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Blutungen während Schwangerschaft und Geburt

Abstract

Der Oberbegriff „peripartale Blutungen“ umfasst alle Blutungen, die unmittelbar vor, während und nach der Geburt auftreten.

Blutungen in der Spätschwangerschaft (ab 21+0 SSW.) kommen bei etwa 2–10% aller Schwangerschaften vor. Sie können zu schweren Komplikationen für Mutter und Kind führen und stellen eine der Hauptursachen für die mütterliche und kindliche Morbidität und Mortalität dar. Die häufigsten Ursachen für eine Blutung in der Spätschwangerschaft sind die Placenta praevia, die vorzeitige Plazentalösung und die Uterusruptur.

Intra- und postpartale Blutungen kommen bei bis zu 6% aller Schwangerschaften vor; die meisten Blutungen treten innerhalb der ersten 4 Stunden postpartal auf. Ursächlich ist meist eine Kontraktionsstörung des Uterus (Uterusatonie); seltener können auch bspw. Geburtsverletzungen, eine ausbleibende oder unvollständige Plazentalösung oder Plazentationsstörungen der Grund sein. Neben der Therapie der Blutungsursache steht insbesondere die Therapie von Blutungskomplikationen wie ein Volumenmangelschock oder eine disseminierte intravasale Gerinnung an oberster Stelle. Dabei kommen zunächst konservative Ansätze wie die Gabe von Uterotonika oder die Anwendung uteruskomprimierender Handgriffe zum Einsatz. Bei lebensbedrohlichen Blutungen können auch invasive Maßnahmen wie Uteruskompressionsnähte, Gefäßligaturen oder als Ultima Ratio die postpartale Hysterektomie Anwendung finden.

Allgemeines

Definition

Blutungen unmittelbar vor, während und nach der Geburt werden unter dem Überbegriff „peripartale Blutungen“ zusammengefasst. Diese gliedern sich in:

Relevanz in der Geburtshilfe

  • Zunahme der Plazentationsstörungen und damit der Blutungskomplikationen aufgrund steigender Anzahl an Sectiones
  • Potentiell lebensbedrohliche Komplikationen für Schwangere und Fetus
  • Weltweit eine der Hauptursachen für maternale Mortalität

Differentialdiagnose peripartaler Blutungen (Übersicht)

Differentialdiagnosen von Blutungen in der Spätschwangerschaft (präpartale Blutungen)

Klinik Placenta praevia Vorzeitige Plazentalösung Uterusruptur Zeichnungsblutung
Schmerzen
  • Keine
  • Dauerschmerz
  • Zerreißungsschmerz
  • Kontraktionsabhängig
Blutung
  • Ggf. im 1. und 2. Trimenon bereits leichte Schmierblutungen („annoncierende Blutungen“)
  • I.d.R. nach der 28. SSW: Starke, helle Blutung nach außen
  • Geringe, dunkle Blutung nach außen
  • Starke Blutung nach innen
  • Starke Blutung nach außen
  • Geringe Blutung
Kreislauf
  • I.d.R. zunächst stabil
  • Stabil
Gerinnung
  • I.d.R. zunächst normal
  • Gestört
  • Normal
  • Normal
Wehentätigkeit
  • Keine
  • Dauertonus
  • Drohende Ruptur: Wehensturm
  • Stattgehabte Ruptur: Sistieren der Wehen
  • Regelmäßige Kontraktionen
Uterustonus
  • Weich
  • Bretthart
  • Hart
  • Kontraktionsabhängig
Zervixreife
  • Unreif
  • Unreif
  • Eröffnet
  • Reif
Sonographiebefund
  • Lage der Plazenta vor/am inneren Muttermund
  • Ggf. Kind frei im Bauchraum
  • Unauffällig
Fetale Herzfrequenz
  • Normal
  • Normal
Maternale Bedrohung
  • Gering
  • Hoch
  • Hoch
  • Keine
Fetale Bedrohung
  • Mäßig
  • Hoch
  • Hoch
  • Keine

[1] [2]

Differentialdiagnosen intra- und postpartaler Blutungen

Blutungen in der Spätschwangerschaft (präpartale Blutungen)

Während Blutungen im 1. Trimenon häufig im Zusammenhang mit fetalen Entwicklungsstörungen stehen, sind Blutungen in der Spätschwangerschaft eher durch Infektionen, Zervixinsuffizienz sowie Plazentationsstörungen bedingt!

