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COVID-19

AMBOSS-Informationsübersicht zu COVID-19

  • Definition: Akute infektiöse Lungenerkrankung bzw. akutes respiratorisches Syndrom, ausgelöst durch Infektion mit dem erstmalig im Dezember 2019 in Wuhan/China nachgewiesenen Coronavirus-Untertyp SARS-CoV-2 [1][2]
    • Siehe auch: Falldefinition des RKI [3]
  • Inkubationszeit: Max. 14 Tage [4][5]
  • Dauer der Ansteckungsfähigkeit: Wahrscheinlich noch ca. 8 Tage nach Symptombeginn [6]
  • Meldepflicht: Nach § 6 IfSG (CoronaVMeldeV) namentliche Meldepflicht bei Krankheitsverdacht, Erkrankung und Tod an das Gesundheitsamt [7]

Eine Übertragung von SARS-CoV-2 durch asymptomatische oder minimal symptomatische infizierte Personen ist beschrieben und findet auch in der Inkubationszeit von max. 14 Tagen statt! [8]

Für Behandelnde: AMBOSS-Ressourcen zu COVID-19 – freier Vollzugriff

Neben diesem Kapitel bietet die AMBOSS-Redaktion weitere Kapitel in der Bibliothek an, die bei schweren COVID-19-Verläufen relevant sind. Der Zugriff auf die folgenden Kapitel ist bis auf Weiteres auch ohne zahlungspflichtiges AMBOSS-Abonnement möglich.

Links in diese zusätzlichen Kapitel finden sich auch vermehrt in diesem Kapitel und können entsprechend aufgerufen werden! Beachte bitte zudem die zahlreichen Verweise zu Quellen (hochgestellte eckige Klammern mit Zahl bzw. „REF“)!

Klinikinterne bzw. vom öffentlichen Gesundheitsdienst vorgegebene Standards sind, wenn vorhanden, immer zusätzlich zu beachten!

Statement der AMBOSS-Redaktion: Die hier aufgeführten Informationen werden täglich nach Prüfung durch die ärztliche AMBOSS-Redaktion aktualisiert und erweitert. Hierbei gehen wir nach bestem Wissen und Gewissen vor. Die Vermittlung zwischen einerseits der Forderung nach Evidenz, andererseits den unübersichtlichen, sich überschlagenden Publikationen von Stellungnahmen und „Preprints“ in Zeiten einer Pandemie ist eine höchst anspruchs- und verantwortungsvolle Aufgabe, der wir uns nicht allein stellen werden und können – doch wir wollen sinnvolle Anstöße bieten, aktiv vor Fehlinformationen schützen [9][10][11] und valide Informationsquellen heraussuchen. Wo immer möglich, referenzieren wir daher auch Empfehlungen von Fachgesellschaften und Behörden. Bevorzugt versuchen wir, wo vorhanden, uns auf Peer-reviewed-Artikel zu beziehen. Bitte unterstützt uns durch Feedback zu allen Inhalten!

Übertragung

Transmissionswege [5]

  • Horizontale Transmission
    1. Direkte Kontaktübertragung und indirekte Kontaktübertragung [12][13][14]
      • Respiratorische Sekrete: Bspw. durch Berühren kürzlich kontaminierter Körperteile oder Gegenstände mit den Händen und Einbringen des Erregers auf die Schleimhaut des Empfängers (durch Berührungen im Gesicht)
      • Fäkal-orale Übertragung : Höchst unwahrscheinlich, bisher nicht dokumentiert [6][15][16]
    2. Tröpfcheninfektion: Hauptübertragungsweg [5]
    3. Aerogene Übertragung (durch infektiöses Aerosol): Kontrovers bewertet [17][18][19]
  • Vertikale Transmission: Nicht beschrieben, siehe: COVID-19 - Schwangerschaft

Bislang werden hauptsächlich 3 Übertragungswege von SARS-CoV-2 angenommen: Tröpfcheninfektion, Kontaktinfektion und aerogene Übertragung!

Überträger

  • Mensch-zu-Mensch-Übertragung
  • Übertragung durch Tiere
    • Ursprung des Erregers nicht bekannt; angenommen wird eine Übertragung von infizierten Tieren auf Menschen auf einem Markt in Wuhan [20]
    • Laut WHO derzeit keine Evidenz zur Übertragung von SARS-CoV-2 durch Haustiere (bspw. Hunde und Katzen) auf Menschen

Immunität

  • Grundimmunität: Nicht vorhanden in der Bevölkerung, da das Virus neu ist (anders als bspw. bei Influenza)
  • Immunität nach durchgemachter Infektion [21][22][23]
    • Nach Untersuchungen an Primaten ist davon auszugehen, dass eine Immunität induziert wird
    • Erste Ergebnisse zur Immunantwort gegen SARS-CoV-2 liegen vor [24]
    • Fazit: Reinfektionen sind bei Immunkompetenten unwahrscheinlich, aber aktuell noch nicht mit letzter Sicherheit auszuschließen

Einflussfaktoren auf die Übertragung und Verbreitung

  • Umweltfaktoren, bspw. Auswirkung von Witterung auf die Reproduktionszahl: Nach aktuellen Daten ist eine Abnahme der effektiven Reproduktionszahl durch höhere Temperaturen und höhere Luftfeuchtigkeit anzunehmen, höchstwahrscheinlich wird dies die Infektionsausbreitung aber nicht ausreichend eindämmen [25][26]
  • Politische Maßnahmen, bspw. Eindämmung zur Infektionskontrolle: Zeigen Erfolge in China, Taiwan, Singapur und Südkorea [27][28][29][30][31]
    • Eindämmung der Infektion durch Verhinderung der Übertragung gilt als derzeit vordringlichste Maßnahme, da keine kausale Therapie oder präventive Impfung verfügbar
    • Kommunikation von Ausbrüchen in Medien [32]
    • Stellungnahme DGEpi zur Verbreitung von SARS-CoV-2 [33]
    • Siehe auch: COVID-19 - Strategien zum Infektionsschutz

