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Betreuung und Zwangsmaßnahmen in der Psychiatrie

Abstract

Nicht nur im psychiatrischen Bereich tätige Ärzte, sondern jeder praktisch tätige Mediziner sollte sich mit den rechtlichen Grundlagen in der Psychiatrie auseinandersetzen. Hierzu gehört insb. das Gebiet der Unterbringung von Patienten. Die Einleitung von Unterbringungen erfolgt häufig außerhalb der Psychiatrie, die Anzahl der Unterbringungen nach öffentlich-rechtlichen Landesgesetzen stieg in den letzten Jahren kontinuierlich an und aufgrund des demographischen Wandels und der steigenden Lebenserwartung ist, insb. im gerontopsychiatrischen Bereich, von einer weiteren Zunahme der Unterbringungen in Zukunft auszugehen. Es ist u.a. aus strafrechtlichen und moralisch-ethischen Aspekten erforderlich, als praktisch tätiger Arzt über entsprechende Grundkenntnisse zur Unterbringung psychisch erkrankter Menschen zu verfügen. So wird in Artikel 2 des Grundgesetzes die Freiheit eines jeden Menschen geschützt. Eine Unterbringung stellt jedoch einen Freiheitsentzug dar und ist ein einschneidendes, im schlimmsten Fall sogar traumatisierendes Erlebnis für den Betroffenen selbst, was bei der Prüfung der Unterbringungskriterien im Sinne der Sorgfaltspflicht unbedingt berücksichtigt werden muss.

Eine freiheitsentziehende Maßnahme aufgrund einer psychiatrischen Indikation ist in Deutschland nach den öffentlich-rechtlichen Landesgesetzen, nach dem Betreuungsgesetz oder nach dem Strafgesetz möglich. Voraussetzung für eine Unterbringung nach den öffentlich-rechtlichen Landesgesetzen und nach dem Betreuungsrecht ist das Vorliegen einer akuten Fremd- und/oder Eigengefährdung aufgrund einer psychiatrischen Erkrankung. Des Weiteren muss die freiheitsentziehende Maßnahme verhältnismäßig sein, d.h. die Unterbringung muss erforderlich sein, dazu dienen, den Missstand zu beheben und angemessen und zumutbar sein. Eine Unterbringung nach öffentlich-rechtlichen Landesgesetzen ist möglich, wenn aufgrund einer psychiatrischen Erkrankung eine akute Eigen- und/oder Fremdgefährdung vorliegt, wohingegen eine Unterbringung nach dem Betreuungsrecht ausschließlich bei einer Eigengefährdung angewendet werden darf. Die Unterbringung psychisch erkrankter Straftäter in entsprechenden psychiatrischen Einrichtungen (Maßregelvollzug und Sicherungsverwahrung) wird durch die §§ 63, 64 und 66 StGB und den § 126a StPO geregelt.

Werden einzelne Entscheidungskompetenzen eines Patienten über längere Zeit auf eine andere Person übertragen, spricht man von "Betreuung". Das hierbei geltende Betreuungsrecht regelt v.a. die Übergabe von Selbstbestimmungsrechten, wenn ein Bürger voraussichtlich über längere Zeit definierte Angelegenheiten nicht mehr selbstständig regeln kann.

Betreuung

Grundlagen

  • Zugrundeliegendes Gesetz: § 1896 BGB [1]
  • Zuständiges Gericht: Betreuungsgericht
  • Mögliche Antragsteller: Angehörige, Ärzte, der Betroffene selbst
  • Voraussetzungen für die Einrichtung einer gesetzlichen Betreuung
    • Volljährigkeit des zu Betreuenden
    • Vorliegen von mindestens einer der folgenden Störungen
      • Psychische Erkrankung: Psychose, neurotische Störungen, schwere Persönlichkeitsstörungen, affektive Störungen
      • Körperliche Behinderung
      • Geistige Behinderung: Intelligenzminderung
      • Seelische Behinderung: Langfristige Beeinträchtigung als Folge einer psychischen Erkrankung, z.B. schizophrenes Residuum
    • In Folge dieser Störungen Unfähigkeit des zu Betreuenden, einzelne oder alle persönlichen Angelegenheiten selbst zu besorgen
    • Erfolgte Einwilligung des zu Betreuenden, sofern er einwilligungsfähig ist

