Abstract
Atherosklerose ist eine chronisch degenerative Erkrankung arterieller Blutgefäße mit Bildung lipidhaltiger Plaques in der Intima. Ihre Bedeutung liegt in der Auslösung von Folgeerkrankungen, die unter dem Begriff „atherosklerotisch bedingte kardiovaskuläre Erkrankungen“ zusammengefasst werden und die häufigste Todesursache weltweit sind.
Die Entstehung dieser Folgeerkrankungen vollzieht sich i.d.R über Jahrzehnte und bleibt lange asymptomatisch, weswegen präventive Maßnahmen von außerordentlicher Bedeutung sind. Ziel der Diagnostik ist es, gefährdete Patienten rechtzeitig zu erkennen, um die Entwicklung manifester kardiovaskulärer Erkrankungen durch rechtzeitige Interventionen zu verhindern. Deswegen steht die Atherosklerose in engem Zusammenhang mit der kardiovaskulären Risikoabschätzung und Prävention.
Die Prävention umfasst die Reduktion der bekannten Risikofaktoren einer Atherosklerose und umfasst so u.a. Lebensstilmaßnahmen, Lipidsenkung, Blutdruckeinstellung und Therapie eines Diabetes mellitus.
Definition
Atherosklerose ist einer der zentralen pathophysiologischen Faktoren bei vielen vaskulären Erkrankungen wie bspw. der KHK. Oft werden die Begriffe „Arteriosklerose“ und „Atherosklerose“ unscharf bzw. fälschlicherweise auch synonym verwendet.
- Arteriosklerose: Verhärtung der Arterienwand unabhängig von der Genese
- Atherosklerose: Multifaktoriell bedingte Erkrankung der Intima mit Bildung lipidhaltiger Plaques, häufigste Unterform der Arteriosklerose
Pathophysiologie der Atherosklerose
Pathogenese der Atherosklerose [1][2][3]
- Chronische Endothelbelastung
- Hämodynamische Belastung
- Lokal: An Prädilektionsstellen mit besonderen Strömungsverhältnissen
- Generalisiert: Durch arterielle Hypertonie
- Biochemisch-toxische Belastung
- Dyslipidämien mit LDL↑ → Oxidative Modifikation von LDL → Teufelskreis aus direkter Zytotoxizität , anhaltenden Entzündungs- und Immunreaktionen und weiterer Endothelschädigung
- Vorbestehende chronisch-entzündliche Erkrankungen (z.B. rheumatoide Arthritis) bzw. Infektionen [4]
- Homocysteinämie [5]
- Exogene Toxine (insb. durch Rauchen ) [6]
- Hämodynamische Belastung
- Chronische endotheliale Dysfunktion: Durch NO-Mangel bedingte Störung der wesentlichen Funktionen des Gefäßendothels [7]
- Ursachen
- Gestörte Funktionen
- Thrombozytenaggregation und -adhäsion
- Monozyten- und Leukozytenadhäsion
- Regulierung der Gefäßpermeabilität und -weite
- Adaptive Intima-Verdickung: Proliferation von Gefäßmuskelzellen, erhöhte endotheliale Permeabilität
- Lipidablagerungen
- Makroskopisch sichtbare intra- und extrazelluläre Akkumulation von Lipiden
- Lipidablagerungen mit nekrotischem Kern
- Bildung: Lipidablagerung → Persistierende Inflammation und Gefäßmuskelproliferation → Ablagerung von Matrixbestandteilen (v.a. Kollagenfasern) → Nekrosen (v.a. Schaumzellen)
- Entstehung aus Fatty Streaks möglich, aber nicht obligat
- Komplikationen
- Stenosierung: Mit zunehmendem Wachstum der Plaques Einengung des Gefäßlumens
- Kalzifikationen: Versteifung der Arterien mit Störung der Hämodynamik
- Akute Verschlüsse: Ulzerationen/Rupturen mit Freilegung des atherogenen nekrotischen Kerns → Lokale Thrombose oder Embolie
- Aneurysmen: Media-Atrophie mit Verlust elastischer Fasern führt zu Wandschwäche und in schweren Fällen zur Aneurysma-Bildung
Die Atherosklerose ist eine Erkrankung der Intima! Es gibt viele Hypothesen zu ihrer Entstehung, gänzlich aufgeklärt ist die Pathogenese jedoch noch nicht.
Komplikationen der atheromatösen Plaques sind einerseits die Entwicklung einer Stenose (z.B. KHK) und andererseits die Plaqueruptur mit akutem Gefäßverschluss (z.B. Myokardinfarkt)!