Epidemiologie

  • Inzidenz und Prävalenz: Sehr dynamisch, exponentielle Zunahme der Fallzahlen [34][35][36][37] bei einer Basisreproduktionszahl R0 von ca. 2–3,3 [5][38]
    • Entwicklung der Verbreitung: Erster Nachweis in Wuhan, Volksrepublik China (12/19); Einstufung als Pandemie durch die WHO am 11.03.2020 [39]
    • Fallzahlen in Deutschland aktuell weiterhin steigend [40]
    • In vielen Ländern vermutlich hohe Dunkelziffer [41][42]
  • = [5][43]
  • Medianes Erkrankungsalter in Deutschland = 47 Jahre (Stand 18.3.2020) [5]
  • Fallsterblichkeit
    • Aktuell meiste gemeldete Todesfälle in Italien (in absoluten Zahlen, Stand 03.04.2020) [36][44]
    • Steigt an mit >60 Jahren, bei den >80-Jährigen ∼15% [43][44]
      • In Deutschland zwischen dem 09.03.2020 und dem 01.04.2020 erfasste Datenpunkte
        • Entwicklung einer Pneumonie bei 2 %, Hospitalisierung bei 13% der Pat.
        • 12 % der positiv mittels PCR getesteten Personen > 70 Jahre, jedoch 86 % der fallbezogenen Todesfälle > 70 Jahre
        • >
    • Hohe Fallsterblichkeitsrate bei Ausbrüchen in Altenpflegeeinrichtungen beschrieben [45]

Aktuell sollten alle epidemiologischen Daten zu COVID-19 als vorläufig angesehen werden (u.a. aufgrund der dynamischen Entwicklung und der vermutlich hohen Dunkelziffer an infizierten Personen)!

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Pathophysiologie

Aufbau von SARS-CoV-2 [46][47]

  • Behülltes RNA-Virus, enthält genetische Information als einzelsträngige Nucleinsäure („single stranded“ = ss)
  • Nucleinsäure ist positiv strangorientiert (positiv-strängig)

SARS-CoV-2 ist wie alle Coronaviren ein behülltes, einsträngiges (+)ssRNA-Virus.

Viraler Lebenszyklus von SARS-CoV-2 [48][46][47]

  • Invasion der Wirtszelle mithilfe von zwei Enzymen (ACE2 und TMPRSS2), die auf der Zelloberfläche einiger Gewebe exprimiert werden
    • Adsorption
      • ACE2 dient als Rezeptor für das Andocken von SARS-CoV-2 (bei Menschen und Tieren) [49][50]
      • SARS-CoV-2 bindet an ACE2 mithilfe seines Spike-Proteins (S)
    • Penetration (Eindringen in die Wirtszelle)
  • Vermehrungszyklus
  • Exozytose: Freisetzung von Endosomen mit neu gebildeten Viren, die anschließend weitere Zellen infizieren

Exkurs: Mögliche Angriffspunkte

Die zugrundeliegenden Schritte bei der Invasion und Replikation könnten potentiell Angriffspunkte zukünftiger Therapien sein und werden derzeit z.T. in Studien erprobt!

Pathogenese von COVID-19

  • Bisherige Erkenntnisse
  • Hypothesen zur Pathogenese
    • Theorie zur indirekten Schädigung der Lunge bei SARS: ACE2-Downregulation führt zur Akkumulation von Angiotensin II [59]
    • Weitere Organschädigung bei SARS: Direkter zytopathischer Effekt infolge von Virusreplikation oder indirekt durch überschießende Immunantwort bzw. systemische Folgen der respiratorischen Insuffizienz [60]

Viele aktuelle Hypothesen zur Pathogenese knüpfen an die Forschung anderer Ausbrüche von Coronaviren (MERS, SARS) an – die Übertragbarkeit auf das aktuelle Geschehen ist zu prüfen! [59][61]

Symptome/Klinik

Klinische Präsentation [62][63][64][65]

„Ungewöhnliche“ klinische COVID-19-Präsentationen

  • In bis zu 30% der Fälle gastrointestinale Begleitsymptome (Übelkeit/Erbrechen, Diarrhö, unkomplizierte Bauchschmerzen)
  • Konjunktivitis [66][67]
  • „Stille Hypoxie“ insb. bei älteren Pat. [68] , Pulsoxymetrie als Screening zu empfehlen!
  • Anosmie und/oder Ageusie [69]
  • Einzelfallberichte
COVID-19 - Differentialdiagnostik bei Erstvorstellung
COVID-19 Grippaler Infekt/Erkältungsinfekt Influenza Allergische Rhinosinusitis
Fieber +++ / +++ /
Husten +++ ++ +++ +
Dyspnoe + / / /
Nasenlaufen/Schnupfen + +++ + +++
Niesen / +++ / +++
Halsschmerzen + +++ + /
Myalgien + +++ +++ /
Kopfschmerzen + + +++ /
Fatigue ++ + +++ /
Diarrhö + / + /
Juckende Augen / / / +

+++ = häufiger, ++ = weniger häufig, + = manchmal, / = (sehr) selten

Schwere Verläufe [70][71]

Die klinische Präsentation ist unspezifisch und variabel. Je nach Schwere und Fortschritt der Erkrankung reicht das Spektrum von asymptomatisch bis stark ausgeprägt!

Auch Pat. mit initial mildem Verlauf können im Krankheitsverlauf nach ca. einer Woche eine Verschlechterung erleiden!