Aufgabenfelder der gesetzlichen Betreuung

Eine gesetzliche Betreuung dient immer dem Wohl des Betreuten und soll ihn bei den Besorgungen der täglichen Angelegenheiten unterstützen. Der Aufgabenkreis des gesetzlichen Betreuers wird an die individuellen Fähigkeiten und Defizite des zu Betreuenden angepasst, wobei die jeweiligen Aufgabenfelder im Gesetz nicht klar definiert sind.

  • Klassische Aufgabenfelder eines gesetzlichen Betreuers [2]
    • Gesundheitsfürsorge
      • Einrichtung einer Krankenversicherung
      • Zustimmung zu Behandlungsverträgen
      • Sorge für Pflege und Rehabilitationsmaßnahmen
      • Einwilligung in ärztliche Maßnahmen [3]
    • Aufenthaltsbestimmung
    • Vermögenssorge
      • Kontoeröffnung
      • Kreditaufnahme
      • Abgabe einer eidesstattlichen Versicherung
      • Durchsetzen von Zahlungsansprüchen, die dem Betreuten zustehen
      • Prüfen von Zahlungsansprüchen, die sich gegen den Betreuten richten
      • Schutz der Vermögenswerte gegen den Zugriff Dritter
      • Verwaltung des persönlichen Barbetrags
    • Vertretung gegenüber Behörden
  • Einschränkungen des gesetzlichen Betreuers gegenüber seinem Betreuten [4]
    • Der gesetzliche Betreuer muss immer zum Wohl des Betreuten handeln
    • Der Betreute darf im Rahmen seiner krankheitsbedingten Möglichkeiten sein Leben selbst gestalten
    • Der Betreuer muss den Wünschen des Betreuten entsprechen, sofern diese nicht schadhaft sind
    • Der Betreuer muss vor Entscheidungen Rücksprache mit dem Betreuten halten
    • Für die Entscheidung über die Einwilligung in eine Sterilisation des Betreuten ist stets ein besonderer Betreuer zu bestellen, auch wenn bereits eine gesetzliche Betreuung besteht [5]

Eine gesetzliche Betreuung dient immer dem Wohl des Betreuten und stellt keine Entmündigung dar!

Einwilligungsvorbehalt

  • Definition [6]
    • Möglicher Vorbehalt, der durch das Gericht ausgesprochen werden kann
    • Konsequenz: Entscheidungen, die unter den Einwilligungsvorbehalt fallen, bedürfen der Zustimmung durch den gesetzlichen Betreuer
  • Voraussetzungen für die Einrichtung eines Einwilligungsvorbehalts nach § 1903 BGB [6]
    • Bestehen einer gesetzlichen Betreuung
    • Bestehen einer erheblichen und konkreten Gefahr durch die zu erwartende Handlung für
      • Den Betreuten selbst
      • Oder das Vermögen des Betreuten

Einrichtung einer gesetzlichen Betreuung

Reguläres Verfahren

  • Anregung einer gesetzlichen Betreuung bei der Betreuungsbehörde des Amtsgerichtes, wobei diese Anregung durch jede beliebige Person erfolgen kann
  • Einleitung eines Betreuungsverfahrens durch das zuständige Gericht (Betreuungsgericht )
  • Einholen eines Sachverständigengutachtens, welches auf folgende Punkte eingehen muss [7] [8][9]
  • Bestellung eines Verfahrenspflegers für den zu Betreuenden
  • Persönliche Anhörung des zu Betreuenden durch das Gericht
  • Beschlussmitteilung durch das Gericht
  • Bestellung eines gesetzlichen Betreuers durch das Gericht, wobei die Wünsche des zu Betreuenden unbedingt berücksichtigt werden müssen [10]