Pathologie atherosklerotischer Läsionen [1][2][3]
- Morphologische Kennzeichen
- Intima-Verdickung: Proliferation und nachfolgend Sklerosierung der (physiologischerweise) sehr dünnen Intima durch chronische Entzündungsreaktionen und Einlagerungen von Lipiden, Calcium und Bestandteilen der extrazellulären Matrix
- Fatty Streaks: Makroskopisch sichtbare gelbliche Lipidablagerung
- Meist exzentrisch und nicht erhaben
- Makroskopisch: Fleckige, teilweise flächig oder streifig konfluierende, gelbliche Ansammlungen von eingelagerten Lipiden in den oberflächennahen Schichten der Intima
- Mikroskopisch
- Extrazelluläre Lipidakkumulationen
- Schaumzellen: Mit Lipiden gefüllte Makrophagen oder glatte Gefäßmuskelzellen
- Prinzipiell reversibel, Entwicklung zu atherosklerotischen Plaques möglich
- Atherosklerotische Plaques: Lipidablagerung in der Intima mit Fibrosen und Nekrosen
- Meist exzentrisch und fokal erhaben
- Makroskopisch: Weißlich bis gelbliche , fleckige, teilweise flächig oder streifig konfluierende Läsionen
- Mikroskopisch
- Hauptbestandteile: Zellen (v.a. Makrophagen und glatte Gefäßmuskelzellen), Lipid-Ansammlungen (intra- und extrazellulär) und Bindegewebsmaterial (v.a. Kollagenfasern, elastische Fasern und Proteoglykane)
- Aufbau
- Luminal: Fibröse Kappe aus Makrophagen, T-Lymphozyten und glatten Gefäßmuskelzellen
- Kern: Bei größeren Plaques Nekrosen aus Lipidansammlung, Schaumzellen und Zellresten
- Randbereich: Teilweise Gefäßneubildungen, bei fortgeschrittenen Läsionen auch Vernarbungen
- Merkmale komplizierter atherosklerotischer Plaques
- Kalzifikationen
- Ulzerationen/Rupturen mit Freilegung des nekrotischen Kerns
- In schweren Fällen: Media-Atrophie mit Verlust elastischer Fasern
- Verteilung
- Am häufigsten betroffene Gefäße: Aorta abdominalis (insb. der distale Teil) > Koronararterien > Poplitealarterien > Aa. carotis internae > Circulus arteriosus cerebri
- Prädilektionsstellen: Jeweils v.a. Verzweigungsstellen der Gefäße
Fatty Streaks können sich zu atherosklerotischen Plaques entwickeln, müssen dies aber nicht!
Zum Vergleich: Normalbefunde
Risikofaktoren
Mittlerweile ist eine Vielzahl an Risikofaktoren bekannt. Die einflussreichsten und am besten erforschten werden häufig als Hauptrisikofaktoren („major risk factors“) bezeichnet, die Zuordnung ist jedoch nicht ganz einheitlich. [11]
Hauptrisikofaktoren [12][13][14][15]
Hauptrisikofaktoren kommt die größte Bedeutung bei der Entwicklung einer Atherosklerose zu. Klinisch besonders relevant sind die beeinflussbaren Hauptrisikofaktoren als primäre Ziele in der Prävention.
- Beeinflussbare Hauptrisikofaktoren
- Dyslipidämie, insb. Hypercholesterinämie und Lp(a)-Erhöhung
- Arterielle Hypertonie
- Nikotinabusus
- Diabetes mellitus
- Adipositas
- Bewegungsmangel
- Ungesunde Ernährung
- Nicht beeinflussbare Hauptrisikofaktoren
- Genetische Vorbelastung, positive Familienanamnese (Verwandter ersten Grades mit vorzeitigem atherosklerosebedingtem Ereignis) [14]
- Lebensalter
- Männliches Geschlecht
Die wichtigsten beeinflussbaren Risikofaktoren sind Teil des metabolischen Syndroms: Adipositas, Diabetes mellitus, Dyslipidämie, arterielle Hypertonie!
Weitere Risikofaktoren [12][13][14]
Viele weitere Risikofaktoren mit teils sehr unterschiedlicher Relevanz sind bekannt. Bedeutung erlangen sie, wenn viele gleichzeitig oder mit Hauptrisikofaktoren kombiniert vorliegen.
- Chronische Entzündungen
- CRP-Erhöhung
- Erkrankungen
- Chronische Niereninsuffizienz
- Obstruktive Schlafapnoe
- Hyperhomocysteinämie [5]
- Hyperphosphatämie
- Hyperfibrinogenämie
- Alkoholabusus
- Iatrogene Faktoren: Behandlung mit Typ-I-Chemotherapeutika oder Radiotherapie
- Psychosoziale Faktoren
- Bestehende psychische Erkrankungen (bspw. Depressionen, Angststörungen)
- Soziale Isolierung
- Niedriger sozioökonomischer Status
- Stress
- Geographische Herkunft
Symptome/Klinik: Atherosklerotisch bedingte Folgeerkrankungen
Die Atherosklerose ist primär asymptomatisch. Beschwerden treten erst durch die Folgeerkrankungen auf.