Prognose [72]

  • Milde Verläufe als Regelfall: Der überwiegende Teil (>80%) aller bisherigen Infektionen verlief mild
  • Schwere Verläufe: Bei bis zu 14% der Infektionen ; bei 5% Auftreten einer kritischen Krankheit mit akuter Lebensgefahr
  • Sterblichkeit: Beträgt nach vorläufigen Zahlen ca. 0,5–3% bei Betrachtung labordiagnostisch bestätigter Erkrankungen

Diagnostik zum Nachweis von COVID-19

Abstrich-Entnahme für PCR-Diagnostik [73][74][75][45][76][77]

Bei Pat. im späteren Verlauf der Erkrankung (Pneumonie, ARDS) kann der Rachenabstrich bereits wieder virenfrei sein, während noch infektiöse Viruslast in den unteren Atemwegen besteht! [78]

Die PCR kann initial negativ sein. Wiederholungen der PCR alle 2–3 Tage bei begründetem Verdacht und Bild eines schweren Verlaufes erscheinen sinnvoll, dann auch am ehesten mit zusätzlicher Analyse geeigneter Sekrete der unteren Atemwege!

COVID-19 – Video Rachenabstrich

Transport und Testverfahren [79][80][74]

  • Verpackung aus 3 Komponenten, Zeit bis Laboruntersuchung möglichst <72 Stunden [81]
    • 1. Probengefäß
    • 2. Schutzgefäß
    • 3. Kistenförmige Außenverpackung
  • Real-Time RT-PCR: Real-Time Reverse-Transkriptase-Polymerase-Kettenreaktion als aktueller Standard

Serologie

  • Antikörpernachweis: Aus Serum (bspw. Immunoassays wie ELISA)
    • In der Akutdiagnostik noch unbedeutend und nicht etabliert
    • Entwicklung serologischer Tests erfolgt unter Hochdruck [82][83][84]
    • Asservierung und Einfrieren von Serum empfohlen [80][74][21]

Serologische Tests werden für den Nachweis einer Immunisierung durch durchgemachte Infektion und ggf. auch für die Bestimmung von Impftitern eine hohe praktische Relevanz im Verlauf der Pandemie entwickeln!

Klinisches Management milder Verläufe - AMBOSS-SOP

Verdachtsfalldefinitionen und Meldepflicht [63]

  • Begründeter Verdachtsfall: In ganz Deutschland gilt ein hohes Infektionsrisiko; umgehende Meldung an das örtliche Gesundheitsamt und Veranlassung einer COVID-19-Diagnostik bei folgenden Konstellationen [85][86]
    1. Akute respiratorische Symptome UND Kontakt zu einem labordiagnostisch bestätigten Krankheitsfall bis max. 14 Tage vor Symptombeginn
    2. Klinisches bzw. radiologisches Bild einer viralen Pneumonie UND Häufung von Pneumonien in Krankenhaus/Altenpflegeeinrichtung
  • Fälle zur differentialdiagnostischen Abklärung: Keine umgehende Meldung an das örtliche Gesundheitsamt, Einleitung einer COVID-19-Diagnostik und Meldung nur bei Laborbestätigung
    1. Klinisches bzw. radiologisches Bild einer viralen Pneumonie UND kein Kontakt zu einem labordiagnostisch bestätigten Krankheitsfall
    2. Akute respiratorische Symptome UND kein Kontakt zu einem labordiagnostisch bestätigten Krankheitsfall, dann Testung bei
      • Tätigkeit in Pflege, Arztpraxis oder Krankenhaus ODER
      • Zugehörigkeit zu einer Gruppe mit Risikofaktoren für einen schweren Verlauf ODER
      • Nur bei ausreichender Verfügbarkeit von Tests können auch Patienten ohne Risikofaktoren für einen schweren Verlauf getestet werden
  • Kontaktpersonen-Management: Nach Erfassung bzw. Meldung durch das Gesundheitsamt, ggf. Einleitung einer COVID-19-Diagnostik [87][88]

Ambulante Versorgung von Verdachtsfällen und Kontaktpersonen

  • Erstberatung durch den hausärztlichen Notdienst: Triage zentral über Rufnummer 116117, wenn keine spezifische andere lokale Vorgehensweise etabliert ist
    • Prüfen der Verdachtsfalldefinition und Beratung zu Abstrichmöglichkeiten und Indikationen zur COVID-19-Diagnostik
    • Für die Praxis: I.d.R. vom Gesundheitsamt benannte zentralisierte Test-Anlaufstellen, ausgestattet mit entsprechender Schutzausrüstung für med. Personal und logistischen Abläufen
      • Informationen für Hausarztpraxen von der DEGAM etabliert [89]
      • Triage-Algorithmus und -Fragebogen für MFA von der DEGAM [90][91][92]
  • Milde Verläufe ohne Risikofaktoren: Ambulante Behandlung mit symptomatischen Maßnahmen, häusliche Quarantäne für 14 Tage nach Maßgabe der Gesundheitsämter und des RKI [93]
    • Symptomatische Therapie: Kann bei hohem Leidensdruck analog zu dem symptomatischen Vorgehen bei Husten erfolgen, eine medikamentöse Fiebersenkung (z.B. mit Paracetamol) sollte in aller Regel nicht erforderlich sein
    • Stationäre Einweisung: Nur bei klinischer Verschlechterung
    • Impfberatung: Wahrscheinlich auch für eine etwaige nächste COVID-Saison sinnvoll
    • Verhalten in der häuslichen Quarantäne: Versorgung mit Merkblättern und Tipps zur häuslichen Quarantäne (DEGAM auch mit mehrsprachigen Patienteninformationsblättern [89], RKI [94], CDC [95])
    • Entlassung aus der häuslichen Quarantäne: 14 Tage nach Symptombeginn UND Symptomfreiheit seit mind. 48 Stunden
      • Nach zuvor stationärer Entlassung: Frühestens 14 Tage nach Entlassung aus dem Krankenhaus UND Symptomfreiheit seit mind. 48 Stunden [96]

Ambulant in häuslicher Quarantäne behandelte Pat. sollten angewiesen werden, sich bei Auftreten von Dyspnoe oder zunehmender Verschlechterung des Allgemeinzustandes telefonisch zu melden, um gemeinsam über weitere Maßnahmen zu entscheiden!