Eilbetreuung

  • Definition: Vorläufige Betreuung, die vom Betreuungsgericht durch eine einstweilige Anordnung eingerichtet wird [11]
  • Voraussetzungen [12]
    • Dringende Gründe für die Annahme einer Notwendigkeit der Einrichtung einer gesetzlichen Betreuung
    • Dringende Notwendigkeit einer sofortigen Betreuung
    • Vorliegen eines ärztlichen Zeugnisses über den aktuellen psychischen Zustand und die Gründe der Dringlichkeit
    • Bestellen eines Verfahrenspflegers durch das Gericht
    • Anhörung des zu Betreuenden durch das Gericht
  • Sonderfall Gefahr im Verzug: Bestellung eines Betreuers durch das Gericht noch vor einer Anhörung des zu Betreuenden und vor der Bestellung eines Verfahrenspflegers möglich [13]

Dauer und Beendigung der gesetzlichen Betreuung [14][15]

  • Dauer
    • Anordnung für max. 7 Jahre
    • Verlängerung möglich, wobei dieselben Voraussetzungen und Rahmenbedingungen wie bei der erstmaligen Einrichtung gelten
  • Beendigung: Erfolgt durch das Gericht, sobald die Voraussetzungen für die Einrichtung einer Betreuung nicht mehr vorliegen

Sterilisation eines Betreuten

Für die Entscheidung über die Einwilligung in eine Sterilisation des Betreuten ist stets ein besonderer Betreuer zu bestellen, auch wenn bereits eine gesetzliche Betreuung besteht. [5]

  • Voraussetzungen für eine Sterilisation nach § 1905 BGB [16]
    • Der Eingriff widerspricht nicht dem Willen des Betreuten
    • Dauerhafte Einwilligungsunfähigkeit des Betreuten
    • Hohe Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft ohne den Eingriff, die mit anderen Maßnahmen nicht zu verhindern ist
    • Voraussichtliche Gefahr für das Leben oder eine schwerwiegende Beeinträchtigung der Gesundheit im Falle einer Schwangerschaft
    • Durchführung erst 2 Wochen nach Genehmigung durch das Betreuungsgericht
    • Wahl einer Methode, die eine Refertilisierung ermöglicht

Betreuungsverfügung

Mithilfe einer Betreuungsverfügung hat in Deutschland jeder die Möglichkeit, seine Wünsche bezüglich einer möglichen zukünftigen Betreuungssituation festzulegen.

  • Definition: Vorschlag des zu Betreuenden an das Gericht, welche Person anstelle ihrer entscheiden darf [10]
  • Ablauf
    • Vorlage der Betreuungsverfügung beim Betreuungsgericht spätestens bei Eintreten eines relevanten Falles [17]
    • Berücksichtigung der Verfügung durch das Gericht, wobei die letztendliche Entscheidung über die vorgeschlagene Person beim Gericht liegt [10]
    • Vertretung der in der Verfügung geäußerten Wünsche durch den Betreuer, sofern diese dem Wohl des zu Betreuenden nicht entgegenstehen [4]

Unterbringung

Die Zwangsunterbringung eines Patienten kann anhand der öffentlich-rechtlichen Landesgesetze, des bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) und im Rahmen des Strafrechts (StGB) erfolgen:

Unterbringung nach öffentlich-rechtlichen Landesgesetzen[18]

Voraussetzungen für eine Unterbringung nach öffentlich-rechtlichen Landesgesetzen

Folgende Voraussetzungen müssen durch den einweisenden Arzt geprüft werden:

  • Es liegt eine, in den jeweiligen Unterbringungsgesetzen definierte, psychische Erkrankung vor
  • Aufgrund dieser Erkrankung liegt gegenwärtig eine akute Eigen- und/oder Fremdgefährdung vor [19]
  • Die Gefährdung kann nur durch die Unterbringung des Betroffenen abgewendet werden
  • Eine angebotene freiwillige stationäre Aufnahme wird verweigert und/oder die Bedeutung dieses Angebots kann krankheitsbedingt nicht erfasst werden
  • Die Unterbringung ist verhältnismäßig [18]

Die fehlende Bereitschaft für eine Behandlung alleine rechtfertigt keine Unterbringung!