Atherosklerotisch bedingte kardiovaskuläre Erkrankungen (ASCVD) [2][3]
- Definition: Manifestation der Atherosklerose an einem Organsystem mit entsprechenden Symptomen
- Bedeutung: Haupttodesursache in Deutschland und weltweit
- Allgemeine Symptomatik von ASCVD: Schleichend oder akut
- Wichtigste ASCVD [16]
- Koronare Herzkrankheit (inkl. Myokardinfarkt und ischämische Kardiomyopathie)
- Periphere arterielle Verschlusskrankheit
- Ischämischer Schlaganfall inkl. transitorischer ischämischer Attacken
- Aortenaneurysma
- Weitere ASCVD [16]
Diagnostik: Kardiovaskuläre Risikoabschätzung
Diagnostische Maßnahmen beziehen sich bei der Atherosklerose entweder auf die Identifizierung von Patienten mit hohem Risiko, ASCVD zu entwickeln, oder auf die Diagnose einer bereits bestehenden ASCVD. Letzteres ist bei den jeweiligen Krankheiten dargestellt.
Indikationen für ein Risikoscreening [17]
Insb. bei Hinweisen auf ein erhöhtes Risiko ist ein formalisiertes Screening sinnvoll. Die folgenden Indikationen können dafür als Anhaltspunkte gelten.
- Einmaliges Screening auf Dyslipidämien bei allen Patienten, vorzugsweise schon im Kindesalter [18]
- Einmaliges altersabhängiges Gesundheitsscreening
- Frauen: ab 55 Jahren
- Männer: ab 60 Jahren
- Niedriger sozialer Status oder Bildungsgrad: Ggf. schon ab 35 Jahren
- Regelmäßiges Screening bei bestehenden Risikofaktoren (bspw. alle 2 Jahre)
- Hinweis auf eine bestehende ASCVD
- Patientenwunsch
Durchführung
- Anamnese und Untersuchung
- Suche nach bestehenden Risikofaktoren (siehe: Risikofaktoren der Atherosklerose)
- Hinweise auf atherosklerotisch bedingte kardiovaskuläre Erkrankungen
- Labordiagnostik
- Lipide, insb. Gesamtcholesterin (Details siehe: Diagnostik bei Dyslipidämien und Parameter des Fettstoffwechsels)
- Ggf. hsCRP (nur bei fraglicher Indikation zu einer Intervention)
Einordnung in Risikoklassen
Aus pragmatischen Gründen hat sich die Einordnung von Patienten in Risikoklassen etabliert.
- Vorgehen: Einordnung des Patienten in eine Risikoklasse über Scores oder direkt bei bestimmten Grunderkrankungen
Einordnung in Risikoklassen nach Grunderkrankung
Bei einigen Grunderkrankungen kann ein Patient ohne Risikokalkulation direkt in eine Risikoklasse eingeordnet werden [17][19].
Einordnung in Risikoklassen anhand bestehender Erkrankungen [19] | ||
---|---|---|
Erkrankung | Weitere Einteilung | Risikoklasse |
Manifeste kardiovaskuläre Erkrankung |
|
|
|
| |
Diabetes mellitus (kontrovers) [17] |
|
|
|
| |
|
| |
Chronische Niereninsuffizienz |
| |
|
| |
|
| |
Familiäre Hypercholesterinämie |
|
|
|
|
Einordnung in Risikoklassen über Scores [19][21]
Das kardiovaskuläre Gesamtrisiko ist ein komplexes Zusammenspiel vieler Risikofaktoren, daher hat sich in der Primärprävention die Abschätzung über Scores etabliert. [17]
- Auswahl des Scores: Individuell nach Land, Patientencharakteristika und Situation, keine allgemeingültige Empfehlung möglich
- ESC: SCORE-Charts bzw. HeartScore
- DEGAM: arriba-Rechner
- ACC/AHA: ASCVD Risk Estimator [15]
Risikoklassen nach Empfehlung der ESC [19] | |
---|---|
Risikoklasse | Risiko für kardiovaskulär bedingten Tod (SCORE) |
Sehr hoch | ≥10% / 10 Jahre |
Hoch | ≥5% und <10% / 10 Jahre |
Mittel | ≥1% und <5% / 10 Jahre |
Niedrig | <1% / 10 Jahre |
Risikomodifikation [19]
Bei asymptomatischen Patienten mit einem niedrigen bis mittleren Risiko gemäß Kalkulation sollte ggf. nach Faktoren gesucht werden, die das Risiko erhöhen.
- Anamnese: Siehe: Risikofaktoren der Atherosklerose
- Laborparameter
- Bildgebung: Nachweis atherosklerotischer Gefäßschäden
- CT: Koronar-CT mit Kalk-Score (höheres Risiko bspw. bei Agatston-Score >100)
- Sonographie
- Nachweis arterieller Plaques in A. femoralis oder carotis („plaque burden“)
- Intima-Media-Dicke Nachweis von Plaques über Zunahme der Dicke der Tunica media, im Allgemeinen in der A. carotis communis
Risikomodifikatoren können zur Entscheidungsfindung in Grenzfällen herangezogen werden. In Einzelfällen kann hierzu auch eine Bildgebung sinnvoll sein!
Scores zur kardiovaskulären Risikoabschätzung
Systemic Coronary Risk Estimation (SCORE) und HeartScore [14]
Die aktuellen ESC-/DGK-Leitlinien zur Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen empfehlen die Anwendung des SCORE zur kardiovaskulären Risikoabschätzung.