Risikogruppen für schwere COVID-19-Verläufe [97]

  • Entsprechen im Wesentlichen den allgemeinen Risikogruppen für schwere Verläufe bei Viruspneumonien
    • Alte, pflegebedürftige, gebrechliche Pat. (Einschätzung bspw. anhand der Clinical Frailty Scale [98]) mit (multiplen) chronischen Erkrankungen [99]
    • Pat. mit chronischen kardiovaskulären Erkrankungen und schwerer Herzinsuffizienz
    • Pat. mit chronischen Lungenerkrankungen, bspw. schwerer COPD
    • Pat. mit aktiver onkologischer Erkrankung [100]
    • Pat. mit Immunsuppression
    • Pat. in schlechtem Ernährungszustand (z.B. auch Pat. mit gastroenterologischen Erkrankungen)
    • Raucher
    • >
  • Intensivierte Infektionsschutzmaßnahmen erforderlich: Empfehlungen des RKI insb. auch bez. Altenpflegeeinrichtungen etabliert [101][102]

Pat. mit eingeschränkter Lebenserwartung

  • Festlegung klarer Therapieziele!
    • Aktive Klärung des Patientenwillens: Bzgl. invasiver und intensivmedizinischer Behandlungen für den Fall des Eintritts einer klinischen Verschlechterung
  • Empfehlungen zur aktuellen Situation: DGP [103]/DIVI [104] etabliert

Eine Aktivierung palliativer Betreuungskonzepte an den Kliniken und in der ambulanten Versorgung ist erforderlich!

Besondere Patientengruppen und Beratungsanlässe

  • Siehe auch
  • Psychosoziale Notfallversorgung: Handlungsempfehlungen der DIVI [105] zu COVID-19, hierzu ggf. auch telemedizinische Ansätze innovativ nutzen
    • Beratung belasteter Familien: Insb. Fälle häuslicher Gewalt sind zunehmend, bundesweite Kinderschutz-Hotline 0800 19 210 00 [106], Pocketcard [107] zur Vermittlung spezifischerer Beratungs- und Hilfsangebote etabliert
  • Pulmologie: DGP empfiehlt Fortführung von ICS-Inhalatoren [108] bei gut darauf eingestellten Pat., zudem Hinweise zur Durchführung von Bronchoskopien in Pandemiezeit [109]
  • Gastroenterologische Pat.: Informationen gebündelt über die DGVS [110] zugänglich inkl. Empfehlungen zu Regelungen in Endoskopie und dem Management von Risikofaktoren [111]
  • Onkologische bzw. hämatoonkologische Pat.: Empfehlungen der DGHO etabliert [100], erhöhtes Infektionsrisiko wird diskutiert [42]
    • Pädiatrische Onkologie: Statement der GPOH und DGPI zu Kindern mit hämato-onkologischen Erkrankungen [112]
  • Nephrologische Pat.: Europäische Empfehlungen der ERA-EDTA zum COVID-19-Management in Dialysezentren [113] etabliert
    • Weitere Empfehlungen und Literatur, insb. [114][115]
      • Empfehlungen zum Management nierentransplantierter Pat. und der immunsuppressiven Medikation (Madrid) [116]
      • Empfehlungen zum (insb. personell-organisatorischen) Management von Hämodialyse-Bedarf in der Pandemiezeit (Mailand) [117][118]
  • Rheumatologische Pat.: Informationen gebündelt über die DGRh [119]
  • HNO: Empfehlungen und fachbezogener Newsticker der HNO [120], Indikationseinschränkung für die Rhinoscopia anterior, Absage aller elektiven Eingriffe an Nase und Nebenhöhlen [121]
  • Augenärztliche Empfehlungen: Berufsverband der Augenärzte [66]
  • Neurologische Pat.: Statements zu immunsuppressiven Therapien von der DGN [122][123], neurologische Manifestationen [71]
  • Psychosomatik: Bekanntmachung der DGPM [124]

Klinisches Management schwerer Verläufe - AMBOSS-SOP

Erstmaßnahmen bei schweren Verläufen [78][125][64][126][127]

  • Vitalzeichen: Körpertemperatur, Blutdruck, Atemfrequenz, Herzfrequenz, SpO2
    • Sauerstoffgabe über Nasenbrille: 1–6 L O2/min, sofern SpO2 ≤93%
  • Stationäre Aufnahme: Monitoring etablieren, wenn klinischer Zustand schlecht und Vorliegen von
    • SpO2 ≤93%
    • Fieber >37,5 °C
    • AF >22/min
  • Möglicherweise ambulante Versorgung: Bei lediglich leichtem Fieber bzw. für den Pat. beherrschbar erscheinender Luftnot, fehlender Hypoxämie und negativem qSOFA-Score

Fokussierte Durchführung der Erstdiagnostik [128]

Bildgebung [129][130]

  • Röntgen-Thorax: Häufig bds. Infiltrate bei intensivmedizinischer Behandlungspflichtigkeit nachweisbar [131][132][133]
  • Notfallsonographie der Lunge: Früher aussagekräftig als die Röntgenuntersuchung, wiederkehrende Verlaufsbeurteilung durch selben Untersuchenden sinnvoll [134], Beispielvideos sonographischer Befunde [135][136][137]
    • Zunehmender Nachweis von B-Linien (Sonographie) im frühen pulmonalen Verlauf → B-Linien-Nachweis spricht für Intensivierung der Versorgung
    • Ggf. pleurale Verbreiterungen und Konsolidierung von Lungenfeldern (Echogenität↑) bei Progression der pulmonalen Erkrankung
  • CT-Thorax: Durchführung nur bei therapeutischer Konsequenz zu empfehlen, da Infektionsrisiken bei Durchführung hoch [129][138][139]
    • Typische Befunde: Bilaterale und multilobäre Milchglastrübungen unter Betonung der peripheren und/oder dorsalen Lungenabschnitte, insb. in den Unterlappen, am wenigsten betroffen ist der Mittellappen (rechts)
    • Befunde in späteren Stadien: Konsolidierungen, inter- und intralobuläre septale Verdickungen, bezeichnet als sog. „Crazy-Paving-Muster“
    • Befundbeispiele: Datenbank der SIRM [140] zur Verfügung
  • Vortrag für Radiologinnen und Radiologen: Aufzeichnung der Akademie für Fort- und Weiterbildung in der Radiologie [141]