Klinisches Management von Blutungen in der Spätschwangerschaft (präpartale Blutungen)

Eine präpartale Blutung ist immer ein ernstzunehmendes Symptom und bedarf einer raschen und strukturierten Abklärung. Hierbei ist es hilfreich, sich zunächst die Faktoren vor Augen zu führen, welche die diagnostischen und therapeutischen Schritte wesentlich beeinflussen:

  • Blutungsursache
  • Kindliche Faktoren
    • Gestationsalter und Lebensfähigkeit des Kindes
    • Kindlicher Zustand: Vitalität, Versorgungszustand
  • Mütterliche Faktoren: Kreislaufstabilität und Blutungsstärke
  • Geburtshilfliche Faktoren: Kindslage, Zervixreife, Wehenstatus
  • Begleitende Komplikationen: Bspw. disseminierte intravasale Gerinnung (DIC), Organversagen

Diagnostik

Solange die Blutungsursache nicht identifiziert wurde, sollten immer allgemeine prophylaktische Maßnahmen ergriffen werden, welche einem massiven Blutverlust der Patientin entgegenwirken können. Dies bedeutet auch, dass rechtzeitig die bestmögliche verfügbare Expertise hinzugezogen werden sollte (jeweils die Person mit der meisten Erfahrung in Geburtshilfe, Anästhesie, Gerinnungsdiagnostik).

  • Stabilisierende und vorbeugende Maßnahmen
    • Anlage von zwei großlumigen Zugängen und gleichzeitige Abnahme eines Notfalllabors inkl. Blutgruppe und Kreuzblut
    • Engmaschige Kontrolle der Gerinnungsfaktoren, wenn vorhanden über Rotationsthrombelastometrie, um eine DIC nicht zu übersehen!
    • Überwachung der Vitalparameter (ggf. Monitorüberwachung): RR, HF, Ausscheidung ggf. auch über einen Blasenkatheter (Bilanzierung), SpO2
  • Zügige Abklärung der Blutungsursache
  • Abklärung des fetalen Zustands
    • Transabdominelle (bzw. vaginale) Sonographie: Vitalität des Kindes prüfen (fetale HF), Lage des Kindes, Zervixstatus
    • Dauer-CTG
  • Abklärung des Geburtsfortschritts
    • Vaginale Untersuchung: Reife des Muttermundes, ggf. Höhenstand des vorangehenden Kindsteils
      • Nur selten kann durch eine vaginale Untersuchung auch die Blutungsursache ausgemacht werden

Generelle Therapieoptionen

  • Abwartendes Verhalten: Bei stabiler Situation von Mutter und Kind
  • Entbindung
    • Großzügige Indikation zur Sectio durch maternale oder kindliche Situation gerechtfertigt
    • Abhängig von Zervixreife ggf. auch vaginale Entbindung, wenn eine schnelle Beendigung der Geburt absehbar ist oder nach intrauterinem Fruchttod

Es sollte insbesondere bei der operativen Entbindung auf eine sorgfältige Blutstillung geachtet werden!

Komplikationen

Die Menge des Blutverlustes bei peripartalen Blutungen wird häufig unterschätzt. Die frühzeitige Volumentherapie und ggf. Transfusionen beugen einer Kreislaufzentralisation und Organschäden durch Minderperfusion vor!Regionalanästhesien sind bei Gerinnungsstörungen wegen des erhöhten Blutungsrisikos kontraindiziert. Die Intubationsnarkose ist, wenn notwendig, das Mittel der Wahl!

Therapie der Komplikationen

Postpartale Versorgung

  • Enge Überwachung entsprechend der klinischen Situation
    • Kreislaufmonitoring, Gerinnungsparameter, Bilanzierung
  • Kinderärztliche Versorgung des Neugeborenen entsprechend der klinischen Situation

Intra- und postpartale Blutungen

Definition

  • Blutung, die während bzw. nach der Geburt auftritt
  • Definition nach Blutverlust
    • Leitlinie [3]
    • WHO: Blutverlust >500 mL unabhängig vom Geburtsmodus [4]
  • Definition nach Zeitpunkt des Auftretens
    • Primäre postpartale Blutung (>95% aller postpartalen Blutungen): Innerhalb von 24 h post partum auftretende Blutung (>80% der Fälle durch Uterusatonie bedingt)
    • Sekundäre postpartale Blutung: Zwischen 24 h–12 Wochen post partum auftretende Blutung (v.a. durch Plazentareste oder atone Nachblutungen bedingt)

Etwa ⅔ aller lebensbedrohlichen Blutungen treten während der ersten 4 Stunden nach Entbindung auf!