- Prognostizierte Ereignisse: Kardiovaskulär bedingter Tod innerhalb der nächsten 10 Jahre
- Datengrundlage: 12 europäische Studien mit über 200.000 Teilnehmern
- Geographische Risikogruppen: Für verschiedene Länder gibt es aufgrund des unterschiedlichen Risikos auch andere SCORE-Charts
- Für Deutschland ist hier normalerweise der Chart für „Länder mit niedrigem Risiko“ maßgeblich
- Vorgehen
- Auswahl des Charts (nach Land)
- Auswahl der Reihe (nach Altersgruppe)
- Auswahl der relevanten Seite (nach Geschlecht)
- Auswahl des relevanten Blocks (nach Tabakkonsum)
- Ermittlung des passenden Einzelkästchens mit dem individuellen Risiko (Zahl entspricht Prozentwert) anhand des systolischen arteriellen Blutdrucks und des Gesamtcholesterinspiegels
- Download der Charts: Siehe [22] oder unter Tipps & Links
- HeartScore: Digitalisierte Version des SCORE, kostenfreie Nutzung nach Anmeldung möglich, siehe [23]
Diese digitalisierte Version des SCORE darf nicht mit dem fast gleichnamigen Verfahren „HEART-Score“ verwechselt werden. Der „HEART-Score“ ist zur Risikostratifikation von Patienten mit Myokardinfarkt im akuten Setting gedacht. Er wird in Deutschland klinisch aber kaum genutzt! [24]
arriba-Rechner für kardiovaskuläre Prävention
- Prognostizierte Ereignisse: Herzinfarkt oder Schlaganfall innerhalb der nächsten 10 Jahre
- Datengrundlage: Framingham-Studien (USA)
- Berücksichtigte Faktoren
- Alter
- Geschlecht
- Gesamtcholesterin
- HDL-Cholesterin
- Systolischer Blutdruck
- Bestehende antihypertensive Therapie
- Raucherstatus
- Diabetes mellitus, HbA1c
- Manifeste ASCVD
- Familienanamnese für ASCVD
- Bewertung: Von DEGAM zur Nutzung im hausärztlichen Kontext empfohlen [17]
- Rechner: Kostenlose Nutzung nach Anfrage möglich, siehe [25]
ASCVD Risk Estimator [15][21]
- Prognostizierte Ereignisse: Herzinfarkt, ischämischer Schlaganfall und koronararteriell bedingter Tod innerhalb der nächsten 10 Jahre und lebenslang
- Datengrundlage: US-amerikanische Kohortenstudie, ca. 25.000 Teilnehmer
- Berücksichtigte Faktoren
- Alter
- Geschlecht
- Ethnische Herkunft
- Gesamtcholesterin
- LDL-Cholesterin
- Systolischer Blutdruck
- Bestehende antihypertensive Therapie
- Raucherstatus
- Diabetes mellitus
- Bewertung
- Empfohlener Score der ACC [15]
- Gute Daten für Deutschland vorhanden [21]
- Rechner: siehe [26]
PROCAM-Score [27]
Die Angaben beziehen sich auf den „PROCAM-Gesundheitstest“.
- Prognostizierte Ereignisse: Herzinfarkt innerhalb der nächsten 10 Jahre
- Datengrundlage: Procam-Studie, ca. 50.000 Teilnehmer in aus Deutschland
- Berücksichtigte Faktoren
- Geschlecht
- Alter
- Diabetes mellitus
- Nikotinstatus
- Systolischer arterieller Blutdruck
- Gewicht
- Körpergröße
- Derzeit laufende antihypertensive Therapie
- Myokardinfarkt vor dem 60. Lebensjahr bei Geschwistern, Eltern oder Großeltern
- Bewertung: Gut anwendbar in Deutschland, da lokale Studie die Datengrundlage bildet
- Rechner: Siehe [28] oder unter Tipps & Links
Framingham-Scores [29][30]
- Ziel: Abschätzung des 10-Jahres-Risikos für das Auftreten von kardiovaskulären Ereignissen
- Berücksichtigte Faktoren
- Geschlecht
- Alter
- Nikotinstatus
- Derzeit laufende antihypertensive Therapie
- Gesamtcholesterinspiegel
- HDL-Spiegel
- Systolischer arterieller Blutdruck
- Datengrundlage: Framingham-Studien aus den USA
- Adaptation für deutsche Bevölkerung vorhanden
- Gilt für Patienten von 30 bis inkl. 74 Jahren
- Details inkl. Rechner: Siehe [31] oder unter Tipps & Links
Der arriba-Rechner für kardiovaskuläre Prävention basiert auf den Framingham-Daten und eignet sich insb. für die hausärztliche Risikoabschätzung.