Therapie schwerer COVID-19-Verläufe [64][142][78][143][144][145]

Medikamentöse Therapieformen

  • Bisher ist keine nachweislich wirksame Therapieform etabliert, daher stets experimentell; ein Einsatz kann unter Nutzen-Risiko-Abwägung in Einzelfällen erwogen werden [158][125][68]

Übersicht aktuell erprobter Wirkstoffe

  • Therapieversuche mit vielen Substanzen, klinische Studien laufend, es werden auch verschiedene Kombinationsregime getestet!
    • Hervorgehoben erscheinen die am intensivsten untersuchten Wirkstoffe
  • Wirkstoff(-gruppen), Substanzen und mögliche therapeutische Zielstrukturen [159][160]
    • Inhibition der Adhäsion und Invasion
    • Inhibition der Fusion
      • Chloroquin/Hydroxychloroquin , zusätzlich oder als alternativ führender Mechanismus immunsuppressive Effekte [161][162][163][164][165][166][167]
      • Umifenovir [170]
    • Protease-Inhibition
    • RNA-Polymerase-Inhibitoren bzw. Nukleotidanaloga
      • Favipiravir [175]
      • Remdesivir [174][176][177]
      • Baloxavirmarboxil [178]
      • Unbekannte antivirale Mechanismen: Ivermectin (veterinärmedizinisch zugelassen) [179]
    • Antikörpertherapie und Biologicals [23]
      • Tocilizumab [180][181], insb. in der Phase des ARDS bei erhöhtem IL-6 und CRP
      • Rekombinantes ACE2 (rhACE2, APN01) [50][182]
    • Passive Immunisierung durch Serumtherapie: Form der Impfung/Therapie, bei genügend hoher Anzahl immunisierter Rekonvaleszenter und Serumspenden im Verlauf als Option für eine breitere Anwendung, bspw. bei Risikogruppen [183][184]
  • Interaktionen der genannten Medikamente: Zahlreich, bei erwogenem Einsatz zu beachten (Fachinfo!) bzw. gemäß Übersicht der University of Liverpool! [185]

Für die Wirksamkeit der Medikamente ist wahrscheinlich der Zeitpunkt des Einsatzes im Krankheitsverlauf entscheidend – während in die Virusinvasion und -replikation eingreifende Medikamente (z.B. Remdesivir, Hydroxychloroquin) so früh wie möglich appliziert werden müssten, könnten andere Ansätze, die auf die Kontrolle der dysregulierten Immunantwort bei schweren Verläufen abzielen (z.B. Tocilizumab), auch in späteren Phasen des Krankheitsverlaufes sinnvoll eingesetzt werden!

Entlassungskriterien bei stationärer Behandlung [96]

  • Entlassung in die häusliche Isolierung: Wenn klinische Besserung dies erlaubt und ein Kontaktpersonen-Management und eine ambulante Betreuung möglich sind
  • Entlassung ohne Auflagen
    1. Symptomfreiheit seit mind. 48 Stunden
    2. Zwei negative SARS-CoV-2-PCR-Untersuchungen im Abstand von 24 Stunden

Palliative Therapiekonzepte zur Symptomkontrolle

Symptomkontrolle bei Verschlechterung und nicht gewünschter Intubation/Beatmung [103]

  • Bei Dyspnoe: Gabe von Opioiden
    • Pat., die schlucken und essen können: Retardiertes Morphin p.o. , begleitend laxierend Macrogol
    • Bei nicht ausreichender Wirksamkeit, Zunahme der Beschwerden oder Unfähigkeit des Schluckens: Morphin s.c. oder i.v.
  • Bei starker Angst oder Agitation: Gabe eines kurzwirksamen, anxiolytischen Benzodiazepins erwägen
  • Psychosoziale Notfallversorgung: Aktivierung aller verfügbaren ambulanten und stationären palliativmedizinischen Ressourcen Handlungsempfehlungen der DIVI [105] zu COVID-19

Hygiene und persönliche Schutzmaßnahmen

Ambulantes Management [186]

  • Isolation bei Praxiskontakt/Notfallambulanz: Begründete Verdachtsfälle sollten umgehend mit einem Mund-Nasen-Schutz versorgt und in einen separaten Raum gebracht werden, anschließend sollte medizinisches Personal die Behandlung in Infektionsschutzkleidung durchführen (FFP2-Maske, Schutzkittel, Handschuhe, Schutzbrille )
    • In Fällen mit Ausschlussdiagnostik ohne hohes epidemiologisches Risiko: Pat. mit Mund-Nasen-Schutz versorgen, medizinische Betreuung in Schutzkittel wie oben
  • Anlage und Entfernung der persönlichen Schutzausrüstung: Gelungene Videos zur Anlage [187] und Entfernung [188] werden von der LMU bereitgestellt
  • Siehe auch

Stationäre Hygienemaßnahmen [186][189][13][144]