Epidemiologie

  • Je nach Definition 1–6% aller Geburten
    • Kontinuierliche Zunahme, insb. aufgrund Plazentaimplantationsstörungen und Uterusatonien
  • Ursache für ca. 30% der maternalen Todesfälle in der dritten Welt und für 10–20% in den Industrienationen [3] [1]

Die meisten Blutungskomplikationen gelten jedoch als vermeidbar und sind Folge eines schlechten klinischen Managements!

Ätiologie

Bei unklaren Blutungen ist die Situation im Kreißsaal oft hektisch. Es ist wichtig, Ruhe zu bewahren und strukturiert in kurzer Zeit die wesentlichen Blutungsursachen abzuklären. Es hat sich bewährt, nach einem festen Schema vorzugehen.

Mit Zunahme der Sectiones steigt auch die Anzahl an Plazentationsstörungen, was bei Schwangeren mit Z.n. Sectio immer bedacht werden muss!

Risikofaktoren

Neben den ätiologischen Faktoren sind zahlreiche weitere Risikofaktoren bekannt.

Bereits präpartal sollten eventuelle Risikofaktoren abgefragt sowie Plazentasitz und Nabelschnur per Ultraschall überprüft und dokumentiert werden! Nur so kann eine Versorgung in einer geeigneten Klinik gewährleistet und ein Großteil der Blutungskomplikationen verhindert werden!

Häufig (>60% der Fälle) tritt eine postpartale Blutung aber auch ganz ohne maternale Risikofaktoren auf!

Klinik

Komplikationen

Prävention

Prognose

  • Wiederholungsrisiko nach postpartaler Blutung: 15% [1]

Klinisches Management von intra- und postpartalen Blutungen

Diagnostik

Bei einer starken intrapartalen Blutung sollte die Geburt so schnell es geht beendet werden, weitere Maßnahmen werden abhängig vom Geburtsfortschitt und Zustand des Kindes entschieden. Bei der postpartal anhaltenden Blutung stehen die Stabilisierung der Mutter und eine zügige Abklärung der Blutungsursache im Vordergrund.

  • Stabilisierende und vorbeugende Maßnahmen
    • Anlage von zwei großlumigen Zugängen (falls noch nicht präpartal geschehen) und gleichzeitige Abnahme eines Notfalllabors inkl. Blutgruppe und Kreuzblut
      • Überwachung der Menge des Blutverlustes!
    • Überwachung der Vitalparameter (ggf. Monitorüberwachung): RR, HF, Ausscheidung ggf. auch über Blasenkatheter (Bilanzierung), SpO2, Bereithalten intensivmedizinischer Weiterbehandlungsmöglichkeiten
  • Zügige Abklärung der Blutungsursache
    • Reevaluation von Risikofaktoren
      • Kontrolle des Mutterpasses
    • Beurteilung des Uterustonus und des Fundusstandes
      • Physiologischer Befund: Tonisierter Uterus, harter Fundus, der leicht oberhalb des Nabels zu tasten ist
    • Überprüfung der Plazenta auf Vollständigkeit
    • Spekulumuntersuchung bzw. vaginale Tastuntersuchung zum Ausschluss von Geburtsverletzungen
    • Transabdominelle Sonographie: Identifikation von Plazentaresten oder Uterusschädigungen
      • Ausschluss freier Flüssigkeit oder Hämatombildung
  • Bei intrapartaler Blutung: Zusätzlich Abklärung des Geburtsfortschritts und des fetalen Zustandes (s. Klinisches Management von Blutungen in der Spätschwangerschaft)

Die Blutungsstärke wird bei bis zur Hälfte aller Fälle unterschätzt, was das Auftreten relevanter Blutungskomplikationen fördert!

Therapie

Posttherapeutische Komplikationen

Uterusatonie

Auch wenn grundsätzlich der Uteruserhalt angestrebt wird, darf das mütterliche Überleben dadurch nicht gefährdet werden!