Reynolds-Risk-Score [32][33][34]
- Abschätzung des 10-Jahres-Risikos für das Auftreten von schweren kardiovaskulären Ereignissen (bspw. Myokardinfarkt oder ischämischer Schlaganfall)
- Berücksichtigte Faktoren
- Geschlecht
- Alter
- Nikotinkonsum aktuell (ja/nein)
- Systolischer Blutdruck
- Gesamtcholesterinspiegel
- HDL-Spiegel
- hsCRP
- Myokardinfarkt bei einem oder beiden der Elternteile vor dem 60. Geburtstag
- Scheint den Framingham-basierten Verfahren überlegen, derzeit aber noch keine große Verbreitung in der Praxis
- Details inkl. Rechner: Siehe [32] oder unter Tipps & Links
Differentialdiagnosen
Differentialdiagnostische Erwägungen spielen primär bei den ASCVD eine Rolle. In Einzelfällen müssen folgende Krankheitsbilder von einer atherosklerotischen Veränderung der Arterie abgegrenzt werden.
- Nicht-atheromatöse Arteriosklerose (z.B. Mönckeberg-Mediasklerose)
- Entzündliche Arterienerkrankungen (z.B. Riesenzellarteriitis)
- Mechanisch bedingte Arterienläsionen und -verschlüsse (z.B. traumatisch)
- Funktionelle Erkrankungen der Arterien (z.B. Raynaud-Syndrom)
AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differentialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.
Therapie: Kardiovaskuläre Prävention
Therapeutische Interventionen beziehen sich bei der Atherosklerose entweder auf Folgeerkrankungen (siehe: ASCVD) oder sind Teil der kardiovaskulären Prävention.
- Ziel: Verhinderung bzw. Verzögerung atherosklerotisch bedingter kardiovaskulärer Erkrankungen
- Prinzip: Risikofaktoren rechtzeitig erkennen und reduzieren
- Vorgehen
- Abschätzung des individuellen kardiovaskulären Risikos eines Patienten (siehe: Kardiovaskuläre Risikoabschätzung)
- Risikoadaptierte Therapie
- Bei allen Patienten primär: Lebensstilveränderungen zur kardiovaskulären Risikoreduktion
- Bei unzureichender Wirkung/Adhärenz oder entsprechend hohem Risikoprofil: Zusätzliche medikamentöse Therapie durch
- Regelmäßige Reevaluation mit Erfolgskontrolle und ggf. Neubewertung des Risikos
- Probleme
- Behandlung evtl. noch asymptomatischer Patienten erfordert sorgfältige Indikationsstellung und Aufklärung
- Sehr große Populationen betroffen, daher auch gesundheitsökonomische Abwägung erforderlich
Da für eine optimale Prävention auch asymptomatische Patienten ggf. behandelt werden sollten, kommt dem Patientengespräch eine außerordentliche Bedeutung zu!
Lebensstilveränderungen
Allgemeines
- Hintergrund: Viele kardiovaskuläre Risikofaktoren werden durch den Lebensstil beeinflusst
- Wirkung: Komplex; teilweise Beeinflussung mehrerer Risikofaktoren auf einmal
- Problem: Interventionsstudien sehr schwer durchführbar, daher keine gute Datenlage
Lebensstilinterventionen zur kardiovaskulären Risikoreduktion | ||
---|---|---|
Risikofaktor | Ziel | Maßnahmen |
Nikotin |
|
|
Ungesunde Ernährung [39] |
|
|
Körpergewicht |
|
|
Mangelnde Aktivität |
|
|
Lipidsenkung
Allgemeines
- Hintergrund: LDL-Cholesterin ist der wichtigste veränderbare Risikofaktor für Atherosklerose [16]
- Sehr gute Evidenzlage für LDL-Senkung
- Gut verträgliche Medikamente verfügbar
- Interventionen
- Bei allen Patienten primär Lebensstilintervention
- Bei unzureichender Wirkung/Adhärenz oder entsprechend hohem Risikoprofil: Einleitung einer medikamentösen Therapie (siehe: Strategien zur medikamentösen Lipidsenkung)
- Wirkstoffe
- Statine: Wirkstoffgruppe der 1. Wahl, gute Verträglichkeit und Evidenzlage
- Ezetimib: Wichtigstes Medikament zur dualen Therapie, günstig und gut verträglich, Monotherapie nur bei Statinunverträglichkeit
- Gallensäurebinder: Möglicher zusätzlicher Kombinationspartner, aber Verträglichkeit schlecht und viele Interaktionen
- PCSK9-Inhibitoren: Gute Wirkung, aber sehr teuer und wenig Erfahrung
- Fibrate: Nutzen bzgl. kardiovaskulärer Endpunkte unklar, Einsatz bei Hypertriglyceridämie oder bei Statinunverträglichkeit kann erwogen werden [17][19]
Dialysepatienten sollten trotz sehr hohem kardiovaskulärem Risiko keine cholesterinsenkenden Medikamente erhalten, da Studien keinen Benefit gezeigt haben! [19][20]
LDL-Senkung bei verschiedenen Interventionen [19][44] | |
---|---|
Intervention | Zu erwartende LDL-Senkung |
Lebensstilinterventionen | bis 40% (stark schwankend) |
Statin mit mittlerer Intensität | ≈ 30% |
Statin mit hoher Intensität | ≈ 50% |
Statin mit hoher Intensität + Ezetimib | ≈ 65% |
PCSK9-Hemmer | ≈ 60% |
Statin mit hoher Intensität + PCSK9-Hemmer | ≈ 75% |
Statin mit hoher Intensität + Ezetimib + PCSK9-Hemmer | ≈ 85% |
Ezetimib-Monotherapie | bis 20% [45] |
Strategien zur medikamentösen LDL-Senkung [46]
Aktuell gibt es widersprüchliche Empfehlungen zur cholesterinsenkenden Therapie. Insb. stehen sich zwei verschiedene Strategien gegenüber.