  • Unterbringung: In einem Isolierzimmer, möglichst mit Vorraum
  • Patiententransport: Mund-Nasen-Schutz für Pat.
  • Versorgung: Nur mit Schutzbrille, Schutzkittel, Handschuhen, Haube und mind. FFP2-Maske
  • Reinigung: Tägliche Wischdesinfektion mit begrenzt viruzidem Flächendesinfektionsmittel [5]
  • Abfallentsorgung: Vergleichbares Handling wie bei anderen infektiösen Krankenhausabfällen (LAGA-Vollzugshilfe 18 [190])
  • Organisatorische Maßnahmen
    • Schaffung klinikumfassender koordinierter Kohortenisolationskonzepte!
    • Eröffnung separierter Bereiche, ggf. Vorbauten und Zelte zur Pufferung und Isolation von Verdachtsfällen
    • Kommunikation von Hygieneregeln für Patiententransporte
    • Personalschutz insb. durch Schutzkleidung und -ausrüstung
    • Etablierung von Prozeduren zum Aerosolmanagement bei Beatmungsprozeduren

Atemschutzmasken

  • In Gesundheitseinrichtungen: Risikoadaptierte Nutzung für das medizinische Personal empfohlen, ein regulärer Mund-Nasen-Schutz ist i.d.R. ungeeignet für das medizinische Personal
    • FFP3-Masken bei invasiver Diagnostik und Therapie (z.B. Intubation, NIV, Bronchoskopie, Absaugen von Trachealsekret bei Beatmeten)
    • FFP2-Masken bei Patientenkontakten (nicht-invasiv)
    • Einrichtungsgebunden ressourcenschonender Einsatz von Masken bei Lieferengpässen [186]
      • Aktuell weltweit Erwägungen zur Desinfektion und Aufbereitung von Masken bei manifester Mangelsituation [191][192][193]

Vorbereitung von Gesundheitseinrichtungen

Triage- und Pufferzonen zur Erstversorgung [13][144]

  • Triage-, Puffer- und Isolationszonen bei Einlass: Erfassung der Symptome, ggf. Aushändigung einer Patientenleitkarte, Zuweisung in einen isolierten Diagnostikbereich [194]
    • Bereitstellung von Sauerstoffanschlüssen bzw. Versorgung mit Flaschen
    • Ausrüstung für Nasenbrillen
    • Monitoring von SpO2 und Herzfrequenz
    • Bereiche mit High-Flow, CPAP
    • Überleitungs- und Aufnahmeprotokolle für COVID-Bereiche mit entsprechenden Vorkehrungen etablieren
  • Notfallkapazitäten: Sicherstellung, dass OP- und Notfallinterventionskapazitäten funktional bleiben (z.B. Corona-OP-Trakt vs. Normal-OP-Trakt) [195][110]
    • Vorausschauende Planung zur Verschiebung nicht dringlicher Eingriffe und Interventionen
    • Höchst restriktive Indikationsstellung für jegliche „Kann-Eingriffe“, wenn diese für die Nachbehandlung intensivmedizinische Kapazitäten benötigen
    • Modifizierte Kontaktpersonennachverfolgung für medizinisches Personal nach RKI [88]
  • In Überlastungssituationen [196][197][198][199][200][201]
    • Konsequente notfallmedizinische Triage
    • Palliative Betreuungskonzepte für nicht intensivmedizinisch behandelbare Pat.
    • Psychosoziale Betreuungsangebote für höchst belastetes medizinisches Personal [202]
    • Bereitstellung flexibel niedrigschwellig einberufbarer Ethikkommissionen
    • Empfehlungen und Bekanntmachungen der DGAI/BDA inkl. Dokumentationshilfen [203]
    • Empfehlungen und Leitplanken für die notärztliche Versorgung vom BAND [204]
    • CH: Empfehlungen zur Triage bzgl. Intensivmedizin bei Engpässen [205] der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften etabliert
    • UK: NICE COVID-19 rapid clinical guideline: critical care [206]

Erhöhung der Beatmungskapazität [13]

  • Koordination von ARDS-Betreuungskapazitäten: DIVI-Intensivregister [148]
  • Räumen von Intensiv-/Beatmungsplätzen
  • Rekrutierung aller geeigneter Räumlichkeiten
    • Bedingungen an die räumlichen Gegebenheiten zur Schaffung von Beatmungsplätzen: Zwei Sauerstoff-Anschlüsse, ein Luft-Anschluss, ein Absaugventil, 12 Steckdosen
  • Rekrutierung intensivmedizinischen Equipments
  • Ultima Ratio bei absoluter Überlastung: Diskussionen kreativer Lösungen (sog. „McGyver-Aktionen“) [201][207]
    • Nutzung von BIPAP-Geräten von OSAS-Pat.
    • Teilen von Beatmungsmaschinen für mehrere Pat. [208][209][210]
    • Extremsituationen: Atembeutel mit Sauerstoffreservoir manuell bedienen, Bau eigener Beatmungsmaschinen aus vorhandenen medizinischen Ressourcen
  • Schulung von Ärzten und Pflegekräften in der Versorgung beatmeter Pat.

Es wird in manifesten Überlastungssituationen notwendig werden, vermehrt und überbrückend auf aerosolbildende Beatmungsformen wie NIV zurückzugreifen! Um einer Ansteckungsgefahr des medizinischen Personals vorzubeugen sind standardisierte Hygieneregelungen sowie bestmögliche Schutzkleidung inkl. Atemschutzmaske essentiell!

Aktuelle Beratungsanlässe zu COVID-19

COVID-19: ACE-Hemmer und NSAR als Risikofaktoren für einen schweren Verlauf

Durch unbestätigte und in Journals vorpublizierte Hypothesen zur Pathophysiologie der COVID-19-Infektion sind Medikamente aus der Gruppe der RAAS-Antagonisten (insb. ACE-Hemmer und Sartane), NSAR und Glitazone in Verdacht geraten, schwere Verläufe und Infektionen zu begünstigen.

