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Atherosklerose

Abstract

Atherosklerose ist eine komplexe, degenerative Erkrankung der arteriellen Gefäßwände und von fundamentaler Bedeutung für eine Vielzahl kardiovaskulärer Folgeerkrankungen. Diverse beeinflussbare und nicht beeinflussbare Risikofaktoren sind bekannt. Zentrale pathogenetische Prozesse der Atherosklerose sind Endothelzelldysfunktionen, Ablagerungen von Blutfetten in den Gefäßwänden und chronische Entzündungsreaktionen. Diese Prozesse führen zunächst zur Entstehung atherosklerotischer Plaques, mit fortschreitender Erkrankung kommt es zu progredienten Stenosierungen der Gefäße und ggf. zu thromboembolischen Ereignissen.

Klinisch äußert sich die Atherosklerose i.d.R. erst nach Jahren oder Jahrzehnten durch Symptome ihrer Folgeerkrankungen (bspw. Thoraxschmerz bei einer KHK). Es stehen verschiedene Verfahren zum Screening auf bzw. zur Diagnose von atherosklerotischen Veränderungen zur Verfügung. Neben der Anamnese und der klinischen Untersuchung sind hier v.a. Laboruntersuchungen, Sonographie und Oszillographie von Bedeutung. Prävention und Therapie stützen sich v.a. auf die Reduktion von Risikofaktoren.

Definition

Atherosklerose ist einer der zentralen pathophysiologischen Faktoren bei vielen vaskulären Erkrankungen wie bspw. der KHK. Oft werden die Begriffe „Arteriosklerose“ und „Atherosklerose“ unscharf bzw. fälschlicherweise auch synonym verwendet.

  • Arteriosklerose: Verhärtung der Arterienwand unabhängig von der Genese
  • Atherosklerose: Multifaktoriell bedingte Erkrankung der Intima mit Bildung von lipidhaltigen Plaques, häufigste Unterform der Arteriosklerose

Risikofaktoren

Unter klinischen Gesichtspunkten werden oft nicht beeinflussbare von beeinflussbaren Risikofaktoren unterschieden. Dabei ist zu beachten, dass nicht alle der hier genannten Faktoren von gleicher pathophysiologischer Bedeutung sind und auch nicht im gleichen Maße bei den verschiedenen konkreten Verfahren zur kardiovaskulären Risikoabschätzung berücksichtigt werden. [1]

Nicht beeinflussbare Risikofaktoren [2][3]

  • Lebensalter: Zahl und Schwere atherosklerotischer Läsionen steigen mit dem Lebensalter
  • Geschlecht: Atherosklerotische Läsionen entwickeln sich bei Männern öfter und früher als bei Frauen
  • Genetische Disposition

Beeinflussbare Risikofaktoren [2][3]

Einige besonders wichtige und verbreitete Risikofaktoren werden unter dem Begriff "Metabolisches Syndrom" zusammengefasst: Adipositas, Dyslipidämie, Diabetes mellitus und arterielle Hypertonie!

Bedeutung genetischer Faktoren

Sowohl Dyslipidämien als auch Entzündungsreaktionen der arteriellen Gefäßwand nehmen eine zentrale Rolle in der Pathogenese der Atherosklerose ein. Für beide pathogenetischen Faktoren sind in zunehmendem Maß konkrete genetische Hintergründe bekannt.

Pathophysiologie

Pathogenese der Atherosklerose [7][8][9]

