehen zur Verfügung
    • Befundklassifikation: Es bestehen bereits 2 Klassifikationsschemata, CO-RADS (Niederlande) [238] und COV-RADS (USA) [239]
    • CT als Screening: Native Niedrigdosis-CT des Thorax wird auch zum diagnostischen Screening evaluiert [240]
  • Notfall-CT oder MRT-Bildgebung des Kopfes: Bei Verdacht auf zerebrale Beteiligung [241] bzw. einen Schlaganfall

Therapie schwerer COVID-19-Verläufe [160][214][242][243][244][245][246][217]

  • Minimierung der Virusexposition für Personal: Konsequente Nutzung persönlicher Schutzmaßnahmen und Strategien zur Verminderung virushaltiger Aerosole [247][248] [249]
  • Sauerstoffgabe: Zielwerte sind SpO2 ≥90% ≥88% bei hochgradiger COPD bzw. pO2 >55 mmHg
    • Nasenbrille: 1–6 L O2/min, sofern SpO2 ≤93%
      • Intermittierende Bauchlagerung wacher Patient:innen erwägen [250][251][252]
      • Verneblertherapie: Vernebelung bei Nutzung persönlicher Schutzmaßnahmen unbedenklich [247][248] [249]
    • Optionen bei fortbestehender Hypoxämie: High-Flow-Sauerstofftherapie bei Verfügbarkeit und/oder
  • Invasive Beatmung: Intubation (sog. COVID-RSI [254][255][256]) bei respiratorischer Insuffizienz , konsequente Nutzung von Atemsystemfiltern (z.B. sog. HME-Ventil)
  • Maximen der maschinellen Beatmung: Lungenprotektive Beatmung wie bei ARDS inkl. moderater Tidalvolumen (max. 6 mL/kgKG), Spitzendrücken von ≤30 cm H2O und permissiver Hyperkapnie
  • Glucocorticoide bei COVID-19: Gabe bei schwerer Erkrankung empfohlen [160]
  • Antivirale Therapie mit Remdesivir [142][265][266][267]
    • Indikation: Zugelassen für Patient:innen >12 Jahre und >40 kgKG mit COVID-19 Pneumonie und Indikation zur Sauerstoffgabe [268]
      • Studiendaten: Kein Effekt auf harte Endpunkte wie 4-Wochen-Krankenhaussterblichkeit und Häufigkeit einer Beatmungspflichtigkeit in WHO-Zwischenauswertung der SOLIDARITY-Daten [269], keine Therapieempfehlung in WHO-Leitlinie [142]
        • In ACTT-1-Studie [267] Verringerung der Zeit bis keine medizinische Versorgung mehr notwendig ist von im Median 15 auf 10 Tage
    • Therapiedauer: Gabe über mind. 5 Tage, max. 10 Tage
    • Ziel: Verkürzung der Krankheitsdauer und Abwendung schwerer Verläufe
    • Therapiemonitoring: Kontrolle der Transaminasen und des Kreatinin-Wertes während der Therapie
    • Alternativen: Andere antivirale Wirkstoffe erst bei schwerem Verlauf in Einzelfällen erwägen (vorzugsweise im Rahmen von Studien, andernfalls als individueller Heilversuch bzw. Off-Label-Use)
  • Antibiotikagabe: Bei Nachweis einer Sepsis, beachte Diagnostik bei Sepsis
    • Antimykotische Therapie: Pulmonale