Plazentaretention

Das größte Risiko einer (partiellen) Plazentaretention ist die hohe Blutungsgefahr!

Maßnahmen bei Plazentalösungsstörungen und relevanter Blutung

Sofern innerhalb von 30 min nach der Geburt des Kindes keine Plazentalösung und/oder ein Blutverlust von >500 mL vorliegt, gilt es, Maßnahmen zu ergreifen:

  • Kreislaufstabilisierung der Patientin: Großvolumiger Zugang und Volumenersatz einleiten, Laborabnahme inkl. Kreuzblut, Kreislaufmonitoring
    • Blutungsmanagement und Vermeidung von Blutungskomplikationen (siehe auch: Klinisches Management von intra- und postpartalen Blutungen)
  • Entleerung der Harnblase
  • Nachwehen durch Uterotonika antreiben, wenn der Muttermund geöffnet ist (z.B. Oxytocin)
  • Einleitung der Therapie in Abhängigkeit von der Retentionsursache
    • Anatomische Plazentalösungsstörung: Siehe Plazentainsertionsstörung
    • Partielle Plazentalösungsstörung
      • Abrasio unter Antibiotikaprophylaxe
    • Vollständige Retention (ohne Plazentainsertionsstörung)
      • Credé-Handgriff: Dabei wird der tonisierte Uterusfundus bei einer Wehe durch die Bauchdecke zangenartig umfasst und der Versuch unternommen, ihn nach kaudal zu exprimieren
        • CAVE: Nicht am schlaffen Uterus anwenden!
      • Brandt-Andrews-Handgriff: Kontrollierter Zug an der Nabelschnur bei gleichzeitigem Druck auf den Uterus, um ihn aufzurichten und die Ausstoßung zu erleichtern
        • CAVE: Nicht am schlaffen Uterus anwenden!
      • Manuelle Austastung und Lösung der Plazenta unter Narkose/Regionalanästhesie und hochdosierter intravenöser Uterotonikagabe
        • Dabei wird die Plazenta bis zur vollständigen Lösung manuell unterminiert, während die äußere Hand den Uterus umfasst, um einer Atonie vorzubeugen
        • Erst nach(!) nach vollständiger Lösung wird die Plazenta nach vaginal herausgezogen
        • Ggf. zusätzliche Abrasio, wenn Unsicherheit hinsichtlich verbliebener Plazentareste besteht
      • Ultima Ratio: Hysterektomie bei frustranem Lösungsversuch, persistierenden Blutungen und Prostaglandinresistenz
    • Sonderfall Placenta incarcerata: Neben der Leerung der Harnblase sollte ein Spasmolytikum verabreicht werden (bspw. Fenoterol); Uterotonika sind kontraindiziert!
  • Postpartale Inspektion der Plazenta und der Eihäute: Kontrolle der Vollständigkeit der Plazenta und evtl. Suche nach Nebenplazenta → Sonographie
    • Häufig ist allerdings postpartal ein Plazentarest durch Überlagerung von Blutkoageln nur schwer erkennbar
  • Vor invasivem Vorgehen ggf. Antibiotikaprophylaxe, um das Endometritisrisiko zu minimieren

Plazentaimplantationsstörung

  • Definition: Invasion der Plazenta in tiefere Wandschichten des Myometriums, sodass sie fest mit der Uteruswand verwachsen ist
  • Epidemiologie: 1:500–7000
  • Risikofaktoren
  • Klassifikation
  • Diagnostik
  • Therapie
    • Betreuung in einem Zentrum der Maximalversorgung mit erfahrenem Team und guter Infrastruktur (ausreichende Bereitstellung von Blutkonserven, Intensivversorgung)
    • Vorgehen bei antenataler Diagnosestellung von Placenta percreta oder increta: Immer Sectio als Geburtsmodus
      • Bei ausgedehntem Befund
        • Sectiohysterektomie ohne Plazentalösungsversuch oder
        • Normale Sectio und Belassung der Plazenta in utero (speziellen Zentren vorbehalten)
      • Bei fokaler Implantationsstörung: Resektion des betroffenen Teils der Uteruswand
      • Blutstillung: Z-Nähte oder prophylaktischer Verschluss der Aa. iliacae internae
    • Vorgehen bei intrapartaler Diagnosestellung und vaginalem Geburtsmodus
      • Bei Plazentaretention: Manuelle Lösung ggf. mit Abrasio
        • Bei starker Blutung: Operatives Vorgehen oder Embolisation der Aa. uterinae
    • Vorgehen bei intrapartaler Diagnosestellung und Sectio als Geburtsmodus
      • Sectiohysterektomie ohne Plazentalösungsversuch oder
      • Normale Sectio und Belassen der Placenta in utero (speziellen Zentren vorbehalten)
    • Ultima ratio bei unstillbarem Blutverlust: Postpartale Hysterektomie
  • Prognose bei konservativem Vorgehen