  1. Chronische Endothelbelastung
    • Hämodynamische Belastung
      • Lokal: An Prädilektionsstellen mit besonderen Strömungsverhältnissen
      • Generalisiert: Durch arterielle Hypertonie
    • Biochemisch-toxische Belastung
      • Dyslipidämien mit LDL → Oxidative Modifikation von LDL → Teufelskreis aus direkter Zytotoxizität , anhaltenden Entzündungs- und Immunreaktionen und weiterer Endothelschädigung
      • Vorbestehende chronisch-entzündliche Erkrankungen (z.B. rheumatoide Arthritis) bzw. Infektionen [10]
      • Homocysteinämie [5]
      • Exogene Toxine (insb. durch Rauchen ) [11]
  2. Chronische endotheliale Dysfunktion: Durch NO-Mangel bedingte Störung der wesentlichen Funktionen des Gefäßendothels [12]
    • Ursachen
      • Insuffizienz der endothelialen NO-Synthase (eNOS) durch erhöhte Konzentration von asymmetrischem Dimethylarginin (ADMA) und/oder relativen Mangel an L-Arginin [13][14][15]
      • Oxidativer Stress
    • Gestörte Funktionen
  3. Adaptive Intima-Verdickung: Proliferation von Gefäßmuskelzellen, erhöhte endotheliale Permeabilität
  4. Lipidablagerungen
    • Makroskopisch sichtbare intra- und extrazelluläre Akkumulation von Lipiden
    • Lipidablagerungen mit nekrotischem Kern
      • Bildung: Lipidablagerung → Persistierende Inflammation und Gefäßmuskelproliferation → Ablagerung von Matrixbestandteilen (v.a. Kollagenfasern) → Nekrosen (v.a. Schaumzellen)
      • Entstehung aus Fatty Streaks möglich, aber nicht obligat
  5. Komplikationen
    • Stenosierung: Mit zunehmendem Wachstum der Plaques Einengung des Gefäßlumens
    • Kalzifikationen: Versteifung der Arterien mit Störung der Hämodynamik
    • Akute Verschlüsse: Ulzerationen/Rupturen mit Freilegung des atherogenen nekrotischen Kerns → Lokale Thrombose oder Embolie
    • Aneurysmen: Media-Atrophie mit Verlust elastischer Fasern führt zu Wandschwäche und in schweren Fällen zur Aneurysma-Bildung

Die Atherosklerose ist eine Erkrankung der Intima! Es gibt viele Hypothesen zu ihrer Entstehung, gänzlich aufgeklärt ist die Pathogenese jedoch noch nicht!

Komplikationen der atheromatösen Plaques sind einerseits die Entwicklung einer Stenose (z.B. KHK) und andererseits die Plaqueruptur mit akutem Gefäßverschluss (z.B. Myokardinfarkt)!

Pathologie atherosklerotischer Läsionen [7][8][9]

  • Morphologische Kennzeichen
    • Intima-Verdickung: Proliferation und nachfolgend Sklerosierung der (physiologischerweise) sehr dünnen Intima durch chronische Entzündungsreaktionen und Einlagerungen von Lipiden, Calcium und Bestandteilen der extrazellulären Matrix Die Verdickung der Intima kann bereits alleine zu einer signifikanten Stenosierung führen. Die Media ist bei atherosklerotisch veränderten Gefäßen dagegen oft atroph. Eine Sklerosierung lässt sich besonders gut mithilfe einer Elastika-van-Gieson-Färbung feststellen (intensive Rotfärbung der Kollagenfasern in sklerosiertem Gewebe).
    • Fatty Streaks: Makroskopisch sichtbare gelbliche Lipidablagerung
      • Meist exzentrisch und nicht erhaben
      • Makroskopisch: Fleckige, teilweise flächig oder streifig konfluierende, gelbliche Ansammlungen von eingelagerten Lipiden in den oberflächennahen Schichten der Intima
      • Mikroskopisch
        • Extrazelluläre Lipidakkumulationen
        • Schaumzellen: Mit Lipiden gefüllte Makrophagen oder glatte Gefäßmuskelzellen → Bei der Paraffin-Einbettung kommt es zum Auswaschen der lipidhaltigen Zelleinschlüsse, welche dann im histologischen Präparat „leer“ erscheinen und daher auch als „Cholesterinsärge“ bezeichnet werden
      • Prinzipiell reversibel, Entwicklung zu atherosklerotischen Plaques möglich
    • Atherosklerotische Plaques: Lipidablagerung in der Intima mit Fibrosen und Nekrosen
      • Meist exzentrisch und fokal erhaben
      • Makroskopisch: Weißlich bis gelbliche , fleckige, teilweise flächig oder streifig konfluierende Läsionen
      • Mikroskopisch
      • Merkmale komplizierter atherosklerotischer Plaques
        • Kalzifikationen
        • Ulzerationen/Rupturen mit Freilegung des nekrotischen Kerns
        • In schweren Fällen: Media-Atrophie mit Verlust elastischer Fasern
  • Verteilung

Fatty Streaks können sich zu atherosklerotischen Plaques entwickeln, müssen dies aber nicht!

