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Breitkomplextachykardien - Akutes klinisches Management

Abstract

Breitkomplextachykardie ist ein notfallmedizinischer Sammelbegriff für eine primäre Tachykardie mit verbreiterten QRS-Komplexen, deren Genese nicht bekannt ist. Da es sich dabei häufig (>80%) um potentiell lebensbedrohliche ventrikuläre Herzrhythmusstörungen handelt, sind Kenntnisse über das akute Management wichtig. Die kardiologische Differentialdiagnostik ist schwierig und im Notfall nachrangig. Therapeutisch kommen je nach Zustand des Patienten eine elektrische Therapie (Kardioversion, Defibrillation oder antitachykardes Pacing) oder Antiarrhythmika infrage.

Begriffsdefinitionen zur Breitkomplextachykardie

Wann spricht man von einer Breitkomplextachykardie?

Die Arbeitsdiagnose „Breitkomplextachykardie“ wird angewandt, wenn folgende Kriterien erfüllt sind:

  1. Herzfrequenz >100/min
  2. Kein Sinusrhythmus
  3. QRS-Dauer >120 ms
  4. Unbekannte Genese

Weitere Definitionen

  • Anhaltende vs. nicht-anhaltende Tachykardie: Erst ab einer Dauer von 30 Sekunden liegt eine anhaltende Tachykardie vor
  • Ventrikuläre Tachykardie (VT): Kammererregung beginnt distal des His-Bündels
  • Supraventrikuläre Tachykardie (SVT): Erregung der Ventrikel über eine Struktur proximal des His-Bündels
  • Präexzitation: Erregung der Ventrikel über eine akzessorische atrioventrikuläre Leitungsbahn (bspw. bei WPW-Syndrom)
  • Aberranz: Erregungsleitung findet zumindest teilweise unter Umgehung des His-Tawara-Purkinje-Systems statt
  • Supraventrikuläre Tachykardie mit aberranter Überleitung (SVT-a): SVT mit teilweiser Umgehung des His-Tawara-Purkinje-Systems durch einen Schenkelblock

Initiales Vorgehen

Die initiale Einteilung richtet sich nach der Stabilität des Patienten. Instabile Patienten benötigen eine sofortige Rhythmustherapie (im Allgemeinen elektrisch), bei stabilen Patienten sollte zuerst eine fokussierte Diagnostik erfolgen.

Akutdiagnostik

Wenn es der Zustand des Patienten zulässt und die Genese der Rhythmusstörung nicht sicher bekannt ist, sollten vor Therapiebeginn diagnostische Maßnahmen erfolgen.

  • 12-Kanal-EKG
    • Fragestellung: Genese der Tachykardie für weiteres Prozedere, Rezidivprophylaxe
    • Vor-EKGs: Zum Vergleich, wenn praktikabel
  • Laboruntersuchung
  • Ggf. Echokardiographie: Nur bei erfahrenem Untersucher und schneller Verfügbarkeit sinnvoll
    • Fragestellung: Lokalisierte Wandbewegungsstörungen, Herzinsuffizienz, Stauungszeichen, atrioventrikuläre Dissoziation
    • Problem: Schwierige Untersuchung!

Einteilung und Differentialdiagnosen

Differentialdiagnostisch kommen verschiedene ventrikuläre Tachykardien (über 80% der Breitkomplextachykardien!) und aberrant übergeleitete supraventrikuläre Tachykardien infrage. Die Unterscheidung ist schwierig und im Akutfall nachrangig . Die EKG-Kriterien der ventrikulären Tachykardie sind daher hier nicht aufgeführt.

Eine supraventrikuläre Tachykardie mit aberranter Überleitung muss bewiesen werden, bis dahin ist von einer ventrikulären Tachykardie auszugehen!

Einteilung im Akutfall

Stabile Breitkomplextachykardien sollten über ein 12-Kanal-EKG weiter eingeteilt werden.

  • QRS-Variabilität: Monomorph oder polymorph?
    • Monomorph: Alle QRS-Komplexe sehen annähernd gleich aus
      • Regelmäßig oder (stark) unregelmäßig?
    • Polymorph: Viele unterschiedliche Morphologien (Capture Beats und Fusion Beats dürfen hier nicht als Polymorphie gewertet werden)
      • Immer unregelmäßig

Differentialdiagnosen nach Einteilung

Zwei Sonderformen der stabilen Breitkomplextachykardien müssen erkannt und anders therapiert werden: das mögliche präexzitierte Vorhofflimmern („FBI - Fast, Broad, Irregular“) und die Torsade de pointes!

Elektrische Therapie (Defibrillation, Kardioversion und antitachykarde Stimulation)

Bei instabilen oder therapierefraktären Breitkomplextachykardien wird elektrisch behandelt. Wenn möglich sollte die Schockabgabe synchronisiert erfolgen, insb. bei polymorphen Breitkomplextachykardien ist das aber nicht immer möglich – dann muss ausnahmsweise defibrilliert werden. Bei vorhandenem Schrittmacher und klinischer Erfahrung kann auch eine antitachykarde Stimulation durchgeführt werden.