Insertio velamentosa

  • Definition: Ansatz der Nabelschnur direkt an den Eihäuten
    • Freier, ungeschützter Verlauf der Nabelschnurgefäße an der Plazentaoberfläche bis zur Mündung in die Plazenta
    • Sonderform: Vasa praevia
      • Insertio velamentosa im unteren Uterinsegment mit frei verlaufenden Nabelgefäßen nahe des inneren Muttermundes
  • Inzidenz: 1:1.200–1:5.000
  • Pathophysiologie: Unklar
  • Diagnostik: Früherkennung durch gezielte transvaginale und ggf. transabdominale Ultraschalluntersuchung (inkl. Farbdoppler)
    • Bereits im ersten Trimenon möglich, hohe Sensitivität und Spezifität im 2. Trimenon
  • Vorgehen nach Diagnosestellung
  • Komplikationen
    • Kompression der Nabelgefäße während der Schwangerschaft bzw. unter Geburt
      • Minderversorgung des Kindes in der Schwangerschaft mit intrauteriner Wachstumsretardierung (IUGR)
      • Wehenbedingte Minderversorgung des Kindes → Asphyxie
    • Gefäßverletzung z.B. Vasa-praevia-Blutung (insb. beim Blasensprung oder der Amniotomie) → Innerhalb kürzester Zeit Entstehung eines lebensbedrohlichen fetalen Blutverlusts
      • Klinik
        • Akut einsetzende Blutung ex utero
        • Fetale Hypoxiezeichen im CTG
        • Mütterlicher Zustand unbeeinträchtigt (ausschließlich kindlicher Blutverlust)
      • Diagnostik: Im vaginalen Blut kann HbF als Zeichen der kindlichen Blutung nachgewiesen werden
      • Therapie: Schnellstmögliche Entbindung
        • Bei noch nicht vollendeter Eröffnungsphase: Not-Sectio
        • Bei bereits stattfindender Austreibungsphase: Forcierte vaginale Entbindung

Inversio uteri

  • Definition: Sehr seltene Komplikation, bei der sich die Uterusinnenwand nach außen stülpt
  • Vorkommen: Sowohl bei vaginaler Geburt als auch bei Sectio möglich
  • Klinik: Sehr schmerzhaft mit starkem Blutverlust → Schock
    • Invertierter Fundus lässt sich intravaginal tasten
  • Therapie: Reposition des Uterus unter Tokolyse von vaginal (Johnson-Manöver ); wenn das nicht möglich ist, erfolgt eine operative Reposition (Huntington-Manöver)

Geburtsverletzungen

Verletzung von Labien, Zervix oder Scheide

  • Einteilung
  • Therapie: Bei starker Blutung operative Versorgung unter adäquater Anästhesie

Dammriss

  • Definition: Da der Damm bei der Geburt unter starker Spannung steht, gehört der Dammriss zu den häufigsten Geburtsverletzungen
  • Einteilung: Erfolgt in Abhängigkeit der beteiligten Strukturen
Schweregrad Beschreibung
Nur die Haut von Vagina und Damm ist betroffen
II°