Faktencheck

  • Das im Lungenepithel exprimierte Angiotensin-Converting-Enzym 2 (ACE2) wurde bei Menschen und Tieren als Rezeptor für die Aufnahme von SARS-CoV-2 identifiziert [49]
  • Eine im Journal The Lancet als Studienkorrespondenz publizierte Schrift stellte den Zusammenhang her, dass genannte Medikamente durch verschiedene Mechanismen die Expression von Angiotensin-Converting-Enzym 2 (ACE2) bzw. dessen Rezeptorendichte steigern; somit sei bei Einnehmenden eine erhöhte Empfänglichkeit für schwere Erkrankungen möglich [211]
  • Beurteilung der AMBOSS-Redaktion (Stand 19.03.2020): Die Rolle von ACE2 in der Pathophysiologie von COVID-19 muss weiter erforscht werden, insb. in Bezug auf Behandlungsansätze, Einfluss auf das Risiko für schwere Verläufe und relevante genetische Polymorphismen
    • ACE-Hemmer und Sartane: Von einem unreflektierten Absetzen bei gegebener Indikation ist abzuraten! Mögliche negative Folgen (z.B. hypertensive Krise) könnten einen Nutzen überwiegen [212][213][214][215]
    • Ibuprofen und andere NSAR: Strenge Indikationsstellung – sollten unabhängig von COVID-19 und insb. bei älteren und kardiovaskulär sowie renal vorerkrankten Pat. zurückhaltend zur Antipyrese eingesetzt werden!
      • Paracetamol ist zur Fiebersenkung und Symptomkontrolle als Selbstmedikation bei milden Verläufen Empfehlung der Wahl! [216]
      • Insg. wird eine fiebersenkende medikamentöse Therapie wahrscheinlich zu häufig angewendet und ist bei leichten Verläufen i.d.R. nicht erforderlich
      • Pat., die wegen chronischer Erkrankungen oder Schmerzen (z.B. rheumatoider Arthritis) indikationsgerecht Ibuprofen oder andere NSAR einnehmen, müssen diese nicht „vorsorglich absetzen“!
    • Glitazone: Werden in Deutschland sehr selten eingesetzt und weisen i.d.R. ohnehin ein relativ ungünstiges Risiko-Nutzen-Profil auf

NSAR sind unabhängig von COVID-19 für die kardiale und renale Funktion entsprechend vorerkrankter Pat. toxisch – ihr Einsatz steigert das Risiko für Organkomplikationen!

Aufklärungsmaßnahmen zu Infektionsschutz und Prävention

In Gesundheitseinrichtungen sollten die in Rücksprache mit dem zuständigen Gesundheitsamt vorgesehenen Hygiene- und Isolationsmaßnahmen ergriffen werden: Siehe COVID-19 - Hygiene und Prävention

Für die Beratung von Pat. gelten folgende grundsätzliche Hinweise:

  • Händehygiene: Nach jedem Kontakt mit potentiell viruskontaminierten Gegenständen und Personen
  • Husten- und Nies-Etikette
    • Nicht in die Richtung anderer Personen husten oder niesen!
    • Ein Taschentuch benutzen und zeitnah sicher entsorgen!
      • Alternativ in die Armbeuge husten oder niesen („Hände bleiben sauber“)
    • 1–2 m Abstand von hustenden und niesenden Personen halten („mind. eine Armlänge Abstand“)
  • Exposition vermeiden: Bei Eskalation der Ausbreitung und Übertragung
    • Öffentliche Menschenansammlungen meiden (ÖPNV, Bahnhöfe, Flughäfen, Massenveranstaltungen)
    • Reisen in Gebiete mit reger Ausbruchs- und Verbreitungsdynamik vermeiden
  • Mund-Nasen-Schutz („OP-Maske“) [217]
    • Bei erkrankten Personen: Sinnvoll, um eine Weiterverbreitung respiratorischer Sekrete beim Atmen, Husten und Niesen zu vermeiden bzw. vermindern, bspw. bei Transporten und Verlegungen!
    • In Krankenhäusern bzw. ambulanter und stationärer Altenpflege: Für das patientenversorgende Personal in Krankenhäusern bzw. in der Altenpflege [102] wahrscheinlich sinnvoll; auch und insb. in der Betreuung von Nicht-Infizierter, um eine Ansteckung durch Versorgende zu minimieren
    • In der Allgemeinbevölkerung: Ein Einsatz in der Allgemeinbevölkerung wird vermehrt für Situationen empfohlen, in denen soziale Distanzierung nicht ausreichend praktikabel ist und insb. Risikogruppen für schwere Verläufe geschützt werden müssen
      • Ziel: Insb. die Verminderung von Tröpfchensekretion in die Umgebung durch infizierte Menschen, die möglicherweise noch in der Inkubationszeit sind bzw. eine ggf. leichte Symptomatik nicht als COVID-19-Erkrankung deuten
      • Fallstricke: Verfügbarkeit von Mund-Nasen-Schutzen in benötigter Menge unklar, Konkurrenz mit Beschaffung für die Gesundheitsversorgung zu befürchten, hinzu kommen im Zweifel kontraproduktive Aspekte
        • Unsachgemäße Anlage und Abdichtung
        • Durchfeuchtung und Verlust der Barrierefunktion
        • Kontamination der Maskenränder durch kontaminierte Hände und wiederholtes Zurechtrücken der Masken
        • Abstumpfung gegenüber der Anwendung der allgemeinen Infektionsschutzmaßnahmen (s.o.) durch „trügerische Sicherheit“

COVID-19 - Kindesalter

  • Verlauf: Im Allgemeinen deutlich milder [218][219]
    • Häufig asymptomatisch
    • Tendenz: Je jünger, desto schwerer betroffen
    • Kritische Verläufe bei Säuglingen und bei vorerkrankten Kindern
    • Für die postpartale Periode Stellungnahme der DGPI verfügbar [220]
  • Epidemiologie: Infektionswahrscheinlichkeit wie bei Erwachsenen [218]
  • Weiterverbreitung: Aktuell Bedeutung unklar, aber Weiterverbreitung auch durch asymptomatische Kinder nicht ausgeschlossen [221]
  • Weitere Stellungnahmen von der DGPI [222][112]

COVID-19 verläuft bei Kindern im Allgemeinen milder, asymptomatische Verläufe sind häufig. Insb. Säuglinge oder Kinder mit Vorerkrankungen können jedoch auch schwer betroffen sein!