Elektrische Kardioversion im Notfall

  • Definition: R-Zacken-synchronisierte Schockabgabe
  • Indikationen
  • Kontraindikationen
  • Ablauf
    1. Vorbereitung
      • EKG-Elektroden des Defibrillators am Patienten anbringen
      • Synchronisation aktivieren (Taste heißt bspw. SYNC)
      • EKG überprüfen: Bei aktivierter Synchronisation markieren Defibrillatoren im abgeleiteten EKG die R-Zacken, bspw. mit Pfeilen
      • Defibrillationselektroden: Wenn möglich Klebeelektroden benutzen
        • Position: Anterolateral oder anterior-posterior
      • Energie: Initial ca. 100 J biphasisch [1]
        • Bei Kindern: Initial 0,5–1 J/kgKG, max. 2 J/kgKG
    2. Ggf. Analgosedierung
    3. Schockabgabe
      • Defibrillator laden
      • Schock laut ankündigen, alle Personen vom Patienten entfernen
      • Schock
    4. Erfolgskontrolle
      • Puls: Bei fehlendem Puls Reanimation
      • EKG: Bei frustraner Kardioversion ggf. neuer Versuch mit höherer Energie (bspw. 50 J mehr)
      • Nach drei frustranen Versuchen: Ggf. Amiodaron vor erneutem Versuch

Bei hohen Herzfrequenzen oder deformierten QRS-Komplexen erkennt ein Defibrillator die R-Zacken möglicherweise nicht und gibt dann bei eingestellter Synchronisation keinen Schock ab. Dann muss unter Umständen defibrilliert werden!

Defibrillation bei vorhandenem Puls

Hier wird nur die Situation ohne Kreislaufstillstand geschildert. Bei Kreislaufstillstand ist eine kardiopulmonale Reanimation durchzuführen.

  • Definition: Unsynchronisierte Schockabgabe
  • Indikationen
  • Ablauf
    1. Vorbereitung
      • Keine Synchronisation
      • EKG überprüfen: Schockbarer Rhythmus?
      • Defibrillationselektroden
        • Paddels: Anterolateral
        • Klebeelektroden: Anterolateral oder anterior-posterior
      • Energie: Initial 120–200 J biphasisch [1]
    2. Ggf. Analgosedierung
    3. Schockabgabe
      • Defibrillator laden
      • Schock laut ankündigen, alle Personen vom Patienten entfernen
      • Schock
    4. Erfolgskontrolle
      • Puls: Bei fehlendem Puls Reanimation
      • EKG: Bei frustraner Defibrillation ggf. erneuter Versuch mit höherer Energie (bspw. 50 J mehr)
      • Nach drei frustranen Versuchen: Ggf. Amiodaron vor erneutem Versuch

Antitachykardes Pacing (ATP) [2][3]

  • Definition: Beendigung einer Tachykardie durch schnelle Schrittmacherimpulse („Überstimulation“)
  • Voraussetzung: Erfahrung in der Behandlung von Tachykardien mit ATP!
  • Vorteile
    • Für den Patienten angenehmer als externer Schock, keine Kurznarkose erforderlich
    • Unterdrückung rezidivierender ventrikulärer Tachykardien möglich
  • Indikationen
  • Ablauf
    • Stimulationsmethode
      • Bei vorhandenem ICD/Schrittmacher
        • Auslösung über die Software des Aggregates
      • Kein ICD/Schrittmacher vorhanden (dann nur in Ausnahmefällen)
    • Ziel: „Einfangen“ des Rhythmus, bei Erfolg verändert sich die QRS-Morphologie und die QRS-Komplexe folgen den Stimulationen
    • 1. Versuch: Einzelne Stimulationen über einen Zeitraum von <10 s
    • 2. Versuch: Stimulationsfrequenz ca. 15 Schläge pro Minute über der Tachykardiefrequenz
    • 3. Versuch: Ggf. Frequenz langsam steigern

Medikamentöse Therapie

Eine primär medikamentöse Therapie wird bei stabilen Breitkomplextachykardien durchgeführt. Wenn Kontraindikationen gegen die Medikamente bestehen, kann bei stabilen Patienten aber auch eine elektrische Kardioversion durchgeführt werden. Größter Nachteil ist die dann erforderliche Kurznarkose. Die Torsade de pointes und das (mögliche) präexzitierte Vorhofflimmern erfordern ein spezielles medikamentöses Vorgehen, ansonsten kann mit Amiodaron, Ajmalin und ggf. Adenosin behandelt werden.

Allgemeine medikamentöse Therapie bei unklarer stabiler Breitkomplextachykardie

Spezielle Therapieoptionen

Monomorphe regelmäßige Breitkomplextachykardie

Hier kommt differentialdiagnostisch eine supraventrikuläre Tachykardie mit aberranter Überleitung infrage.

  • Optional: Zuerst Versuch mit Adenosin [7]
    • Voraussetzung: Stabiler Patient, keine unregelmäßige Tachykardie, keine Hinweise auf eine akzessorische Leitungsbahn
    • Vorteile
      • Bei evtl. vorhandener supraventrikulärer Tachykardie schnelle und nebenwirkungsarme Beendigung
      • Diagnostisch wertvolle Hinweise
    • Probleme
      • Bei ventrikulärer Tachykardie nicht wirksam
      • Bei Vorhofflimmern mit akzessorischer Bahn absolut kontraindiziert
    • Anwendung: Guter intravenöser Zugang erforderlich
      • 1. Versuch 2. Versuch
      • Praxistipp: EKG während und nach der Gabe kontinuierlich aufzeichnen/drucken

Torsade de pointes (medikamentöse Therapie)