Grad I + M. bulbocavernosus

III° Grad II + M. sphincter ani externus
IV° Grad III + Beteiligung des Rektums
  • Epidemiologie
    • Geringgradige Dammrisse (I°–II°): Ohne Episiotomie bei 50–60% der Geburten, mit Episiotomie bei 2–10%
    • Höhergradige Dammrisse ohne mediane Episiotomie <2%
  • Therapie
    • Je nach Ausmaß kann eine lokale, regionale oder allgemeine Anästhesie angewendet werden
      • Bei geringgradigen Verletzungen ist eine liegende PDA i.d.R. ausreichend, ggf. weitere Maßnahmen bei höhergradigen Verletzungen
    • Naht der gerissenen Strukturen mit anschließender digital-rektaler Untersuchung zur Kontrolle der Wundversorgung
      • Grad I–II: Mehrschichtige fortlaufende Naht mit Verschluss aller Schichten, Blutstillung über gezielte Einzelknopfnähte
        1. Naht der Scheidenverletzung
        2. Naht der Muskulatur
        3. Naht von Subkutis und Dammhaut
      • Grad III–IV: Zusätzlich einreihiger Verschluss der Rektumschleimhaut und Naht des Sphinkters
    • Ggf. Antibiotikagabe und Laxantien zur Stuhlregulierung bei ausgeprägten Verletzungen
    • Antiphlogistika
    • Nach Versorgung abschwellende Maßnahmen: Lokale Kühlung
    • Sorgfältige Wundhygiene
  • Seltene Komplikation bei höhergradigen Verletzungen: Rektovaginale Fistel

Der Hauptgrund für höhergradige Dammverletzungen ist die Zangengeburt!

Invasive Maßnahmen zur Blutungsstillung bei peripartaler Blutung

Uteruserhaltende Verfahren

Neben den medikamentösen und konservativen Maßnahmen können bei persistierender Blutung invasive Maßnahmen notwendig werden. Diese erfolgen i.d.R. parallel zur Gabe von Uterotonika. Die Rate erfolgreicher Schwangerschaften nach uteruserhaltenden Verfahren liegt bei ca. 75–85%.

Uterustamponade/Ballonkatheter

  • Indikationen
  • Verfahren
    • Mittel der 1. Wahl: Ballonkathetereinlage (Bakri-Ballon)
      • Transzervikales Einführen des Ballons in das Cavum uteri unter sonographischer Kontrolle und ausreichendes Auffüllen desselben mit ca. 500 mL NaCl → Kompression des Myometriums
        • Zusätzlich kann das über den Katheter abfließende Blut quantifiziert werden
    • Alternativ: Komplette Tamponade von Uterus und Vagina bis zum Introitus
      • Einlage der Tamponade von vaginal oder bei Sectio über die Uterotomie
    • Parallel dazu Anlage eines Harnblasenkatheters, Gabe von Uterotonika und Antibiose
  • Anwendungsdauer: 12–48 h
  • Erfolgsquote: ca. 50–90%

Arterielle Katheterembolisation

  • Indikation: Blutungen durch
  • Verfahren: Punktion der A. femoralis und Vorschieben eines Katheters bis in die aortalen Gefäßabgänge → Embolisation mit Gelatinepartikeln (Auflösung nach spätestens 10 Tagen)
  • Erfolgsquote: ca. 85–95%

Ligatur der A. uterina

  • Indikation: Nicht beherrschbare postpartale Blutungen
  • Durchführung von abdominal; die Ligatur erfolgt beidseits durch Umstechung, ohne die Gefäße zu durchtrennen
  • Erfolgsquote: ca. 80–95%
  • Alternativ
    1. Schrittweise uterine Devaskularisation: Zusätzlich zur Ligatur der A. uterina auch Ligatur der zervikalen und ggf. tubo-ovariellen Kollateralen zur A. ovarica (Erfolgsquote: >95%)
    2. Ligatur der A. iliaca interna, nur als Ultima Ratio (Erfolgsquote 40%)

Uteruskompressionsnähte

  • Indikation: Diffuse atone(!) uterine Blutungen nach vaginaler Entbindung oder Sectio
  • Verfahren in Abhängigkeit von der Blutungsursache, bspw. klassische B-Lynch-Naht („Rucksack-Naht“) oder Z-Naht[3]
  • Erfolgsquote: ca. 90%

Postpartale Hysterektomie

  • Indikation: Ultima Ratio bei lebensbedrohlicher, nicht beherrschbarer Blutung und Erfolglosigkeit aller bisherigen Therapieschritte
  • Durchführung: In Abhängigkeit von der Blutungsursache
    • Bei Plazentationsstörung: Totale Hysterektomie, wenn möglich unter Adnexerhaltung
    • Bei Atonie: Versuch der suprazervikalen Hysterektomie

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.