- Strategie der festen Dosis („fire and forget“) [17][19][46]
- Zielwertstrategie („treat to target“) [20][46]
Lebensstilinterventionen stehen immer an erster Stelle unter den Therapiemaßnahmen!
Strategie der festen Dosis [17][20]
Die Strategie der festen Dosis basiert auf definierten Therapieschemata, die je nach individuellem Risiko des Patienten angewandt werden.
- Therapieeinleitung
- Niedriges kardiovaskuläres Risiko → Primär Lebensstilinterventionen, keine medikamentöse Therapie
- Mögliche LDL-Senkung individuell stark schwankend
- Mittleres kardiovaskuläres Risiko → Mittlere Intensität der Statintherapie
- Erwartete LDL-Senkung: 30–49% des Ausgangswertes
- Hohes kardiovaskuläres Risiko → Hohe Intensität der Statintherapie
- Erwartete LDL-Senkung: >50% des Ausgangswertes
- Sehr hohes kardiovaskuläres Risiko → Hohe Intensität der Statintherapie mit max. tolerierter Dosis
- Erwartete LDL-Senkung: >50% des Ausgangswertes
- Niedriges kardiovaskuläres Risiko → Primär Lebensstilinterventionen, keine medikamentöse Therapie
Statin-Therapieschemata | ||
---|---|---|
Intensität der Statintherapie [20] | Ziel-Dosierungen [20] | Erwartete LDL-Senkung [20] |
Hoch |
|
|
Mittel |
|
|
Niedrig |
|
|
Die Therapieeinleitung sollte mit einer niedrigen Dosierung innerhalb der angestrebten Intensität erfolgen (bei mittlerer Intensität bspw. mit Simvastatin 20 mg)!
- Verlaufskontrollen
- Zeitpunkte
- 4–12 Wochen nach Einleitung/Änderung
- Sonst ca. alle 6 Monate
- Durchführung
- Evaluation der Lebensstilinterventionen
- Bestimmung des LDL-Cholesterins, ggf. kompletter Lipidstatus
- Erfassen möglicher Nebenwirkungen (siehe: Nebenwirkungen von Statinen)
- Zeitpunkte
- Therapieeskalation: Bei unzureichender Wirkung
- Kriterien für unzureichende Wirkung
- Mögliche Anpassungen (Eskalationsstufen)
- Ausdosieren des Wirkstoffes innerhalb der jeweiligen Intensitätsstufe
- Wechsel des Statins auf ein Präparat der selben Intensität
- Steigerung auf die nächste Intensitätsstufe
- Kombination mit Ezetimib
- Kombination mit PCSK9-Hemmer (insb. bei sehr hohem Risiko und LDL-Cholesterin >70 mg/dL)
- Therapiedeeskalation: Bei Nebenwirkungen
- Mögliche Anpassungen (je nach Schwere der Nebenwirkungen)
- Statintherapie mit anderem Wirkstoff innerhalb der gleichen Intensitätsstufe
- Wechsel auf niedrigere Intensität, ggf. Hinzufügen einer anderen Wirkstoffklasse
- Absetzen des Statins, Umstellung auf andere Cholesterinsenker
- Mögliche Anpassungen (je nach Schwere der Nebenwirkungen)
Übersicht Strategie der festen Dosis
Übersicht Strategie der festen Dosis | |||
---|---|---|---|
Kardiovaskuläres Risiko | Anzuwendendes Therapieschema | Erfolgskriterien | Therapieeskalation |
Sehr hoch |
|
| |
Hoch |
|
|
|
Mittel |
|
|
|
Niedrig |
|
|
|
Zielwertstrategie [19]
Bei der u.a. von der ESC empfohlenen Zielwertstrategie werden individuelle Zielwerte (primär LDL-Cholesterin) anhand des kardiovaskulären Risikos festgelegt und die Therapie möglichst so lange eskaliert, bis der Wert erreicht ist.