Einleitung einer Unterbringung (Checkliste: Unterbringung nach öffentlich-rechtlichen Landesgesetzen)

  • Praktisches Vorgehen
    • Konkrete Gefährdungsaspekte der aktuellen Situation erfassen
    • Auf die eigene Sicherheit achten, bei Fremdgefährdung ggf. frühzeitig zusätzliches Personal/Polizei hinzuziehen
    • Psychopathologischen Befund erheben
    • Ggf. Fremdanamnese einholen
    • Verdachtsdiagnose stellen
    • Freiwilligen stationäre psychiatrische Behandlung anbieten
    • Sind andere, weniger einschneidende Maßnahmen möglich?
    • Ärztliches Zeugnis ausstellen
    • Unterbringende Behörde informieren
    • Zuständige psychiatrische Klinik kontaktieren
    • Transport des Patienten in Arztbegleitung, ggf. durch die Polizei auf eine meist geschlossene Station der psychiatrischen Klinik
  • Gliederung des ärztlichen Zeugnisses [20]
    • Name und Geburtsdatum des Patienten
    • Wohnort des Patienten
    • Datum und Ort der Untersuchung
    • Schilderung des Sachverhaltes
    • Genaue Erhebung des psychopathologischen Befundes
    • (Verdachts‑)Diagnose
    • Konkrete Darlegung der Gefährdungsaspekte
    • Unterschrift des Erstellenden
  • Information der unterbringenden Behörde: Nach erfolgter Prüfung der Indikation

Betreuungsrechtliche Unterbringung

  • Zugrundeliegendes Gesetz: Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) § 1906 [21]
  • Zuständiges Gericht: Betreuungsgericht
  • Gründe für eine betreuungsrechtliche Unterbringung: Vorliegen einer akuten Eigengefährdung
  • Zeitlicher Ablauf: Siehe Checkliste: Betreuungsrechtliche Unterbringung
  • Voraussetzungen für eine Unterbringung nach § 1906 BGB: Folgende Voraussetzungen müssen vom einweisenden Arzt geprüft werden
    • Eine Unterbringung ist nur mit Genehmigung des Betreuungsgerichts möglich
    • Es besteht eine gesetzliche Betreuung (bescheinigt durch eine entsprechende Betreuungsurkunde), welche zwingend den Aufgabenkreis „Aufenthaltsbestimmung“ umfassen muss
    • Es liegt eine psychische Erkrankung vor
    • Diese Erkrankung bedingt eine fehlende Einsichtsfähigkeit in die Notwendigkeit der Behandlung
    • Es liegt eine erhebliche Gefährdung des Betroffenen und/oder ein drohender erheblicher gesundheitlicher Schaden vor [22]

§ 1906 BGB: „Eine Unterbringung des Betreuten durch den Betreuer, die mit Freiheitsentziehung verbunden ist, ist nur zulässig, solange sie zum Wohl des Betreuten erforderlich ist, weil 1. auf Grund einer psychischen Krankheit oder geistigen oder seelischen Behinderung des Betreuten die Gefahr besteht, dass er sich selbst tötet oder erheblichen gesundheitlichen Schaden zufügt, oder 2. zur Abwendung eines drohenden erheblichen gesundheitlichen Schadens eine Untersuchung des Gesundheitszustandes, eine Heilbehandlung oder ein ärztlicher Eingriff notwendig ist, die Maßnahme ohne die Unterbringung des Betreuten nicht durchgeführt werden kann und der Betreute auf Grund einer psychischen Krankheit oder geistigen oder seelischen Behinderung die Notwendigkeit der Unterbringung nicht erkennen oder nicht nach dieser Einsicht handeln kann.“ [21]

Liegt eine krankheitsbedingte Fremdgefährdung vor, so ist eine Unterbringung nach dem Betreuungsrecht nicht möglich, sondern muss nach den öffentlich-rechtlichen Landesgesetzen erfolgen!