Zum Vergleich: Normalbefunde

Symptome/Klinik

Die Atherosklerose verläuft meist lange Zeit (Jahre bis Jahrzehnte) asymptomatisch . Das Auftreten von Symptomen kann schleichend (schrittweise Stenosierung) oder auch akut (thromboembolische Ereignisse) erfolgen, die Symptomatik ist abhängig von den betroffenen Gefäßen (siehe auch: Komplikationen der Atherosklerose). [9][8]

  • Schleichend
    • Belastungsabhängige Schmerzen
    • Progrediente Funktionsstörungen
    • Störungen der Sensibilität
    • Xanthome und trophische Störungen der Haut
  • Akut: Belastungsunabhängige Schmerzen (insb. Thoraxschmerzen) oder Funktionsstörungen

Diagnostik

Allgemeines

Die in Zusammenhang mit der Atherosklerose durchgeführten diagnostischen Maßnahmen beziehen sich meistens eher auf die Folgekrankheiten, nicht auf die Atherosklerose selbst. Die Abschätzung des allgemeinen kardiovaskulären Risikos ist unter kardiovaskuläre Risikoabschätzung dargestellt.

Anamnese und Untersuchung [16]

Labor [9]

Apparative Diagnostik [16]

Bei der Auskultation dürfen die Gefäße nicht komprimiert werden!

Differentialdiagnosen

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Prävention und Therapie

Atherosklerose ist stark mit anderen kardiovaskulären Erkrankungen vergesellschaftet. Daher sind entsprechende Präventions- und Therapiemaßnahmen weitgehend nicht Atherosklerose-spezifisch.

Allgemeine Maßnahmen [19]

  • Rauchstopp
    • Raucher identifizieren
    • Beratung und Programmangebote zur Raucherentwöhnung
    • Nikotinersatztherapien anbieten (z.B. Vareniclin, Bupropion) oder ggf. zunächst nur Umstellung auf E-Zigaretten
  • Blutdruckkontrolle
  • Ernährungsumstellung
  • Gewichtsreduktion: Ziel-BMI 20–25 kg/m2
  • Körperliche Aktivität
    • Aufklärung über Relevanz
    • Motivation des Patienten
    • Aktuelle Empfehlungen
      • 5-mal wöchentlich 30 min mäßiges aerobes Ausdauertraining
      • 5-mal wöchentlich 15 min anstrengendes aerobes Ausdauertraining
  • Stressreduktion
    • Aufklärung über Relevanz
    • Hintergrund: Senkung des Sympathikotonus im (Stress‑)Alltag

Thrombozytenaggregationshemmer bzw. Antikoagulation

Atheroprotektive Medikamente

Primär lipidsenkende Medikamente

Primär immunsupprimierende Medikamente [23]

Die hier genannten Medikamente weisen verschiedene atheroprotektive Wirkungen auf. Aufgrund der verschiedenen Zulassungsbeschränkungen und der Nebenwirkungsprofile sollten sie jedoch nur unter bestimmten Voraussetzungen zur Prävention bzw. Therapie der Atherosklerose genutzt werden (bspw. wenn die Einnahme des entsprechenden Medikaments aufgrund einer weiteren Erkrankung ohnehin indiziert ist).

Experimentelle Therapieansätze

MicroRNAs (z.B. Mipomersen ) → Beeinflussung zentraler pathophysiologischer Signalwege bereits auf genetischer Ebene [6][27]

Der vollständige Verzicht auf Tabakkonsum ist die effektivste Einzelmaßnahme bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen!

Komplikationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

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Kodierung nach ICD-10-GM Version 2019

  • I70.-: Atherosklerose
    • Exklusive:
    • I70.0: Atherosklerose der Aorta
    • I70.1: Atherosklerose der Nierenarterie
      • Exklusive: Atherosklerose der renalen Arteriolen (I12.‑)
    • I70.8: Atherosklerose sonstiger Arterien
    • I70.9: Generalisierte und nicht näher bezeichnete Atherosklerose

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2019, DIMDI.