Aktuell muss man davon ausgehen, dass auch scheinbar gesunde Kinder das Virus weiterverbreiten können!

COVID-19 - Schwangerschaft

  • Datenlage: Bislang wurden an kleinen Gruppen Studien durchgeführt, aufgrund der kurzen Zeit sind endgültige Aussagen noch nicht möglich; viele der Daten beruhen auf Erfahrungen mit SARS oder MERS [223][224][225][5][226]
  • Übertragung
    • Bisher nur schwache Evidenz für mögliche vertikale Transmission [227][228]
    • Aktuell kein Hinweis auf höheres Risiko für Fehlgeburten [225][229][230]
    • Aktuell kein Hinweis auf erhöhtes Ansteckungsrisiko bei Schwangeren
  • Management
    • Sonographische Überwachung des Fötus (siehe: Komplikationen) [231]
    • Mit positivem Abstrich oder als Kontaktperson mit Symptomen zusätzlich telefonische Information des Frauenarztes [224]
    • Im Falle häuslicher Quarantäne: Notwendigkeit von Vorsorgeterminen telefonisch mit dem Frauenarzt klären [224]
    • Geburt bei positiv getesteten Müttern oder bei hochgradigem Verdacht in der Klinik [224]
    • Möglichst nur medizinisch indizierte Sectiones durchführen [232]
    • Stillen innerhalb der ersten Stunde beginnen und mind. für 6 Monate fortführen[232]
    • Infizierte Mütter oder Verdachtsfälle sollten beim Stillen Hygienemaßnahmen ergreifen [224]
    • Kreißsaal und Geburtsablauf: Empfehlungen der DGGG und GBCOG etabliert [233]
  • Diagnostik: Einzelne Röntgen-Thorax-Untersuchungen werden als unbedenklich bewertet, im Falle schwerer Symptomatik und therapeutischer Konsequenz soll aufgrund der hohen Sensitivität auch ein CT erwogen werden [229]
  • Komplikationen: Möglicherweise Wachstumsrestriktion des Fötus aufgrund mütterlicher Hypoxie und daraus resultierender plazentarer Minderperfusion [231]
  • Prognose: Kein COVID-19-spezifisch erhöhtes Risiko beschrieben
    • Jedoch erhöhtes Risiko für Frühgeburtlichkeit und IUGR durch Pneumonien beschrieben [229]

Gesellschaftliche Strategien zum Infektionsschutz

  • Behördliche Quarantäneregelungen: Je nach Risiko können häusliche Quarantäne oder gemäß behördlicher Risikobewertung auch eskalierend abriegelnde Maßnahmen erfolgen, die sich zunächst auf Risikogruppen, später gemäß Pandemieplan auf die Gesamtbevölkerung fokussieren können
    • Großveranstaltungen: In Deutschland besteht durch Bundes- und Landesbehörden die klare Empfehlung zur Absage von Veranstaltungen, es bestehen weitere Handlungsempfehlungen [234]
    • Gesellschaftliche Maßnahmen: Empfehlungen zur Reduzierung sozialer Kontakte [235][30], bspw. auch die Lebensmittelversorgung von Risikogruppen durch Familien- und Nachbarschaftshilfe
      • Schließung von Schulen, Kindergärten
      • Ausgangsbeschränkungen
    • Grenzschließungen: In Europa und weltweit wurden nationale Grenzüberschreitungen stark eingeschränkt

Je nach Dynamik eines Ausbreitungsgeschehens können gemäß Pandemieplan [236] weitere Maßnahmen gesellschaftlicher Anstrengungen für den Infektionsschutz notwendig werden.

Übersicht der allgemeinen Konzepte

Containment

  • Allgemeine Eindämmung der Infektionsausbreitung
    • Einzelinfektionen erkennen durch Testung von Verdachtsfällen
    • Beobachtung und Erfassung der Infektionsausbreitung
    • Anordnung häuslicher Quarantänemaßnahmen
    • Beschränkung von Veranstaltungen
    • Aufforderung zur sozialen Distanzierung und Kontaktvermeidung, um Übertragung zu verhindern
  • Ziel: Durchbrechung von Infektionsketten und Hinauszögerung einer Erkrankungswelle

Protection

  • Schutz vulnerabler Gruppen, wenn Fälle auftreten, deren Infektionsketten nicht mehr rekonstruierbar sind, allgemeine Ausbreitung der Erkrankung
    • Bspw. durch konsequente Kohortenisolation von Pat. in Altenpflegeeinrichtungen mit Infektsymptomen, Aufnahmestopps
  • Ziel: Umsetzung von Schutzmaßnahmen für besonders schwere Verläufe und prädisponierte Personengruppen

Mitigation

Strategie zur Minderung von Folgen, wenn eine Ausbreitung so umfassend ist, dass keine gezielten Maßnahmen mehr möglich sind

  • Ziel: Vermeiden besonders schwerer Verläufe und einer Überlastung des Gesundheitssystems

Krankenhäuser sind dazu aufgerufen, ihre Notfallpläne zu aktivieren und sich auf einen erhöhten intensivmedizinischen Versorgungsbedarf einzustellen!

AMBOSS YouTube: COVID-19 Live Updates

Episode 5 - 3. April 2020

Episode 4 - 30. März 2020

Episode 3 - 27. März 2020

Episode 2 - 25. März 2020