Ablauf des Verfahrens (Checkliste: Betreuungsrechtliche Unterbringung) [18]

  • Allgemein
    • Beantragung der Unterbringung beim Betreuungsgericht durch den gesetzlichen Betreuer
    • Einholen eines Sachverständigengutachtens durch das Gericht
    • Anhörung des Patienten durch das Gericht
    • Begrenzung der Dauer auf längstens 2 Jahre [23]
    • Beendigung der Unterbringung durch den gesetzlichen Betreuer, sobald die Unterbringungsvoraussetzungen nicht mehr vorliegen
  • Ablauf des Verfahrens bei akuter Gefährdung
    • Möglichkeit der Unterbringung durch den Betreuer ohne Erlaubnis des Gerichts bei unmittelbarer Gefährdung [21]
    • Verpflichtung des Betreuers dem Antrag ein ärztliches Zeugnis beizufügen mit folgendem Inhalt: [24]
      • Personenbezogene Daten
      • Art der psychischen Erkrankung
      • Darlegung der Eigengefährdungsaspekte im Rahmen dieser psychischen Erkrankung
    • Verpflichtung des Gerichts, die Anhörung unverzüglich nachzuholen

Die mögliche Chronifizierung einer psychischen Erkrankung bei ausbleibender Behandlung reicht als alleiniges Kriterium für eine betreuungsrechtliche Unterbringung nicht aus!

Unterbringung im Kindes- und Jugendalter

  • Zugrunde liegendes Gesetz: Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) § 1631b [25]
  • Zuständiges Gericht: Familiengericht
  • Gründe für eine Unterbringung mit Freiheitsentzug
    • Abwendung erheblicher Selbst- oder Fremdgefährdung
    • Gefahr kann nicht durch andere Maßnahmen abgewendet werden

Unterbringung nach dem Strafrecht

Schuldunfähigkeit und verminderte Schuldfähigkeit

Liegt Schuldunfähigkeit nach § 20 StGB vor, so hat das Gericht von einer Strafe abzusehen. Bei einer verminderten Schuldfähigkeit nach § 21 StGB kann die Strafe gemildert werden. Besteht die Gefahr einer Deliktwiederholung, so kann das Gericht in beiden Fällen eine psychiatrische Behandlung in einem Maßregelvollzug veranlassen.

  • Definitionen
    • Schuldunfähig nach § 20 StGB: Liegt vor, wenn die Einsichts- und/oder Steuerungsfähigkeit aufgrund eines der unten aufgeführten Eingangsmerkmale zum Tatzeitpunkt aufgehoben war [26]
    • Verminderte Schuldfähigkeit nach § 21 StGB: Liegt vor, wenn die Einsichts- und/oder Steuerungsfähigkeit aufgrund eines der unten aufgeführten Eingangsmerkmale zum Tatzeitpunkt vermindert war [27]
  • Eingangsmerkmale des § 20 StGB
  • Einsichtsfähigkeit: Reichen die kognitiven Funktionen nicht aus, das Unrecht der Tat zu erfassen, liegt Einsichtsunfähigkeit vor
  • Steuerungsfähigkeit: Einschränkungen der voluntativen (willentlichen) Fähigkeiten führen zu einer verminderten Steuerungsfähigkeit

Unterbringung im Maßregelvollzug

Ziele bei einer Unterbringung im Maßregelvollzug sind immer Sicherung und Besserung. Es muss zwischen folgenden Unterbringungsformen unterschieden werden:

  1. Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus (§ 63 StGB)
  2. Unterbringung in einer Entziehungsanstalt (§ 64 StGB)
  3. Einstweilige Unterbringung (§ 126a StPO)

Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus nach § 63 StGB (forensisch-psychiatrische Unterbringung)

  • Voraussetzungen für die Anwendung des § 63 StGB [29]
    • Die Voraussetzungen für die §§ 20 oder 21 StGB sind erfüllt
    • Die psychische Störung ist nicht nur vorübergehend
    • Es besteht die begründete Gefahr für rechtswidrige Taten in der nahen Zukunft
    • Die stattgefundene Tat und die zu erwartenden Taten sind erheblich und stellen eine Gefährdung der Allgemeinheit dar