Lipid-Zielwert
- Ermittlung: Je nach individuellem kardiovaskulärem Risiko
Empfohlene Zielwerte für Lipide in Abhängigkeit vom kardiovaskulären Gesamtrisiko [19][47] | |||
---|---|---|---|
Kardiovaskuläres Risiko | LDL-Cholesterin-Zielwert (Primärer Zielwert) | Non-HDL-Cholesterin-Zielwert | ApoB-Zielwert |
Extrem hohes Risiko | Keine Angabe | Keine Angabe | |
Sehr hohes Risiko | <2,2 mmol/L (85 mg/dL) | <65 mg/dL | |
Hohes Risiko: | <2,6 mmol/L (100 mg/dL) | <80 mg/dL | |
Moderates Risiko | LDL <2,6 mmol/L (100 mg/dL) | <3,4 mmol/L (130 mg/dL) | <100 mg/dL |
Niedriges Risiko | LDL <3 mmol/L (116 mg/dL) | Keine Angabe | Keine Angabe |
Therapiebeginn
- Substanzauswahl je nach angestrebter LDL-Reduktion
- 1. Wahl: I.d.R. Statin
- Wirkstoff
- Je nach angestrebter LDL-Reduktion
- Bei angestrebter LDL-Senkung von ≥50%: Beginn mit hochpotentem Statin
- Siehe auch: Statin-Therapieschemata
- Wirkstoff
- Kombinationstherapie: Wenn für angestrebte LDL-Reduktion erforderlich
- Siehe auch: LDL-Senkung bei verschiedenen Interventionen
Nachkontrolle
- Zeitpunkt: Ca. 4 Wochen nach Therapiebeginn bzw. Änderungen
- Durchführung
- Erfassen von Nebenwirkungen
- Bestimmung von LDL-Cholesterin und Gesamtcholesterin, ggf. kompletter Lipidstatus
Therapieeskalation
- Bei nicht erreichtem Zielwert
- Mögliche Anpassungen
- Ausdosieren des Statins
- Wechsel auf potenteres Statin
- Hinzufügen von Ezetimib
- Hinzufügen eines PCSK9-Inhibitors
Weitere medikamentöse Interventionen
- Antihypertensive Therapie: Normotonie anstreben
- Details siehe: Therapie der arteriellen Hypertonie
- Therapie eines Diabetes mellitus
- HbA1c <7% (<53 mmol/mol) [19]
- Details siehe: Diabetes mellitus - Therapieziele und Ernährung, Stufenschema für Typ 2-Diabetiker bzw. Insulintherapie
- Thrombozytenaggregationshemmung: Im Allgemeinen nur zur Sekundärprophylaxe [17]
- Medikament der ersten Wahl: ASS
- Details je nach Grunderkrankung, siehe
Studientelegramme zum Thema
- Studientelegramm Innere Medizin
- Studientelegramm 150-2020-3/3: LDL-Cholesterin-Senkung bei niedrigen Ausgangswerten
- Studientelegramm 149-2020-3/3: STRENGTH vs. REDUCE-IT: Widersprüchliche Studien zu Omega-3-Fettsäuren
- Studientelegramm 148-2020-1/3: Mehr Evidenz gegen Vitamin-D- und Omega-3-Fettsäure-Supplementation
- Studientelegramm 144-2020-2/2: Die Global Burden of Disease Study 2019
- Studientelegramm 141-2020-1/3: TREAT-Studie: Hilft Intervallfasten beim Abnehmen?
- Studientelegramm 137-2020-3/4: Trimetazidin – Nicht wirksam bei Angina pectoris nach PCI
- Studientelegramm 137-2020-2/4: LoDoCo2: Spindelgift Colchicin zur antiinflammatorischen Sekundärprävention bei KHK
- Studientelegramm 135-2020-1/3: No STRENGTH für Omega-3-Fettsäuren in der kardiovaskulären Risikoreduktion
- Studientelegramm 133-2020-3/3: Bariatrische Chirurgie zur Verhinderung kardiovaskulärer Ereignisse
- Studientelegramm 133-2020-2/3: Butter vs. Margarine: Sind pflanzliche Sterole genauso schädlich wie Cholesterin?
- Studientelegramm 128-2020-3/3: Wearables: ein Fallbericht
- Studientelegramm 125-2020-3/3: Fehler in der Matrix – ARD-Reportage zwischen den Frontlinien der Lipidsenkung
- Studientelegramm 122-2020-3/3: Stadtmaus oder Landmaus – Wer bleibt länger kardiovaskulär gesund?
- Studientelegramm 116-2020-3/3: AHA-Statement zu Trainings-assoziierten Risiken
- Studientelegramm 112-2020-2/3: Bempedoic Acid erhält positives EMA-Votum
- Studientelegramm 109-2020-3/3: Noch 'n Toast, noch 'n Ei? ‒ Neue Empfehlungen zur Cholesterinzufuhr
- Studientelegramm 108-2020-1/3: Kölle Alaaf? Weitere präventive Effekte der Alkoholkarenz
- Studientelegramm 107-2020-2/3: Vitamin-D-Supplementation auch bei kritisch-kranken Patienten ohne prognostischen Benefit
- Studientelegramm 107-2020-1/3: Happy birthday, evidenzbasierte Medizin: Ein Vierteljahrhundert 4S
- DGIM-Studientelegramm 1-2019-7/8: Vitamin D zur Verbesserung klinischer Endpunkte: Differenzierte Indikationsstellung nötig!
- Studientelegramm 106-2019-3/3: Merits of a marriage – eine rationale Entscheidung für das Herz?
- Studientelegramm 105-2019-2/3: Cola, Limo und Co: Welche Auswirkungen haben Softdrinks auf die Gesundheit?
- Studientelegramm 97-2019-1/3: TCT-Kongress-Update Nr. 1: TWILIGHT – Dämmerung für ASS?