Unterbringung in einer Entziehungsanstalt nach § 64 StGB

  • Voraussetzungen für die Anwendung des § 64 StGB [30]
    • Es besteht eine Abhängigkeitserkrankung (Hang zu berauschenden Mitteln)
    • Die rechtswidrige Tat ist auf die Abhängigkeitserkrankung zurückzuführen
    • Infolge der Abhängigkeitserkrankungen besteht auch in Zukunft die Gefahr weiterer rechtswidriger Taten
    • Es besteht eine konkrete Aussicht auf Besserung, in Folge der Behandlung in einer Entziehungsanstalt

Die Unterbringung in einer Entziehungsanstalt ist auf 2 Jahre begrenzt!

Einstweilige Unterbringung nach § 126a StPO

Der § 126a StPO regelt die sofortige Unterbringung in ein psychiatrisches Krankenhaus oder eine Entziehungsanstalt mit dem Ziel einer möglichst frühzeitigen Behandlung.

  • Voraussetzungen für die Anwendung des § 126a StPO [31]
    • Es besteht die dringende Annahme, dass die Voraussetzungen für die §§ 63 oder 64 StGB erfüllt sind
    • Es liegt ein entsprechendes psychiatrisches Gutachten vor
    • Es besteht weiterhin eine unmittelbare Gefährdung der öffentlichen Sicherheit

Eine einstweilige Anordnung nach § 126a StPO dauert bis zur Urteilsverkündung oder bis die Unterbringungskriterien nicht mehr gegeben sind!

Sicherungsverwahrung nach § 66 StGB [32]

Die Sicherungsverwahrung nach § 66 StGB dient dem Schutz der öffentlichen Sicherheit vor besonders gefährlichen Straftätern sowie der Besserung des Täters. Sie erfolgt im Anschluss an die Freiheitsstrafe.

  • Grundprinzipien [18]
    • Anordnung der Sicherheitsverwahrung zusätzlich zu einer Verurteilung
    • Vollzug in einer Strafvollzugsanstalt
    • Individuelle psycho- und soziotherapeutische Behandlung mit dem Ziel der Besserung [33]
    • Unbefristete Anordnung der Sicherungsverwahrung
      • In den ersten 10 Jahren jährliche Überprüfung durch einen Gutachter, ob die Voraussetzungen für eine Fortsetzung der Sicherungsverwahrung weiter gegeben sind [34]
  • Voraussetzungen für die Anwendung des § 66 StGB
    • Verurteilung zu einer Freiheitsstrafe von mind. 2 Jahren wegen bestimmter im Gesetzestext definierter Delikte
    • In der Vergangenheit bereits Verurteilung zu zwei Freiheitsstrafen von mind. 1 Jahr aufgrund der im Gesetzestext definierten Delikte
    • In der Vergangenheit Verbüßen einer Freiheitsstrafe von mind. 2 Jahren in einer Haftanstalt oder im Maßregelvollzug aufgrund der im Gesetzestext definierten Delikte
    • Hohe Wahrscheinlichkeit, dass von dem Täter zum Zeitpunkt der Verurteilung eine erhebliche Gefährdung für die Allgemeinheit ausgeht
  • Nachträglich angeordnete Sicherungsverwahrung: Nach § 66b StGB kann das Gericht die Unterbringung in der Sicherungsverwahrung auch nachträglich anordnen. Dies wurde jedoch 2011 vom europäischen Gerichtshof für Menschenrechte und dem Bundesverfassungsgericht (BVerfG) für menschenrechtswidrig erklärt. Am 01. Juni 2013 ist deshalb das Gesetz zur bundesrechtlichen Umsetzung des Abstandsgebotes im Recht der Sicherungsverwahrung in Kraft getreten.
    • Nachträgliche Sicherheitsverwahrung ist möglich, sollte jedoch bereits bei der Urteilsverkündung angeordnet werden (ggfs. unter Vorbehalt)
    • Die nachträgliche Sicherheitsverwahrung im Jugendstrafrecht wurde abgeschafft