- Studientelegramm 93-2019-3/3: Vorhofflimmern und Koronarintervention – Daten für das 4. DOAK
- Studientelegramm 93-2019-1/3: Längere DAPT bei Diabetikern? ‒ Die THEMIS-Studie
- Studientelegramm 89-2019-1/3: Measure for Measure? ‒ Kochsalzzufuhr und Mortalität
- Studientelegramm 82-2019-1/3: Minus plus Minus bleibt Minus: Kein kardioprotektiver Effekt einer Vitamin-D-Therapie
- Studientelegramm 72-2019-3/3: Safety first – Bempedoic Acid und kardiovaskuläre Todesfälle?
- Studientelegramm 72-2019-2/3: CLEAR HARMONY: LDL-Senkung 4.0
- Studientelegramm 72-2019-1/3: REDUCE-IT: Triglycerid-Senker in aller Munde?
- Studientelegramm 70-2019-2/3: Three strikes and you’re out ‒ ASS in der Primärprophylaxe
- Studientelegramm 69-2019-2/3: ACC Rückblick II: AUGUSTUS ‒ Der Beginn einer neuen Ära?
- Studientelegramm 68-2019-2/3: Vorschau ACC 2019 ‒ Nach den Iden des März erscheint AUGUSTUS
- Studientelegramm 68-2019-1/3: Antikoagulation plus ASS: Zu viel des Guten?
- Studientelegramm 64-2019-3/4: Statin-Noncompliance – Live fast and die young?
- Studientelegramm 57-2018-3/3: Vitamin D zur Kardioprotektion bei Dialysepatienten?
- Studientelegramm 53-2018-2/3: Methotrexat in der Prävention kardiovaskulärer Ereignisse? – Die CIRT-Studie
- Studientelegramm 53-2018-3/3: Das Ende des Vitamin-D-Hypes? - Die VITAL-Studie
- Studientelegramm 46-2018-2/3: Ausblick auf den AHA-Kongress 2018: Die VITAL-Studie zur präventiven Vit. D-Substitution
- Studientelegramm 39-2018-1/3: LDL-Cholesterinsenkung und kardiovaskuläre Risikoreduktion
- Studientelegramm 38-2018-2/3: D-Dimer-Erhöhung: Langzeitrisikofaktor für Tumor- und Gefäßerkrankungen bei KHK-Patienten?
- Studientelegramm 37-2018-2/3: Grünes Licht für Kaffeetrinker – Gestutzte Flügel für Energydrinks
- Studientelegramm 36-2018-2/3: Low Dose ASS – das dicke Ende
- Studientelegramm 36-2018-3/3: Wer viel misst, misst viel Mist!
- Studientelegramm 31-2018-3/3: Prävention auf dem Prüfstand: EKGs als KHK-Screening bei asymptomatischen Personen
- Studientelegramm 26-2018-2/3: Vermindert eine Gewichtszunahme den kardiovaskulären Benefit der Nikotinkarenz?
- Studientelegramm 17-2018-1/3: Gutes Cholesterin - ein moderner Mythos?
- Studientelegramm 15-2018-1/4: Danke für den Fisch? Omega-3-Fettsäuren und kardiovaskuläre Ereignisse
- Studientelegramm 11-2018-3/4: Für die Neujahrsvorsätze: Körperliche Aktivität senkt Sterblichkeit
- Studientelegramm 07-2017-1/4: Antiinflammatorische Therapie zur Hemmung der Atherosklerose: CANTOS-Subanalyse
- Studientelegramm 03-2017-2/3: Moderater Alkoholkonsum – Rettungsboot oder sinkendes Schiff in der kardiovaskulären Prävention?
- Studientelegramm 02-2017-1/4: Langfristiger Gewichtsverlust und Reduktion kardiovaskulärer Begleiterkrankungen nach bariatrischer Chirurgie
- Studientelegramm 01-2017-2/3: HCHS/SOL-Studie – sitting is the new smoking
- Studientelegramm 01-2017-3/3: COMPASS – Neuer Therapieansatz in der vaskulären Prävention?
- One-Minute Telegram (aus unserer englischsprachigen Redaktion)
- One-Minute Telegram 6-2020-3/3: Statins underprescribed in patients with PAD
Interesse an wöchentlichen Updates zur aktuellen Studienlage im Bereich der Inneren Medizin? Abonniere jetzt das Studientelegramm! Den Link zur Anmeldung findest du am Seitenende unter "Tipps & Links".
Interesse an noch mehr Medizinwissen zum Hören? Abonniere jetzt den AMBOSS-Podcast Über deinen Podcast-Anbieter oder den Link am Seitenende unter "Tipps & Links"
Kodierung nach ICD-10-GM Version 2021
- I70.-: Atherosklerose
- Exklusive:
- I70.0: Atherosklerose der Aorta
- I70.1: Atherosklerose der Nierenarterie
- Exklusive: Atherosklerose der renalen Arteriolen (I12.‑)
- I70.8: Atherosklerose sonstiger Arterien
- I70.9: Generalisierte und nicht näher bezeichnete Atherosklerose
Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2021, DIMDI.